Differentialdiagnose bei obstruktiver Gelbsucht

Mechanische Gelbsucht muss in erster Linie von suprahepatischer (hämolytischer) und intrahepatischer (parenchymaler) Gelbsucht unterschieden werden.

Differentialdiagnose des obstruktiven Ikterus mit hämolytischem Ikterus - letzterer tritt als Folge des intensiven Abbaus roter Blutkörperchen oder ihrer unreifen Vorläufer mit einer erhöhten Bildung von unkonjugiertem Bilirubin auf. Seine Entwicklung wird durch hämolytische Gifte, bakterielle Toxine, Medikamente, mit der Gruppe und Rh-Blut inkompatible Transfusionen, Autoimmunerkrankungen, Überfunktion der Zellen des retikuloendothelialen Systems, hauptsächlich der Milz, im primären und sekundären Hypersplenismus gefördert. Die charakteristischsten Anzeichen für hämolytische Gelbsucht sind zitronengelbe Hautfarbe, normale oder leicht vergrößerte Leber, Splenomegalie. Dunkler Urin und dunkler Kot (erhöhte Konzentration von Urobilin und Stercobilinogen), Anämie mit Retikulozytose und Leukozytose; erhöhte Gehalte an freiem Bilirubin und Serumeisen mit normaler Aktivität der alkalischen Phosphatase und Transaminase.

Differentialdiagnose des obstruktiven Ikterus mit intrahepatischem Ikterus - letzterer beruht auf einer gestörten Hepatozytenfunktion und als Folge einer Erhöhung der Konzentration von konjugiertem Bilirubin im Serum. Die Haut von Patienten mit safrangelber Farbe anfänglich mit einem Rubin und später - mit einem gelblich grünen Farbton. Die Leber ist vergrößert, dicht, schmerzhaft bei Palpation (Virushepatitis) oder vermindert und schmerzlos (Leberzirrhose). Milz vergrößert Eine Erhöhung der ESR, direkter und indirekter Bilirubingehalt, Transaminase-Aktivität, findet sich im Blut (insbesondere bei Virushepatitis). Die Serumeisenkonzentration ist normal oder leicht erhöht und Prothrombin ist reduziert. Im Urin erhöhte sich der Gehalt an Urobilin und Urobilinogen signifikant. Bilirubinurie ist intermittierend.

Mechanische Gelbsucht, Differenzialdiagnose und Behandlung

Das Problem der Diagnose und Behandlung von Krankheiten, die zu mechanischem Ikterus führen, ist sowohl für Chirurgen als auch für Ärzte aller anderen Fachgebiete von großem Interesse. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Häufigkeit von Erkrankungen, die im Allgemeinen von Gelbsucht und insbesondere von mechanischen Erkrankungen begleitet werden, nicht abnimmt. Die unbefriedigenden Ergebnisse der Behandlung von Patienten mit Gelbsucht sind zurückzuführen auf:
die mangelnde Kenntnis der klinischen Symptome durch Praktiker,
deutlich verbesserte diagnostische Fähigkeiten in der modernen Medizin,
falsche Wahl des Diagnoseprogramms oder
falsche Interpretation der Ergebnisse.
Wie Sie wissen, sind alle Gelbsucht in mechanische, parenchymale und hämolytische unterteilt. Das Syndrom der obstruktiven Gelbsucht ist eines der wichtigsten Anzeichen der Obstruktion der extrahepatischen Gallengänge verschiedener Ätiologien. Dazu können gehören:
Tumoren (Krebs der Bauchspeicheldrüse, FSKrebs, Choledochus oder Zwölffingerdarmkrebs, Klakkine-Tumoren, Metastasen im hepatoduodenalen Ligament),
Cholelithiasis (Choledocholithiasis, Bouveret- und Mirizz-Syndrom, Postcholecystectomy-Syndrom),

seltene Erkrankungen wie Gallengangsstrikturen, sklerosierende Cholangitis, indurative Capitata-Pankreatitis, Papillitis, Stenosen des Vater-Nippels oder iatrogene Verletzungen des Gallenganges, exotische Ursachen wie Opisthorchiasis oder Ascoridiasis usw.

Obstruktive Gelbsucht ist ein sehr gefährlicher Zustand, da
zum Leber- oder Nierenleidenversagen;
eitrige Cholangitis oder Cholangitis-Abszesse der Leber;
Sepsis;
biliäre Zirrhose.
Deshalb benötigen sie dringend diagnostische und therapeutische Maßnahmen.

Kurz klinische Komplikationen:
PN oder PPN. Dieser Begriff ist kollektiv. Bis heute wurden mehr als 500 Leberfunktionen von Physiologen beschrieben. Es gibt keine genaue Definition von PN, die von allen akzeptiert wird. Per Definition E.I. Halperin ist ein Missverhältnis zwischen den Bedürfnissen des Körpers und den Fähigkeiten der Leber. Das PN-Syndrom tritt in der Regel aufgrund einer Ischämie des Leber- und Nierenparenchyms auf. In der Pathogenese ihrer wichtigen Rolle liegt nicht nur die Art der Schädigung von Hepatozyten (Degeneration, Nekrobiose, Nekrose), sondern auch der Faktor der Hirnschädigung, der die Schwere der Erkrankung maßgeblich bestimmt. Eine Hirnschädigung hängt mit der Anhäufung verschiedener zerebrotoxischer Substanzen im Blut zusammen: hauptsächlich Ammoniak, schwefelhaltigen Aminosäuren, Milchsäure usw. Zuteilung:
hyperakuter Verlauf eines akuten Nierenversagens (0-7 Tage nach Beginn der Gelbsucht); akut (8-28 Tage); subakut (29 Tage - 12 Wochen).
Das Ergebnis von PN kann ein Leberkoma sein.
PPN ist klinisch durch Schwäche, Schwäche, Schläfrigkeit, zunehmende Gelbsucht, Abnahme der Diurese, sogar Anurie gekennzeichnet. Der Schweregrad der PN korreliert mit dem Schweregrad der Gelbsucht.
Die eitrige Cholangitis ist ein ständiger Begleiter von okklusiven und stenotischen Läsionen der extrahepatischen Gallengänge. Die Schwere der Symptome der Cholangitis hängt von der Schwere der morphologischen Veränderungen der Kanäle ab. Eine katarrhalische und fibrinöse Cholangitis äußert sich in der Regel durch Fieber, icterische, mäßige Schmerzen im rechten Hypochondrium. Akute eitrige obstruktive Cholangitis kann bereits am ersten Tag mit der Entwicklung eines Schocks oder akuten Nierenversagens einen Blitzstrom erhalten.
Abszess-Cholangitis mit Bildung einer Vielzahl von kleinen (1-2 mm Durchmesser) oder separaten großen Abszessen in der Leber zeigt leichte Schmerzen im rechten Hypochondrium, Schüttelfrost mit einem hohen Temperaturkurvenbereich (am Morgen 37 ° C, am Abend 39-40 ° C), Lebervergrößerung, Palpationsschmerz, Hyperleukozytose.

Diagnose und Differentialdiagnose der Ursachen von obstruktiver Gelbsucht.
Basierend auf allgemeinen klinischen Studien (Palpation, Percussion und Auskultation) und der Anamnese ist es äußerst schwierig, den korrekten Tumor zu diagnostizieren. Klinische Anzeichen wie epigastrische Schmerzen, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit können helfen, einen Tumor im Stadium Zhelku zu vermuten, sie sind jedoch nicht spezifisch und auch in Kombination mit Änderungen einiger Laborindikatoren (Anämie, vermindertes Albumin, erhöhte ESR) nicht zulässig korrekte Diagnose.
DIAGNOSTIK
Die Diagnose der Pankreatoduodenalorgane hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert. Dies ist vor allem auf die weit verbreitete Einführung intraskopischer Untersuchungsmethoden zurückzuführen: Ultraschall, Fibrogastroduodenoskopie, Computer- und Magnetresonanztomographie, obwohl die bestehenden Diagnoseverfahren nicht vollkommen zufriedenstellend sind. Daher wird die Suche nach neuen Forschungsmethoden, einer vernünftigen Kombination von bisher bekannten Methoden, neuen Diagnosealgorithmen und der Verbesserung alter Diagnoseverfahren fortgesetzt: von nicht-invasiv zu invasiv, von Screening-Methoden zu hoch spezialisierten.
An erster Stelle der Diagnose Pankreatoduodenalkrebs steht zu Recht das Ultraschall-Screening-Verfahren, dessen Wert schwer zu überschätzen ist. In den letzten 15 bis 20 Jahren ist diese Studie zum Ausgangspunkt eines jeden diagnostischen Algorithmus geworden. Es beeindruckt durch seine Einfachheit, Nichtinvasivität, die Möglichkeit, mehrere Abschnitte zu erhalten, die vollständige Sicherheit für den Patienten. Moderne Geräte, die auf dem Prinzip der Grauskala basieren, ermöglichen die Diagnose von Pankreastumoren in 95% der Fälle. Die Ultraschalluntersuchung hat jedoch einen Nachteil: Je kleiner der Tumor, desto unempfindlicher ist diese Diagnosemethode. Tumore mit einem Durchmesser von weniger als 2 cm und Metastasen von weniger als 1 cm sind schlecht sichtbar. Seine Fähigkeiten sind auch begrenzt, um die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung und die Diagnose von Rückfällen zu bewerten.
Eine Ultraschalldiagnostik des Tumors wird festgelegt, wenn die wichtigsten und indirekten echographischen Anzeichen dieser Pathologie identifiziert werden. Am häufigsten kommt es zu einem lokalen Anstieg des Pankreas-Kopfes durch das Vorhandensein eines unscharfen, begrenzten Tumors mit heterogener Struktur und geringer Echogenität. Von den zusätzlichen Anzeichen wird die biliäre Hypertonie am häufigsten erkannt, seltener - die Erweiterung des Wirsung-Kanals und noch seltener die Duodenostase. Basierend auf der Vergrößerung des Durchmessers der intrahepatischen und extrahepatischen Gallengänge kann man indirekt die Ursache und den Ort des Blocks beurteilen. Wenn bei der Ultraschalluntersuchung die Choledocholithiasis nicht bestätigt wird, bezeichnet dies bei älteren Patienten mit großer Wahrscheinlichkeit einen Tumor des Pankreatoduodenalbereichs.
In den letzten Jahren ist eine neue Generation von Geräten für den endoskopischen Ultraschall aufgetaucht, die es ermöglicht, Sensoren durch Einführen von Sensoren in das Lumen des Duodenums und sogar in das Lumen des Choledoch- und Wirsung-Kanals während der Fibrogastroduodenoskopie oder in die Bauchhöhle während der Laparoskopie oder im Lumen des Oberhirns einzusetzen. und Pfortader.
Der endoskopische Ultraschall wird mit einem einzigen Gerät durchgeführt, das einen Ultraschallsensor und eine Faseroptik kombiniert. Das Gewebe der umgebenden Organe, Gefäße und Lymphknoten wird aus dem Lumen des Magens, des Zwölffingerdarms, des Choledochus und des Wirsung-Kanals im Umkreis von 80 mm untersucht. Endoskopischer Ultraschall zeigt adäquat die Art, Lokalisation und den Schweregrad der Gallenwegsobstruktion. Dies ist die genaueste Methode zum Erkennen kleiner Tumore. Mit dieser Methode kann das Tumorwachstum in der Pfortader bestimmt und dessen Resektabilität bestimmt werden. Die intraduktale Echographie ermöglicht die Diagnose "Krebs in situ", um zwischen Tumor und Virsungolithiasis zu unterscheiden, um die Position von Steinen im Gang und deren Größe zu bestimmen. Intraoperativer Ultraschall bietet die Möglichkeit, den Tumor unmittelbar nach der Exposition des Pankreas zu untersuchen, um eine punktuelle Punktion oder Biopsie durchzuführen.
Ultraschalluntersuchungen haben jedoch einen gemeinsamen Nachteil - geringe Informativität bei Darmpneumatisierung oder Emphysem des vorderen Bauchwandgewebes.
LABORATORY DIAGNOSTIC METHODS
Es sollte sofort betont werden, dass die Labordiagnostik obligatorisch ist, aber nicht entscheidend für die Erkennung von Pankreatoduodenalkrebs ist. Es kommt auf die Differentialdiagnose von Gelbsucht an, auf die Erkennung des Funktionszustandes der Leber, erlaubt aber keine topische Diagnose.
Im Komplex biochemischer Proben ist die Untersuchung des Pigmentstoffwechsels auf der Grundlage der Bestimmung von Blutbilirubin das wichtigste. Bei obstruktiver Gelbsucht sowohl des Tumors als auch anderer Genese ist eine Hyperbilirubinämie bis zu 150–200–300 µmol / l (und manchmal höher) charakteristisch, hauptsächlich aufgrund der direkten Fraktion von Bilirubin, d.h. in Verbindung mit Glucuronsäure. Bei längerem - mehr als 1 - 1,5 Monaten - und intensivem Ikterus aufgrund degenerativer Veränderungen der Leberzellen kann jedoch auch indirektes Bilirubin ansteigen. Die Definition von Bilirubin (Urobilin) im Urin und im Stuhl (Stercobilin) ist für die Diagnose von geringer Bedeutung.
Eine ziemlich genaue Methode zur Bestimmung des Zustands des Leberparenchyms ist die Bestimmung der Serumtransferase-Aktivität (ACT, ALT), der alkalischen Phosphatase, der Gammaglutamin-Transpeptidase und der Laktatdehydrogenase. Für die Differentialdiagnose einer akuten Hepatitis wird der De-Rytis-Koeffizient (AST / ALT-Verhältnis) berechnet, dessen Abnahme unter 1,0 für eine virale Hepatitis charakteristisch ist. Bei obstruktiver Gelbsucht wird festgestellt, dass die GGTP-Aktivität am meisten - um das 20-fache, am allerwenigsten - die LDH-Aktivität - um das 1,5-fache steigt und die AP-Aktivität signifikant ansteigt.
Obligatorische Labordiagnostik ist die Bestimmung des Blutzuckers. Dies kann indirekt auf eine endokrine Pankreasinsuffizienz hinweisen, die manchmal den Tumorprozess begleitet und zu einer mäßigen Anämie und einer Zunahme der ESR führen kann.

Die SEROLOGISCHE DIAGNOSTIK basiert auf der Untersuchung von Tumormarkern, die laut Literaturangaben am häufigsten das Kohlenhydratantigen CA 19-9 verwenden. Die Sensitivität dieser Methode bei Bauchspeicheldrüsenkrebs beträgt 95%, die Spezifität 87%. Bei der Diagnose und der dynamischen Beobachtung wird auch das Antigen CA 242 und das krebsembryonale Antigen - CEA - verwendet. Das Niveau von CA 19-9 und C 242 hängt gleichermaßen vom Stadium der Erkrankung (von der Größe des Tumors) ab. Oncomarker können in allen Phasen des Behandlungsprozesses eingesetzt werden: beim Screening, bei der Diagnose, bei der Prognosebestimmung und beim Monitoring. Auf der anderen seite! Ein signifikanter Effekt auf das Niveau von beispielsweise CA 19-9 wird durch anhaftende Gelbsucht aufgrund einer Abnahme seines Metabolismus in der Leber ausgeübt.

FIBROGODRODUODENOSKOPIYA ist eine unverzichtbare Diagnosemethode, insbesondere bei Verdacht auf Krebs der Brustwarze und Zwölffingerdarmgeschwür. Die Untersuchung des Darms durch ein Duodonoskop ermöglicht es Ihnen, sofort eine genaue Diagnose eines Krebses des Vater-Nippels oder Zwölffingerdarmgeschwürs zu erstellen, eine Tumorbiopsie zu implantieren und eine morphologische Untersuchung durchzuführen. Bei Bauchspeicheldrüsenkrebs können indirekte Anzeichen eines Tumors festgestellt werden: Galle im Darmlumen, Deformität und / oder Infiltration der Darmwand; und direkte Anzeichen eines Tumorausbruchs der Darmwände und Ulzerationen. In einigen Fällen mit FGDs. Die sofortige Beseitigung des obstruktiven Ikterus ist entweder durch Tumoraggregation oder durch endoskopische suprapapilläre Choledochoduodenostomie möglich. Bei kleinen Tumoren der Bauchspeicheldrüse und Choledochus-Tumoren liefert FGDS jedoch meist keine signifikanten Informationen.

ZYTOLOGISCHE FORSCHUNG Zwölffingerdarm-Inhalt, Galle und Pankreassaft können manchmal die Diagnose bestätigen, aber das Sammeln von Galle und mehr Pankreassaft ist mit erheblichen technischen Schwierigkeiten verbunden.

COMPUTER TOMOGRAPHY ist eine hochempfindliche und spezifische Methode zur Diagnose von Bauchspeicheldrüsenkrebs. Aber diese Methode der Forschung ist ratsam, nur nach dem Ultraschall und FGS für strenge Indikationen durchzuführen.
Die Vorbereitung des CT-Scans wird durch Kontrastierung des Gastrointestinaltrakts und gleichzeitig durch intravenöse Verabreichung von 40,0–76% Urographin ergänzt. Die wichtigsten CT-Scans - Anzeichen eines Tumorprozesses im Pankreas sind:
eine Vergrößerung der Größe der Drüse; fokale Veränderung der Gewebedichte; Rauheit der Umrisse; Atrophie des distalen Teils der Drüse; Anzeichen einer Verstopfung des Choledochus und des Wirsung-Kanals; Fehlen parapankreatischer und intraorganischer Fettschichten; Zunahme der regionalen Lymphknoten.
Die Röntgen-Computertomographie ermöglicht die Visualisierung von Tumoren mit einem Durchmesser von 2 cm oder mehr und der gleichen Größe von Metastasen in der Leber. In Bezug auf die Differentialdiagnose des Tumorwachstums und der chronischen Pankreatitis ist zu beachten, dass die Pankreatitis durch eine inhomogene Struktur der gesamten (oder fast aller) Drüsen gekennzeichnet ist, deren Dichte 30-50 Hounsfield-Einheiten erreichen kann, eine gleichmäßige Zunahme des Drüsenvolumens, weniger häufig eine Atrophie ihres Gewebes. Das spezifische Symptom einer chronischen Pankreatitis ist der Nachweis vieler kleiner Verkalkungen im Parenchym und des Pankreasganges sowie das Vorhandensein kleiner Pseudozyten.
Die CT kann als Methode zur Überwachung des Zustands der Bauchspeicheldrüse nach chirurgischen Eingriffen bei stehender Drainage im Wirsum-Kanal eingesetzt werden: Ein signifikanter positiver Aspekt der CG ist die Fähigkeit, den Drüsen- und Retroperitonealraum selbst bei großer Darm-Pneumatisierung zu untersuchen, und einen negativen Einfluss auf die Gewichtsuntersuchungen des Patienten. Dies reduziert die Auflösung der Methode.

MAGNETISCHE RESONANZTOMOGRAPHIE basiert auf dem Erhalten von Informationen, die auf der Wirkung der Kernmagnetresonanz mit einer Änderung des Magnetfeldgradienten basieren, mit weiterer Verarbeitung der Ergebnisse durch den Computer. Mit der MRT können nicht nur der Zustand der Bauchspeicheldrüse, sondern auch die normalerweise schwer zugänglichen Organe und Weichteile beurteilt werden: retroperitoneales Gewebe, Lymphknoten, Blutgefäße, Elemente des Hepatoduodenalligaments. Es ist besonders zu beachten, dass es nach dem demitometrischen (telehistologischen) Bild möglich ist, eine genaue morphologische Diagnose eines Tumors, beispielsweise eines Adenokarzinoms, vorzunehmen. Diese Methode ist sehr gut und vielversprechend in Bezug auf die Differentialdiagnose zwischen Tumoren, Pankreaszysten und chronischer Pankreatitis. Mit der MRI können Sie ein Bild der Bauchspeicheldrüse sowohl in horizontaler als auch in frontaler und vertikaler Ebene sowie in verschiedenen axialen Projektionen aufnehmen. Gleichzeitig verursacht das Vorhandensein einiger Fremdkörper in dem Untersuchungsbereich, z. B. einer Nähnaht nach dem Anlegen von Tissuemaschinen, erhebliche Interferenzen, die die Visualisierung des Testkörpers beeinträchtigen.

Die Röntgenkontrastmethode der Diagnose umfasst eine Reihe von Studien, die darauf abzielen, den pathologischen Prozess und seine Lokalisation zu klären.Es ist bekannt, dass die Exkretionsfunktion der Leber während der obstruktiven Gelbsucht und einige Zeit nach ihrer Entlassung leidet. Daher sind Methoden wie die Infusions- und orale Cholegraphie (dh Ausscheidungsmethoden der Forschung) in diesem Zeitraum nicht informativ.
Bei der Entspannungsduodenographie wird der Darm nach der Einnahme von Atropin oder Aeron untersucht, wenn die Einzelheiten der Entlastung der Schleimhaut und der Darmkonturen auf das Vorhandensein eines Tumors des Drüsenkopfes, des Brustnippels und des Darms selbst schließen lassen. Röntgenzeichen des Tumors sind:
Verengung oder Verbreiterung des Hufeisen-Duodenums;
Ändern Sie das Lumen, Verschiebung des Magens;
Kompression des Querkolons.
Das Fehlen von Veränderungen der Duodenographie legt nahe, dass weitere Suchen erforderlich sind. Die Indikationen für die Duodenographie sind derzeit recht eng - das Vorhandensein einer Zwölffingerdarmstenose-Klinik.
Eine äußerst wichtige und informative Diagnosemethode ist die retrograde Cholangiopankreatikographie, deren Verwendung in der klinischen Praxis die Diagnosemöglichkeiten des Pankreas-Duodenalkarzinoms erheblich erweitert hat. In diesem Fall empfiehlt es sich, gezielt den Kanal zu wählen, der zur Informationsgewinnung benötigt wird. Mit RPGH ist es möglich, den distalen Rand der Beschädigung des Wirsung-Kanals und des Choledochus zu identifizieren. Diese Manipulation kann jedoch durch eine akute Pankreatitis kompliziert sein und muss nach strengen Angaben erfolgen.
Die transkutane transhepatische Cholecysto (Cholangio) -Grafik hat die gleichen Ziele. dass RPHG, aber gleichzeitig "den proximalen Teil des Gallengangs" kontrastiert. Bei welchem HCGH kann man den Zustand der intrahepatischen Gallengänge beurteilen, und bei mechanischem Gelbsucht kann diese Studie durch Entleeren der Kanäle abgeschlossen werden. Zwei Punkte des HCGH - die Drainage des Gallenbaumes und sein kontrastierender - können zu verschiedenen Zeitpunkten durchgeführt werden und eine Kontraststudie (Fistulographie) kann nach Elimination von Gelbsucht oder beispielsweise nach laparoskopischer Cholezystostomie durchgeführt werden.
Choledoch-Stumpfform; Der Grad des "Bruchs", seine Länge sowie Änderungen in den intrahepatischen Kanälen in Kombination mit anderen Diagnosemethoden ermöglichen es, die Ursache der Obstruktion des terminalen Teils des Choledochus ziemlich genau zu bestimmen. Nach der Fistulographie kann sich eine Cholangitis entwickeln oder verstärken, daher ist es ratsam, unmittelbar vor dem chirurgischen Eingriff durchzuführen.

RADIO ISSUE RESEARCH (SCENTIGRAPHY) ist eine Lösung für die intravenöse Verabreichung von Radiopharmaka, um ein Bild der Bauchspeicheldrüse für die Differenzialdiagnostik zwischen entzündlichen, gutartigen und bösartigen Erkrankungen sowie Adern-Metastasen zu gewinnen. Entweder wird ein Leber - und Pankreas - Scan mit zwei Isotopen und einer "Subtraktion" des Leberbildes oder eine Szintigraphie von Se - Methionin oder eine Szintigraphie mit einer Gammakamera durchgeführt. Diese Diagnosemethode zeichnet sich im Allgemeinen durch eine sehr hohe Strahlenbelastung des Körpers aus, vergleichbar mit der halbjährlich oder jährlich zulässigen Höchstfrequenz und insbesondere mit der Bauchspeicheldrüse. Angesichts der erheblichen Schwierigkeiten bei der Interpretation von Scannern und Szintigrammen ist diese Methode. Die Diagnose kann keine Referenz sein. Darüber hinaus wird S-Methionin derzeit nicht von der Industrie produziert. Aufgrund der oben genannten Umstände war es nicht weit verbreitet und nur aus historischer Sicht von Interesse.

ANGIOGRAPHY ergänzt den Untersuchungskomplex, um die Architektur von Arteriengefäßen, insbesondere deren abnorme Lokalisation, zu ermitteln und die Beziehung eines Tumors mit großen Venen, insbesondere überlegenen Mesenterialis und Portal, zu bestimmen. Zu diesem Zweck können Zöliakie und Meenerikographie, direkte und indirekte Splenoportographie durchgeführt werden. Der diagnostische Wert der Angiographie hängt direkt von der Größe des Tumors ab. Bei Tumorgrößen bis zu 5 cm Durchmesser betrug der Informationsgehalt 55% und weniger als 2 cm Durchmesser - nur 14%. Dies ist eine komplexe Diagnosemethode.

Mit BIOPSY unter Kontrolle von Ultraschall und CT können Sie die Krankheit überprüfen und die Operationstaktik genau ausrichten. Aufgrund des geringen Materialvolumens, das dem Tumor entnommen wird, ergeben sich jedoch Schwierigkeiten bei der Untersuchung von Biopsiematerial. Die Verwendung von Superthin-Chiba-Nadeln für die perkutane Biopsie verbessert die Situation etwas. Vielleicht eine Biopsie des Tumors des Pankreas und durch den operativen Kanal des Fiboduodenoskops. Eine Komplikation der Punktion kann eine akute Pankreatitis sein.

LAPAROSCOPY kann sowohl diagnostische als auch therapeutische Ziele verfolgen. Untersuchung von Leber, Gallenblase, Hepatoduodenalband, direkte Untersuchung des Pankreas, Einnahme von Aszitesflüssigkeit, Material für die histologische Untersuchung - dies ist eine unvollständige Liste diagnostischer Maßnahmen zur Festlegung der topischen und morphologischen Diagnose. Und die technische Möglichkeit der laparoskopischen Cholezystostomie ermöglicht es, die biliäre Hypertonie zu beseitigen und so eine schreckliche Komplikation wie Leberversagen zu verhindern. Diese invasive Diagnosemethode ist jedoch nach vorangegangenen chirurgischen Eingriffen an den Bauchorganen begrenzt und einige Patienten können die Anwendung von Pneumoperitoneum nicht tolerieren.

Die intraoperative Cholodochose ist eine unverzichtbare Studie bei Choledochkrebs. Sie spielt eine entscheidende Rolle bei der Differenzialdiagnose zwischen gutartigen und malignen Choledoch-Tumoren, da sie Biopsie und Choledocholithiasis ermöglicht. Obwohl das Halten und Verlängern der Operation die Operation verlängert, lohnt es sich mit einer klaren Diagnose und einer klaren Wahl der Operationstaktik.
Die Wahl eines Komplexes diagnostischer Studien hängt von der Ausstattung der medizinischen Einrichtung ab. Gleichzeitig sollte betont werden, dass alle diagnostischen Methoden zwar nach dem Kriterium der "Kostenwirksamkeit" beurteilt werden sollten, dass jedoch stets bestrebt sein sollte, möglichst vollständige Informationen über die Art des pathologischen Prozesses zu erhalten. Wir glauben, dass der folgende Algorithmus dazu beiträgt.

Präoperative Vorbereitung
Die präoperative Vorbereitung sollte unmittelbar nach der Diagnose beginnen und die Ursache für eine obstruktive Gelbsucht sein. Methoden, Umfang und Vorbereitungszeit werden von der Art der Krankheit bestimmt. Seine Hauptziele sind die Beseitigung von Ikterus, Erschöpfung, Verringerung der Intoxikationen, Normalisierung verschiedener Verschiebungen in der Homöostase und letztendlich die Verhinderung postoperativer Komplikationen.
Sogar palliative chirurgische Eingriffe bei Patienten mit lankreatoduodenalem Krebs sind mit einem hohen operativen Risiko verbunden, und obstruktive Gelbsucht nimmt häufig den Charakter der wichtigsten unabhängigen Krankheit an. Daher sollte seine Beseitigung im Bereich der gleichen dringenden Maßnahmen betrachtet werden wie eine Operation bei akutem Darmbedarf oder Arrest von Nierenkoliken.
Die Prinzipien der Infusionstherapie und der medikamentösen Behandlung sind allgemein üblich und bekannt. Dennoch sollte hervorgehoben werden, dass sie nur vor dem Hintergrund der Entlastung des Gallensystems von Nutzen sind - dem führenden Element der präoperativen Vorbereitung. Grundbehandlung beinhaltet:
intravenöse Verabreichung von 5-10% iger Glucoselösung bis zu 1,5 Liter pro Tag als Energiesubstrat, um die Glykogenreserve in der Leber wiederherzustellen, um die Entgiftungsfunktion der Leber zu verbessern;
intravenöse Verabreichung von Protein- und Aminosäuremischungen, Salz- und Polionlösungen, Plasma, Albumin, Protein, Hepatosteril, Vamin, Reopoliglukina zur Wiederherstellung gestörter Leberfunktionen;
die Ernennung von Vitaminen der Gruppe "B", fettlöslichen Vitaminen A, K, D, E, die aufgrund des Mangels an Galle nicht aus dem Darmlumen resorbiert werden;
Verschreibung von "Leberschutzmitteln" - Methionin, Lipocain, Vitohepat usw., die die Blutzirkulation in der Leber und die Regeneration von Lebergewebe verbessern;
die Ernennung von Trental, Pentoxofelin und Actovegin zur Verbesserung des Redoxprozessors und der Hepatozyten;
die Ernennung von Essentiale als Quelle essentieller Aminosäuren und Phospholipide;
die Ernennung von Vicasol - Provitamin "K" zur Steigerung der Prothrombinsynthese und zur Vorbeugung cholämischer Blutungen;
Verabreichung von Glutaminsäure, die Ammoniak bindet und durch die Nieren entfernt, um Leberversagen zu verhindern, L-Arginin;
Antibiotika gegen eitrige Cholangitis (Rifaximin, Vancamycin, Erythromycin, Metronidozon);
Aminoglykoside (Neomycin, Monomitsi) sind aufgrund nephrotoxischer Wirkung kontraindiziert.

Dekompression des Gallensystems. Das zweistufige Verfahren zur Behandlung des obstruktiven Ikterus-Syndroms, das den Verlauf von Tumoren der Pankreatoduodenalregion kompliziert, ist unter den meisten Chirurgen weithin anerkannt. Die Hauptaufgabe der ersten Stufe ist die Beseitigung der Gelbsucht. Die Einführung minimalinvasiver Methoden zur Linderung von Gallenbluthochdruck in der klinischen Praxis ermöglicht die Vorbereitung von Patienten auf chirurgische Eingriffe mit minimalem Trauma. Zu solchen Methoden des "Entladens" des Gallensystems gehören die laparoskopische und perkutane Cholezystostomie, das perkutane Hepatocholangiostom, die endoskopische Papillosphinkterotomie und das Choledochus-Stenting.
Die Wahl einer dieser Methoden wird in erster Linie durch den Behinderungsgrad der Gallenwege, die Ausstattung der medizinischen Einrichtung, die Verfügbarkeit von qualifiziertem Personal, den Zustand des Patienten und das Vorhandensein oder Fehlen von Anzeichen einer Verallgemeinerung des Prozesses und Aszites bestimmt. Es reicht aus, die Höhe des Gallensperrenblockes in den meisten Fällen genau zu bestimmen, wenn Ultraschall möglich ist. Ihre Daten sind der Ausgangspunkt für die Bestimmung einer möglichen Dekompressionsmethode des Gallensystems.
Bei Vorhandensein einer Obstruktion auf der Ebene der Vateri-Brustwarze, um diese zu untersuchen, greifen sie auf die Fibroduodenoskopie zurück: Wenn eine Tumorläsion bestätigt ist, wird eine suprapapillare Choledochoduodenostomie durchgeführt. Meistens beginnt nach dieser Manipulation die Galle unter Druck in den Darm zu fließen. Wenn sich der Tumor auf den intraduodenalen Teil des Gallengangs ausbreitet, wird der Gallenfluss nicht wiederhergestellt. In solchen Fällen empfiehlt es sich, nach Durchführung der ERCP auf Choledoch-Stenting zuzugreifen. Die endoskopische Dekompressionsmethode in Form von Stenting der Tumorobstruktionszone kann auch auf proximaler Blockebene versucht werden. Um die natürliche Passage der Galle wiederherzustellen, ist das retrograde Stenting bei Patienten mit hohem Operationsrisiko und / oder Anzeichen einer Generalisierung des Tumorprozesses eine Alternative zur Operation, wenn diese durchgeführt werden kann.
Bei Ultraschallzeichen des Blocks auf Höhe des Pankreaskopfes und dem Vorhandensein einer vergrößerten Gallenblase ist es meistens möglich, entweder eine laparoskopische oder eine perkutane transhepatische Cholezystostomie unter Ultraschallkontrolle durchzuführen. Vergleicht man diese Methoden hinsichtlich ihrer Potenz, Anästhesietiefe, der Fähigkeit, die Gallenblase abzulassen, wenn sie nicht vom Rand des Rippenbogens vorsteht, wenn nach vorangegangenen Operationen Verwachsungen an den Organen der oberen Bauchhöhle auftreten, dann ist vorzuziehen. Schwierigkeiten bei der Einführung von PCE unter Ultraschall können auftreten, wenn die Größe des "Betts" klein ist; Gallenblase oder schlechte Visualisierung.
Die perkutane Hepatocholangiostomie wird am proximalen Block des Gallenganges durchgeführt, wenn sich der Tumor zum Hepaticocholedochus oder zu Bifurkations- oder Lapparkanälen ausbreitet, sowie an der distalen Ebene der Läsion, wenn die Gallenblase "getrennt" wird oder nach einer Cholecystektomie. Diese Manipulation wird unter Ultraschall- oder Röntgenfernsehsteuerung durchgeführt und kann in Form einer externen oder externen Drainage erfolgen. Im letzteren Fall wird die Drainage, falls erfolgreich, durch die Zone der Obstruktion zum distalen Gallengang oder Zwölffingerdarm durchgeführt, und somit wird der natürliche Gallengang wieder hergestellt. Nach einer externen inneren Drainage bei Patienten mit Anzeichen einer Tumorverallgemeinerung kann eine antegrade endobiliäre Prothetik durchgeführt werden, die den Patienten von einer ähnlichen Wirkung befreien kann, jedoch eine weitaus traumatischere offene Intervention.
Natürlich sind die chirurgische Cholezystostomie und die Bildung von Bypass-Biliodigestivanastomosen nicht aus dem Arsenal der Mittel zur Beseitigung der biliären Hypertonie ausgeschlossen. In jedem Fall ist es jedoch notwendig, sich um die am wenigsten traumatische Intervention zu bemühen, wobei zu bedenken ist, dass sie sicher sein sollte, das Risiko der bevorstehenden Operation nicht erhöhen, nicht zum Adhäsionsprozess führen und vor allem die Endotoxämie schnell beseitigen sollte.
Die Reinfusion der Galle sollte vorzugsweise durch eine dünne Sonde im Lumen des Duodenums erfolgen. Zum ersten Mal, zwei oder drei Tage nach dem Entladen, ist die Galle aufgrund ihres hohen Ammoniakgehalts giftig, und in diesen Tagen ist ihre Rückkehr in den Gastrointestinaltrakt ungeeignet. Die Flussrate der Galle pro Tag beträgt normalerweise 0,5 bis 1,5 Liter, kann aber nach Dekompression oft 2-3 Liter erreichen. Alle ausgeschiedene Galle muss zur Vorbeugung von Acholie in den Darm zurückgeführt werden! Nur bei einer generellen Weigerung, eine dünne Sonde in den Zwölffingerdarm einzuführen, können Sie Galle trinken und die Magenschleimhaut mit einhüllenden Präparaten schützen.
Die efferente Therapie ist eines der Elemente der präoperativen Präparation. "Laut Literaturangaben wird davon ausgegangen, dass ihre Verwendung bei 30-40% der Patienten bereits mit Hepatozerebralinsuffizienz zweiten Grades unter Bedingungen der hämodynamischen Stabilisierung und der Erhaltung der renalen Ausscheidungsfunktion gezeigt wird:
Hyperbilirubinämie, 150 μmol / l und mehr;
Bei Laborindikatoren beträgt die Zunahme von ACT und ALT das Vierfache oder mehr, die Zunahme der alkalischen Phosphatase das Fünffache oder mehr, die Zunahme der durchschnittlichen Gewichtsmoleküle das Zweifache oder mehr.
Als präoperatives Präparat wird eine Plasmapherese durchgeführt - 2 bis 4 Sitzungen im Abstand von 2 bis 3 Tagen und das Volumen der Plasmaelimination in einer Sitzung beträgt nicht mehr als 500 bis 800 ml. Bei ausgeprägter Cholestase wird die Plasmaaustauschmethode verwendet:
für 1 Sitzung - 40% des Volumens des zirkulierenden Plasmas;
für 2 Sitzungen - bis zu 70% des Volumens des zirkulierenden Plasmas;
für 3 Sitzungen - mehr als 70% des zirkulierenden Plasmas;
für 4 Sitzungen -100% des Volumens des zirkulierenden Plasmas in Kombination mit Plasmasorption an faserigen Sorptionsmitteln.
In schwereren Notfällen, zum Beispiel bei akuter Cholangitis, wenn dringende Vorbereitungen erforderlich sind, wird die Behandlung direkt am Vorabend der Operation durchgeführt. In diesen Fällen wird eine Sitzung mit Hämosorption bevorzugt, wodurch die Metaboliten effizienter eliminiert werden. Wiederholte Hämosorption führt zur Verletzung von Blutzellen und zur Zerstörung von Proteinsubstraten, zur Blutungsgefahr während der Operation.
Diese Entgiftungsmethoden können in der postoperativen Phase mit fortschreitendem Leberversagen, eitriger Cholangitis, schwerer Pankreatitis und ausgedehnter Verwerfung der postoperativen Wunde durchgeführt werden.
Eine allgemeine Kontraindikation für eine efferente Therapie ist das hämorrhagische Syndrom und der agonale Zustand des Patienten.

Enterosorption Extrakorporale Entgiftungsverfahren des Körpers sind durch die bekannten Nachteile und hohen Kosten der dafür verwendeten Ausrüstung begrenzt. Es gibt fast keine Kontraindikationen für die Enterosorption, außer für die Parese des Gastrointestinaltrakts. Es besticht durch seine Einfachheit und hohe Clearance toxischer Metaboliten. Nach der Literatur entspricht die 2-3-Tage-Enterosorption einer Hämosorptionssitzung. Die für Enterosorption verwendeten Medikamente sind kostengünstig und verfügbar. Dazu gehören Kohlenstoffverbindungen - Carbol, Waulen, Polyphepan, siliziumorganische Verbindungen - Aerosil, Verbindungen auf Basis von Polyvinylpyrrolidon - Enterosorb, Enterodez; Polysorb in einer täglichen Dosierung von 80-100 Kubikzentimeter. Durch Enterosorption wird der Spiegel an Bilirubin, Kreatinin, Peptiden mit mittlerem Molekulargewicht signifikant reduziert.

Die Wahl der Dauer der chirurgischen Behandlung wird durch klinische und labortechnische Kriterien, die Stabilisierung primärer Indikatoren des Pigmentstoffwechsels, eine Abnahme der Wirkungen von Endotoxämie sowie eine Verbesserung von Appetit und Schlaf bestimmt. Die ungefähre Dauer der präoperativen Vorbereitung beträgt 2-3 Wochen ab dem Beginn der Behandlung. Eine Abnahme sowie eine Verkürzung dieses Zeitraums kann das Ergebnis der chirurgischen Behandlung beeinträchtigen.

Chirurgische Behandlung.
Ein schneller Zugang sollte ein minimales Trauma, einen optimalen Überblick über den Gallengang und die Möglichkeit der Manipulation der umgebenden Organe bieten. Diese Anforderungen werden unserer Meinung nach durch die mittlere Laparotomie aus dem Xiphoid-Prozess und 5-6 cm unterhalb des Nabels erfüllt.
Bei Cholelithiasis, die durch Choledocholithiasis kompliziert ist, kann das Entfernen von Steinen aus dem Choledochus sehr schwierig sein, wie auch die Cholezystektomie selbst. Optionen für den Abschluss einer Operation können folgende sein:
holktsistodistavnye Anastomosen;
supraduodenale Choledochopitomie;
Choledochoduodenostomie;
transduodenale Papilusfineterotomie;
externe Drainage der Gallengänge.

Am bevorzugtesten ist die Auferlegung der Anastomose in der Darmschleife mit deaktivierter Route:
Rekonstruktive Chirurgie an den Gallengängen;
durchlaufende (austauschbare) transhepatische Drainage;
Volcker-Entwässerung.

Die Vollendung der Operation - nur bei vollständigem Auslaufen von Galle und Blut.

Bei der Behandlung von Krebs der Organe der Pankreatoduodenalzone müssen sowohl rein onkologische als auch spezifische Probleme gelöst werden, die mit dieser Lokalisation des Tumors verbunden sind. Bis heute ist die Hauptbehandlung von Krebs an diesen Stellen chirurgisch und die Wahl einer chirurgischen Methode hängt von vielen Faktoren ab:
primäre Lokalisation des Tumors;
die Prävalenz des Tumorprozesses;
histologische Struktur, Wachstumsform und Differenzierungsgrad des Tumors;
das Ausmaß des operationellen Risikos, abhängig von der Funktionsstörung verschiedener Organe und Systeme, verursacht durch den Tumorprozess, Gelbsucht, Begleiterkrankungen, Alter und andere Faktoren;
der Grad der Dysfunktion des Pankreas nach der Operation;
Lebenserwartung nach der Operation.

1. Die Lokalisation eines Tumors bei Krebs der Organe der Pankreatoduodenalzone ist von großer Bedeutung und bestimmt weitgehend die Häufigkeit der Resektabilität (von 45% bei Krebserkrankungen der großen Duodenalpapille bis zu 8-13% bei anderen Krebsorten).
2. Die Ausbreitung des Tumors sowie die Lokalisierung des Prozesses beeinflussen nicht nur die Häufigkeit der Resektabilität, sondern auch die Wahl der Methode der Palliativbehandlung. Die lokale Ausbreitung des Tumors über die Bauchspeicheldrüse hinaus (mit Ausnahme der Keimung im Duodenum und der distalen Abteilung des Choledochus) kann als Kontraindikation für eine radikale Operation angesehen werden. Die Läsion des hakenförmigen Prozesses der Drüse schließt in der Regel eine Resektion aus. Ferne Metastasen oder Metastasen in den Lymphknoten des proximalen Hepatoduodenalligaments, der Pforte oder der unteren Hohlvene, des Mesenteriums des Querkolons oder der Aorta sind eine Kontraindikation für eine radikale Operation. Die Wahl der Art der Operation hängt vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Das Alter älterer Patienten, verlängerte Gelbsucht, schwere Begleiterkrankungen, insbesondere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lungenerkrankungen, Diabetes und Fettleibigkeit, sind für radikale Operationen kontraindiziert. Von allen aufgeführten allgemeinen Gegenanzeigen zu radikalen Operationen nimmt der Ikterus den ersten Platz ein. Die Schwere des Zustands des Patienten nimmt mit dem Grad und der Schwere der Gelbsucht zu, was bei der Wahl der Operationsmethode zu berücksichtigen ist.
3. Eine radikale Operation des Bauchspeicheldrüsenkrebses, der großen Papillen des Zwölffingerdarms und des distalen gemeinsamen Gallengangs sollte als Gastropancreatoduodenal-Resektion betrachtet werden, und bei Krebs des Bauchspeicheldrüsenkörpers die totale Pankreathektomie. d.h. Operationen sind immer mit einem hohen Risiko für das Auftreten von intra- und postoperativen Komplikationen sowie einer Verletzung der sekretorischen und endokrinen Funktionen der Drüse verbunden. Die Frage der Kompensation von Pankreasfunktionen ist sehr komplex, daher sollten diese Faktoren bei der Wahl einer Operationsmethode berücksichtigt werden, sowohl hinsichtlich ihres Volumens als auch hinsichtlich der Einbeziehung des restlichen Pankreas in den Verdauungsprozess. Die Wahl des Operationsverfahrens für Gallenblasenkrebs hängt auch von der Prävalenz des Tumorprozesses und dem allgemeinen Zustand des Patienten ab, d. H. von der Anwesenheit von allgemeinen Gegenanzeigen.
4. Die gewöhnliche Choleciocektomie kann nur im Fall von Krebs als ziemlich radikal angesehen werden, der nach einer Operation während der histologischen Untersuchung einer entfernten Gallenblase versehentlich entdeckt wurde. Wenn die Operation einen Tumor der Gallenblase makroskopisch diagnostizieren kann, sollte dies bereits durch die Entfernung des Gallenblasenbettes ergänzt werden. Wenn der Tumor in die seröse Hülle der Blase hineinwächst, sollte die Operation durch eine Keilresektion des angrenzenden Lebergewebes ergänzt werden. Wenn der proximale Krebs der extrahepatischen Gallengänge lokalisiert ist, kann die Resektion des Ganges die einzige radikale Operation sein (einige Entfernung beträgt nicht weniger als 1 cm von der Tumorkante entfernt), wobei der Lymphapparat im Bereich des hepatoduodenalen Ligaments entfernt wird und eine Anastomose zwischen dem Lebergang und dem Gastrointestinaltrakt gebildet wird.
5. Laut einigen Autoren kann im Falle eines Krebses der großen Duodenalpapille, wenn der Tumor die Grenzen des Organs nicht überschritten hat, eine transduodenale Papillektomie oder eine der Varianten der erweiterten Papillektomie durchgeführt werden. Und das Vorhandensein von Zwölffingerdarmkrebs ist bereits ein Hinweis auf eine Duodenektomie.

Der geringe Prozentsatz der Resektion, die großen technischen Schwierigkeiten und das hohe Risiko radikaler Operationen sind die Gründe, warum die meisten Chirurgen palliative Interventionen bei Krebs der Organe der Pankreatoduodenalzone vorziehen, selbst wenn der Tumor entfernt werden kann. Darüber hinaus ist eine palliative Operation in einem bestimmten Stadium, der Wachstumsform und dem Alter des Patienten oft die einzige mögliche Art der chirurgischen Hilfe.
Palliativchirurgie hat die folgenden Ziele:
Beseitigung von Gelbsucht;
Verbesserung der Passage von Darminhalt;
Einbeziehung von Galle und Pankreassaft in die Verdauung;
Schmerzlinderung
Die wichtigste Rolle dabei ist die Schaffung einer Unterscheidung zwischen Arten von biliodigastrischen Anastomosen. Wenn sich jedoch ein Tumor im proximalen Gallengang befindet, ist selbst eine solche Operation nicht immer machbar, und in solchen Situationen ist es notwendig, auf die Entfernung der Galle von außen oder auf die Rekanalisierung der Hauptgallengänge in den Abflüssen verschiedener Arten zurückzugreifen.
Die rasante Entwicklung des technischen Fortschritts in der Medizin in den letzten Jahren hat zur Entwicklung einer neuen Art der palliativen Chirurgie der Organe der Pankreatoduodenal-Zone bei Krebs geführt: endoskopische Papillosphinkterotomie bei Krebs der großen Duodenalpapille, des distalen gemeinsamen Gallengangs und des Pankreas; Endobiliäre Röntgeninterventionen bei Krebs der proximalen extrahepatischen Gallengänge. In den letzten Jahren wurde die Methode der Kryodestruktion von Pankreastumoren experimentell entwickelt und in der praktischen Medizin angewendet. Kryodestruktion des Tumors kann Schmerzen lindern und verursacht auch die Devitalisierung von Tumorzellen. Im Laufe der Zeit ist die Kryodestillation von Pankreastumoren möglicherweise die Methode der Wahl für lokalisierte Tumore bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen, wenn das Risiko einer Gastropankreatoduodenalresektion oder einer totalen Pankreasektomie extrem hoch erscheint.
Durch die weitere Ausweitung des Operationsumfangs kann die Suche nach einer neuen Art der Operation die Lebenserwartung der Patienten jedoch selbst nach radikalen Operationen nicht wesentlich beeinträchtigen. Daher sind Versuche von Medikamenten- und Bestrahlungseffekten auf Tumoren der Pankreatoduodenalzone ziemlich natürlich.

Derzeit ist eine chemotherapeutische Behandlung von Pankreatoduodenalkrebs in der Entwicklung, und für die praktische Anwendung kann kein Behandlungsschema empfohlen werden, obwohl laut einigen Autoren die Kombination von Mitomycin C, Streptozotocin und 5-Fluorouracil für Pankreaskarzinome am wirksamsten ist.

Methoden und Bestrahlungsbehandlungen werden ebenfalls entwickelt. Die Strahlentherapie bei inoperablem Pankreaskarzinom lindert Schmerzen und verlängert das 2,5-fache der Lebensdauer von Patienten im Vergleich zu palliativen Operationen. Das Optimum für die Strahlentherapie ist jedoch die Kombination einer zuvor durchgeführten Operation mit der Bildung einer biliodigastrischen Anastomose mit anschließender Bestrahlung mit SOD 50-70 g. Laut einigen ausländischen Autoren sollte die kombinierte Behandlung (radikale Chirurgie + postoperative adjuvante Strahlentherapie) bei der Behandlung von operierbaren Formen des Pankreaskarzinoms und der großen Zwölffingerdarmpapille häufiger eingesetzt werden.

Um die Ergebnisse der Behandlung von Krebserkrankungen der Organe der Pankreatoduodenalzone zu bewerten, sollten viele Faktoren zugrunde liegen: die Größe des Tumors, seine histologische Struktur, der Grad der Anaplasie und die Tiefe der Invasion. So werden im Fall von Gallenblasenkrebs die schlechtesten Ergebnisse während des Keimens einer serösen Abdeckung der Blase durch einen Tumor beobachtet, insbesondere bei schlecht differenzierten Krebsarten. Die Infiltration des Tumorwachstums, seine schwach diffuse Struktur sowie Metastasen in regionalen Lymphknoten, verschlechtern die Prognose für Bauchspeicheldrüsenkrebs erheblich.

Daher ist eine der Möglichkeiten zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse bei Bauchspeicheldrüsenkrebs die rechtzeitige Behandlung: Späte Behandlung von Patienten zur medizinischen Versorgung, längere Beobachtung vor dem Krankenhausaufenthalt aufgrund des Fehlens pathognomonischer Symptome in den frühen Stadien der Erkrankung, wobei die Entwicklung einer Gelbsucht unangemessen lange Untersuchungen von Patienten in Infektionskrankenhäusern zur Folge hatte.

Zur Zeit liegt das 5-Jahres-Überleben nach scheinbar radikalen Operationen nach verschiedenen Autoren zwischen 0 und 14% bei Bauchspeicheldrüsenkrebs und zwischen 24 und 50% bei Krebs der großen Zwölffingerdarmpapille. Die durchschnittliche Lebenserwartung für Krebs der Gallenblase und der extrahepatischen Gallengänge beträgt nur Monate.

38. Mechanische Gelbsucht Die Gründe Differentialdiagnose Behandlung von obstruktiven Gelbsucht. Cholangits Klinik, Diagnose, Behandlung.

Gelbsucht wird als Verfärbung der Haut, der Schleimhäute und der Sklera in gelber Farbe bezeichnet, da sich Bilirubin in den Geweben ansammelt, deren Spiegel im Blut ansteigen. Drei Arten von Gelbsucht: hämolytisch, mechanisch, parenchymal. Mechanischer oder obstruktiver Ikterus entsteht als Folge einer teilweisen oder vollständigen Behinderung der Gallenwege, einer Verletzung des Durchgangs der Galle in den Darm. Obstruktiver Ikterus wird häufig durch Choledocholithiasis, Strikturen der Ductus Ductus, Stenose der großen Duodenalpapille, Tumor des Pankreaskopfes und Gallenwege verursacht.

Intravaskuläre und intrazelluläre Hämolyse, Infarkt von Organen (Lunge), große Hämatome

Hepatitis, Zirrhose, Gilbert-Syndrom usw.

Gallensteinerkrankung, Tumore und Verengungen im Gattungsbereich der Leber, ein Tumor der Bauchspeicheldrüse oder Vaterpapille.

Bei einigen Patienten moderat

Biochemische Blutuntersuchungen: • Bilirubin

Erhöht durch unkonjugierte (indirekt)

Erhöht durch unkonjugiertes (indirektes) und konjugiertes (direktes)

Erhöht durch konjugiert (direkt)

Normal oder erhöht

Normal oder mäßig erhöht

Behandlung Obstruktiver Gelbsucht ist eine absolute Indikation für eine Operation.

Operationen bei obstruktiver Gelbsucht:

1. Die durch Choledocholithiasis verursachte Gelbsucht ist mit einer Holedochotomie mit Kanaldrainage indiziert.

2. Wenn der Kalkül im Choledochus vergessen wird, greifen Sie öfter zu seiner endoskopischen retrograden Entfernung. Die Extraktion von Zahnstein durch eine T-förmige Drainage unter Verwendung einer Dormia-Schleife, das Waschen des Kanals durch eine Drainage mit Lösungen von Gallensäuren, Heparin usw. wird ebenfalls verwendet.

3. Die transduodenale Papillosphinkterotomie ist bei stenotischer Papillitis indiziert, im oberen Teil des Gallengangs strangulierten der Zahnstein. Gegenwärtig wird eine endoskopische Papillosphinkterotomie normalerweise durchgeführt, um Steine zu extrahieren und die Durchgängigkeit der Gänge wiederherzustellen.

Biliodigestive Anastomosen bilden sich für den Abfluss der Galle aus den Gallengängen in den Dünndarm mit gutartigen Erkrankungen. Die Cholezystoenterostomie wird im Falle einer Durchgängigkeit des Cysticus durchgeführt, wobei nicht operierbare Tumoren das Lumen des distalen Teils des Gallenganges abdecken.

CHOLANGITIS - akute oder chronische bakterielle Entzündung des intrahepatischen und extrahepatischen Gallenwegs. Kommt am häufigsten bei Choledocholithiasis sowie bei anderen Erkrankungen mit mechanischem Ikterus vor. Die Cholestase trägt zur Entwicklung einer Infektion in der Galle bei, die Wände der Gallengänge entzünden sich.

Klassifizierung Je nach Art der morphologischen Veränderungen in den Gallengangswänden wird eine katarrhalische und eitrige Cholangitis unterschieden und je nach klinischem Verlauf akut und chronisch. Es gibt latente, rezidivierende, langfristige septische, abszesshafte und sklerosierende Formen einer chronischen Cholangitis.

Klinik Eine akute Cholangitis entwickelt sich plötzlich und zeichnet sich durch eine Charcot-Triade aus: hohe Körpertemperatur, Schmerzen im rechten Hypochondrium und Gelbsucht. Bei akuter Cholangitis nimmt die Vergiftung schnell zu, die Schwäche schreitet fort, der Appetit wird stärker, Kopfschmerzen, Übelkeit mit Erbrechen, Durchfall. Auf dem Hintergrund der Gelbsucht entwickelt sich Juckreiz.

Klinische Manifestationen der chronischen Cholangitis sind ausgelöscht, aber progressiv. Die Krankheit ist gekennzeichnet durch dumpfe Schmerzen auf der rechten Seite von geringer Intensität, ein Gefühl von Unbehagen und Dehnung im Epigastrium. Ikterus bei chronischer Cholangitis entwickelt sich spät und deutet auf eine Veränderung hin. Häufige Erkrankungen bei chronischer Cholangitis sind Subfebrile, Müdigkeit und Schwäche.

Biochemische Tests indirekt Cholestase anzeigen; bei Cholangitis ein Anstieg des Spiegels von Bilirubin, alkalischer Phosphatase, Transaminasen, a-Amylase. Um die Erreger der Cholangitis zu identifizieren, wird fraktioniert durchgeführt Duodenal klingt mit bakteriologischem Säen der Galle. Um die parasitäre Invasion auszuschließen, eine Studie über Kot Helm-Eier und das einfachste.

Visualisierungsmethoden zur Diagnose von Cholangitis umfassen Bauch Ultraschall und die Leber, Ultraschall der Gallenwege, CT. Mit ihrer Hilfe ist es möglich, ein Bild von den Gallengängen zu erhalten, ihre Ausdehnung zu erkennen und das Vorhandensein von strukturellen und fokalen Veränderungen in der Leber festzustellen.

Unter den instrumentellen Methoden zur Diagnose der Cholangitis spielt die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie, die Magnetresonanz-Cholangiographie (MRPHG) perkutane transhepatische Cholangiographie.

Differentialdiagnose Cholangitis ist notwendig bei GIB, nicht kalkulöser Cholezystitis, Virushepatitis, primäre biliäre Zirrhose, Empyema Pleura, rechte Seite Lungenentzündung.

Die konservative Behandlung des Patienten mit Cholangitis soll die funktionelle Erholung (Bettruhe, Hunger), die Ernennung von krampflösenden, entzündungshemmenden, antibakteriellen, antiparasitären Mitteln, Infusionstherapie, Hepatoprotektoren sicherstellen. Cephalosporine in Kombination mit Aminoglycaziden und Metronidazol werden häufig in der Bakterienflora verwendet; bei der Identifizierung eines Wurms oder der einfachsten - Antiparasitenmittel. Bei schwerer Intoxikation ist Plasmapherese angezeigt. Während der Cholangitis-Remission wird häufig eine physiotherapeutische Behandlung eingesetzt: Induktionswärme, UHF, Mikrowellentherapie, Elektrophorese, Diathermie, Schlammbäder, Ozoceritotherapie, Paraffintherapie, Natriumchlorid-Bäder.

Chirurgische Behandlung: endoskopische Papilosphinkterotomie, Extraktion von Gallengangsteinen, endoskopisches Choledoch-Stenting, perkutane transhepatische Gallengangdrainage, externe Drainage der Gallengänge und andere Eingriffe. Die wirksamste Behandlung bei sklerosierender Cholangitis ist eine Lebertransplantation.

Diagnose und Behandlung von obstruktiver Gelbsucht

Gelbsucht ist ein Symptomkomplex, der durch einen Anstieg des Bilirubingehalts im Blut gekennzeichnet ist. Das Hauptmerkmal ist eine Veränderung der Hautfarbe und der Schleimhäute. Sie können orange oder helle Zitronenfarbe sein. Gelbsucht wird sowohl bei Erwachsenen als auch bei Neugeborenen beobachtet. Bei Säuglingen in der ersten Lebenswoche hat es einen physiologischen Ursprung, da es aufgrund der massiven Zerstörung von fötalem Hämoglobin entsteht.

Eine der Arten von Gelbsucht gilt als mechanische Form. Vor dem Hintergrund der Gallensteinerkrankung wird sie in 40% der Fälle und in Tumoren der Leber und der Bauchspeicheldrüse erfasst - in 95%.

Die Ursache der Ikterizität (orange Farbe) des Integuments ist die Akkumulation von Bilirubin in den Geweben. Es wird aus Hämoglobin synthetisiert, das aus zerstörten roten Blutkörperchen freigesetzt wird (letztere leben etwa 120 Tage).

Bilirubin wird in Kombination mit Proteinen durch Blut zu Hepatozyten (Leberzellen) transportiert. Zu diesem Zeitpunkt hat es eine ungebundene (freie oder indirekte) Form. Hier ist es in Kontakt mit Glucuronsäure, wodurch es für die Verwendung vorbereitet werden kann, wonach es in eine direkte Form übergeht und mit der Galle in den Darm ausgeschieden wird. Mit Kot wird Bilirubin in Form von Sterilogenogen ausgeschieden. Aufgrund der Absorption in den Blutkreislauf wird es teilweise im Urin ausgeschieden und erhält eine dunkelgelbe Färbung.

Was ist eine obstruktive Gelbsucht?

Obstruktiver oder mechanischer Ikterus ist eine Folge einer Verletzung des Abflusses von Galle durch den Gallengang. Der Grund dafür kann eine Tumorbildung, Zyste, Zahnstein und Verwachsungen sein, die in der postoperativen Phase gebildet werden. Aufgrund des Mechanismus der Entwicklung der Pathologie wird sie auch als extrahepatische Cholestase bezeichnet.

Der Schweregrad der Gelbsucht hängt von der Schwere der Hyperbilirubinämie ab, deren Steigerungsrate auf die Ursache der Erkrankung zurückzuführen ist. Bei vollständiger Behinderung der Gallenwege kann der tägliche Anstieg somit 40 µmol / l erreichen. Es gibt folgende Schweregrade:

Licht, wenn der Bilirubinspiegel im Bereich von 50 bis 85 umol / l liegt;
mäßiger Anstieg auf 170 µmol / l;
schwere höhere Punktzahlen.

Der Schweregrad der ikterischen Färbung der Haut hängt von der Konzentration des Bilirubins sowie von der Blutversorgung des Gewebes ab. Zunächst ändert sich die Farbe der Sklera - deshalb untersucht der Arzt zuerst die Schleimhaut.

Ursachen für obstruktive Gelbsucht

Alle Ursachen für die mechanische Form des Ikterus können in gutartige unterteilt werden, was bei rechtzeitiger Behandlung nicht zu irreversiblen Veränderungen des Hepatobiliarytrakts sowie zu bösartigen Erkrankungen führt und einen komplizierten Verlauf der Pathologie hervorruft. Die erste Gruppe umfasst:

Narben (Verwachsungen) in der postoperativen Periode, die das Lumen der Gallenwege verengen;
Sklerosierende Cholangitis;
entzündliche Infiltration, Quetschkanäle;
parasitäre Zysten (Echinokokkose);
Anomalien der Entwicklung der Gallenwege;
Gallensteinerkrankung, wenn eine große Zahnsteinrechnung das Lumen des Ganges blockiert.

Zu den bösartigen Ursachen gehören:

Primärtumoren;
Metastasen, die als Folge der Ausbreitung von Krebszellen aus dem Hauptkrebszentrum entstehen.

Ohne medizinische Versorgung und Erhaltung der Obturation (Blockierung) der Gallenwege erhält die Haut durch die Umwandlung von Bilirubin in Biliverdin allmählich eine grünliche Tönung. Dann ändert sich die Farbe in Bronze, was auf die Vernachlässigung des pathologischen Prozesses hindeutet.

Welche Arten von Gelbsucht gibt es?

Die Diagnose hilft, die Ursache und Form der Erkrankung festzustellen. Es gibt verschiedene Arten von Gelbsucht, deren Trennung ein provozierender Faktor ist:

mechanisch (subhepatisch). Der Name dieses Formulars gibt die "Lokalisierung" der Ursache an. Die Pathologie entwickelt sich aufgrund einer vollständigen oder teilweisen Überlappung der Gallenwege. Dies kann in Gegenwart von Zysten oder Tumoren des Pankreas, bei Gallensteinerkrankungen, sklerosierender Cholangitis sowie bei Adhäsionen beobachtet werden, bei denen die Verengung der Gänge auftritt. Das Vorhandensein des Blocks führt zum Blasenüberlauf der Galle und dessen Absorption in den Blutkreislauf;
Der parenchymale (hepatische) Typ ist eine Folge von Hepatitis oder Zirrhose. In den meisten Fällen wird die Ursache der Pathologie zu einer Virusinfektion oder toxischen Schädigung der Drüse. Unter den provokativen Faktoren sind Alkoholismus, Mononukleose, Leptospirose, ein septischer Zustand, Vergiftungen mit Pilz- oder chemischen Giften hervorzuheben. Darüber hinaus kann sich eine Hepatitis aufgrund des langfristigen Einsatzes toxischer Medikamente in großen Dosen entwickeln. Dies gilt für Zytostatika, Nitrofurane, Antikonvulsiva, antibakterielle Arzneimittel und Antidepressiva. Grundlage für die Entstehung der Erkrankung sind Stoffwechselstörungen und Pigmenttransporte, die zum Tod von Hepatozyten und zur Anhäufung von Galle (Cholestase) führen. Infolge der Zerstörung von Leberzellen wird Bilirubin in den Blutkreislauf freigesetzt, der von Gelbfärbung der Haut begleitet wird.
suprahepatische Form. Grundlage seines Auftretens ist die Hämolyse roter Blutkörperchen. Ein Anstieg des Hämoglobinspiegels tritt als Folge einer massiven Zerstörung der roten Blutkörperchen vor dem Hintergrund von Milzerkrankungen (Hypersplenismus primärer oder sekundärer Herkunft) auf. Darüber hinaus kann die Ursache hämolytische Anämie, Autoimmunerkrankungen oder Erbkrankheiten sein. Die Erscheinung einer hellen, zitronenfarbenen Haut ist auf die fehlende Möglichkeit zurückzuführen, die gesamte Menge an indirektem Bilirubin durch die Leber zu verarbeiten.

Symptome einer obstruktiven Gelbsucht

Pathologie zu vermuten ist nicht so schwer. Die Diagnose von Gelbsucht verursacht keine besonderen Schwierigkeiten, da die Krankheit typische Symptome aufweist. Zunächst macht der Arzt auf die Farbe der Schleimhäute und der Haut des Patienten aufmerksam. Sie erhalten eine helle gelbe oder orange Färbung. Bereits bei der körperlichen Untersuchung können Sie Annahmen über die Form der Erkrankung treffen.

Die Ikterusklinik weist auch Anzeichen einer Leberfunktionsstörung auf:

Dyspeptische Störungen, die durch Übelkeit, Erbrechen und Darmerkrankungen (Durchfall) ausgedrückt werden;
Schmerzen in der Leber, die in den epigastrischen Bereich ausstrahlen;
Pruritus;
Appetitlosigkeit;
Gewichtsverlust;
Hyperthermie;
Fäkalienbleiche;
Unwohlsein;
Schüttelfrost
Körperschmerzen;
dunkler Urin.

Während der körperlichen Untersuchung zeigten sich eine Hepatomegalie (eine Zunahme der Leber) sowie Cholesterin-Plaques auf den Augenlidern.