Komplikationen nach Entfernung der Gallenblase

Ihre Komplikationen nach Entfernung der Gallenblase sind am häufigsten durch verschiedene Herzanomalien gekennzeichnet, insbesondere bei älteren Menschen, postoperativer Pneumonie, funktionellem Leberversagen mit Symptomen des hepatorenalen Syndroms und cholämischen Blutungen, Magen- und Darmparese, Wundheilung, Gallenfistel.

Ursachen von Komplikationen

Komplikationen nach der Entfernung der Gallenblase können von verschiedenen Ursachen abhängen. Bei diesen Operationen muss der Chirurg häufig auf komplexe topographisch-anatomische Bedingungen und verschiedene Organveränderungen treffen, die es schwierig machen, die Diagnose zu stellen und die Operation durchzuführen. Dies führt häufig zu Schwierigkeiten bei der korrekten Erkennung, zu einer falschen Wahl der Arbeitsweise sowie zu ernsthaften Komplikationen in Form von zufälligen Beschädigungen der Kanäle oder großen Gefäße in diesem Bereich.

Fehler in der Betriebsdiagnostik sind meistens mit einer unzureichend vollständigen Untersuchung verbunden. Ohne ausreichende Nachweise wird die eine oder andere Operation durchgeführt und die eigentliche Ursache der Erkrankung bleibt unerkannt. Letzteres kann stattfinden:

• mit verborgenen Steinen der Gallengänge, das Vorhandensein einer nicht erkannten Verengung der Gallengänge, verursacht durch eine verödete Cholangitis, eine chronische Pankreatitis und vor allem eine stenosierende Entzündung des Vater-Nippels;
• bei Gallendyskinesien aufgrund von Blasenhalsklerose, Spasmen oder Hypotonie des Sphinkters von Oddi, chronischer Zwölffingerdarmensperrung sowie neurogenen Faktoren;
• bei Erkrankungen benachbarter Organe, die häufig sekundäre Veränderungen im Gallengang verursachen;
• mit Tumoren der Gallenwege, Gallenblase, Pankreatoduodenalzone von den Schwierigkeiten der Identifizierung und Lokalisierung dieser Tumoren.

Bei Beginn einer Operation erfordert jede Pathologie der Gallenwege immer eine gründliche Revision nicht nur der Gallenblase, sondern auch der Leber, des Zwölffingerdarms, der Bauchspeicheldrüse, des Magens und anderer benachbarter Organe. In schwierigen und vor allem unklaren Fällen müssen zusätzliche Methoden der Operationsdiagnostik, einschließlich moderner Kontrastmitteluntersuchungen, verstärkt eingesetzt werden. Nur so kann der Operateur nach der Entfernung der Gallenblase durch falsche Wahl der Operationsmethode unnötige Operationen und ernste Komplikationen vermeiden.

Aufgrund der komplexen Topographie, zahlreicher Entwicklungsmöglichkeiten und umfangreicher pathologischer Veränderungen, die während der Cholezystektomie aufgetreten sind, gibt es häufig grobe technische Fehler, die zu einer Verletzung der Gallenwege und großer Gefäße führen.

Die Fehler der Chirurgen beruhen meistens auf:

• mangelnde Organisation der Operation (schlechte Anästhesie, mangelnder Zugang, schlechte Abdeckung);
• mangelnde Erfahrung des Chirurgen und Unkenntnis gängiger Varianten des Gallengangs und der Blutgefäße in diesem Bereich;
• Versuche, eine Operation ohne sorgfältige Auswahl der Gallengänge durchzuführen, schlechte Hämostase, was die Orientierung in der Tiefe des Operationsfeldes erschwert.

Video: Diät nach Entfernung der Gallenblase

Eine Schädigung der Gallengänge ist mit einer groben Vorbereitung verbunden, wenn die vorhandenen Adhäsionen auf akute Weise getrennt werden, insbesondere bei starker Infiltration, Adhäsionen oder Tumoren. Gleichzeitig kann ein versehentliches Festfressen des Gallenganges durch die Klammer während des Blutens beobachtet werden, ebenso wie das Anlegen einer Klammer anstelle des Blasengangs an der gemeinsamen Galle oder am normalen Lebergang. Um solche Komplikationen nach Entfernung der Gallenblase zu vermeiden, wird empfohlen, die Gallengänge zu Beginn immer zu isolieren und, wenn sie sich nur nach ihrer Topographie richten, mit weiteren Operationsschritten durchzuführen.

Frühe Komplikationen

Komplikationen nach Entfernung der Gallenblase in den ersten Tagen nach dem Eingriff können am häufigsten durch das Auftreten von Sekundärblutungen infolge eines Absprungs einer Ligatur und eines cholämischen Zustands verursacht werden. Die Verhinderung dieser Komplikation wird durch geeignete präoperative Vorbereitung erreicht, die Bekämpfung der Cholämie sowie eine sorgfältige Hämostase während der Operation.

Video: Was passiert, wenn Sie die Gallenblase entfernen - Ogulov A T

Eine weitere Komplikation nach Entfernung der Gallenblase in einer sehr frühen postoperativen Periode kann eine biliäre Peritonitis sein, die mit der Freisetzung von Galle in den Bauchraum verbunden ist, wenn die Ligatur vom Stumpf des Cystic Ductus aus dem beschädigten Leberbett abrutscht. Um diese Komplikationen zu vermeiden, muss neben der sorgfältigen Beachtung der Betriebsregeln am Ende der Operation immer sichergestellt sein, dass keine Galle aus dem Operationsbereich abfließt, und gegebenenfalls die erforderlichen Maßnahmen zu deren Beseitigung treffen. In Zweifelsfällen oder wenn ein Gallenleck zu erwarten ist, sollte die Operation immer mit einer Drainage oder einer Tamponade der Bauchhöhle enden.

Mit dem Auftreten einer Herz-Kreislauf-Insuffizienz ist die intensivste Behandlung notwendig, die die Verabreichung geeigneter Herzwirkstoffe, Glukoseinfusion, Sauerstofftherapie und andere Maßnahmen einschließen sollte. Um pulmonale Komplikationen zu bekämpfen, werden Antibiotika, Banken, Expektorantien, Atemübungen und andere Mittel vorgeschrieben.

Komplikationen der Operation selbst

Wenn ein Kanal verletzt wird, muss sofort mit der einen oder anderen rekonstruktiven Operation fortgefahren werden, die den freien Fluss des beschädigten Bereichs, die Ableitung der Galle in den Darm, gewährleistet, da es in der Zukunft immer erhebliche Schwierigkeiten gibt, solche Operationen durchzuführen.

Video: Verhalten nach Entfernung der Gallenblase

Bei einigen Patienten ist eine Schädigung der Kanäle mit einer fehlerhaften Ligation des Stumpfes des Zystenkanals, einem unzureichenden Vernähen der Stelle der Öffnung des Kanals oder einer nicht ordnungsgemäßen Einführung der Drainage verbunden, die zu Nackenkontraktionen und einer Verstopfung der Gallenwege führt. Daher sollte der ordnungsgemäßen Durchführung der Teile dieser Technik große Bedeutung beigemessen werden. Gleichzeitig sollte das Bett nach der Gallenblase sorgfältig vernäht werden, da bei seiner Entfernung und Schädigung des Leberparenchyms eine Öffnung der intrahepatischen Gallengänge beobachtet werden kann.

Eine sehr unangenehme Komplikation nach Entfernung der Gallenblase ist die Verletzung der Leberarterie oder Pfortader. Aufgrund der häufigen Entwicklungsmöglichkeiten dieses Gefäßes ist eine Schädigung der Leberarterie oder der Anfall ihrer Ligatur möglich, wodurch es schwierig ist, in ihrer Position zu navigieren und ihren Standort vorherzusehen. Daher ist es während der Operation notwendig, die Leberarterie zuerst durch Abtasten zu finden und ihre Richtung zu verfolgen. Im Falle einer Verletzung der Leberarterie sollte diese ligiert werden, da es derzeit als zulässig angesehen wird, wenn die postoperative Periode ordnungsgemäß verabreicht wird, in der signifikante Dosen Antibiotika und ein Satz von Mitteln zur Verbesserung des Leberzustands eingesetzt werden.

Viel gefährlicher ist die Verletzung der Pfortader, die oft zu tödlichen Blutungen führt. Die Vermeidung von Verletzungen an diesem Schiff kann nur durch sorgfältige Beachtung der Betriebsregeln und Kenntnis von Ort und Verlauf des Schiffes erreicht werden. In Zweifelsfällen ist es notwendig, eine Testpunktion durchzuführen, um festzustellen, dass die vorhandene Ausbildung eine Pfortader ist. Wenn die Pfortader verletzt ist und zu Beginn schwere Blutungen auftreten, wird zuerst mit dem Finger auf die Blutungsstelle gedrückt oder das hepatoduodenale Band wird zusammengedrückt, und anschließend wird an der Verletzungsstelle eine Gefäßnaht angelegt. Das Ankleiden der Pfortader ist nicht akzeptabel, und in extremen Fällen sollten Sie versuchen, dieses Gefäß in der unteren Hohlvene zu nähen, die zuvor in das Gatter der Leber ihres Stumpfes gebunden war.

Andere Gefahren und Fehler bei der Entfernung der Gallenblase hängen hauptsächlich mit der Unfähigkeit zusammen, den Ort der Gangobstruktion an ihren zikatrischen Verengungen, dem Vorhandensein eines verborgenen Steins oder eines Tumors zu erkennen. Die Verwendung in diesen Bedingungen ohne genaue Bestimmung des Niveaus des bestehenden Hindernisses des Drainagevorgangs der Gallengangskanäle oder Auferlegung von Bypass-Anastomosen kann möglicherweise nicht für die Abgabe von Galle sorgen. Wenn Sie sich an diesen Operationen beteiligen, sollten Sie daher immer von der genauen Position des vorhandenen Hindernisses überzeugt sein, indem Sie die Gallengänge untersuchen oder eine Operationscholangiographie verwenden. Wir sollten nicht vergessen, dass manchmal der Gallenfluss in der Gallenwege durch mehrere Steine, Verengung der Kanäle auf verschiedenen Ebenen sowie Metastasen der Haupttumorstelle ein doppeltes Hindernis darstellen kann.

Späte Komplikationen

Neben anderen Komplikationen nach der Entfernung der Gallenblase kann auf die nach der Operation auftretenden obstruktiven Gelbsucht hingewiesen werden, die mit dem Hinterlassen eines Steines, einer Narbenverengung des Ganges oder dem Vorhandensein eines nicht erkannten Tumors zusammenhängen. In solchen Fällen sind Nachoperationen erforderlich, um die Gallenwege zu überarbeiten, das vorhandene Hindernis zu entfernen und einen freien Gallenfluss zu gewährleisten.

Bei einigen Patienten können äußere Gallenfisteln auftreten, die durch eine Kanalschädigung und Insuffizienz des zystischen Gangstumpfes verursacht werden. In diesen Fällen sollte es durch Fistulografii versucht werden, den Ort der Bildung einer Fistel und die Durchgängigkeit der Gänge festzustellen, und dann eine zweite Operation durchzuführen, um die Fistel zu schließen. Wenn sich nach einer Cholezystostomie-Operation eine Gallenfistel entwickelt, ist in der Regel eine Entfernung der Blase und das Entfernen der Obstruktion erforderlich.

Komplikationen können nicht nur mit der Operationstechnik in Verbindung gebracht werden, sondern können auch das Ergebnis einer unzureichenden Meldung von Kontraindikationen für die Operation sein, insbesondere bei schwerkranken Patienten. In solchen Fällen können Symptome einer Herzinsuffizienz, Komplikationen der Lunge sowie drastische Leberfunktionsstörungen, Nieren mit einem Muster des Hepatoren-Syndroms auftreten. Daher sollte bei schweren und geschwächten Patienten der Operation eine gründliche präoperative Vorbereitung vorausgehen, die harmlosesten Anästhesiemethoden sollten angewendet werden, und der chirurgische Eingriff selbst sollte der einfachste und am wenigsten traumatische sein.

Fistel nach Entfernung der Gallenblase

Gallenfistel - pathologisch oder künstlich erzeugte lange bestehende Durchgänge (Kanäle), durch die Galle aus dem Gallengang ausgeschieden wird oder in die angrenzenden hohlen Organe oder Hohlräume gelangt.

Je nachdem, wo die Galle fließt, J. mit. unterteilt in extern, intern und kombiniert.

Äußere Gallenfistel

Äußerste Gallenfisteln sind in praktischer Hinsicht am wichtigsten. Unter ihnen kann der Bildungsmechanismus unterschieden werden: 1) spontan (spontan); 2) posttraumatisch (Feuer und nicht Feuerursprung); 3) postoperativ (assoziiert mit einer verschobenen Operation der Gallenwege und der benachbarten Organe); 4) mit lech auferlegt. Ziele. Im Freien g. Mit. kann vollständig sein - alle Galle tritt durch die Fistel nach außen ein und unvollständig - ein Teil der Galle tritt in den Darm ein. Wenn der Darminhalt mit der durch eine Fistel fließenden Galle vermischt wird, wird diese Fistel genannt. gemischt Abhängig von einer Konfiguration des Fistelverlaufs extern. Mit. Es gibt gerade, gewunden oder klar geformt. Das Vorhandensein entzündlicher Prozesse in der Leber, in der Bauchhöhle oder in den Geweben der Bauchwand weist auf die Entwicklung einer komplizierten äußeren Umgebung hin. Äußeres periodisch schließen und wieder öffnen. erhielt den Namen wiederkehrende.

Die häufigste postoperative äußerliche Erkrankung, S. Die Hauptursache für deren Entstehung wird durch die Verletzung des Gallenganges oder selten der Gallenblase während chirurgischer Eingriffe durch den Chirurgen unbemerkt, insbesondere wenn der Gallenfluss durch die extrahepatischen Gallengänge noch behindert wird.

Äußerlich Die Seite Die Folge von Schäden an den Gallengangs- oder Lebergängen während Operationen an der Leber und dem Gallengang oder anderen Organen der Bauchhöhle sind in der Regel die gefährlichsten für den Patienten und sind vollständig und dauerhaft, dh bis zum Stillstand ihre Beseitigung durch eine Operation.

Extern mit. Sie kann auch als Folge des Entzündungsprozesses selbständig auftreten, beispielsweise als Komplikation einer akuten Cholezystitis durch Perforation durch die Bauchwand. Normalerweise im Freien. offen zur vorderen Bauchwand.

Extern mit. kann als palliatives chirurgisches Hilfsmittel bei obstruktiver Gelbsucht aufgrund von nicht operierbarem Krebs der Gallenwege oder des Pankreaskopfes mit Kompression des gemeinsamen Gallengangs erzeugt und künstlich angelegt werden; Bei einer Atresie der Gallenwege bei Kindern und in einigen anderen Fällen ist diese Fistel die erste Stufe einer radikalen Operation, um den obstruktiven Gelbsucht und seine Folgen zu beseitigen.

Mit Lech. Zweck äußerlich. Abhängig von den Indikationen kann die Gallenblase bei der Cholezystostomie (siehe), dem Gallengang (Choledochostomie) (siehe), dem gewöhnlichen, rechten oder linken Lebergang - der Leber (siehe Gallengänge) oder einem der intrahepatischen Gallengänge angewendet werden Kanäle - Hepatocholangiostomie (siehe Leber, Operationen). Am häufigsten ist eine Cholezystostomie bei akuter Cholezystitis indiziert - in Fällen, in denen die Cholezystektomie (siehe) aufgrund des schweren Allgemeinzustandes des Patienten oder erheblicher technischer Schwierigkeiten gefährlich ist. Zur vorübergehenden Dekompression während einer radikalen Operation im Gallengang wird die Choledochostomie verwendet.

Ein klinisches Bild bei Patienten mit externen. hängt von der Art der Fistel (vollständig oder unvollständig usw.) und der Dauer ihrer Existenz ab. Komplette Fisteln sind besonders gefährlich, wenn die gesamte Galle ausgegossen wird. Längeres Ausgießen der Galle nach außen verursacht erhebliche Verluste an Flüssigkeit und Elektrolyten (Kalium, Kalzium, Phosphor, Chlor, Magnesium) und führt zu schwerwiegenden Verstößen des Wasser-Salz-Gleichgewichts und des Verdauungsprozesses. Dieser Symptomkomplex heißt Acholia. Acholie ist durch Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Erbrechen, erhöhte Blutungen, hypochrome Anämie, Osteoporose, Haarausfall, trophische Hautstörungen, Vitamin-A-Mangel, A, B, D, E, K gekennzeichnet.

Allgemeiner Zustand von Patienten mit spontan auftretenden unvollständigen äußeren. normalerweise nicht schwer; In solchen Fällen wird der Eiter durch die Fistel zusammen mit der Galle oft ausgeschieden und manchmal auch mit Beton. Bei posttraumatischen (Schuß) äußerlich. Die Menge der abgesonderten Galle ist in der Regel gering, die Transformation wird häufig beobachtet. in eitrigem Brei und dann in eitrigem. Wenn dies keine eitrigen Komplikationen in der Leber oder im subphrenischen Raum entwickelt, erholen sich solche Verwundeten schnell.

Diagnose von extern. Mit. Sie wird in der Regel problemlos anhand des Galleflusses aus der Fistel festgestellt (siehe), es ist jedoch möglich, mit Sicherheit zu bestimmen, woher die Fistel nach einer Röntgenuntersuchung stammt (Abb. 1). Eine der einfachsten und informativsten Methoden ist die Fistulographie (siehe), die es ermöglicht, wertvolle Daten zu erhalten.

Konservative Behandlung. Mit. kann nur eine vorübergehende Wirkung haben. Lange Existenz extern. Mit. zeigt immer das Vorhandensein von schwerem Patol an, Veränderungen im Gallensystem, meistens Verstopfung des Leber- oder Gallengangs, daher die überwältigende Anzahl von Patienten mit Schwalben. chirurgisch behandelt werden. Die Art der Operation über das Äußere. hängt von der Art der Behinderung des normalen Galleflusses ab (Striktur, Steine, Schwellung usw.). Der Zweck der Operation ist die Schaffung oder Wiederherstellung eines Wegs für den freien Fluss der Galle in den Darm unter Verwendung verschiedener Arten von internen biliodigestiven Anastomosen, Ausschneiden einer Striktur oder eines Tumors mit Anastomose des Gallenganges, Kunststoff mit Eintauchdrainage und anderen Techniken. Die Wahl der Operation für externe. Mit. hängt vom Zustand des Gallengangs bei einem Patienten ab. Wenn eine versehentliche Beschädigung der Gallengänge während der vorherigen Operation nicht zu einem großen Defekt im Gallengang geführt hat, sollten Sie sich bemühen, ihre Integrität in der latenten Drainage wiederherzustellen. Die Wiederherstellung der Durchgängigkeit des gewöhnlichen Gallenganges durch Zusammennähen von Ende zu Ende wird von vielen Chirurgen als die beste Methode für die Behandlung äußerer anerkannt. (siehe. Gallengänge, Schäden, Operationen).

Wenn extern. Mit. Als Folge der Schädigung des gewöhnlichen Gallenganges während der Gastrektomie und der Wiederherstellung seiner Unversehrtheit ist schwierig, es ist technisch die einfachste Operation, die äußere zu beseitigen. Zwischen der Gallenblase und der Dünndarmschleife befindet sich eine Fistel. In einigen Fällen ist es bei entfernter Gallenblase und bei Entfernung des distalen Segments des Gallenganges erforderlich, auf eine Anastomose zwischen den Lebergängen und verschiedenen Abschnitten des Cholel-Kish zu verweisen. Traktat. Unter diesen Operationen sind die hepaticoduodenostomy (siehe) und die hepaticoenterostomy (siehe Gallengänge, operationen) die häufigsten.

In einigen Fällen ist die Auferlegung intraperitonealer Anastomosen der Gallengänge mit dem Verdauungskanal erforderlich, um äußere Einflüsse zu beseitigen. absolut unpraktisch, und dann bei Patienten mit hartnäckigem voll äußerlich. produzieren subkutane Cholefistuloenterostomie-Methode Smirnov (Abb. 2).

Operationstechnik. Von der oberen Mittellinien-Laparotomie wird die Mobilisierung des Jejunum-Abschnitts von 35–40 cm Länge unter Erhaltung der Versorgungsgefäße durchgeführt. Die mobilisierte Schleife kreuzt sich und durchquert den vorbereiteten subkutanen Tunnel in Richtung der Eisenbahn. Eine überlagerte subkutane Anastomose des Typs endet zwischen der getrennten Fistelpassage und dem freien Dünndarmabschnitt. Die Kontinuität des Darms wird durch ein Anastomosenende an der Seite zwischen dem oralen Abschnitt des Jejunums und seinem freien Bereich wiederhergestellt.

Interne Gallenfistel

Interne Gallenfisteln können zwischen dem Gallengang (bilio-biliär), dem Gallengang mit dem Magen oder den nahen Darmbereichen (biliodigestive) und den Bronchien (Gallen-Bronchien) kommunizieren. Spontan intern. Mit. in der Regel entstehen durch Zerstörung patol, Prozess der Wände der Hohlkörper, die an Gallengänge oder eine Gallenblase gelötet werden. Diese Komplikation kann sich bei Cholelithiasis, Echinokokkose, malignen Tumoren, Darmaktinomykose und anderen Erkrankungen entwickeln. Sie können im Falle eines Magengeschwürs durch Eindringen und Perforation des Geschwürs in den Gallengang gebildet werden. Meistens intern. Mit. zwischen der Gallenblase und dem Duodenum (Cholecystoduodenal., sec.), dem Gallengang und dem Duodenum (Choledochoduodenal., sec.) zwischen der Gallenblase und dem Querkolon entstehen.

Mit Lech. Zweck intern. mit. werden in der Regel dazu gezwungen, einen Bypass für den Abfluss der Galle in Gegenwart von nicht behebbaren Hindernissen zu schaffen: zikatrische Verengung des distalen Gallenganges, Krebs der großen Papille des Zwölffingerdarms (Vater-Nippel) mit induktiver Pankreatitis, Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs und so weiter.

Am häufigsten wird eine Fistel zwischen der Gallenblase und dem Zwölffingerdarm - der Cholezystoduodenostomie (siehe), der Gallenblase und der Magen - Cholecystogastrostomie (siehe) sowie zwischen dem Gallengang und dem Zwölffingerdarmgeschwür - dem Choledochoiden Duodenostomie (siehe) oder einem gemeinsamen Gang vorgeschrieben. - Choledochojunostomie.

Klinische Manifestationen der inneren. Mit. in der Regel bei Patienten mit Symptomen der zugrunde liegenden Erkrankung maskiert. Als Komplikation des Internen. Mit. in Verbindung mit dem Einwurf von Darm- oder Mageninhalt in die Lebergänge tritt häufig Cholangitis auf (siehe), seltener Leberabszesse (siehe Leber, Krankheiten). Infolge des Patols können Mitteilungen der Gallenblase mit dem Darm große Steine ​​der Gallenblase in den Darm gelangen, was wiederum zur Entwicklung einer obstruktiven Darmobstruktion führen kann (siehe Darmobstruktion).

Interne J. s. leicht mit dem Auftreten von Verunreinigungen der Galle zu diagnostizieren, wo es normalerweise nicht vorhanden ist, z. B. Beimischung von Galle zu Sputum während der Bildung von Gallenbronchialfisteln. Aber die Hauptmethode, die es erlaubt, das Vorhandensein von internen zu ermitteln. und seine Lokalisierung ist Rentgenol, die Studie ist eine Umfrage-Fluoroskopie und Röntgenaufnahme der Leber und des Gallengangs (3), die das Gas im Gallengang bestimmen können, Duodenographie im Zustand der künstlichen Hypotonie (siehe Duodenographie-Entspannung); Bei Gallenbronchialfisteln wird die Diagnose durch Bronchographie erleichtert (siehe). Die intravenöse Cholangiographie zeigt nicht immer den inneren Fusus: Da der Austritt des Kontrastmittels durch die breite fistelöse Öffnung verhindert, dass sich das Kontrastmittel in den Gallengängen konzentriert, wird dies vom Patienten aus gesehen (siehe Choleraphie). Erlaubt Ihnen, Art und Ort zu klären

J. mit. Cholangiographie auf dem Operationstisch (siehe Cholangiographie).

Chirurgische Behandlung der inneren. es ist nur notwendig, wenn sie durch die Entwicklung von Cholangitis, Hepatitis, Leberabszess und mit Cholelchalfistel kompliziert sind. In diesen Fällen, in denen eine ausreichende Abgabe der Galle in den Darm sichergestellt ist, ist ihre Elimination ohne eine aufsteigende Infektion der Gallenwege unpraktisch. Operation über intern. Mit. besteht in der Dissoziation der Organe, die die Krankheit bilden., der Schließung ihrer Wände, wenn die Natur der Krankheit nicht die Entfernung oder Resektion dieser Organe erfordert.

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A. B. Galitsky, A. I. Chalganov.

Fistel Gallenblase

Fistel der Gallenblase - gebildete pathologische Fistel zwischen der Gallenblase und den inneren Organen oder der vorderen Bauchwand. Zu Gunsten der äußeren Fistel zeigt sich die Sekretion von Galle oder Schleim durch das Loch in der vorderen Bauchwand. Die Symptome einer inneren Fistel hängen von ihrem Ort ab (in der Pleurahöhle, im Bronchus, im Verdauungstrakt usw.). Die Diagnose dieser Pathologie besteht darin, eine Röntgenuntersuchung, Fistulographie, rCPG und Ultraschall des hepatobiliären Trakts durchzuführen. Chirurgische Behandlung - Exzision des Fistelgangs, Cholezystektomie und Wiederherstellung des normalen Gallenflusses.

Fistel Gallenblase

Die Fistel der Gallenblase ist eine seltene Komplikation der Cholelithiasis, die sich infolge ihres langen asymptomatischen Verlaufs oder aufgrund eines vorzeitigen chirurgischen Eingriffs entwickelt. Diese Pathologie wird bei 1,5% der Patienten mit Cholelithiasis, chronischer kalkulöser Cholezystitis diagnostiziert; Während der Operation von Gallensteinen werden bei 0,5–5% der Patienten interne biliodigestive Fisteln festgestellt. Unter allen Gallenfisteln dominiert die Gallenbeweglichkeit (die Hälfte aller Patienten), weniger häufig sind Gallen-Darm-Karzinome (etwa 30%), Thorakobiliar- und Bronchialappen, äußere Fistel (nicht mehr als 6%). Da die Fisteln der Gallenblase kein ausgeprägtes klinisches Bild haben, können nur vier von zehn Patienten vor der Operation auf diese Komplikation hingewiesen werden, im übrigen handelt es sich bei dieser Pathologie um einen intraoperativen Befund.

Ursachen der Gallenblasenfistel

Gallensteinerkrankung ist die häufigste Ursache für die Bildung von Gallenblasenfisteln. Eine vollständige oder teilweise Verstopfung des Choledochs mit Steinen führt zu einer Störung des Abflusses der Galle und einer Stagnation der Sekrete in der Gallenblase. Stauungsereignisse gehen gewöhnlich mit einer Verdickung der Galle und einer aktiven Reproduktion von Mikroorganismen einher; Infolgedessen wird die anhaltende Entzündung durch die Bildung von Steinen kompliziert. Die Kombination von nekrotischen Prozessen mit Steindruck an der Gallenblasenwand führt zur Perforation und zur Bildung einer fistelartigen Passage. Wenn sich die Fistel zur vorderen Bauchwand hin öffnet, wird sie als äußere bezeichnet; Bei der Verbindung mit der Fistel der Gallenblase und den Organen der Bauch- und Brusthöhle wird die Fistel als intern betrachtet.

Interne Frakeln sind in zwei verschiedene Bereiche aufgeteilt, die in den Zwölffingerdarm oder den Dickdarm oder den Magen eingedrungen sind, und die Thoracobiliary (Verbindung der Gallenblase mit der Pleurahöhle), das Bronchobiliär (geht in den Bronchialbaum rechts über), die bilaterale Brücke. Choledoch). Biliodigestive Fisteln werden hauptsächlich in Gegenwart eines großen Kalküls gebildet, der durch den etablierten Fistelgang in den Darm wandert. Ursprünglicher Gallenstein kann eine vollständige Überlappung des Darmlumens, eine mechanische Darmobstruktion, die Entwicklung des Bouvre-Syndroms (Obturation des Bulbitalabschnitts des Zwölffingerdarms mit einem Gallenstein) verursachen. Ein unkontrollierter Abfluss der Galle durch eine biliodigestive Fistel der Gallenblase in den Hohlraum des Dünndarms oder Dickdarms führt zu Reizungen der Darmschleimhaut, Verdauungsstörungen.

Der Mechanismus der Bildung der äußeren Fistel der Gallenblase ist dem bei der Bildung der inneren Fisteln sehr ähnlich. Bei der Pathogenese der äußeren Fisteln ist jedoch auch eine Schädigung des Gallengangs mit Verletzungen des Abdomens während Operationen wichtig. Die äußere Fistel der Gallenblase kann vollständig sein (die gesamte abgesonderte Galle geht durch den Durchgang der Fistel unter Umgehung des Darms verloren) und unvollständig (die Galle tritt teilweise in den Zwölffingerdarm ein, teilweise - heraus). Vollständige äußere Fisteln sind schwierig, da sie zu großen Flüssigkeitsverlusten führen, die Verdauung von Fetten im Darm stoppen, die Synthese von Vitamin K und die Osteoporose beeinträchtigen.

Wenn die vollständige Verstopfung des Cysticus mit Zahnstein zur Bildung einer äußeren Fistel führte, wird der Fistelgang nicht Galle, sondern Schleim freisetzen, der in großen Mengen von der getrennten Gallenblase produziert wird. Der klinische Verlauf einer solchen Fistel ist günstiger, obwohl sie dem Patienten viele Unannehmlichkeiten bereitet.

Zu den selteneren ätiologischen Faktoren, die die Bildung von Fisteln der Gallenblase hervorrufen, zählen das Eindringen des Zwölffingerdarmgeschwürs, bösartige Tumore des Darms und der Gallenwege sowie die Metastasierung der Lymphpforte der Leber.

Symptome der Gallenblasenfistel

Der präoperative Nachweis von Gallenblasenfisteln hat die Komplexität, dass diese Pathologie kein ausgeprägtes, spezifisches klinisches Bild hat. Die Symptome der Cholelithiasis treten in der Regel lange vor dem Auftreten von Fisteln auf: Schmerzen im rechten Hypochondrium, Übelkeit, dyspeptische Symptome und manchmal Gelbsucht. In seltenen Fällen kann das erste Anzeichen einer inneren Fistel der Gallenblase der Nachweis großer Steine ​​im Erbrochenen oder im Kot sein. Häufig endet das Eindringen von Gallenstein in den Verdauungsschlauch mit der Entwicklung einer Darmobstruktion.

Die Wanderung der Darmflora entlang der Fistelfistel in den Gallengang kann sich aufgrund der Entwicklung einer Cholangitis verschlechtern. Klinisch äußert sich diese Pathologie in einer Zunahme von Intoxikationen, Schüttelfrost, hohem Fieber, erhöhten Schmerzen im rechten Hypochondrium und choleretischer Diarrhoe. In der langfristigen Periode des Bestehens einer biliodigestiven Fistel der Gallenblase wird ein signifikanter Gewichtsverlust, dyspeptische Phänomene und reichlich flüssiger Stuhl beobachtet. Bilobiliäre Fistel Symptome einer toxischen Cholangitis, Gelbsucht.

Die äußere Fistel der Gallenblase hat ein lebhafteres klinisches Bild. Typischerweise klagt der Patient über das Auftreten eines Lochs in der vorderen Bauchwand, durch das Galle oder Schleim fließt, und es können kleine Steine ​​freigesetzt werden. Eine vollständige äußere Fistel wird begleitet von reichlich vorhandenem Gallenfluss, möglicherweise mit einer Mischung aus Eiter, allmählicher Abmagerung, dyspeptischen Symptomen und Steatorrhoe. Bei unvollständiger Fistel der Gallenblase kann das klinische Bild unschärfer und weniger vom Fistelverlauf abnehmbar sein. Wenn eine äußere Fistel mit dem Hohlraum der getrennten Gallenblase (gegen Wassersucht) gebildet wird, leidet der allgemeine Zustand praktisch nicht, da der Ausfluss durch eine große Menge Schleim repräsentiert wird, der keine Galle enthält. Die Hauptbeschwerde ist die Reizung der Haut um den Mund der Fistelpassage, die Notwendigkeit eines häufigen Wechsels der Verbände.

Thorakobiliäre und bronchiale Fisteln sind selten und treten bei akuten Schmerzen, Schock, Atemstörungen, anhaltendem Husten mit der Trennung großer Mengen von Blut, Eiter und Galle auf. Wenn ein solcher Patient keine dringende chirurgische Hilfe leistet, kann das Ergebnis ungünstig sein.

Diagnose der Gallenblasenfistel

Die Diagnose der äußeren Fistel der Gallenblase ist in der Regel problemlos möglich: Ein Gastroenterologe kann die Öffnung an der vorderen Bauchwand inspizieren, seine Fingeruntersuchung durchführen, wonach üblicherweise Fistulographie vorgeschrieben wird (Injektion eines Kontrastmittels in den Fistelgang gefolgt von Radiographie). Vor fistulografii empfohlen, eine Überprüfung Röntgen- und Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle durchzuführen.

Für den Nachweis der bilobialen Fistel muss ein Endoskopiker hinzugezogen werden, der die Choledochoskopie durchführt. Diese Studie erlaubt uns, die Durchgängigkeit der Gallenwege und das Vorhandensein von Steinen im Gallengang zu bestimmen - all diese Daten beeinflussen die Wahl der Operation. Endoskopische rCPG wird helfen, bilobiliäre Fistel der Gallenblase mit der Einführung von Kontrast in den Mund der Fistelpassage zu visualisieren.

Die Röntgenuntersuchung in Gegenwart einer biliodigestiven Fistel zeigt Gas im Gallengang, und die orale Verabreichung des Kontrastmittels führt zu einer allmählichen Ansammlung im Choledochus und der Gallenblase (retrograd durch den Fistelgang). In Anwesenheit einer Klinik für obstruktive Darmobstruktion wird zunächst eine Kontrastuntersuchung des Dünndarms mittels Röntgen durchgeführt, wobei der Zahnstein im proximalen Darm (EGDS) lokalisiert wird. Biochemische Analysen, Leberfunktionstests (moderate Hyperbilirubinämie, Hypoproteinämie, Hypokoagulation sind möglich) müssen vor der Operation in den Untersuchungskomplex aufgenommen werden.

Behandlung der Gallenblasenfistel

Behandlung der Fisteln der Gallenblase nur operativ. Die Forschung auf dem Gebiet der Gastroenterologie und Chirurgie des Hepatobiliary-Trakts, die darauf abzielt, die bestmöglichen chirurgischen Eingriffe zur Beseitigung der pathologischen Fistel der Gallenblase zu finden, wird separat und nur in großen chirurgischen Zentren durchgeführt. Die Chirurgen entwickelten jedoch allgemeine Empfehlungen zur Behandlung von Gallenblasenfisteln.

Vor der Operation ist eine vollständige Untersuchung der Durchgängigkeit des Gallengangs erforderlich, wobei das Vorhandensein und die Anzahl der Steine ​​beurteilt werden müssen. Die Aufgabe des Chirurgen besteht darin, die Fistel zwischen der Gallenblase und anderen Organen, der äußeren Umgebung, zu beseitigen. Es muss auch ein ausreichender Gallefluss zum Duodenum wiederhergestellt werden. Während der Operation wird notwendigerweise eine Cholezystektomie durchgeführt, um die Entzündungsquelle und die Quelle der Bildung von Fistelpassagen zu beseitigen. Obstruktive Darmobstruktion erfordert Laparotomie, Enterotomie und Entfernung von Zahnstein.

Prognose und Vorbeugung von Gallenblasenfisteln

Die Prognose für die Fistel der Gallenblase hängt von vielen Faktoren ab, ist jedoch meist ungünstig. Dies ist auf das hohe Alter der meisten Patienten zurückzuführen, eine verspätete Bitte um medizinische Hilfe, oft vor dem Hintergrund der Entwicklung von Komplikationen (choleretische Enteropathie, obstruktive Darmobstruktion usw.). Die günstigste Prognose für die Bildung einer äußeren Fistel an einer nicht funktionierenden Gallenblase.

Die einzige Methode zur Verhinderung der Bildung von Gallenblasenfisteln ist die rechtzeitige Cholelithiasisoperation, vorzugsweise in der Zeit der sofortigen Remission, unter Verwendung minimalinvasiver Techniken. Der Hauptrisikofaktor für die Fistelbildung ist die Verschiebung der Operation bei älteren Patienten mit hohem Anästhesierisiko.

Ätiologie und Pathogenese (Fistel nach Cholezystektomie)

Die häufigste Ursache für eine externe Gallenfistel nach einer Cholezystektomie ist eine Verstopfung des distalen Gallenganges durch "vergessene" Steine, die auch als "Residuen" und "Gesehen" bezeichnet werden.

Eine Fistel bildet sich auch dann, wenn die Ligatur des Cysticus nicht dem erhöhten intraduktalen Druck der Galle oder dem Fluss der Galle aus dem ausgeschnittenen Gallengang in das Gallenblasenbett standhält [Bregadze I. L., Ivanov P. A., 1965].

Neben anderen Gründen, die zur Bildung von äußeren Gallenfisteln führen, können Operationsverletzungen der extrahepatischen Gallengänge genannt werden. N. Rosenquist und S. Myrin (1960) zeigten bei 20.000 Cholezystektomien 0,4% der Gallengangsschäden, die zur Bildung einer äußeren Gallenfistel führten.

Nach A. A. Shalimov et al. (1982) wurden bei 36 von 62 Patienten, die an einer äußeren Gallenfistel operiert wurden, Narbenverengungen der Gallengänge nach einer Verletzung beobachtet.

Es gibt viele Voraussetzungen für eine Schädigung des Gallengangs während einer Operation. Hier gibt es unzureichende Erfahrung des Chirurgen und seiner Assistenten, unzureichend gründliche, voreilige Gewebevorbereitung und unzureichender Zugang, unzureichende Entspannung der Muskeln, Störung anatomischer Beziehungen infolge eines pathologischen Prozesses oder Entwicklungsstörungen.

Eine zufällige Verletzung der Gallengänge findet sich auch bei sehr erfahrenen Chirurgen mit hoher operativer Technologie, insbesondere bei einer voreiligen und demonstrativen Operation [Topchiashvili 3. A., Kaprov IB, 1983].

Sie sollten wissen, wo sich nicht nur die Gallengänge befinden, sondern auch die Blutgefäße, oder meistens kommt es zu einer Beschädigung der Kanäle, wenn Sie versuchen, die plötzlich auftretenden Blutungen zu stoppen.

Der Zystenkanal verbindet sich nicht immer in einem spitzen Winkel mit dem Gallengang. Manchmal fällt es stumpf und rechtwinklig in den Gallengang, in 17% der Fälle kann es parallel verlaufen. Die Länge des Ductus cysticus ist unterschiedlich, manchmal gibt es fast vollständige Abwesenheit.

Vor dem Zusammenführen mit dem gemeinsamen Lebergang kann der Zystenkanal rechts, hinter, vor oder über dem gemeinsamen Gallengang lokalisiert werden. In 14% der Fälle war der Ductus cysticum 1–2 cm lang mit der hepatischen Fasermembran verbunden, bevor er in das Gewölbe mündete.

Zusätzliche Gallengänge der Leber können in den Blasengang und die Gallenblase fließen. Sehr selten kommt es zu einem doppelten zystischen Gallengang. Es gibt Variationen und Blutgefäße.

Die doppelte Zystenarterie wurde in 12% der Fälle gefunden, sie stammt nicht immer aus der rechten Leberarterie, sondern kann aus der Gastroduodenalarterie stammen, deren Äste bei 7% der Personen die vordere Wand des Gallenganges kreuzen.

"Äußere und innere Fistel",
Ed. E. N. Vantsyana

Wie behandelt man die Gallenfistel nach der Operation?

Die Fistel der Gallenblase oder Gallenfistel ist eine Pathologie, bei der eine Gallenblase zwischen der Gallenblase und der Vorderwand des Peritoneums (äußere Fistel) oder zwischen der Höhle dieses Organs und den benachbarten inneren Organen gebildet wird, durch die die Galle den Gallengang passiert. oder in der Höhle anderer Organe.

Aufbau und Funktion der Gallenblase

Äußere Fistel äußert sich als Schleim oder Galle durch ein Loch in der Vorderwand der Bauchhöhle. Interne Fisteln manifestieren sich je nach Standort auf unterschiedliche Weise.

Diagnostizieren Sie die innere Fistel mit den folgenden Methoden:

1. allgemeine Radiographie;
2. Ultraschall;
3. Fistulographie;
4. Retrograde Cholangiopankreatographie (RCPG) unter Verwendung eines Kontrastmittels.

Ursachen und Arten dieser Pathologie

Gallenfisteln können, wenn auch sehr selten, als Komplikation einer asymptomatischen Cholelithiasis über einen längeren Zeitraum auftreten. Im Allgemeinen wird diese Pathologie bei etwa anderthalb Prozent der Patienten mit chronischer Diagnose von Cholelithiasis und kalkulärer Cholezystitis diagnostiziert. Nach einer Operation an der Gallenblase (Cholezystektomie) können auch innere Fisteln auftreten, wenn auch sehr selten (je nach verschiedenen Quellen 0,5 bis 5 Prozent der Fälle).

Am häufigsten (in 50 Prozent der Fälle) gibt es sogenannte bilobiliäre Fisteln (zwischen dem Organraum und dem Gallengang wird ein gerader Durchgang gebildet). An zweiter Stelle stehen biliodegistische Fisteln (etwa 30 Prozent), wenn ein direkter Ausgang zum Kolon oder Zwölffingerdarm in der Blasenhöhle gebildet wird. Als nächstes sind das Thorakobiliar (die Fistel verbindet die Gallenblase und die Pleurahöhle) und die Bronchialfisteln (die zur rechten Seite des Bronchialbaums gehen). Externe Pathologien dieser Art treten in etwa sechs Prozent der Fälle auf.

Da diese Krankheit ohne Operation meistens keine ausgeprägten Symptome aufweist, können sie nur in vier von zehn Fällen entdeckt werden. Die verbleibenden Fisteln werden normalerweise während der Operation entdeckt.

Am häufigsten tritt diese Pathologie bei Cholelithiasis auf. Da bei dieser Krankheit die vollständige oder teilweise Blockierung des Gallengangs zu einer Stauung der Galle führt, beginnt sie zu verdicken. In einem solchen hepatischen Geheimnis beginnt die aktive Reproduktion von Mikroorganismen, was zu Entzündungen der Wände des Organs führt. Steindruck auf die Blasenwand kann in Verbindung mit dem Prozess der Gewebenekrose zu einer Perforation der Organwand führen.

Die Bildung einer äußeren Art von Gallenfistel verläuft in der Regel nach dem gleichen Muster wie die innere, jedoch spielen Gallengangverletzungen, die durch Bauchverletzungen oder Operationen verursacht werden, eine wesentliche Rolle. Die äußere Fistel dieses Organs kann entweder vollständig sein (die gesamte von der Leber gebildete Galle verlässt den Fistelverlauf, ohne in den Darm zu gelangen) oder unvollständig (ein Teil der Lebersekretion geht in den Zwölffingerdarm und ein Teil geht nach außen).

Die gefährlichste vollständige Fistel, da im Körper ein großer Flüssigkeitsverlust auftritt, der den normalen Abbau von Nahrungsfett fast vollständig stoppt, die Vitamin-K-Produktion verletzt und letztendlich zu Osteoporose führt.

Wenn die Ursache für die Bildung einer äußeren Fistel die vollständige Blockade des zystischen Gallengangs durch einen Stein ist, wird der Schleim nicht durch diesen Kanal freigesetzt, sondern der Schleim, der von der Gallenblase erzeugt wird. Die Behandlung einer solchen Pathologie hat, obwohl für den Patienten sehr unangenehm, die günstigste Prognose.

Obwohl viel seltener, können die folgenden Krankheiten die Ursachen solcher Pathologien sein:

• Penetration (Perforation) eines Geschwürs eines solchen Organs wie des Zwölffingerdarms;
• intestinale Neoplasmen bösartiger Natur;
• Krebs der Gallenblase oder der Gallenwege;
• Metastasen, die das Lymphsystem der Tore der Leber durchdringen.

Klinisches Bild

Es ist sehr schwierig, eine solche Pathologie ohne chirurgischen Eingriff zu erkennen, da ihre Symptome nicht sehr hell sind. Das klinische Bild, das für Cholelithiasis charakteristisch ist, wurde lange Zeit bei der Fistelentwicklung beobachtet:

1. Schmerzen im rechten Bauch (unter den Rippen);
2. Übelkeit;
3. Stuhlerkrankungen (Darey und Verstopfung);
4. In fortgeschrittenen Fällen sind die Sklera der Augen und der Haut gelb.

Manchmal wird das Vorhandensein einer Fistel durch das Vorhandensein großer Gallensteine ​​im Würgen oder im Kot angezeigt, obwohl meistens der Zahnstein, der aus einer solchen Fistel in den Darm gefallen ist, Darmverschluss verursacht.

Intestinale Mikroflora, die entlang der Fistelfistel in die Gallengänge wandert, kann die Entwicklung einer Cholangitis (Entzündung des Gallengangs) auslösen.

Die Symptome dieser Krankheit sind:

• allgemeine Vergiftung des Körpers;
• Schüttelfrost
• hohes Fieber;
• starkes Schmerzsyndrom im rechten Hypochondrium;
• choleretischer Durchfall.

Längeres Vorhandensein von biliodigestiven Gallenfisteln verursacht einen signifikanten Gewichtsverlust und das Auftreten von Dyspeptika, die in reichlich flüssigem Stuhl exprimiert werden. Bilobiliäre Fisteln manifestieren sich als Ikterus und Symptome, die für die toxische Form der Cholangitis charakteristisch sind.

Das hellste Krankheitsbild ist charakteristisch für eine äußere Fistel. Das entstehende Loch in der vorderen Wand der Bauchhöhle, aus dem Galle oder Schleim sowie kleine Steine ​​freigesetzt werden, ist schwer zu bemerken. Von der vollen äußeren Fistel fliesst die Galle reichlich aus (mögliche eitrige Einschlüsse). Der Patient verliert an Gewicht, sein Stuhl ist gestört und es tritt Steatorrhoe auf (der Fettanteil in den Stuhlmassen steigt deutlich an).

Wenn die Fistel unvollständig ist, werden die Symptome leicht gelöscht, da der Abfluss aus dem Loch nicht so reichlich ist. Wenn die äußere Fistel mit der vollständig abgekoppelten Gallenblase verbunden ist, ändert sich der Allgemeinzustand des Patienten nicht viel, da der Abfluss nur Schleim ohne Gallenflüssigkeit enthält. In den meisten Fällen klagen die Patienten über Hautirritationen in der Umgebung des Lochs und die Notwendigkeit, die Verbände häufig zu wechseln.

Thorax- und bronchobiliäre Fisteln sind sehr seltene Pathologien. Ihre Symptome sind:

Fistel nach Entfernung der Gallenblase

Postoperative externe Gallenfistel durch chirurgische Eingriffe in den Gallengang und die Leber

Die Gallenfistel nach einer Operation der Gallenwege und der Leber ist eine schwerwiegende Komplikation, die eine rein individuelle Behandlung erfordert. Viele seiner Fragen sind immer noch ungelöst und kontrovers, eine einzige Taktik für ihre Behandlung wurde nicht entwickelt.

Seit 20 Jahren (1989-2008) haben wir 21 Patienten im Alter von 25 bis 78 Jahren mit postoperativer äußerer Fistel der Gallengänge in den chirurgischen Abteilungen des Bezirkskrankenhauses Zhambyl und im Notfallkrankenhaus in Taraz beobachtet.

Das klinische Bild der Gallenfisteln hing weitgehend von der Dauer ihrer Entstehung und den Bedingungen für den Abfluss der Galle nach außen ab. In den Anfangsstadien der Fistel manifestierten sich Symptome der Schwere der Peritonitis und eine erhöhte Ausscheidung der Galle aus der Bauchhöhle entlang der Drainage. Schwere Fisteln in der ersten Woche nach der Operation. Nach der Bildung einer kompletten äußeren Gallenfistel war der Patient erschöpft. Das Stoppen des Eindringens der Galle in den Darm führte häufig zu einem Krampf des Pylorus des Magens und zu einer langsameren Evakuierung des Magens und des Zwölffingerdarms, was sich durch Aufstoßen mit einem fauligen, stagnierenden Geruch äußert. Bei manchen Patienten wurden manchmal spastische epigastrische Schmerzen, Erbrechen beobachtet. Bei 3 Patienten wurde eine Verletzung des Blutgerinnungssystems festgestellt, was zu einer akuten Venenthrombose der unteren Extremitäten führte. Bei einem Patienten öffnete sich 20 Tage nach der Bildung einer Gallenfistel ein akutes Zwölffingerdarmgeschwür, das durch Blutungen kompliziert wurde. Bei unvollständigen Fisteln mit mäßigem Galleverlust waren Verstöße gegen den Allgemeinzustand weniger ausgeprägt oder wurden nicht beobachtet.

Nach Abnahme der Entzündungserscheinungen in der Bauchhöhle und dem Ende der Fistelbildung, um den Verlauf, die Quelle und den Zustand des distalen Gallenganges festzustellen, wurde eine Fistuloholangiographie durchgeführt, die es erlaubte, die Quelle der Gallenfistel bei 18 Patienten festzustellen, und bei 3 Patienten war es nur bei der zweiten Operation möglich.

Bei 17 Patienten ging die Fistel nach einer Choledochotomie vom Gallengang aus, und bei 3 Patienten war die Quelle der Fistel der Stumpf der Gallenblase. In einem Fall geht ein zusätzlicher Gallengang, der nicht sichtbar und nicht mit einer Cholezystektomie verbunden ist, direkt aus der Leber in die Blase.

Im Hauptteil der Patienten wurde ein mechanisches Hindernis für den freien Gallefluss in den Zwölffingerdarm gefunden, der die Hauptursache der postoperativen Komplikation war. Bei 5 Patienten fanden sich Reststeine ​​des distalen Teils des Choledochus, bei 14 Patienten eine ausgeprägte Stenose des Sphinkters von Oddi, bei 2 Patienten war die Ursache für Bluthochdruck im Gallengang nicht nachgewiesen.

Bei Fisteln, die in den ersten Tagen nach der Cholezystektomie gebildet wurden, bestand die Hauptaufgabe darin, die Ausbreitung der Gallenperitonitis zu verhindern. Bei Anzeichen einer Peritonitis griffen sie auf die frühe Relaparotomie zurück, wo sie die Bauchhöhle sanierten und entwässerten. Weitere Taktiken hingen von der Quelle der Fistel und anderen Befunden ab. Bei Fisteln, die vom Stumpf des Cystic Ductus ausgehen, gab es keine Hindernisse für den Abfluss der Galle in den Darm oder sie konnte leicht entfernt werden. Der Stumpf wurde mit einem Aufblitzen festgebunden, damit die Ligatur nicht wieder abrutschte. In Gegenwart von Hindernissen entwässerte Choledochus den Stumpf der Blase. Ein zusätzlicher Gang aus dem Bett der Gallenblase wurde mit "P" - förmiger Naht vernäht. Wenn sich Fisteln am Ort der Choledechotomie gebildet hatten, versuchten sie, soweit wie möglich eine Drainage in den Choledochus zu installieren, und wenn dies unmöglich war, beschränkten sie sich auf die externe Drainage dieser Zone mit einem Schlauch und Tampons.

Gallenfisteln, die sich nach 7-10 Tagen öffnen, stellen in der Regel keine große Gefahr in Bezug auf die Entwicklung einer Peritonitis dar. In den meisten Fällen war die Taktik konservativ. Der subhepatische Raum wurde so weit wie möglich aus einem kleinen Einschnitt herausgetragen, und es wurde nicht sonderlich versucht, die Quelle der Fistel zu finden und zu beseitigen, da der entzündliche Prozess (biliäre Peritonitis) sich bei Zerstörung der zuvor gebildeten Entzündungsinfiltrate und Adhäsionen auf die Bauchhöhle ausbreitet.

Eine unabdingbare Voraussetzung für das Schließen der Fistel ist die Beseitigung von Hindernissen für den Fluss der Galle in den Darm. Dies erfordert Fistulogolangiographie, Duodenoskopie. Wenn möglich, sollte die endoskopische Papillosphinkterotomie mit dem Reststein des distalen Teils des Gallengangskanals durchgeführt werden, um den Gallenbluthochdruck im Gallengang zu beseitigen. Bei dieser Patientengruppe wurde die externe postoperative Gallenfistel ohne weitere Interventionen allein geschlossen. Bei einer Stenose des Schließmuskels von Oddi sollten auch endoskopische Eingriffe durchgeführt werden - Dissektion der großen Zwölffingerdarmpapille.

Die radikale chirurgische Behandlung der gebildeten Gallenfisteln wurde durchgeführt, nachdem der Allgemeinzustand des Patienten normalisiert und die Haut der Bauchdecke gut vorbereitet wurde. Nachdem der Fistelgang mit Farbstoff gefüllt worden war, wurde die Fistel sukzessive bis zu ihrer Quelle ausgeschnitten. Wenn die Fistel von der Choledochwand ausging, wurde der Defekt darin nach dem Herausschneiden fest mit einem synthetischen Faden vernäht und die Operationszone mit einem Silikonschlauch abgelassen.

Bei Patienten mit Gallenfisteln gab es keine Todesfälle.

Somit ist die postoperative Gallenfistel eine ziemlich komplizierte Komplikation der Operation der Gallenwege und der Leber. Die rechtzeitige Diagnose verbessert die Behandlungsergebnisse dieser Pathologie der Bauchhöhle. Patienten mit postoperativen äußeren Gallenfisteln sollten in spezialisierten chirurgischen Abteilungen operiert werden, wo ausgebildete erfahrene Fachärzte für die Chirurgie der Leber und der Gallenwege arbeiten.

1. Halperin E.I. Dederer Yu.M. Außergewöhnliche Situationen bei Operationen an der Leber und dem Gallengang. M. Medicine. 1987. - 336 p.
2. Malyugina T.A. Gallenperitonitis. M. Medicine. 1973. - 256 p.
3. Ordabekov S.O. Akshulakov S.K. Kulakeev O.K. Echinokokken-Krankheit Almaty "Evero". 2009. - 512 s.

Nachname des Autors: S.O. Ordabekov, E.S. Ordabekov

Fistel Magen und Zwölffingerdarm. Interne Fisteln treten als Folge einer Perforation von Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren im transversalen Kolon (siehe Gastroenterische Fistel), der Gallenblase, dem Gallengang usw. auf. Sehr viel seltener tritt die Fistel aufgrund der Keimung der Magentumore in den Hohlorganen auf, gefolgt von der Auflösung und der Bildung einer Nachricht zwischen den Organen.

Möglich (und mit cholecystoduodenaler Fistel am wahrscheinlichsten) ist ein umgekehrter Mechanismus der Fistelbildung möglich: ein Durchbruch in den Zwölffingerdarm oder in den Magen des Abszesses, lokalisiert in benachbarten Organen, am häufigsten bei einer eitrig-gangrenösen Cholezystitis.

Die Symptomatologie und die Klinik der inneren Fisteln hängen von den berichteten Organen sowie von der zugrunde liegenden Erkrankung ab, die zur Bildung einer Fistel geführt hat. Zum Zeitpunkt der Bildung einer Fistel kann das klinische Bild einer bedeckten Perforation eines Magengeschwürs ähneln. Bei cholezystoduodenalen Fisteln können große Gallensteine ​​in den Darm fallen, was manchmal zu einer obstruktiven Darmobstruktion führt. Bei duodenaler Fistel und gewöhnlichem Gallengang kann ein Bild einer eitrigen Cholangitis auftreten.

Die Diagnose beruht auf einigen charakteristischen Symptomen, wie der Ausscheidung großer Gallensteine ​​mit Kot, die nicht durch die Zystik oder den Gallengang gelangen können. Die Diagnose wird durch radiographische Kontrastuntersuchung bestätigt, bei der das Kontrastmittel aus dem Magen oder Zwölffingerdarm in das Lumen der Gallenblase oder eines anderen Organs eindringt.

Behandlung In der Anfangsphase, zum Zeitpunkt der Fistelbildung, werden Antibiotika durch den Mund aufgetragen (lokale Wirkung in der Fistel), sparsame Ernährung und Ruhe. Wenn eine Fistel gebildet wird, ist eine chirurgische Behandlung angezeigt - Trennung der Fistel durch Nähen der Löcher oder Resektion des betroffenen Organs in Abhängigkeit von der Art der Erkrankung (Magenresektion bei Magengeschwür, Cholezystektomie bei Cholelithiasis usw.).

Äußere Fisteln treten als Folge eines Traumas im Magen oder Zwölffingerdarm auf oder sind postoperative Komplikationen. In den meisten Fällen bilden sich äußere Fisteln als Folge einer Insuffizienz des Duodenalstumpfes nach Magenresektion von Billroth II, seltener nach einer versehentlichen Schädigung des Duodenums während Operationen am Gallengang.

Symptomatologie und Klinik der äußeren Fistel des Zwölffingerdarms in der Anfangsphase bestehen im Auftreten einer Infiltration im rechten Hypochondrium, die von Peritonealphänomenen begleitet wird. Anschließend wird das Infiltrat oberflächlich und durchbricht die nach einer Relaparotomie gebildete Narbe oder Fistel mit einer Tamponade eines unzureichenden Zwölffingerdarmstumpfes.

Die Diagnose der äußeren Fistel des Magens und des Duodenums ist nicht schwierig. Eine Fistel in den Magen oder Darm kann durch orale Einnahme eines Farbstoffs, der durch die Fistel freigesetzt wird, bestätigt werden. Daten zur Lokalisation und Art der Fistel können mittels Fistulographie erhalten werden.

Behandlung Die Haut um die Fistel ist mit Lassar-Paste dick bestrichen oder mit Gipspulver pulverisiert, um die Verdauungswirkung von Magen- und Pankreassaft zu schützen. Die Atropinierung wird durchgeführt, um den Ausfluss zu reduzieren. Bei Fisteln unter Erhalt der Passage durch den Zwölffingerdarm wird Soda 4 Stunden später jeweils 2 g gegeben. Fistel mit rohen Fleischstreifen gestampft. Um dem schnellen Einsetzen von Erschöpfung und Dehydrierung entgegenzuwirken, transfundieren sie Blut und Eiweißblutersatz, injizieren Insulin und Glukose mit Glukose. Wenn sich die Fistel längere Zeit nicht schließt, ist eine operative Behandlung angezeigt. Um die Duodenostase zu reduzieren und den Durchtritt von Nahrung durch das Duodenum zu stoppen, wird eine vordere Gastrojejunostomie mit einer Brownschen interintestinalen Anastomose angewendet. Eine Operation an der Fistel selbst besteht darin, die Fistel zu nähen (was selten möglich ist) oder die Fistuloenterostomie - die Fistel wird zwischen der Fistel und der Schleife des Jejunums gelegt, und zwar in der Bauchhöhle oder unter der Haut.

Handbook of Clinical Surgery, herausgegeben von V.A. Sacharow

Ätiologie und Pathogenese (Fistel nach Cholezystektomie)

Die häufigste Ursache für eine externe Gallenfistel nach einer Cholezystektomie ist eine Verstopfung des distalen Gallenganges durch vergessene Steine, die auch als Rest- und gescannte Steine ​​bezeichnet werden.

Eine Fistel bildet sich auch, wenn die Ligatur des Cysticus nicht dem erhöhten intraduktalen Druck der Galle oder dem Gallefluss aus dem Gallengang in das Gallenblasenbett standhält [Bregadze I. L. Ivanov, P. A. 1965].

Neben anderen Gründen, die zur Bildung von äußeren Gallenfisteln führen, können Operationsverletzungen der extrahepatischen Gallengänge genannt werden. N. Rosenquist und S. Myrin (1960) zeigten bei 20.000 Cholezystektomien 0,4% der Gallengangsschäden, die zur Bildung einer äußeren Gallenfistel führten.

Nach A. A. Shalimov et al. (1982) wurden bei 36 von 62 Patienten, die an einer äußeren Gallenfistel operiert wurden, Narbenverengungen der Gallengänge nach einer Verletzung beobachtet.

Es gibt viele Voraussetzungen für eine Schädigung des Gallengangs während einer Operation. Hier gibt es unzureichende Erfahrung des Chirurgen und seiner Assistenten, unzureichend gründliche, voreilige Gewebevorbereitung und unzureichender Zugang, unzureichende Entspannung der Muskeln, Störung anatomischer Beziehungen infolge eines pathologischen Prozesses oder Entwicklungsstörungen.

Eine zufällige Verletzung der Gallengänge findet sich auch bei sehr erfahrenen Chirurgen mit hoher operativer Technologie, insbesondere bei einer voreiligen und demonstrativen Operation [Topchiashvili 3. A. Kaprov, I. B. 1983].

Sie sollten wissen, wo sich nicht nur die Gallengänge befinden, sondern auch die Blutgefäße, oder meistens kommt es zu einer Beschädigung der Kanäle, wenn Sie versuchen, die plötzlich auftretenden Blutungen zu stoppen.

Der Zystenkanal verbindet sich nicht immer in einem spitzen Winkel mit dem Gallengang. Manchmal fällt es stumpf und rechtwinklig in den Gallengang, in 17% der Fälle kann es parallel verlaufen. Die Länge des Ductus cysticus ist unterschiedlich, manchmal gibt es fast vollständige Abwesenheit.

Vor dem Zusammenführen mit dem gemeinsamen Lebergang kann der Zystenkanal rechts, hinter, vor oder über dem gemeinsamen Gallengang lokalisiert werden. In 14% der Fälle war der Cystic Ductus mit der Leberfasermembran verbunden, bevor er für 1 bis 2 cm in die gemeinsame Mündung floss.

Zusätzliche Gallengänge der Leber können in den Blasengang und die Gallenblase fließen. Sehr selten kommt es zu einem doppelten zystischen Gallengang. Es gibt Variationen und Blutgefäße.

Die doppelte Zystenarterie wurde in 12% der Fälle gefunden, sie stammt nicht immer aus der rechten Leberarterie, sondern kann aus der Gastroduodenalarterie stammen, deren Äste bei 7% der Personen die vordere Wand des Gallenganges kreuzen.

Äußere und innere Fisteln
Ed. E. N. Vantsyana