Chronische Hepatitis

Chronische Hepatitis (CG) ist ein diffuser entzündlicher Prozess in der Leber, der länger als 6 Monate dauert, wobei sich Nekrose und Proliferation des Bindegewebes entlang der Pforten des Traktes ohne Falschlappen bilden.

Nach der internationalen Klassifikation (Los Angeles, 1994)

CGG sind wie folgt unterteilt:

1. Nach ätiologischen und pathogenetischen Kriterien (chronische Virushepatitis B, C, D, Mixt; unbestätigte chronische Virushepatitis; kryptogene CG; Autoimmun-CG; medikamentöse CG; CG in der Lobby der primären biliären Zirrhose; CG mit sklerosierender Cholangitis).

2. Nach Aktivitätsgrad (mild, mittelschwer, schwer).

3. Nach morphologischen Manifestationen (ohne Fibrose; bei leichter periportaler Fibrose; mäßige Fibrose bei portoportalen Septen; schwere Fibrose bei Septa im zentralen Port; bei Übergang zur Zirrhose).

CG tritt bei schwangeren Frauen selten auf, was bei Frauen mit dieser Pathologie auf eine Beeinträchtigung der Menstruationsfunktion und Unfruchtbarkeit zurückzuführen ist. Die hauptsächlichen klinischen Manifestationen von CG bei schwangeren Frauen sind die gleichen wie bei nicht schwangeren Frauen.

Das Bild einer chronischen Hepatitis besteht aus einer Kombination verschiedener klinischer und biochemischer Syndrome: dyspeptisch, asthenovegetativ, zytolytisch, mesenchymal-inflammatorisch, cholestatisch. Für schwangere Frauen mit Cholestase. Kleine hepatische Symptome (Palmarerythem, Teleangiektasie) werden bei schwangeren Frauen aufgrund von Hyperöstrogenismus häufiger beobachtet. Der Aktivitätsgrad und das Stadium der CG außerhalb der Schwangerschaft wird durch morphologische Studie bestimmt. Bei schwangeren Frauen in unserem Land wird keine Leberbiopsie durchgeführt.

Das Bild des astenovegetativen Syndroms umfasst Schwäche, Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit, verschiedene neurotische Störungen und Gewichtsverlust.

Das Dyspeptische Syndrom besteht aus Symptomen wie Appetitlosigkeit, bitterem Mundgeschmack, anhaltender oder verstärkter Übelkeit nach dem Essen. In einigen Fällen instabiler Stuhl, intermittierendes Erbrechen. Hepatomegalie verursacht Schmerzen. Das Schmerzsyndrom zeichnet sich durch ein Gefühl der Schwere oder Fülle aus, weniger häufig - ständige schmerzhafte Schmerzen im rechten Hypochondrium, die nach dem Training zunehmen können. Der Rand der Leber ist 1-2 cm und mehr unter dem Rippenbogen, mäßig dicht, spitz, elastische Konsistenz, etwas schmerzhaft beim Abtasten. Da in den späten Stadien der Schwangerschaft die Palpation der Leber schwierig ist, ist es besser, sie mit gebeugten Knien in der liegenden Position auf der linken Seite zu halten. Bei einem aktiven Entzündungsprozess wird bei einem Drittel der schwangeren Frauen Splenomegalie beobachtet, die häufiger mäßig ist.

Bei einer Reihe von Patienten kann eine chronische Hepatitis unter der "Maske" einer frühen Toxikose mit schwerer Übelkeit und Erbrechen auftreten, die länger als 16 Wochen andauert, oder bei unklarer subfebriler Ätiologie mit Arthralgien und Myalgien. Hämorrhagische Manifestationen können auftreten: Zahnfleischbluten, Nasenbluten, Petechialer Hautausschlag.

Die Ergebnisse biochemischer Studien sind wichtig für die Diagnose einer chronischen Hepatitis. Bei aktiver Hepatitis, Hyperbilirubinämie, Hypoproteinämie, Hypoalbuminämie, Hyperammaglobulinämie, einer Erhöhung des Thymols und einer Abnahme der Sublimatproben, einer erhöhten Aktivität von Aminotransferasen, einer gestörten Prothrombinbildung, einer Erhöhung der alkalischen Phosphatase, GGT, Cholesterol sind möglich. Es ist zu berücksichtigen, dass bei schwangeren Frauen, insbesondere bei einer späten Toxikose, ein leichter Anstieg des Cholesterins, der Transaminase-Aktivität, der alkalischen Phosphatase, der Hypo- und Dysproteinämie beobachtet werden kann. Damit verbunden ist eine erhöhte Östrogenausscheidung, die Produktion einiger Enzyme durch die Plazenta, wobei den Produkten des fötalen Lebens eine gewisse Rolle zukommt. Die ätiologische Diagnose einer chronischen Hepatitis wird auf Basis immunologischer Methoden und PCR-Daten festgelegt. Das Screening auf HBsAg und Anti-HCV bei Frauen, bei denen das Risiko einer Infektion mit Hepatitis-Viren besteht, ist für die rechtzeitige Diagnose wichtig.

Bei der Mehrheit der Patienten mit chronischer Hepatitis stellt die Schwangerschaft kein Risiko für die Mutter dar. Der Verlauf der CG bei schwangeren Frauen ist in der Regel durch geringe Aktivität und seltene Exazerbationen gekennzeichnet, die sich in einem Anstieg der Zytolysezeichen im Labor manifestieren und häufiger in der ersten Hälfte der Schwangerschaft oder nach der Geburt beobachtet werden. Da der Leberschaden bei der chronischen Hepatitis C-Virus-Ätiologie immunosindividuell ist, ist die Aktivität des Leberprozesses in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft oft aufgrund physiologischer Immunsuppression verringert. Risikofaktoren für die Entwicklung von Exazerbationen oder Komplikationen einer chronischen Hepatitis in Verbindung mit einer Schwangerschaft sind Anzeichen eines aktiven Leberprozesses und / oder einer Cholestase vor ihrem Auftreten sowie das Auftreten einer CP mit Anzeichen einer portalen Hypertonie. Bei solchen Patienten während der Schwangerschaft steigt das Risiko einer Präeklampsie (50-60%); vorzeitige Aborte, einschließlich spontane Aborte (15–20%) und vorzeitige Entbindung (21%); Eine aktive peri - und intrapartale Infektion des Kindes erhöht die Wahrscheinlichkeit eines perinatalen fetalen Todes (20-22%). Die Müttersterblichkeit in der CG-Gruppe beträgt 8–9%.

Da bei Frauen im gebärfähigen Alter CG nicht nur für ihre Gesundheit, sondern auch für die Gesundheit der Nachkommen ein Risiko darstellt, ist die rechtzeitige Diagnose und Behandlung identifizierter Patienten besonders wichtig.

Gemäß den Empfehlungen der Europäischen Vereinigung für die Untersuchung der Leber und der WHO-Empfehlungen ist eine Schwangerschaft bei Frauen, die mit Hepatitis-Viren infiziert sind, nicht kontraindiziert. Auf der anderen Seite sind viele Forscher der Meinung, dass Frauen mit schwerer aktiver chronischer Hepatitis empfohlen wird, auf eine Schwangerschaft zu verzichten. Dies ist darauf zurückzuführen, dass bei schwangeren Frauen dieser Gruppe die kompensatorischen Anpassungsfähigkeiten der Leber schneller austrocknen als bei nicht schwangeren Frauen. Während der Schwangerschaft sind die Proteinsynthesen und die Entgiftung der Leber stärker betroffen. Einige Daten zeigen, dass nur 10% der Frauen, die an hCG mit hoher Aktivität leiden, in der Lage waren, eine Schwangerschaft auszuhalten, Kinder zu haben und sie bis ins Erwachsenenalter zu erziehen. Die Mehrheit der Frauen, die an hCG leiden, versuchen jedoch, sie zu behalten, wenn sie schwanger werden.

Alle schwangeren Frauen unterliegen einem obligatorischen Screening auf HBsAg im Serum. Angesichts des derzeitigen Mangels an Methoden zur spezifischen Prävention einer perinatalen Infektion und der Möglichkeit, eine HCV-Infektion bei schwangeren Frauen zu behandeln, wird die Einführung eines obligatorischen Screenings auf Anti-HCV als unangemessen erachtet. Nur schwangere Frauen in Risikogruppen werden untersucht. Die Empfehlungen für ein Anti-HCV-Screening bei schwangeren Frauen sind weiterhin umstritten.

Eine antivirale Therapie ist natürlich für junge Frauen im gebärfähigen Alter mit chronischer Hepatitis C mit Anzeichen von Aktivität indiziert, sollte jedoch vor der Schwangerschaft durchgeführt werden.

Angesichts des Verlaufs einer chronischen Hepatitis bei schwangeren Frauen sowie der antiproliferativen Wirkungen von Interferon-alpha wird eine antivirale Therapie während der Schwangerschaft nicht empfohlen. Beschrieben mehrere Dutzend Beobachtungen abgeschlossener Schwangerschaften, bei denen aufgrund einer frühzeitig diagnostizierten Schwangerschaft oder aus lebensbedingten Gründen IF eingesetzt wurde. Angeborene Fehlbildungen waren nicht vorhanden, es wurde jedoch eine signifikante Inzidenz fötaler Unterernährung festgestellt. Wenn die Schwangerschaft vor dem Hintergrund einer andauernden Therapie mit IF stattgefunden hat, ist zu bedenken, dass es keine absoluten Hinweise auf eine Abtreibung gibt.

Die Anwendung von Ribavirin während der Schwangerschaft ist kontraindiziert, da das Arzneimittel teratogen wirkt. Frauen im gebärfähigen Alter, die Ribavirin erhalten, sollten Verhütungsmittel verwenden. Die Dauer des teratogenen Risikos nach Absetzen der Ribavirintherapie wurde nicht genau bestimmt. Nach allgemein anerkannten Empfehlungen ist eine Schwangerschaft bei Frauen, die eine Behandlung mit diesem Medikament erhalten haben, frühestens nach sechs Monaten oder einem Jahr möglich.

Trotz einiger Erfahrung mit Lamivudin in Kombination mit IF bei schwangeren Frauen ist die Sicherheit für den Fötus noch nicht bestimmt.

Eine mögliche Maßnahme zur Verringerung des Infektionsrisikos eines Kindes ist die Geburt des Kaiserschnittes. Es gibt jedoch keine offizielle Empfehlung für Frauen aus Risikogruppen, einen Kaiserschnitt in der häuslichen Praxis durchzuführen.

Das Vorliegen einer chronischen HBV- oder HCV-Infektion bei der Mutter gilt nicht als Kontraindikation für das Stillen des Neugeborenen.

Schwangere mit chronischer Remission der chronischen Hepatitis B benötigen keine medikamentöse Therapie. Sie sollten vor der Exposition gegenüber hepatotoxischen Substanzen einschließlich Drogen geschützt werden. Sie sollten erhebliche körperliche Anstrengungen, Überanstrengung, Unterkühlung, psycho-traumatische Situationen und verschiedene physiotherapeutische Eingriffe im Leberbereich vermeiden. Sie sollten 4-5 Mahlzeiten pro Tag einnehmen. Es wird empfohlen, alkoholhaltige Getränke, fetthaltiges Fleisch, Geflügel, Pilze, Konserven, geräuchertes Fleisch, Schokolade auszuschließen. Lebensmittel sollten ausreichende Mengen an Vitaminen und Mineralien enthalten. Es ist schädlich für schwangere Frauen, hungrige Tage zu machen. Eine unzureichende Ernährung der Mutter führt zu degenerativen Veränderungen der Plazenta und einer intrauterinen Wachstumsverzögerung. Bei astheno-neurotischen Manifestationen können Sedativa verschrieben werden: Ein Abkochen von Baldrianwurzel und Mutterkrautkräutern in üblichen therapeutischen Dosen.

Es werden Maßnahmen ergriffen, um die Stoffwechselvorgänge in der Leber zu normalisieren. Lipotrope Substanzen, Hepatoprotektoren, Vitamine und Medikamente zur Membranstabilisierung werden in Standarddosen verschrieben.

Schwangerschaft und Zirrhose

Die Leberzirrhose entwickelt sich als Folge von Hepatitis, toxischen Leberschäden oder Stoffwechselstörungen. Die Krankheit ist gekennzeichnet durch eine Verletzung der strukturellen Organisation des Lebergewebes aufgrund von Fibrose und dem Auftreten von Regenerationsknoten. Die klinischen Manifestationen variieren von leichter Leberfunktionsstörung bis zu Leberversagen und portaler Hypertonie mit Aszites und Blutungen aus Venen der Speiseröhre und des Magens. Durch Stoffwechselstörungen von Sexualhormonen wird die Fruchtbarkeit bei diesen Patienten verringert.

Eine Schwangerschaft beeinflusst in den meisten Fällen den Krankheitsverlauf nicht. Bei 20% der Patienten wird jedoch eine Verschlechterung festgestellt.

Die Prognose für Mutter und Fötus hängt vom Krankheitsverlauf vor der Schwangerschaft ab, insbesondere vom Grad der Stoffwechselstörungen und dem Vorhandensein von Krampfadern der Speiseröhre.

Krampfadern der Speiseröhre entwickeln sich mit portaler Hypertonie. Die häufigste Komplikation, die Blutung, tritt gewöhnlich im dritten Trimenon der Schwangerschaft auf und ist mit einem Anstieg des BCC verbunden. Das vor der Schwangerschaft durchgeführte Portal-Shunting senkt das Blutungsrisiko erheblich und verbessert die Prognose für den Fötus. Wenn Krampfadern der Speiseröhre während der Schwangerschaft zum ersten Mal entdeckt werden, wird eine Sklerotherapie durchgeführt.

1. Primäre biliäre Zirrhose entwickelt sich in 90% der Fälle bei Frauen (meistens im Alter von 35-60 Jahren). Das einzige Anzeichen der Erkrankung ist oft eine Erhöhung der Aktivität der alkalischen Phosphatase im Serum. Zu den Symptomen zählen Juckreiz, Gelbsucht, Hepatosplenomegalie, Knochenschmerzen und Hyperpigmentierung der Haut. Später können sich Aszites und Ösophagus-Krampfadern anschließen. Die Prognose hängt von der Schwere des Kurses ab. Die asymptomatische Erkrankung beeinflusst die Lebenserwartung nicht. Bei ausgeprägten klinischen Manifestationen ist sie auf 5-10 Jahre begrenzt.

Primäre biliäre Zirrhose wird häufig mit chronischer lymphatischer Erkrankung kombiniert Sjögren und andere Autoimmunerkrankungen.

a Diagnose Wenn die Krankheit zuerst während der Schwangerschaft oder während der Einnahme von oralen Kontrazeptiva diagnostiziert wird, wird sie oft mit Cholestase verwechselt. Die Erhaltung der Symptome nach der Geburt oder das Absetzen oraler Kontrazeptiva deutet auf eine primäre Zirrhose der Gallenwege hin. Die Differentialdiagnose mit Cholestase schwangerer Frauen wird anhand von Labortests durchgeführt. Bei primärer biliärer Zirrhose sind folgende Symptome charakteristisch:

1) Erhöhung der Aktivität der alkalischen Phosphatase im Serum 2-6 und manchmal 10-fach im Vergleich zur Norm;

2) normaler oder leicht erhöhter Serum-Bilirubingehalt;

3) Erhöhung des Spiegels der Gallensäuren im Serum;

4) Anstieg des Serumcholesterins;

5) Erhöhung des IgM-Spiegels im Serum (in 75% der Fälle);

6) das Auftreten von antimitochondrialen Antikörpern (in 95% der Fälle);

7) Abnahme des Prothrombingehalts;

8) eine Erhöhung der PV, die sich bei Behandlung mit Phytomenadion wieder normalisiert;

9) Hypokalzämie (aufgrund einer gestörten Aufnahme von Vitamin D).

b. Behandlung Eine spezifische Therapie wird nicht entwickelt. Außerhalb der Schwangerschaft werden Azathioprin, Corticosteroide und Penicillamin verwendet. Die Wirksamkeit der Behandlung ist gering.

Während der Schwangerschaft wird die primäre biliäre Zirrhose genauso behandelt wie die Cholestase der Schwangeren.

Quelle: K. Nisvander, A. Evans "Geburtshilfe", übersetzt aus dem Englischen. N.A.Timonin, Moskau, Praktika, 1999

Wir behandeln die Leber

Behandlung, Symptome, Drogen

Schwangerschaft mit Leberfibrose

Eine Schwangerschaft beeinflusst in den meisten Fällen den Krankheitsverlauf nicht. Bei 20% der Patienten wird jedoch eine Verschlechterung festgestellt.

Die Prognose für Mutter und Fötus hängt vom Krankheitsverlauf vor der Schwangerschaft ab, insbesondere vom Grad der Stoffwechselstörungen und dem Vorhandensein von Krampfadern der Speiseröhre.

Primäre biliäre Zirrhose wird häufig mit chronischer lymphatischer Erkrankung kombiniert Sjögren und andere Autoimmunerkrankungen.

1) Erhöhung der Aktivität der alkalischen Phosphatase im Serum 2-6 und manchmal 10-fach im Vergleich zur Norm;

2) normaler oder leicht erhöhter Serum-Bilirubingehalt;

3) Erhöhung des Spiegels der Gallensäuren im Serum;

4) Anstieg des Serumcholesterins;

5) Erhöhung des IgM-Spiegels im Serum (in 75% der Fälle);

6) das Auftreten von antimitochondrialen Antikörpern (in 95% der Fälle);

7) Abnahme des Prothrombingehalts;

8) eine Erhöhung der PV, die sich bei Behandlung mit Phytomenadion wieder normalisiert;

9) Hypokalzämie (aufgrund einer gestörten Aufnahme von Vitamin D).

Während der Schwangerschaft wird die primäre biliäre Zirrhose genauso behandelt wie die Cholestase der Schwangeren.

Quelle: K. Nisvander, A. Evans "Geburtshilfe", übersetzt aus dem Englischen. N.A.Timonin, Moskau, "Praktika", 1999

veröffentlicht am 29.06.2011 11:55
Aktualisiert am 29.06.2011
- Schwangerschaft und Erkrankungen des Verdauungssystems

Leberfibrose während der Schwangerschaft

Leberfibrose ist eine Erkrankung, bei der normales Organgewebe allmählich durch faseriges, dh bindendes Gewebe ersetzt wird. Dieser Prozess wird begleitet von der Bildung von groben Narben und Knoten, die Veränderungen in der Leberstruktur hervorrufen. Die Erkrankung zeichnet sich vor allem durch einen langsamen, asymptomatischen Verlauf aus.

Gründe

Bei schwangeren Frauen ist Leberfibrose ziemlich selten. Eine Reihe von Voraussetzungen sind für die Entwicklung während der Tragzeit eines Babys erforderlich:

das Vorhandensein von Hepatitisviren (B, C, D);
Alkoholmissbrauch;
Störungen des Immunsystems, die zu Erkrankungen wie Autoimmunhepatitis, primärer biliärer Zirrhose führen;
Probleme mit der Arbeit der Gallenwege;
toxische Hepatitis - tritt nach der Einnahme von Drogen, toxischen Substanzen auf;
abnormer Druckanstieg in der Hauptvene der Leber (portale Hypertonie);
Stauung in den Venen in der Leber;

Leberprobleme, die durch Vererbung übertragen werden.

Symptome

Die Krankheit schreitet sehr langsam voran und manifestiert sich in den ersten Jahren nicht mit starken Symptomen. Die ersten klinischen Anzeichen einer Leberfibrose sind in der Regel erst 6-8 Jahre nach Bildung des Krankheitsherdes zu erkennen. Dazu gehören:

starke Müdigkeit;
Verringerung der Arbeitseffizienz.

Eine fortschreitende Krankheit verursacht die folgenden Symptome:

Anämie;
eine Zunahme der Größe der Leber und der Milz;
Blutungen in der Speiseröhre (in den erweiterten Venen);
Schwächung der Immunabwehr des Körpers;
das Auftreten einer Tendenz zur Bildung sogenannter vaskulärer "Sternchen" auf dem Körper, sowie Blutergüsse, selbst mit einer leichten Auswirkung.

Diagnose einer Leberfibrose während der Schwangerschaft

Bei einem Arztbesuch teilt ihm ein schwangeres Mädchen seine Beschwerden mit, die Dauer des Auftretens von Symptomen beschreibt die Art der Schmerzen. Der Arzt schreibt eine Geschichte über das Leben der zukünftigen Mutter. In dieser Hinsicht interessiert er sich für:

in der Vergangenheit Leberprobleme haben;
Betriebserfahrung;
Gibt es irgendwelche Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts?
Hockerfunktionen;
das Vorhandensein schädlicher Gewohnheiten bei einer schwangeren Mutter (Rauchen, Alkoholkonsum, Essstörungen);
Lebensstil und Arbeit;
Merkmale der Schwangerschaft, Komplikationen.

Die Erfassung einer Familienanamnese bedeutet, herauszufinden, ob die nächsten Verwandten Hepatitis und Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts haben.

Die ärztliche Untersuchung des Mädchens umfasst das Abtasten des Bauches, um dessen schmerzhafte Bereiche festzustellen. Die Farbe der Haut und des Weiß der Augen wird bewertet (Grad der Iterusfarbe) sowie der Geruch des Atems (er erhält eine bestimmte „Leber“ -Farbe).

Der emotionale und psychische Zustand der werdenden Mutter ist wichtig, da Probleme in diesem Bereich auf eine aufkommende hepatische Enzephalopathie hindeuten können.

Zwingende Labortests für schwangere Frauen mit Verdacht auf Leberfibrose umfassen:

Bluttest (allgemein) - er bestimmt das Vorhandensein von Anämie und die Anzahl der Leukozyten, den Bluttest (biochemisch) - Überprüfung des Zustands der Leber, der Bauchspeicheldrüse sowie Beurteilung der Sättigung des Körpers mit wichtigen Spurenelementen;
Marker (Indikatoren) für Leberfibrose - PGA-Index:

- Prothrombinindex (charakterisiert die Blutgerinnung; steigt mit Leberfibrose an);

- Gamma-Glutamyl-Transpeptidase (mit dieser Krankheit erhöht);

- Alipoprotein A1 (das Protein, das für die Bewegung des Cholesterins verantwortlich ist; es nimmt mit der Fibrose ab);

- Im Allgemeinen liegt der PGA im Bereich von 0 bis 12 (wenn er weniger als zwei ist, hat die Mutter keine Zirrhose, wenn sie mehr als 9 beträgt, neigt die Wahrscheinlichkeit einer Zirrhose zu 90%); Urinanalyse (allgemein);

Bluttest auf Hepatitis;
Kotanalyse (für Eier von Würmern und Koprogramm).

Eine Reihe von Studien wird durchgeführt, um die Leberzirrhose zu bestimmen: ein Koagulogramm, anti-mitochondriale Antikörper, anti-glatte Muskelantikörper und antinukleäre Antikörper.

Zu anderen Forschungsmethoden einer schwangeren Frau mit Leberfibrose gehören:

Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle;
Elastographie (Beurteilung des Fibrosegrads);
Besuch eines Frauenarztes und eines Gastroenterologen.

Komplikationen

Leberfibrose kann sich zu einer Zirrhose entwickeln - der letzten Krankheitsphase dieses Organs. Es besteht ein Entwicklungsrisiko:

Aszites;
Peritonitis;
Krampfadern in der Speiseröhre;
Enzephalopathie;
hepatische Gastropathie, Kolopathie;
Hepato-Lungen-Syndrom.

Behandlung

Was kannst du tun

Wenn Sie Leberprobleme vermuten, sollte die werdende Mutter sofort einen Arzt aufsuchen. Es ist ratsam, einen gesunden Lebensstil zu führen, richtig zu essen und die tägliche Proteinzufuhr zu begrenzen (unter Aufsicht eines Arztes).

Was macht der Arzt?

Die Behandlung hängt vollständig von den Ursachen der Erkrankung ab. Im Allgemeinen ist es in die folgenden Stufen unterteilt:

Beseitigung der Ursache - mit Hilfe von antiviralen Medikamenten, Ablehnung des Alkoholkonsums, Absage von Medikamenten, die die Leber schädigen können;
Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf - Kontrolle der produzierten Kupfermenge, immunsuppressive Therapie, Bekämpfung der Cholestase;
Linderung der Symptome - Diät, Antibiotika, Diuretika.

Der Arzt kann komplexe Medikamente verschreiben, um das Problem der Erkrankungen der Leber, der Gallenblase und der Gallenwege zu lösen. Dazu gehören Immunmodulatoren, Cholagogagenten, Hepatoprotektoren, entzündungshemmende und antivirale Mittel und so weiter.

Eine Voraussetzung für die Behandlung dieser Lebererkrankung bei zukünftigen Müttern ist die Beachtung der Prinzipien der diätetischen Ernährung: Es ist sinnvoll, fünf bis sechs Mahlzeiten einzurichten, die Eiweißnorm zu reduzieren und würzige, fettige, frittierte, salzige Nahrungsmittel abzulehnen. Erfordert auch die Einnahme von Vitaminen und Enzymen.

Prävention

Um die Entwicklung der Krankheit zu verhindern, sollte ein Mädchen in einer Position regelmäßig beim Frauenarzt untersucht werden, psychischen Stress einschränken, sich mehr entspannen, alle Krankheiten rechtzeitig behandeln, sich um seine Gesundheit kümmern, eine abwechslungsreiche und harmonische Diät einnehmen, schädliche Sucht loswerden und zusätzliche Vitamine einnehmen.

Auswirkungen einer Lebererkrankung auf Schwangerschaft und Geburt

Intrahepatische Cholestase

Die Folge dieses Problems bei schwangeren Frauen ist die Anhäufung von Gallenelementen im Blut. Der Grund dafür - Abweichungen in den Produktionsprozessen der Galle. Das Hauptsymptom, das bei dieser Krankheit auftritt, ist ein übermäßiger Juckreiz der Haut. Sie können auch die gelbliche Färbung der Augenproteine feststellen.

Der Grund für die Manifestation solcher Probleme im Verlauf der Schwangerschaft sind häufig hormonelle Anomalien, seltener - genetische Ursachen.

Cholestase kann auch das ungeborene Kind betreffen - mehr als die Hälfte der Frauen mit solchen hormonellen Anomalien bringt ein Frühgeborenes zur Welt. Ein sehr kleiner Prozentsatz ist die Totgeburt (1% bis 2%).

Um solche negativen Phänomene zu vermeiden, ist es wichtig, eine Vordiagnose durchzuführen und sich einer Behandlung zu unterziehen. Bei bestätigter Cholestase sollte auf eine sparsame Ernährung geachtet werden, in diesem Fall ist Tabelle 5 gut geeignet.Im Allgemeinen werden alle Maßnahmen zur Prävention und Behandlung der Cholestase unter strenger Aufsicht des behandelnden Arztes durchgeführt. Nach einer eingehenden Untersuchung können Medikamente vom Arzt verschrieben werden, um die Galleproduktion zu normalisieren, sie werden dem Patienten jedoch mit äußerster Vorsicht verschrieben.

Hepatitis bei schwangeren Frauen

Dies ist eine Viruserkrankung, die wiederum die drei häufigsten Formen hat - A, B und C. Die Probleme sind etwas komplizierter, da viele Patienten überhaupt keine Symptome haben und manche bis zum Alter mit Hepatitis infiziert bleiben.

Die Ursache der Manifestation von Hepatitis A ist die Aufnahme infizierter Nahrungsmittel und Flüssigkeiten.

In der Regel erfolgt die Infektion mit Hepatitis B und C von Mensch zu Mensch durch Geschlechtsverkehr, die Verwendung einer Nadel durch Drogenabhängige oder das Eindringen von Blut einer infizierten Person in eine offene Wunde einer anderen Person.

Impfungen sind möglicherweise die beste Methode, um die akuteste Hepatitis (A) zu verhindern. Alle Nuancen der Auswirkungen des Impfstoffs auf den Zustand schwangerer Frauen sind jedoch nicht vollständig untersucht.

Die anderen beiden Formen der Krankheit können mit antiviralen Komponenten der verschriebenen Medikamente behandelt werden. Eine Verbesserung wird beobachtet, wenn eine richtige Ernährung mit Diätkomplexen wie Tabelle 5 und anderen aufgebaut wird, deren Wahrnehmung den Fötus und die Mutter des Kindes nicht schädigt.

Andere Krankheiten

Bei schwangeren Frauen gibt es zwei kompliziertere Lebererkrankungen - das HELP-Syndrom und die akute Fettleberdystrophie. Sie sind ziemlich selten - die erste ist nur bei 1% aller werdenden Mütter zu finden, die zweite und noch weniger. Es sollte sofort eine gründliche Diagnose gestellt werden, wenn die Hauptsymptome dieser Abweichungen auftreten - Übelkeit, allgemeines Unwohlsein und Erbrechen, unverständliche Schmerzen im Unterleib.

Bei Fettdystrophie können Bluttransfusionen bei Schwangeren helfen. Und das Baby sollte so früh wie möglich zur Welt kommen - schließlich können sich Komplikationen verschlimmern. Gleiches gilt für das HELP-Syndrom. Nach der Geburt verbessert sich der Zustand des Patienten deutlich.

Symposium №17

Lebererkrankung und Schwangerschaft

Urheber: B.A. Dr. Rebrov, Professor Ye.B. Komarova, PhD, Associate Professor, Abteilung für Innere Medizin, FPO LugSMU
Dirigiert von: Donetsk National Medical University
Empfohlen in Spezialitäten: Familienmedizin / -therapie, Gastroenterologie, Geburtshilfe und Gynäkologie

In den letzten Jahren ist die Häufigkeit der Pathologie des hepatobiliären Systems in jungen Jahren, bei Frauen 4-7 Mal häufiger als bei Männern, gestiegen, was zu einem Anstieg der Zahl schwangerer Frauen und Frauen mit chronischen Lebererkrankungen führt. In der Struktur der extragenitalen Pathologie beträgt die Häufigkeit der Pathologie des hepatobiliären Systems bei schwangeren Frauen 3%. Perinatale Verluste bei schwangeren Frauen mit dieser Pathologie betragen etwa 20–30, hauptsächlich aufgrund von vorgeburtlichen Verlusten während der Verschlimmerung der Krankheit während der Schwangerschaft. In dieser Hinsicht sind die Aspekte der klinischen Merkmale und der Diagnose von Lebererkrankungen bei schwangeren Frauen sowie die Taktik ihres Managements bis heute relevant.

Physiologische Veränderungen in der Leber während der Schwangerschaft

Normalerweise geht eine Schwangerschaft nicht mit einer Verletzung des Funktionszustandes der Leber einher. Während der Schwangerschaft werden jedoch Funktionsreserven der Leber mobilisiert, um die Produkte des fötalen Lebens zu neutralisieren und mit Kunststoff zu versorgen. Die Produktion vieler Hormone, insbesondere von Östrogenen und Progesteron, steigt signifikant an. Abweichungen einzelner Indikatoren von der Norm sollten als Ausdruck einer erhöhten Stoffwechselaktivität und Anpassung des Organismus einer schwangeren Frau betrachtet werden.

Bei der Untersuchung von Frauen mit normaler Schwangerschaft kann ein Erythem der Handflächen und der Besenreiser festgestellt werden. Die Leber ist nicht tastbar. Die biochemische Untersuchung von Blutserum im dritten Trimeter der Schwangerschaft zeigt eine moderate Zunahme der Aktivität der alkalischen Phosphatase (nämlich der Plazentafraktion), des Cholesterinspiegels und der Triglyceride. Gleichzeitig bleibt die GGTP-Aktivität im normalen Bereich. Der Gehalt an Gallensäuren ist leicht erhöht. Der Bilirubinspiegel und die Aktivität der Aminotransferasen werden im normalen Bereich gehalten. Die Gehalte an Albumin, Harnstoff und Harnsäure im Serum sind reduziert (Tabelle 1). Die Leberfunktionstests normalisieren sich 2–6 Wochen nach der Geburt. Die histologische Untersuchung der Leberbiopsie während der normalen Schwangerschaft zeigt keine pathologischen Veränderungen.

Einstufung von Lebererkrankungen bei schwangeren Frauen

Aus praktischer Sicht ist es ratsam, zwei Gruppen von Erkrankungen zu unterscheiden, die bei schwangeren Frauen zu Leberfunktionsstörungen führen (Tabelle 2):

1) tritt nur während der Schwangerschaft auf;

2) außerhalb der Schwangerschaft auftreten.

Die häufigsten Ursachen für eine abnorme Leberfunktion bei schwangeren Frauen sind die Virushepatitis (42%), die Cholestase der Schwangeren (21%), seltenere Ursachen sind Cholelithiasis, unkontrollierbares Erbrechen der Schwangeren, Präeklampsie und das HELLP-Syndrom.

Virushepatitis

Klinische Einstufung der Virushepatitis bei Schwangeren (Verordnung Nr. 676 des Gesundheitsministeriums der Ukraine, 2004)

Virushepatitis wird unterschieden:

1. Virushepatitis A.

2. Virushepatitis B.

3. Virushepatitis C.

4. Virushepatitis E.

5. Virushepatitis D.

6. Virushepatitis G.

7. Virushepatitis F.

B. Entsprechend dem Schweregrad der klinischen Manifestationen:

1. asymptomatische Formen:

2. Manifestierte Form:

B. Durch den zyklischen Fluss:

1. Zyklische Form

2. Azyklische Form.

G. nach Schweregrad:

2. Mäßig schwer.

4. Sehr schwer (fulminant).

1. Akute und subakute Leberdystrophie (akute hepatische Enzephalopathie).

2. Funktionelle und entzündliche Erkrankungen der Gallenwege und der Gallenblase.

3. Extrahepatische Läsionen (Induktion von Immunkomplex- und Autoimmunerkrankungen).

2. Restliche Anzeichen einer Pathologie (Posthepatitis Hepatomegalie und Hyperbilirubinämie, verlängerte Rekonvaleszenz - Asthenovegetatives Syndrom).

3. Chronische Hepatitis

4. Leberzirrhose.

5. Primärer Leberkrebs (hepatozelluläres Karzinom).

Klassifizierung der akuten und chronischen Hepatitis nach klinischen, biochemischen und histologischen Kriterien (Ordnungsnummer 676 des Gesundheitsministeriums der Ukraine)

Der Aktivitätsgrad (bestimmt durch den Schweregrad des entzündlich-nekrotischen Prozesses):

a) minimal (Erhöhung der AlAT nicht mehr als dreimal);

b) mäßig (Erhöhung der ALT von 3 bis 10 mal);

c) ausgeprägt (ein Anstieg der AlAT um mehr als das Zehnfache).

Stadium (bestimmt durch die Ausbreitung der Fibrose und die Entwicklung der Leberzirrhose):

1 - leichte periportale Fibrose;

2 - mäßige Fibrose mit portoportalen Septen;

3 - ausgeprägte Fibrose mit portozentralen Septen;

4 - Leberzirrhose.

Beispiele für die Formulierung der Diagnose:

- Akute Virushepatitis B, hohe Aktivität, schwerer Verlauf.

- Akute Virushepatitis Weder A noch B, Gelbsucht mäßiger Schweregrad, zyklischer Verlauf.

- Chronische Virushepatitis C (Anti-HCV +, HCV-PHK +, 3a-Genotyp) mit mäßiger Aktivität und ausgeprägter Fibrose (Stadium).

- Chronische Virushepatitis B, HBeAg-positiv (HBsAg +, HBV-DNA +), ausgeprägter Aktivitätsgrad.

Diagnose einer Hepatitis während der Schwangerschaft

Anamnese (virale Hepatitis B oder C oder D; berufliche, chemische schädliche Faktoren; Drogenvergiftung; Alkoholmissbrauch; subhepatische Cholestase; Stoffwechselstörungen usw.).

Klinische Syndrome der Lebererkrankung sind in der Tabelle gezeigt. 3

Laborwerte

Marker der Virushepatitis (Tabelle 4):

1) Hepatitis A - Anti-HAV-IgM - sogar ein einzelner Nachweis ist ein absoluter Hinweis auf die Krankheit (sie erscheint 4–5 Tage vor dem Erkennen der Krankheitssymptome im Blut und verschwindet 6–8 Monate später).

- HBsAg (der Hauptmarker der HBV-Infektion, der nach 3-5 Wochen der Krankheit innerhalb von 70-80 Tagen nachgewiesen wurde);

- HBeAg (Marker für epidemiologisches Risiko, aktive Replikation des Virus und Übertragung von der Mutter auf den Fötus; das Infektionsrisiko des Fetus steigt auf 90%);

- HBcAg (wird nicht im Blut nachgewiesen, es können jedoch Antikörper vorhanden sein - Anti-HBcIgM und HBcIgG, die auf die Ätiologie der akuten Virushepatitis B (OVHV) und die Perspektive des Virusträgers HBcorAg, HBxAg, Anti-HBc-IgM hinweisen;

3) Hepatitis C - Anti-HCV-IgM (diagnostischer Wert für chronische Hepatitis);

- HBsAg (Marker für aktive Virusreplikation bei akuter Hepatitis);

- Anti-HDV-IgM (erscheint am 10. bis 15. Tag der Krankheit und dauert 2,5 bis 3 Monate);

5) Hepatitis E - Anti-HEV-IgM.

PCR-Methode (wenn möglich):

- Hepatitis A - HAV-RNA;

- Hepatitis B - HBV-DNA;

- Hepatitis C-HCV-RNA;

- Hepatitis D - HDV-RNA;

- Hepatitis E - HeV RNA.

Während der HBV-Infektion wird die Replikations- und Integrationsphase unterschieden (Tabelle 5).

Die HCV-Infektion ist durch Wechsel der latenten Phase und der Reaktivierungsphase gekennzeichnet.

Das Verschwinden von HBeAg und die Identifizierung von Anti-HBe, Serokonversion genannt, deuten auf den Einschluss (Integration) von viraler DNA in das Hepatozytengenom hin, begleitet von einer Verschlimmerung der Krankheit.

Die Anwesenheit von HbsAg in Kombination mit der Anti-HBe-IgG-Klasse und / oder Anti-HBc charakterisiert die Integrationsphase des Hepatitis-B-Virus in das Hepatozytengenom.

Das Serum von Patienten mit HDV enthält Marker des Delta-Antigens (IgE und IgM-Anti-D sowie Marker der B-Infektion).

Serumproben zur Diagnose von HCV liegen noch nicht vor.

Biochemische Indikatoren der Virushepatitis:

- Thymol-Test> 4 IE (ändert sich nicht mit OVGV);

- Erhöhung der AlAT in einem geringeren Ausmaß als AsAT;

- Bilirubin> 22 µmol / l, hauptsächlich aufgrund von direkter Wirkung;

- Leukopenie (möglicherweise Leukozytose), Lymphopenie, erniedrigte ESR, Thrombozytopenie;

- alkalische Phosphatase> 5 IE;

- Dysproteinämie, Reduktion von Albumin-Globulin-, Albumin- und Gamma-Globulin-Koeffizienten;

- das Auftreten von Zerfallsprodukten;

Bei einem differenzierten Ansatz bei der Auswahl von Arzneimitteln zur Behandlung von Hepatitis sollte die Prävalenz eines bestimmten biochemischen Leberschadensyndroms berücksichtigt werden.

Die wichtigsten biochemischen Syndrome CG

Cytolyse-Syndrom (Verletzung der Integrität von Hepatozyten)

1. Erhöhung der Aktivität von AlAT, AsAT sowie Aldolase, Glutamatdehydrogenase, Sorbitoldehydrogenase, Ornithin-Carbamyltransferase, Lactatdehydrogenase und ihren Isoenzymen LDH-4 und LDH-5.

2. Hyperbilirubinämie (direkte Gesamtfraktion).

3. Erhöhte Serumkonzentrationen von Vitamin B12 und Eisen.

Cholestase-Syndrom (Verletzung der Gallenfunktion von Leberzellen)

1. Erhöhung der Aktivität von Enzymmarkern der Cholestase - alkalische Phosphatase, Leucinaminopeptidase, 5-Nukleotidase, g-Glutamyltranspeptidase.

2. Hypercholesterinämie, erhöhte Phospholipidspiegel, b-Lipoproteine, Gallensäuren.

3. Hyperbilirubinämie (direkte Gesamtfraktion).

Syndrom des hepatozellulären Versagens

1. Reduktion des Serums:

- Gesamtprotein und insbesondere Albumin;

- Blutgerinnungsfaktoren (II, V, VII), Prothrombin;

- Cholesterin, erhöhte Cholinesteraseaktivität.

2. Reduzierte Clearance von Antipyrin.

3. Verzögerte Freisetzung von Bromsulfamin, direkte Hyperbilirubinämie.

4. Erhöhung des Gehalts an Ammoniak, Phenolen, Aminosäuren.

Immunoinflammatorisches Syndrom

1. Erhöhte Serum-g-Globulin-Spiegel, häufig mit Hyperproteinämie.

2. Veränderungen in Protein-Sediment-Proben (Thymol, Veltman, Sublimat usw.).

3. Erhöhter Spiegel an Immunglobulinen (IgG, IgM, IgA), Auftreten nichtspezifischer antinukleärer Antikörper (ANA) gegen DNA, glatte Muskelfasern (SMA), Mitochondrien, Leber- und Nierenmikrosomen (Anti-LKM-1), Änderungen der Anzahl und Verhältnis der Lymphozyten-Subpopulationen (Helfer, Suppressoren).

Ultraschalldaten - Anzeichen einer chronischen Hepatitis: fokale oder diffuse akustische Heterogenität des Lebergewebes, Änderungen in Form, Dichte und Verteilung von Echos, Abschwächung der letzteren in tiefen Leberbereichen (Zeichen fibrotischer Parenchymersatz). Veränderungen im Gefäßsystem der Leber und der Milz.

Anzeichen einer negativen Hepatitis-Prognose:

- das Vorhandensein von hämorrhagischen und ödematösen-ascitischen Syndromen;

- Erhöhung des Gesamtbilirubinspiegels um mehr als 200 μl / l aufgrund von indirektem Anstieg;

- eine Abnahme der Aktivität von AlAT auf die Norm vor dem Hintergrund einer Zunahme der Intoxikation und eines Anstiegs des Bilirubinspiegels;

- eine signifikante Abnahme des Gesamtgehalts an Protein und Albumin-Globulin < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;

- Verringerung des Prothrombinindex um 50% und Fibrinogen.

Behandlung der akuten Hepatitis bei schwangeren Frauen

Gemäß den Empfehlungen der WHO und der Europäischen Vereinigung für die Leberuntersuchung sind Frauen, die mit Hepatitisviren infiziert sind und das Stadium der Zirrhose noch nicht erreicht haben, und in Ermangelung von Anzeichen einer Aktivität des Leberprozesses und / oder der Cholestase die Schwangerschaft nicht kontraindiziert.

NB! Es ist klar zu verstehen, dass der AVHV eine echte Bedrohung für das Leben einer Frau, des Fötus und des Neugeborenen darstellt (Verordnung Nr. 676 des Gesundheitsministeriums der Ukraine, 2004).

NB! Es ist jedoch zu beachten, dass eine akute Hepatitis in jedem Zeitraum eine Kontraindikation für einen Abbruch darstellt.

1. Therapeutisches und schützendes System mit Ausnahme von körperlichem und psychischem Stress.

2. Innerhalb der Tabellennummer 5a und 5 sollte je nach Krankheitsdauer der Schweregrad ihres Verlaufs ernährt werden. Dem Patienten müssen mindestens 2000 kcal pro Tag oder 8374 kJ pro Tag zur Verfügung gestellt werden: Proteine (1,5–2 g / kg Körpergewicht pro Tag), Fette (0,8–1,8 g / kg Körpergewicht pro Tag) und Kohlenhydrate (4–5 g / kg Körpergewicht pro Tag). Die Hälfte der aus Lebensmitteln gewonnenen Proteine muss pflanzlichen Ursprungs sein.

3. Eine spezifische antivirale Behandlung der Virushepatitis während der Schwangerschaft wird nicht durchgeführt.

4. Entgiftungstherapie zur Entfernung toxischer Metaboliten aus dem Blut, Korrektur des Wasserelektrolyts und des Säure-Basen-Gleichgewichts:

4.1. Zweck von Enterosorbentien:

- enterosgel auf 1 st.l. (15 mg) vor der Einnahme von Speisen und Medikamenten 4-mal täglich;

- Phytosorbens, Polyphepanum, Lactulose (Normase, Duphalac), 30–60 ml 4-mal täglich.

4.2. Infusionstherapie: intravenöse Verabreichung von Glucoselösungen, 0,9% igem Natriumchlorid und anderen kristalloiden Lösungen unter Berücksichtigung klinischer und Laborindikatoren:

- Glukose-Kalium-Insulin-Gemisch: 5% ige Glukoselösung - 300–400 ml, 3% ige Kaliumchloridlösung - 50–70 ml, Insulin - 6–8 U;

- Aminosäuremischungen (mit einem schweren Verlauf) 2–3-mal pro Woche, 500 ml, langsam über 12 Stunden, 7–10 Infusionen pro Verlauf, vorzugsweise vor dem Hintergrund der Einführung eines Glukose-Kalium-Insulin-Gemisches;

- falls erforderlich, 10% ige Albuminlösung - 200 ml.

5. Die Enzymtherapie wird verschrieben, wenn es an eigenen Enzymen mangelt, um die Spannung des Verdauungssystems zu reduzieren und den Darm zu verbessern. Verwendet Multienzyme-Medikamente (siehe Behandlung chronischer Hepatitis) dreimal täglich zu den Mahlzeiten.

6. Mit der Entwicklung einer Polyorgan-Insuffizienz wird eine Intensivtherapie unter Bedingungen der Intensivstation durchgeführt.

7. Während der Erholungsphase werden Hepatoprotektoren verschrieben (siehe Behandlung der chronischen Hepatitis).

8. Bei akuter Virushepatitis ist eine Vitamintherapie nicht angezeigt.

9. Die Laborüberwachung wird abhängig vom Schweregrad der Krankheit durchgeführt. Bei mildem und mittlerem Schweregrad - 1 Mal pro Woche, bei schwerem - täglich erweitertem Blutbild, Bestimmung von Protein, Zucker, Harnstoff, Kreatinin, Transaminasen, Bilirubin, Elektrolyten, Fibrinogen, Prothrombin, Prothrombinindex. Tägliche Urinanalyse.

Mit Beginn der Geburt wird der Patient in die Beobachtungsabteilung eingeliefert.

Geburten führen durch den Geburtskanal.

NB! Der Kaiserschnitt wird ausschließlich für geburtshilfliche Indikationen durchgeführt.

NB! Der Kaiserschnitt verringert das Risiko einer Hepatitis-Übertragung von Mutter zu Kind nicht.

Alle Neugeborenen von Müttern, die mit HCV im Serum infiziert sind, werden mütterlicherseits Anti-HCV bestimmt, die die Plazenta durchdringen. Bei nicht infizierten Kindern verschwinden Antikörper im ersten Lebensjahr. Stillen hat keinen Einfluss auf das Infektionsrisiko eines Kindes.

Prognose für Mutter und Kind. HBsAg-Träger detektieren häufiger eine Pathologie der Plazenta und eine Plazenta-Insuffizienz aufgrund von Beeinträchtigungen des Mikrozirkulationssystems bei schwangeren Frauen nach dem Leiden an HBV. Häufiger sind die Gefahr von Fehlgeburten, vorzeitiger Entbindung, vorzeitiger Entnahme von Fruchtwasser, Arbeitsschwäche, vorgeburtlichen Blutungen und Blutungen während der Geburt. Die Häufigkeit von fötaler Hypotrophie, Asphyxie, Frühgeburt steigt, perinatale Mortalität steigt.

Die schwerwiegendste Folge der HBV-Infektion bei der Mutter ist die Übertragung auf das Kind. In 85–90% der Fälle führt dies zur Entwicklung der HBV-Beförderung bei Kindern, was auf die Unvollkommenheit des Immunsystems zurückzuführen ist. Ein Viertel der infizierten Neugeborenen entwickelt ein hepatozelluläres Karzinom, eine fulminante Hepatitis oder eine Leberzirrhose.

Pflege einer schwangeren Frau mit chronischer Hepatitis

- Diagnosestellung zusammen mit einem Therapeuten, einem Gastroenterologen.

- Die Lösung der Frage nach der Möglichkeit des Tragens einer Schwangerschaft. Kontraindikationen für eine Schwangerschaftsschwangerschaft (bis zu 12 Wochen) bei chronischer Hepatitis:

- ausgeprägte Aktivität des entzündlich-nekrotischen Prozesses;

- ausgeprägte Fibrose des Leberparenchyms;

- Beurteilung des Zustands der Schwangeren (ambulante Beobachtung oder stationäre Behandlung).

- Laborkontrolle abhängig vom Schweregrad der Erkrankung (biochemische Blutanalyse und komplettes Blutbild werden einmal pro Woche durchgeführt).

Bei geburtshilflichen Komplikationen (Präeklampsie, drohender Abtreibung, fetaler Hypoxie usw.) oder bei Verschlimmerung der Grunderkrankung ist eine stationäre Behandlung in der Abteilung für extragenitale Pathologie angezeigt.

- Die Lieferung erfolgt in einer spezialisierten Abteilung für extragenitale Pathologie.

- Geburten führen durch den Geburtskanal.

- Der Kaiserschnitt wird bei geburtshilflichen Indikationen, portaler Hypertonie durchgeführt.

Die Hauptbedrohung für das Leben schwangerer Frauen sind Blutungen aus Ösophagusvarizen. Daher ist für die portale Hypertonie die optimale Methode der Geburt ein Kaiserschnitt bei einer Schwangerschaft von 38 Wochen.

Behandlung der chronischen Hepatitis bei schwangeren Frauen

1. Diät Nummer 5

Die Ernährung sollte ausgewogen, vollständig und so umweltfreundlich wie möglich sein, mit einer ausreichenden Menge an Vitaminen und Spurenelementen.

Qualitative Zusammensetzung der täglichen Ernährung:

b) Kohlenhydrate: 400–500 g;

d) Gesamtkalorie - 2800–3500 kcal / Tag;

e) Fette tierischen Ursprungs, cholesterinreiche Lebensmittel (Hartkäse, Nebenerzeugnisse usw.) sind ausgeschlossen.

2. Spezifische Behandlung von chronischer Hepatitis.

2.1. Antivirale Behandlung.

NB! Während der Schwangerschaft wird keine antivirale Therapie durchgeführt.

2.1.2. Interferon-Induktoren.

Es ist zu beachten, dass eine antivirale Therapie für junge Frauen im gebärfähigen Alter mit chronischer viraler Ätiologie mit Anzeichen von Aktivität indiziert ist und vor Beginn der Schwangerschaft durchgeführt werden sollte. Unter Berücksichtigung der antiproliferativen Wirkungen von Interferon alfa wird während der Schwangerschaft keine antivirale Therapie empfohlen.

2.1.3. Synthetische antivirale Medikamente.

Mit CVH ist die Verwendung von oralen Nukleosidanaloga vielversprechend. Nukleosidanaloga sind Inhibitoren der HBV-DNA-Polymerase. Das wirksamste Medikament in dieser Gruppe mit einem ziemlich sicheren Nebenwirkungsprofil für HBV ist Lamivudin (Zeffix). Lamivudin reduziert effektiv die Reproduktion von HBV.

Russischen Autoren zufolge hat sich die dreifache Einführung von spezifischem Immunglobulin gegen Hepatitis B HBeAg (+) und HBsAg (+) seit der 28. Woche zur Vorbeugung der vertikalen Übertragung von HBV bei Frauen seit der 28. Woche gut bewährt. der Schwangerschaft. Das Vorhandensein von hohen Serumkonzentrationen von Mutter-HBV-DNA (mehr als 108 Kopien / ml) erhöht jedoch das Risiko einer intrauterinen Infektion des Fötus signifikant und verringert die Wirksamkeit der Immunoprophylaxe. Daher ist die Anwendung einer antiviralen Therapie weiterhin zulässig: In der späten Schwangerschaft sind Frauen mit einer hohen Konzentration an HBV-DNA möglich Verwendung von Lamivudin. Das Medikament ist besonders wirksam bei Frauen HBsAg (+) und HBeAg (+). Die Wirksamkeit und Sicherheit des Arzneimittels wird durch viele Studien bestätigt. Die kombinierte Anwendung von Lamivudin und Immunglobulin hilft, die Virämie zu reduzieren und die Wirksamkeit der passiven Immunisierung bei HBeAg (+) - Frauen zu erhöhen.

- Lamivudin (Zeffix) - t. 100 mg, 1 t. 1 p / Tag.

2.2. Immunsuppressive Therapie.

Die Verwendung von Immunsuppressiva ist die Hauptbehandlungsmethode bei chronischer Autoimmunhepatitis (AHG). Der Patient sollte jedoch sorgfältig mit der Definition aller möglichen Marker für virale CG untersucht werden. Die Verschreibung von Immunsuppressiva bei Viruserkrankungen führt zur Unterdrückung der körpereigenen Immunantwort und zu einer Erhöhung der Virusreplikation, d. zum Fortschreiten der Krankheit. Die Verwendung von Glucocorticosteroiden (GCS) verringert jedoch den Schweregrad des Cytolyse-Syndroms. Bei der viralen chronischen Hepatitis C ist der Einsatz von Kortikosteroiden nur im schweren Krankheitsverlauf und bei der histologischen Untersuchung von Brücken oder der multilobulären Nekrose von Hepatozyten möglich.

Bei niedriger und mäßiger Aktivität der viralen chronischen Hepatitis C ist die Anwendung einer Zytostatikatherapie kontraindiziert.

2.2.1. Glukokortikosteroide (Prednison, Methylprednisolon (Metipred, Medrol)):

- Prednisolon 20–40 mg / Tag (Methylprednisolon 16–32 mg / Tag) für 2 Wochen oder mehr (bis zu 3 Monate);

- Wenn ein positiver Effekt erzielt wird, wird die Dosis schrittweise auf das Tragen von Prednison 10–15 mg / Tag, Methylprednisolon 8–12 mg / Tag reduziert.

3. Unspezifische Behandlung der chronischen Hepatitis.

3.1. Metabolische, Vitamintherapie und antioxidative Therapie.

Ein wichtiger Ort im Verlauf der chronischen Hepatitis ist die Verstärkung der Oxidationsprozesse durch freie Radikale und als Bestandteil die Lipidperoxidation von biologischen Membranen.

Bei der komplexen Therapie der chronischen Hepatitis ist es ratsam, die folgenden Medikamente zu verwenden:

- Ausgewogene Multivitamin-Mineral-Komplexe (Duovit, Undevit, Oligovit, Pregnavit usw.) - 1–2 Tonnen. 2 p / Tag.

- Kapseln (100 mg): 2 Kapseln. 2 R / Tag 1 Monat;

- rr 1,0 ml (300 mg) in / m 1 r / Tag 1 Monat.

- Pyridoxalphosphat, Cocarboxylase, Liponsäure, Lipostabil, Riboxin usw.

3.2. Hepatoprotektive Therapie.

Hepatoprotektoren zur Behandlung von chronischer Hepatitis werden mit geringer Prozessaktivität verwendet. Bei moderaten und schweren Aktivitäten sollte mit Vorsicht vorgegangen werden, da sie zur Verstärkung oder zum Auftreten von Cholestase beitragen können. Die Kur dauert 1 Monat. Bei Bedarf kann die Behandlung auf 2-3 Monate verlängert werden.

- Essentiale forte. Cholestase wird nicht empfohlen:

- 2 Kapseln 2–3 p / d 2,5–3 Monate;

- rr 5,0 ml, 2-4 Amp. IV Eigenblut oder 5% Glukose (1: 1).

- Ademetionin (Heptral). Es wird für die Cholestase empfohlen.

- 1 t (400 mg) 2–4 R / Tag für bis zu 4 Wochen;

- 1 Flasche (400 mg) v / m, in 1-2 p / Tag, № 10-30 (mit schwerem Verlauf der CG).

- Legalon - Mützen. (70 mg), 1 Kapseln. 3 U / Tag.

- Kars - Mützen. (35 mg), 2 Kapseln. 3 U / Tag.

- Silibor - Dragee (40 mg), 3-4 andere, 3 p / Tag.

- Simepar (Silymarin 70 mg + Vit. Gr. B) - 1 Kapseln. 3 U / Tag.

- Hepabene - 1 Kapseln. 3 R / T nach den Mahlzeiten.

- Glutargin - in / in 50 ml (10 Amp.) 2 p / Tag für 150-250 ml Nat. p-ra (60–70 Tropfen / min), dann über den Mund 0,25–3 Tonnen, dreimal täglich 20 Tage lang, unabhängig von der Mahlzeit. In schweren Fällen kann die Dosis verdoppelt werden.

3.3. Behandlung der Dysbiose.

Bei CG wird in der Regel eine Dysbakteriose I - II beobachtet, bei der die Verabreichung von Eubiotika und / oder Stoffwechselprodukten normaler Darmbakterien angezeigt ist:

- Bifidumbacterin, Colibacterin, Bificol - 5-10 Dosen pro Tag;

- Lactobacterin - 3 Dosen;

- Baktisubtil - 1–2 Kapseln. 3 mal am Tag;

- Linex - 1-2 Kapseln. 3 mal am Tag;

- Hilak - Kap 40–60. 3 mal am Tag;

- Simbiter - 1 Dosis pro Tag während oder nach einer Mahlzeit.

3.4. Entgiftungstherapie

Um die Intoxikation bei chronischer Hepatitis C mit minimaler und mäßiger Aktivität zu reduzieren, wird Folgendes vorgeschrieben:

- Enterosgel - 1 EL. (15 g) vor Mahlzeiten und Medikamente 4 p / Tag;

- Phytosorbens, Polyphepan; Lactulose (Normase, Duphalac) bei 30–50 ml 2–3 p / Tag;

2. Bei Patienten mit chronischer Aktivität mit schwerem und schwerem Verlauf ist eine Infusionstherapie indiziert (10% Albumin - 200 ml; Glucose-Kalium-Insulin-Gemisch: 5% Glucoselösung - 300-400 ml, 3% Kaliumchloridlösung - 50-70 ml, Insulin - 6–8 U, 5% p-Rum Glucose oder 0,9% p-Rum NaCl in einer Dosis von 0,5–1,5 l / Tag (mit Vitaminen, Elektrolyten).

3,5. Ersatz-Enzymtherapie.

Zur Korrektur von Verdauungsstörungen werden Verdauungsenzyme zugeordnet, die keine Gallensäuren enthalten:

- Pankreatin; Mezim forte; Polizim; Pepsin-Pancreolan - 2 Tonnen, 4 p / Tag.

- Creon 1 Kapseln. (Zehntausend Einheiten) 4 p / Tag.

4. Phytotherapie, Mineralwasser trinken.

Das Trinken von Mineralwasser wird mit geringer Aktivität und mildem CG verwendet. Es werden Mineralwässer mit niedriger (bis zu 5 g / l) und mittlerer Mineralisierung (5–15 g / l) verwendet, die Bicarbonat, Sulfate, Magnesium, Chlor und Calcium enthalten. Bei Erkrankungen der Leber und der Gallenblase werden Mineralwässer verwendet: "Essentuki" Nr. 4 und Nr. 17, "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya", "Arshan", "Arzni", "Jermuk", "Java", "Java", "Ist". Su “,“ Ischewskaja ”,“ Darasun ”,“ Krainskaja ”,“ Karmadon ”,“ Sernovodskaja ”,“ Sairme ”,“ Truskavetskaya ”,“ Polyana Kvasova ”und ihre identischen Mineralwässer. Das Wasser wird im Wasserbad auf 40 bis 50 ° C erhitzt und im Laufe des Monats dreimal täglich 200 bis 250 g entnommen.

Bei der Phytotherapie von CG, Birke, Preiselbeeren, Immortelle, Königskerze, Johanniskraut, Ringelblume, Mais, Löwenzahn, Salbei, Dogrose, Süßholz usw. wird die Kräutermedizin bis zu einem Jahr mit Unterbrechungen in 5–6 Monaten fortgesetzt. Anschließend wird im Frühjahr und Herbst eine Antirückfallbehandlung durchgeführt. Bei CG können folgende Gebühren (AA Krylov) empfohlen werden:

- Blumen aus Immortelle, Knospengras, Brennnesselblätter, Hagebutten in zwei Teilen, Birkenblätter, Johanniskrautgras, Sanddornrinde in einem Teil. 5 g der Mischung werden mit 300 ml kochendem Wasser gebrüht, 5 Minuten gekocht, an einem warmen Ort (in einer Thermoskanne) für 4–5 Stunden infundiert, wringen aus und nehmen dreimal täglich 100 ml vor den Mahlzeiten.

- Kamillenblüten, Süßholzwurzeln, Maisnarben in 2 Teilen, Minzblätter, Johanniskraut in 1 Teil. Die Zubereitungs- und Verwendungsmethode ist dieselbe.

- Chicorée-Wurzeln, Gras, Schachtelhalm und Schafgarbe, Königskerze und Ringelblumenblüten in einem Teil. Die Zubereitungs- und Verwendungsmethode ist dieselbe.

- Lakritzwurzeln, Kräuter aus Schöllkraut und Oregano in einem Teil, Kamillenblüten, Minzblätter in zwei Teilen. Die Zubereitungsmethode ist die gleiche. Nehmen Sie 200 ml 1-2 mal täglich vor den Mahlzeiten. Es wird bei Colitis empfohlen.

- Löwenzahnwurzeln 2 Teile, Blätter Trifol, Grasschachtelhalm und eine Reihe von 1 Teil. 5 g der Mischung werden mit einem Glas kaltem Wasser gegossen, 10 Stunden lang infundiert, 10 Minuten lang gekocht und gepresst. 3 x täglich 50-100 ml vor den Mahlzeiten einnehmen.

- Kamillen- und Ringelblumeblüten, Minzblätter in 2 Teilen, dreifarbiges Veilchenkraut 1 Teil. Die Zubereitungs- und Verwendungsmethoden sind gleich.

Der Algorithmus des Managements von Patienten mit chronischer Hepatitis (Ordnungsnummer 676 des Gesundheitsministeriums der Ukraine von 2004) (Anhang 3).

In der Zeit nach der Geburt: Diät Nr. 5, einmal alle 3 Tage Urinanalyse, Blutbiochemie (Protein, Transaminasen, Thymolprobe, alkalische Phosphatase, Prothrombin), Beobachtung durch einen Therapeuten.

Schwangere Cholestase

Pathophysiologie. Übermäßige Mengen an Sexualhormonen, die der Fetoplazenta-Komplex während der Schwangerschaft produziert, stimulieren die Gallebildung und hemmen gleichzeitig die Gallenausscheidung.

Risikofaktoren: Familienanamnese von VPHB oder ein Hinweis auf seine Entwicklung bei Einnahme oraler Kontrazeptiva.

Diagnose:

- Die Krankheit entwickelt sich häufig im Gestationsalter von 36 bis 40 Wochen.

- Es ist allgemeiner starker Juckreiz, besonders nachts.

Milder oder mäßiger Gelbsucht (nicht dauerhaftes Symptom).

- Steatorrhoe - ein häufiges Symptom, dessen Schweregrad dem Cholestase-Grad entspricht.

Labordaten:

- Erhöhen Sie den Gehalt an direktem Bilirubin (2–5 mal).

- Erhöhte Aktivität der alkalischen Phosphatase aufgrund der hepatischen Fraktion (7–10 Mal).

- Leichter Anstieg der Aktivität von AlAT und AsAT (viermal).

- Erhöhte Prothrombinzeit.

- Erhöhung des Gehalts an Cholsäure, Chenodesoxycholsäure und anderen Gallensäuren (bis zu 10–100 Mal).

Bei der Behandlung der Cholestase schwangerer Frauen verwenden Sie:

1. Ursodeoxycholsäurepräparate (Ursofalk, Ursosan) 10-15 mg / kg pro Tag, aufgeteilt auf drei Dosen.

2. Zur Senkung des Gallensäurespiegels im Serum mit schwerem Krankheitsverlauf wird das Medikament Heptral (S-Adenosyl-Methionin) verwendet, das zunächst parenteral 5–10 ml (400–800 mg) iv und dann 400–800 mg zweimal verabreicht wird pro Tag (wird im III. Trimenon der Schwangerschaft angewendet).

3. Dexamethason hemmt die Östrogenproduktion durch die Plazenta, die an der Pathogenese der Cholestase beteiligt ist. Ein 7-tägiger Dexamethason-Kurs in einer Dosis von 12 mg wird verschrieben.

4. Die Ernennung von H1-Blockern und Sedativa ist unwirksam (Phenobarbital 15-30 mg oral 3-4-mal pro Tag), sie werden jedoch zur Verringerung der Juckreizsymptome verwendet.

5. Vitamin-K-Präparate in Injektionen zur Vorbeugung von Blutungen nach der Geburt aufgrund einer verringerten Aufnahme von Vitamin K

Die Prognose für die Mutter ist durch eine erhöhte Häufigkeit von postpartalen Blutungen und Infektionen der Harnwege gekennzeichnet. Bei wiederholten Schwangerschaften ist das Risiko für Gallensteine erhöht. Vorhersage für den Fötus - hohe Wahrscheinlichkeit:

- Frühgeburt - 60%;

- Verzögerungen bei der fötalen Entwicklung;

Atemnotsyndrom bei Neugeborenen - 35%.

Akute Fettleber

Eine selten vorkommende Krankheit, die sich in den späten Stadien der Schwangerschaft entwickelt und durch diffuse Fettumwandlung des Leberparenchyms ohne Entzündung und Nekrose gekennzeichnet ist, wobei die Mortalität aufgrund von Leberversagen hoch ist. Entwickelt sich normalerweise über einen Zeitraum von 34–36 Wochen. der Schwangerschaft.

Risikofaktoren: Erstgeborene, Mehrlingsschwangerschaften sowie männliche Föten.

Klinisches Bild:

- Gelbsucht (in mehr als 90% der Fälle);

- Übelkeit und Erbrechen, Schmerzen im Epigastrium oder rechtem Hypochondrium (40–60%);

- Symptome der Präeklampsie: Hypertonie, Proteinurie und Ödem (50%);

- Kopfschmerzen (10%);

Akute Fettleberdystrophie (ORD) entwickelt sich 3-mal häufiger während der Schwangerschaft durch einen männlichen Fötus, in 30–60% der Fälle wird dies mit Präeklampsie und in 9–25% mit einer Mehrlingsschwangerschaft kombiniert.

Die Hauptkomplikation des ORC ist ein akutes Leber- und Nierenversagen, das oft sehr schwerwiegend ist.

Labortests:

- Leukozytose (bis zu 20–30 ґ 109 / l).

- Erhöhte Aktivität von AlAT, AsAT-Serum 3-10 mal.

- Erhöhte Aktivität des alkalischen Phosphatase-Serums 5-10 mal.

- Der Bilirubinspiegel im Serum wurde um das 15–20-fache erhöht.

- Hypoglykämie (bleibt oft unerkannt).

- Reduzierte Serumaminosäuren.

- Erhöhte PV (manchmal mehr als 25 s).

Behandlung: Eine spezifische Behandlung der RPD wird nicht entwickelt. Die sofortige Abgabe (vorzugsweise durch einen Kaiserschnitt) unmittelbar nach Diagnose und unterstützender Therapie bleibt das Mittel der Wahl. Blutplättchenzahl, PV, APTT und Glykämie werden vor und nach der Geburt überwacht. Falls notwendig, korrigieren Sie diese Indikatoren: Eine Lösung aus Glukose, frischem gefrorenem Plasma und Plättchenmasse wird intravenös injiziert. Mit der Ineffektivität konservativer Maßnahmen und dem Fortschreiten des FPI entscheiden die Lebertransplantationen.

Die Prognose für Mutter und Fötus ist ungünstig: Die Müttersterblichkeit beträgt 50% (bei sofortiger Geburt - 15%), die Kindersterblichkeit - 50% (bei sofortiger Geburt - 36%).

Bei Frauen, die nach der ORR überlebt haben, verbessert sich die Leberfunktion nach der Geburt rasch, und es gibt keine Anzeichen einer Lebererkrankung in der Zukunft. Die nachfolgende Schwangerschaft verläuft in der Regel ohne Komplikationen.

HELLP-Syndrom

Eine seltene Variante der Präeklampsie (eine spezielle Variante der schweren Präeklampsie), deren Name sich aus den ersten Buchstaben der wichtigsten klinischen Manifestationen zusammensetzt: Hämolyse - Hämolyse, erhöhte Leberenzyme - erhöhte Aktivität von Leberenzymen, niedrige Thrombozytenzahl.

Risikofaktoren: obere und untere Altersgrenzen, die für eine Schwangerschaft günstig sind, erste Schwangerschaft, Mehrlingsschwangerschaften, Polyhydramnion, familiäre Präeklampsie, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie.

Der Autoimmunmechanismus der Endothelschädigung, Hypovolämie mit Verdickung des Blutes und die Bildung von Mikrothrombus, gefolgt von Fibrinolyse, sind die Hauptstadien in der Entwicklung des HELLP-Syndroms.

Frühe klinische Manifestationen sind Schmerzen im rechten Hypochondrium, Lebervergrößerung, Übelkeit und Erbrechen. Es kommt zu einem Anstieg von Druck, Ödemen und Proteinurie.

In Laborstudien wurden mikroangiopathologische hämolytische Anämie, Thrombozytopenie, eine Erhöhung der Aktivität der Laktatdehydrogenase und ein ALT / AsAT-Verhältnis von etwa 0,55 festgestellt.

Behandlung: Der einzig wirksame Weg ist die sofortige Lieferung.

Die Prognose für die Mutter ist mit einem Anstieg der Mortalität verbunden (etwa 1% in spezialisierten Zentren). Das Risiko der Entwicklung einer Eklampsie in der nächsten Schwangerschaft beträgt 43%. Für den Fötus: geringes Geburtsgewicht und Entwicklungsverzögerung.

Leberzirrhose

Eine Schwangerschaft bei Patienten mit Zirrhose entwickelt sich aufgrund einer gestörten Fortpflanzungsfunktion bei solchen Patienten extrem selten.

Das schwierigste Problem bei solchen Patienten ist das Vorhandensein von Krampfadern der Speiseröhre, wodurch ein hohes Risiko für das Leben der Mutter entsteht. Das Blutungsrisiko aus den Venen der Speiseröhre steigt während der Schwangerschaft, was mit einer Erhöhung des Portaldrucks sowie mit der häufigen Entwicklung einer Refluxösophagitis bei schwangeren Frauen verbunden ist. Blutungen treten häufiger im zweiten oder frühen dritten Drittel der Schwangerschaft auf, was mit dem Verlauf der Schwangerschaft (28–32 Wochen), dem maximalen Anstieg des Blutvolumens, zusammenhängt.

Eine gründliche Risikobewertung einer möglichen Schwangerschaft bei Patienten mit Leberzirrhose sollte durchgeführt werden, bevor sie auftritt. Die Patienten sollten Ratschläge zur Empfängnisverhütung erhalten. Falls notwendig, sollte vor der Schwangerschaft eine operative Korrektur der portalen Hypertonie durchgeführt werden. Schwangere Frauen mit einem hohen Blutungsrisiko aus den Venen der Speiseröhre, Aborte sollten in einem frühen Stadium (bis zu 12 Wochen) angeboten werden. In den späteren Stadien der Schwangerschaft gilt das Risiko einer Unterbrechung bei diesen Patienten als nicht gerechtfertigt. Urteile über die Taktik der Geburt bei solchen Patienten sind widersprüchlich. Die meisten Autoren glauben, dass eine vagale Entbindung das Blutungsrisiko nicht erhöht. Bei einer längeren Geburt wird die Einführung einer geburtshilflichen Zange empfohlen.

Prognose Die Häufigkeit der Müttersterblichkeit steigt auf 10,5% und wird in 2/3 der Fälle durch Blutungen aus Ösophagusvarizen verursacht, in 1/3 der Fälle - durch Leberversagen. Die allgemeine Sterblichkeitsrate unterscheidet sich nicht von derjenigen bei nicht schwangeren Frauen mit Zirrhose.

Die Anzahl der spontanen Aborte ist signifikant erhöht - bis zu 17%, die Frühgeburt - bis zu 21%. Die perinatale Mortalität beträgt 20%. Das Risiko einer Nachblutung liegt bei 24%.

Fazit

So können akute und chronische Lebererkrankungen bei Frauen im gebärfähigen Alter nicht nur ein Risiko für ihre Gesundheit, sondern auch für die Gesundheit ihres Nachwuchses darstellen, wobei die rechtzeitige Diagnose und Behandlung identifizierter Patienten besonders wichtig ist.

- Für solche Frauen sollte eine Schwangerschaft geplant werden.

- Wenn während der Schwangerschaft Anzeichen einer Lebererkrankung auftreten, sollten Sie zuerst dessen virale Natur ausschließen.

- Das rechtzeitige Erkennen von Lebererkrankungen, die nur während der Schwangerschaft auftreten, ist von großer Bedeutung, da in diesem Fall geplante therapeutische Maßnahmen erforderlich sind und in einigen Fällen die Entbindung dringend ist.

Literatur

1. Kompendium 2008 - Drogen [Text] / Ed. V.N. Kovalenko, A.P. Viktorov. - K.: Morion, 2008. - 2270 p.

2. Gritsko V.S., Sopko N.I., Mayilo S.F. Intrahepatische Cholestase schwangerer Frauen // Honig. Aspekte der Gesundheit von Frauen. - 2007. - S. 2.

3. Kuzmin V.N. Varianten des klinischen Verlaufs und neue Aspekte der Behandlung der Virushepatitis B bei Schwangeren // Vopr. Gynäkologie, Geburtshilfe und Perinatologie. - 2008. - V. 7, № 2 - S. 86-91.

4. Mayer K.-P. Hepatitis und die Auswirkungen von Hepatitis: Trans. mit ihm M.: Geotar Medicine, 2000. - 423 p.

5. Vedennya vіnyh it gosmrim und chronische v_rusnymi hepatitis // Mandat des Gesundheitsministeriums der Ukraine Nr. 676 (Über die Verhärtung der klinischen Protokolle der geburtshilflichen und geologischen Ergänzung). - K., 2004.

6. Shechtman M.M. Klinische und immunologische Varianten der akuten Virushepatitis und Schwangerschaft // Journal of Practition Doctors. Gynäkologie. - 2004. - Band 6, Nr. 1 - S. 16-21.

7. Shifman E.M. Präeklampsie, Eklampsie, HELLP-Syndrom. - Petrosawodsk: IntelTech, 2003. - 429 p.

8. Bacq Y. Hepatitis B und Schwangerschaft // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2008. - № 32. - S. 9-12.

9. Chen H., Yuan L., Tan J. et al. Schwere Lebererkrankung in der Schwangerschaft // Int. J. Gynaecol. Obstet - 2008. - Vol. 101 (3). - S. 277-80.

10. Clenney, T. L., Viera A.J. Corticosteroide für das HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberenzyme, niedrige Thrombozyten) // BMJ. - 2004. Nr. 329. - S. 270-272.

11. Hay J.E. Lebererkrankung in der Schwangerschaft // Hepatologie. - 2008. - № 47 (3). - R. 1067-1076.

12. Hepatitis- und Reproduktions- / Übungsausschuss der Amerikanischen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin // Fertil. Steril. - 2008. - № 90. - S. 226-235.

13. Hung J. H., Chu C. J., Sung P.L. et al. Lamivudin-Therapie bei chronischer Hepatitis B mit akuter Verschlimmerung während der Schwangerschaft // J. Chin. Med. Assoc. - 2008. - № 71 (3). - S. 155-158.

14. F. Lammert, H.U. Marschall, Glantz A. Intrahepatische Cholestase der Schwangerschaft: molekulare Pathogenese, Diagnose und Behandlung // J. Hepatol. - 2000. - № 33. - S. 1012-1021.

15. Panther E., Blum H.E. Lebererkrankungen in der Schwangerschaft // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2008. - № 133 (44). - S. 2283-2287.

16. Su G.L. Schwangerschaft und Lebererkrankung // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2008. - № 10 (1). - R. 15-21.

17. Tan J., Surti B., Saab S. Schwangerschaft und Zirrhose // Liver Transpl. - 2008. - № 14 (8). - R. 1081-1091.