Cholestase-Syndrom: Symptome, Diagnose, Behandlung

Unter Cholestase sollte man die Stagnation der Galle und ihrer Bestandteile mit ihrer Ansammlung in der Leber und unzureichender Sekretion in den Zwölffingerdarm verstehen. Dieses Syndrom ist ziemlich häufig und tritt bei verschiedenen Problemen mit der Leber und den Möglichkeiten des Abflusses der Galle auf.

Ursachen und Mechanismen der Entwicklung

Die Cholestase kann auf Abnormalitäten auf allen Ebenen des hepatobiliären Systems beruhen. In der klinischen Praxis ist es üblich, zwei Hauptvarianten dieser Pathologie zu unterscheiden:

Bei Vorliegen von Pathologien von Leberzellen oder intrahepatischen Gallengängen entwickelt sich eine intrahepatische Cholestase. In den meisten Fällen ist dies mit einer Störung des Prozesses der Gallebildung und einer Schädigung der Struktur der Galle-Micelle verbunden. Die Ursache für diesen Zustand kann auch eine Erhöhung der Permeabilität der Gallenkapillare sein, die für den Flüssigkeitsverlust und die Verdickung der Galle prädisponiert. Ein anderer Mechanismus zur Erhöhung der Viskosität der Galle kann das Austreten von Proteinmolekülen aus dem Blut sein. Dies führt zur Bildung von Gallengerinnseln und zur Störung der normalen Gallenzirkulation.

Intrahepatische Cholestase wird bei folgenden pathologischen Zuständen beobachtet:

• Virushepatitis;
• Leberschäden bei Alkoholmissbrauch;
• Schädigung der Hepatozyten durch Drogen oder toxische Substanzen;
• Leberzirrhose unterschiedlicher Art;
• primäre biliäre Zirrhose;
• Gallenstauung während der Schwangerschaft;
• Sarkoidose;
• Granulomatose;
• schwere bakterielle Infektionen;
• sekundäre sklerosierende Cholangitis;
• gutartige rezidivierende Cholestase usw.

Das Herzstück der extrahepatischen Cholestase ist die Verletzung des Abflusses von Galle, verbunden mit dem Vorhandensein einer mechanischen Barriere, die sich innerhalb der großen Gallengänge befindet. Die Ursachen für diesen Zustand können sein:

• Obturation des Leber- oder Gallengangs mit einem Tumor, Steinen, Parasiten;
• Kompression der Gallengänge im Freien (Pankreas- oder Gallenblasenkrebs, Krebs der großen Duodenalpapille, akute Pankreatitis, Leberzysten);
• Narbenverengung des Gallengangs nach der Operation;
• Atresie der Gallenwege.

Bei der Entwicklung der Cholestase kommt den Gallensäuren eine wichtige Rolle zu, die unter Bedingungen einer längeren Stagnation eine Schädigung der Hepatozyten verursachen. Die Schwere ihrer toxischen Wirkung hängt vom Grad der Lipophilie ab. Die giftigsten unter ihnen sind:

• Chenodesoxycholic;
• desoxycholisch;
• Lithocholsäure.

Gemäß der allgemein anerkannten Einstufung in der klinischen Praxis gibt es:

1. Teilweise Stagnation der Galle (Verringerung der Menge der ausgeschiedenen Galle).
2. Dissoziierte Cholestase (Verzögerung nur einzelner Bestandteile der Galle).
3. Totale Stagnation der Galle mit der Beendigung ihres Eingangs im Darm.

Symptome

In der Cholestase beruht das klinische Bild auf:

• übermäßige Konzentration von Gallenkomponenten in den Leberzellen und im Gewebe;
• Mangel an Galle (oder Abnahme ihrer Menge) im Verdauungstrakt;
• toxische Wirkungen von Gallensäuren und anderen Komponenten der Galle auf die Leberstrukturen.

Pathologische Symptome der Cholestase können unterschiedliche Schweregrade aufweisen, abhängig von:

• über die Art der zugrunde liegenden Krankheit;
• Verletzungen der Ausscheidungsfunktion von Hepatozyten;
• Leberversagen.

Unter ihnen sind die wichtigsten:

• juckende Haut;
• Gelbsucht (einige Patienten können abwesend sein);
• Verletzung der Verdauungs- und Absorptionsprozesse;
• gebleichter Kot;
• lose Hocker mit unangenehmem Geruch;
• dunkler Urin;
• Xanthome auf der Haut (Cholesterinablagerungen);
• vergrößerte Leber.

Die Bildung von Xanthomen spiegelt die Lipidrückhaltung im Körper wider. Sie sind am Hals und an den Handflächen, am Rücken und an der Brust sowie am Gesicht (um die Augen herum) zu sehen. Mit einer Abnahme der Cholesterinkonzentration im Blut verschwinden sie.

Die Erkrankung kann akut und chronisch verlaufen. Aufgrund des langfristigen Bestehens der Cholestase treten Symptome auf, die mit einem Mangel an fettlöslichen Vitaminen und Mikroelementen verbunden sind, als Folge einer gestörten Verdauung und Resorption.

• Bei Mangel an Vitamin A ist das Sehvermögen eingeschränkt (insbesondere die Anpassung der Augen im Dunkeln), und es kann zu einer Hyperkeratose der Haut kommen.
• Kalzium- und Vitamin-D-Mangel führt zu Knochenschäden - der hepatischen Osteodystrophie, die sich in Knochenschmerzen und einer Neigung zu spontanen Frakturen äußert.
• Vitamin-K-Mangel führt zu einer Erhöhung der Prothrombinzeit und des hämorrhagischen Syndroms.
• Die Störung des Kupfermetabolismus führt zu einer Anhäufung in den Gallen- und Leberzellen.

Bei Patienten mit chronischer Gallenstauung gibt es:

• Dehydratisierung;
• kardiovaskuläre Störungen;
• vermehrte Blutung;
• Steinbildung in der Gallenwege;
• bakterielle Cholangitis;
• hohes Risiko für septische Komplikationen.

Nach einigen Jahren des Bestehens der Krankheit schließt sich die hepatozelluläre Insuffizienz den Manifestationen der Cholestase an, in deren Endstadium sich eine Enzephalopathie entwickelt.

Grundsätze der Diagnose

Diagnose von Erkrankungen im Zusammenhang mit dem Cholestase-Syndrom, basierend auf klinischen Daten, den Ergebnissen von Labor- und instrumentellen Untersuchungsmethoden.

Ein Umfrageplan für Patienten mit Verdacht auf Cholestase beinhaltet:

• klinische Analyse von Blut (Anämie, Leukozytose);
• biochemische Blutuntersuchungen (erhöhte Gehalte an gebundenem Bilirubin, alkalischer Phosphatase, Gammaglutamyltranspeptidasen, Leucinaminopeptidasen, 5-Nukleotidasen; Erhöhung der Cholesterinkonzentration, Lipoproteine ​​niedriger Dichte, Triglyceride, Gallensäuren);
• Bluttest auf virale Hepatitis-Marker;
• Urinanalyse (Farbveränderungen, Gallenfarbstoffe werden nachgewiesen, Urobilin);
• Koprogramm (Steatorrhoe, gebleichter Kot);
• Untersuchung der Bauchorgane mittels Ultraschall (visualisiert die Struktur der Leber und anderer Organe; deckt Anzeichen einer mechanischen Blockade der Gallenausflussbahnen auf);
• endoskopische retrograde Cholangiographie (ermöglicht die Beurteilung der Durchgängigkeit der Gallenwege);
• Choleszintigraphie (ermöglicht die Bestimmung der Schadenshöhe);
• Magnetresonanz-Cholangiographie;
• Leberbiopsie (wird nur in Abwesenheit von Anzeichen extrahepatischer Cholestase verwendet).

Managementtaktiken

Die Behandlung von Personen, die an einem Cholestase-Syndrom leiden, zielt darauf ab, ihre Manifestationen zu reduzieren und den Zustand des Patienten zu lindern.

• Zunächst wird, wenn möglich, die Ursache des pathologischen Prozesses beseitigt.
• Wurde einer Diät mit einer Begrenzung der Menge an Neutralfetten zugeordnet.
• Die medikamentöse Behandlung wird in Übereinstimmung mit den im Patienten festgestellten pathologischen Veränderungen durchgeführt.
• In Verletzung der Permeabilität der Zellmembran der Leber wird Heptral, Antioxidantien, Metadoxil verwendet.
• Wenn sich die Zusammensetzung der Gallensekretion ändert und die Bildung von Galle-Micellen gestört ist, ist die Verabreichung von Ursodeoxycholsäure und Rifampicin wirksam.
• Corticosteroide können als Zellmembranstabilisatoren eingesetzt werden.
• Pruritus Juckreiz hilft, Blocker von Opiat (Naloxon) oder Serotonin-Rezeptoren (Ondansetron) zu reduzieren.
• Bei Osteodystrophie-Symptomen ist die Einnahme von Vitamin D in Kombination mit Kalziumergänzungen ratsam.
• Chronische Krankheiten erfordern die Einführung von Vitaminen (A, E, K).

Zusätzlich können Methoden der extrakorporalen Hämokorrektur eingesetzt werden:

• ultraviolette Blutbestrahlung;
• Plasmaaustausch;
• Kryoplasmose.

Welcher Arzt sollte kontaktiert werden?

Bei Verdacht auf Gallenstase und Cholestase sollten Sie sich an einen Hepatologen oder Gastroenterologen wenden. Darüber hinaus müssen Sie möglicherweise einen Chirurgen, einen Spezialisten für Infektionskrankheiten, einen Augenarzt, einen Orthopäden, einen Hämatologen, einen Neurologen, einen Kardiologen oder sogar einen Onkologen konsultieren.

Prognose

Die Prognose für das Cholestase-Syndrom ist relativ günstig. Die Leber bleibt lange Zeit in Funktion. Symptome eines Leberversagens treten nach einigen Jahren auf und wachsen langsam. Es ist wichtig, die Krankheit rechtzeitig zu erkennen und eine angemessene Behandlung durchzuführen.

Cholestase-Syndrom

Definition
Cholestase (Cholestase) ist ein klinisches Syndrom, das durch eine gestörte Bildung, Sekretion und Ausscheidung von Gallebestandteilen gekennzeichnet ist, die von Hepatozyten und primärem Gallengang bis zu ihrem Eintritt in den Zwölffingerdarm durch die extrahepatischen Gallengänge reicht. Eine Cholestase kann nicht mit Gelbsucht identifiziert werden, da sie mit oder ohne Gelbsucht auftreten kann.

Kurze anatomische und physiologische Information über Gallenbildung und Gallenausscheidung
Galle (Bilis, Fel) wird in der Leber kontinuierlich in einer Menge von 600 bis 1200 ml / Tag (11 ml / kg Körpergewicht pro Tag) gebildet und gelangt hauptsächlich während der Verdauung in den Zwölffingerdarm. Außerhalb der Verdauung wird Galle in der Gallenblase abgelagert, wo sie 5-10-fach konzentriert wird.

Galle ist eine kolloidale Lösung, bestehend aus: Gallensäuren und ihren Salzen, Cholesterin, Phospholipiden, gebundenem Bilirubin, Proteinen, Elektrolyten und Wasser.

Primäre Gallensäuren (Cholsäure und Chenodesoxycholsäure) werden in Hepatozyten gebildet und sekundäre Gallensäuren (Desoxycholsäure und Lithocholsäure) - im Dickdarm. Neben primären und sekundären Gallensäuren werden in Hepatozyten und zum Teil im Darm tertiäre Gallensäuren in einer geringen Menge (0,1-5% des gesamten Gallensäure-Pools) synthetisiert: Ursodeoxychol und Sulfolithochol, gekennzeichnet durch hohe Hydrophilie und Lipophobie und das Fehlen toxischer Eigenschaften. Die Rückresorption von Gallensäuren (bis zu 80-90%) erfolgt im distalen Ileum, von wo sie durch die Pfortader in die Leber zurückkehren (hepato-intestinaler Kreislauf der Gallensäuren), und 10-20% gelangen in den Dickdarm, wo sie unter dem Einfluss von Enzymen metabolisiert werden Darmflora.

In Hepatozyten verbinden sich Gallensäuren mit den Aminosäuren Taurin (20%) und Glycin (80%) und bilden Konjugate (gepaarte Verbindungen) oder Salze von Gallensäuren.

Das freie Bilirubin, an dem das Enzym UDP-Glucuronyltransferase beteiligt ist, verbindet sich mit einem oder zwei Molekülen Glucuronsäure und wird zu einem assoziierten (konjugierten) Bilirubin. Cholestase wird aus Acetyl-CoA unter Beteiligung des Enzyms HMG-CoA-Reduktase synthetisiert und liegt in der Galle in seiner freien (nicht veresterten) Form vor. Die Phospholipidsynthese findet in Mitochondrien statt und wird durch Gallensäuren reguliert. Gallenproteine ​​werden aus freien Aminosäuren synthetisiert; enthalten Glykoproteine, Plasmaproteine ​​und Immunglobuline. Von anorganischen Substanzen sind in den Gallensalzen Calcium, Natrium, Kalium und Chloride enthalten.

Die Gallebildung erfolgt in 3 Stufen:
1) das Einfangen von Gallenkomponenten aus dem Blut in den Sinusoiden der Leber und deren Übertragung (Translokation) auf die Hepatozyten;
2) den Metabolismus und die Synthese neuer Bestandteile der Galle (gebundenes Bilirubin, Konjugate von Gallensäuren usw.) und deren Transit im Zytoplasma der Hepatozyten vom Hepatozyten-Sinusoid zum Gallengang;
3) die Sekretion der Bestandteile der Galle aus dem Hepatozyten in den Gallenkanal (canaliculus).

Die Hepatozyten-Cytoplasmamembran besteht aus drei unabhängigen Domänen: sinusoidal, lateral und tubulär, die sich in der Lipid- und Proteinzusammensetzung der Cytoplasmamembranen und in ihrem funktionellen Zweck unterscheiden. Enzyme und Transporterproteine ​​befinden sich auf der Sinusoidmembran der Hepatozyten; Die laterale Membran sorgt für interzelluläre Wechselwirkungen, und der Tubulus (Kanal) enthält Enzyme und Transportsysteme, die Gallensäuren und andere organische Anionen und Kationen von den Hepatozyten in die Gallenkanal transportieren.

Wände von Sinusoiden besitzen ein mobiles Zytoskelett; Sie sind mit Epithelzellen ausgekleidet und erfüllen die Rolle einer Art Sieb, durch das Makromoleküle unterschiedlicher Zusammensetzung gefiltert werden. Pitched-Zellen, die an Mikrovilli gebunden sind, die an den Endotheliozyten von Sinusoiden anhaften.

Der Apparat der Gallenbildung und der Gallenausscheidung in Hepatozyten umfasst (zusätzlich zu Transportträgerproteinen) Organellen: tetraploiden Kern und 1-2 Nukleoli; Doppelmembran-Mitochondrien; raues und glattes endoplasmatisches Retikulum; Golgi-Apparat und Zytoske-Jahre von Leberzellen. Mikrosomen, Mikrokörperchen und der Golgi-Apparat, die sich im Zytoplasma von Hepatozyten befinden, sammeln Substanzen an, die zur Ausscheidung oder für Stoffwechselprozesse bestimmt sind.

Das Hepatozyten-Zytoskelett besteht aus einem Mikrotubuli-System, das Aktin und Mikrofilamente enthält, die für die Förderung der Galle und die Unversehrtheit der Gallengänge verantwortlich sind. Die hepatozytenröhrenförmige Membran hat viele Mikrovilli, die eine aktive Sekretion der Galle in die Gallenkanale bewirken. Das grobe (granulare) endoplasmatische Retikulum enthält Ribosomen - sie werden zur Synthese von Albumin, Enzymen, Blutgerinnungsfaktoren und Triglyceriden (aus freien Fettsäuren) verwendet, die als Lipoproteinkomplexe durch Exozytose in den Gallengang abgegeben werden. In einem glatten endoplasmatischen Retikulum befinden sich Tubuli, Vesikel und Mikrosomen, bei denen Cholestase, assoziiertes Bilirubin und primäre Gallensäuren synthetisiert werden, die Konjugation von Gallensäuren mit Taurin und Glycin sichergestellt ist, und auch Toxine, Medikamente usw. dicht nebeneinander angeordnet sind Ferritin, Lipofuscin und Kupfer werden in den Galle-Tubuli abgeschieden, die hydrolytische Enzyme enthalten. Der Golgi-Apparat (Komplex) besteht aus Zisternen und Vesikeln und dient als eine Art "Lager" für Stoffe, die der Ausscheidung in die Galle unterliegen. Sternzellen (Liposomen oder Ito-Zellen) befinden sich im Disse-Raum und produzieren Proteinkinasen; enthalten Aktin und Myosin, die unter dem Einfluss von Endothelin-1 und Substanz R reduziert werden. In den Kupffer-Zellen befinden sich Vakuolen und Lysosomen; sie "absorbieren" die gealterten Zellen, Bakterien, Viren, Tumorzellen, Endotoxine und produzieren als Antwort Interleukine, TNF usw. sowie Sekretion von Prostaglandinen.

Cytosolische Proteine, das Enzym Glutathiontransferase, das endoplasmatische Retikulum und der Golgi-Apparat sind am Transport von Gallensäuren beteiligt. Ab einem bestimmten Stadium ist der vesikuläre Transport an diesem Prozess beteiligt, der die Bewegung von Proteinen in der flüssigen Phase, Liganden (IgA) und Lipoproteinen mit niedriger Dichte gewährleistet.

Die tubuläre Sekretion erfolgt an der endoplasmatischen Membran der Hepatozyten, wo Enzyme und ATP-abhängige Proteine ​​der P-Glycoprotein-Familie lokalisiert werden. Sie bewegen die Moleküle der Substanzen, aus denen die Galle besteht, gegen den Konzentrationsgradienten in die Galle canaliculi. Die gebundenen Bilirubin- und Glutathionkonjugate werden durch die Transportproteine ​​für organische Anionen in die Tubuli und die Gallensäuren durch tubuläre Trägerproteine ​​übertragen. Die Gallensäurefraktion wird unabhängig von Gallensäuren durch tubuläre Sekretion von Hydrogencarbonaten mit Glutathion transportiert.

An der Regulation der Gallensekretion sind cAMP und Proteinkinase C beteiligt. Der Durchgang der Galle durch die Tubuli liefert Mikrofilamente, und die Sekretion der Gallenflüssigkeit wird durch Sekretin stimuliert. Der Druck in den Gallengängen wird bei 15-25 mm Wassersäule gehalten.

Cholestase-Klassifizierung
• Nach Lokalisierung gibt es:
- intrahepatische Cholestase, die wiederum unterteilt ist in:

• intralobuläre (intralobuläre) Cholestase aufgrund von Hepatozyten (hepatozellulären) oder biliären tubulären (kanalikulären) Läsionen;
• interlobuläre (extralobuläre oder duktuläre) Cholestase, die sich in Verbindung mit der Zerstörung oder Verringerung der Anzahl (Verschwinden) von interlobulären Gallengängen (Ductuli) entwickelt;
- extrahepatische Cholestase infolge einer mechanischen Obstruktion (Behinderung) des Galleflusses in den Zwölffingerdarm entlang der großen (Haupt-) extrahepatischen Gallengänge;
- kombinierte (intra - und extrahepatische) Cholestase.

• Nach der Pathogenese emittieren:
- partielle Cholestase, wenn das Volumen der abgesonderten Galle abnimmt;
- dissoziierte Cholestase, bei der es nicht zu einer Verzögerung der gesamten Galle kommt, sondern hauptsächlich ihrer einzelnen Komponenten (assoziiertes Bilirubin oder Gallensäuren).

• Downstream gibt es:
- akute Cholestase;
- chronische Cholestase.

• Durch klinische Merkmale unterscheiden Sie:
- intrahepatische und extrahepatische Cholestase mit Gelbsucht;
- anicterische intrahepatische Cholestase.

Ätiologie
Die ätiologischen Faktoren der intrahepatischen Cholestase sind verschiedene pathologische Prozesse in der Leber, die sich von Hepatozytenmikrosomen zu großen intrahepatischen Gallengängen entwickeln, die Hepatozyten und Cholangiozyten, deren Organellen und Enzymsysteme schädigen:
• Infektionserreger (Hepatitisviren B, C, D und andere; Cytomegalovirus; Epstein-Barr-Virus usw.);
• Alkohol;
• Toxine (chlorierte Kohlenwasserstoffe; Benzol; Metalle und Metalloide usw.);
• Hepatotropika (anabole Steroide, Paracetamol, Halothan, Sexualhormone usw.);
• genetische (erbliche) Defekte (Morbus Byler; gutartige rezidivierende intrahepatische Cholestase der Familie; zystische Fibrose usw.);
• Autoimmunpathologische Prozesse.

In der Ätiologie der extrahepatischen Cholestase gehört die Hauptrolle zu den mechanischen Hindernissen für den Fluss der Galle in den Zwölffingerdarm durch die extrahepatischen Gallengänge (ihre Behinderung):
• Verletzung des Gallensteins im Gallengang oder in der Ampulle der großen Zwölffingerdarmpapille;
• gutartige Striktur des Gallengangs;
• Papillostenose und Krebs der großen Zwölffingerdarmpapille;
• pseudotumoröse („Kopf“) chronische Pankreatitis und Pankreaskopfkrebs;
• yukstapapillärer Zwölffingerdarm-Divertikel usw.

Pathogenese
In der Pathogenese der intrahepatischen Cholestase-Materie:
• Dysfunktion der sinusförmigen, lateralen und röhrenförmigen Membranen von Hepatozyten mit einer Abnahme der Gallenfraktion, abhängig vom Gehalt an Gallensäuren;
• Hemmung der tubulären ATPase;
• Verletzung der aktuellen Gallenfraktion, unabhängig von Gallensäuren.

Die Hauptrolle bei der Pathogenese der intrahepatischen Cholestase liegt in der Zerstörung der Zusammensetzung und der Fluidität von Zellmembranen, die auftreten, wenn sich das Verhältnis ändert, was zu einer Abnahme der Aktivität von Enzym, Trägerproteinen und Rezeptorapparat führt. Gleichzeitig nimmt die Permeabilität von engen Kontakten zwischen Zellen zu, ihre Lücken treten auf; Hepatozyten-Zytoskelett und Mikrofilamente werden beschädigt; die Unversehrtheit der Tubulusmembran ist gebrochen; Mikrovilli verschwinden auf der apikalen Oberfläche der Leberzellen. Infolge dieser Schäden werden der vesikuläre Transport und die Ausscheidung von Gallensäuren gestört und ihre toxischen (hydrophoben und lipophilen) Formen (insbesondere der Lithocholsäure) sammeln sich an. Toxische Gallensäuren (Chenodesoxycholic, Lithocholic und Desoxycholic) verursachen Hepatozytennekrose und Mitochondrienmembranschaden; hemmen die Synthese von ATP; den Gehalt an zytosolischem Calcium und Kupfer im Lebergewebe erhöhen; zerstören Sie das Hepatozyten-Zytoskelett; stimulieren die Bildung von Calcium-abhängigen Hydrolasen. Letztendlich kommt es zu einer Zerstörung des duktalen Epithels und der Anhäufung freier Radikale, wodurch die Aktivierung von Caspasen "ausgelöst" wird und die Apoptose (programmierter Zellselizid) des duktalen Epithels zunimmt.

Die Entwicklung und das Fortschreiten der Cholestase bewirkt einen Druckanstieg im System der intrahepatischen Gallengänge und einen Rückfluss der Galle mit Rückfluss (Regurgitation) der Galle in die Sinusoide der Leber und das Auftreten von Cholämie.

Eine wichtige Rolle bei der Pathogenese intrahepatischer Cholesta spielen Entzündungsmediatoren - proinflammatorische Cytokine, Enterotoxine sowie Histokompatibilitätsantigene des HLA-Systems (immunogenetischer Faktor). Toxische Gallensäuren verursachen eine abweichende (im Normalfall nicht gefundene) Expression von HLA-Klasse-I-Antigenen auf Hepatozyten und von HLA-Klasse-II-Antigenen auf Cholangiozyten. Einige Arzneimittel (Cyclosporin A, Rifampicin, Retabolil usw.) wirken als Inhibitoren des Transportproteins - BSEP, wodurch der Taurocholat-Transport unterbrochen und die Entwicklung einer intrahepatischen Cholestase des Arzneimittels gefördert wird.

Klinische Manifestationen
Die hauptsächlichen klinischen Symptome der Cholestase sind: Pruritus, Gelbsucht, Übelkeit und Erbrechen, Aufstoßen, Appetitlosigkeit; Xanome und Xanthelasma; Maledigestie-Syndrome und Malabsorption von Fettstoffen mit der Entwicklung von Durchfall und Gallensteatorrhoe. Einige Patienten haben Schmerzen im rechten Hypochondrium; Hepatomegalie sowie allgemeine Schwäche, Müdigkeit; Gewichtsverlust; Gebleichter (hypocholischer) Kot und dunkler Urin erscheinen. Im Laufe der Zeit entwickeln sich die klinischen Symptome der Hypovitaminose (Mangel an fettlöslichen Vitaminen A, E, K und D).

Das Auftreten von schmerzhaftem Pruritus ist traditionell mit einer übermäßigen Anhäufung toxischer Gallensäuren im Blut und einer Reizung empfindlicher Nervenenden in der Haut verbunden. Vor kurzem wurde jedoch festgestellt, dass die Intensität des Pruritus in der Regel nicht mit dem Gehalt an Gallensäuren im Blut korreliert.

Die vorherrschende Rolle bei der Entwicklung des Pruritus wird jetzt auf Störungen in den zentralen Mechanismen, vor allem im Opioid-Neurotransmissionssystem, zurückgeführt, die wiederum Veränderungen im serotonergen Signalsystem verursachen. Es wird angenommen, dass hydrophobe und lipophile (toxische) Gallensäuren die Bildung einer hypothetischen endogenen pruritogenen Substanz in der Leber verursachen, die beim Eintritt in das Blut die zentralen Opioid-Neurotransmittersysteme stimuliert und Hautjucken verursacht. Es wurde gezeigt, dass bei Patienten mit Cholestase-Syndrom Pruritus vor dem Hintergrund eines erhöhten opioidergischen Tonus und einer Aktivierung der sensorischen Bereiche der Großhirnrinde auftritt und von einem erhöhten Gehalt an Enkephalinen im Blut begleitet wird.

Bei einigen Patienten mit intrahepatischer Cholestase geht der Pruritus dem Auftreten von Gelbsucht mehrere Monate oder sogar Jahre voraus (dissoziierte intrahepatische Cholestase). Aufgrund des schmerzhaften Pruritus bei Patienten mit Cholestase können zahlreiche tiefe Kratzer am Körper gefunden werden; Die Lebensqualität der Patienten leidet erheblich, bis zum Auftreten von Selbstmordgedanken und Absichten.

Ein Mangel an Vitamin A (Retinol) führt zu einer Degeneration der Netzhaut und zu Hemeralopie. Vitamin E-Mangel (Tocopherol) - zu Muskelschwäche, Schädigung des Nervensystems (Kleinhirn-Ataxie, periphere Polyneuropathie); Vitamin K-Mangel (Naftihinona) - zu Prothrombinopenie und hämorrhagischem Syndrom; Vitamin D3 (Cholecalciferol) -Mangel - bei Osteoporose und Osteomalazie, spontanen Knochenbrüchen aufgrund einer Kalziumverletzung. Kalzium bindet sich im Dünndarm an Fette und bildet Kalziumseifen. Bei Kalziummangel auftretende Läsionen der Wirbel der Brust- und Lendenwirbelsäule sind von starken Schmerzen begleitet. Wenn sich intrahepatische Cholestase in einigen Fällen in der Gallenblase aus Cholesterin-Gallensteinen bildet, entwickelt sich eine Cholesterose der Gallenblase.

Diagnose
Große Bedeutung bei der Diagnose von Cholestase gehört zu einer sorgfältig gesammelten Geschichte. Wenn Sie Patienten interviewen, können Sie Sucht nach Alkohol feststellen. zuvor übertragene Virushepatitis; langfristige Einnahme von Hepatotropika; das Vorhandensein einer Berufsvergiftung; Angeborene Enzymopathien mit Gelbsucht und Pruritus, die sich in der Regel in den ersten Tagen und Jahren des Lebens manifestieren usw.

Das klinische Debüt der Cholestase ist meistens Pruritus, der nachts und in der Wintersaison zunimmt. Bei Cholestase mit anhaltender Hypercholesterinämie (> 400 mg / dL) tritt Xanthelasma auf den Augenlidern und Xanthomen am Körper des Patienten auf, und der Ikterus ist hauptsächlich mit einer Anhäufung von gebundenem Bilirubin im Blut verbunden (> 40-50 µmol / L). Es beginnt mit subikterischer Sklera und Schleimhaut des weichen Gaumens. Bei einem langen, progressiven Verlauf erhält der Ikterus eine grünliche Färbung (aufgrund des Vorhandenseins von Biliverdin).

Ein biochemischer Marker der Cholestase ist ein Anstieg des Niveaus cholestatischer Enzyme: alkalische Phosphatase, g-Glutamyltranspeptidase. 5-Nukleotidase und Leucinaminopeptidase. Gleichzeitig nimmt der Gehalt an gebundenem Bilirubin, Gallensäuren, Cholestase, Foliphosphat und Lipoprotein-X zu. Bei einigen Patienten steigt der Kupfergehalt an (wie bei der Wilson-Krankheit), und manchmal finden sich auf der Hornhaut des Auges Kaiser-Fleischer-Ringe.

Hypoproteinämie und (insbesondere) Hypoalbuminämie weisen auf die Entwicklung einer hepatozellulären Insuffizienz hin. Abnahme des Cholinesterase-Spiegels, gebildete Gerinnungsfaktoren in der Leber (Proaccelerin-Faktor V; Proconvertin-Faktor VII, Prothrombin usw.) sowie Transferrin, a1-Antitrypsin; erhöhter Ammoniak im Blut.

Anzeichen für eine Reizung des retikuloendothelialen Systems der Leber sind Hyper-y-Globulinämie, ein Anstieg des Gehalts der Hauptklassen von Immunglobulinen und teilweise eine Veränderung der Thymol- und Sublimatproben.

Die Diagnose viraler Läsionen der Leber beruht auf dem Nachweis ihrer Marker im Blut: virale DNA und RNA sowie Antigene der Hepatitis B, C, D und anderer. Anti-Muskel-Anti-Mitochondrien-Autoantikörper; Autoantikörper gegen Leber- und Nierenmikrosomen, gegen DNA usw.

Eine Erhöhung des a-Fetoproteins im Blut (> 100 U / 1) kann als Tumormarker in der Leber dienen. Es ist unmöglich, die intra- und extrahepatische Cholestase mit Labormethoden zu unterscheiden.

Die informativsten Methoden der instrumentellen Cholestase-Diagnostik sind: Ultraschall, insbesondere EUS, Computertomographie, Choleszintigraphie mit Technetium-Iminodiessigsäure (99Tc). Mit extrahepatischer Cholestase können diagnostisch wertvolle Informationen mit der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie und in jüngerer Zeit mit der Magnetresonanzcholangiopankreatographie erhalten werden.

Morphologische Diagnose der Cholestase. Die histologische Untersuchung von Leberbiopsien bei Patienten mit Cholestase-Syndrom zeigt die Bilirubinostase (Vorhandensein von Bilirubin-Ablagerungen im Gallengang, Hepatozyten, hypertrophierte Kupffer-Zellen, Makrophagen); Expansion und Fibrose der Pforten; Hepatozyten-Degeneration (aufgrund von Gallenbläschen enthaltenden Vesikeln); lymphohistiozytäre Infiltration; gestufte ("Leiter") und fokale Nekrose von Hepatozyten; Brüche interlobulärer Gallengänge mit Ansammlungsherden; Proliferation und Desquamation von duktalem Epithel; Fibrose; Vorhandensein von Kupferablagerungen. Wir geben kurze Informationen über einige der wichtigsten Lebererkrankungen, die bei intrahepatischer Cholestase auftreten: Primäre biliäre Zirrhose

Primäre biliäre Zirrhose ist eine chronisch-cholestatische, erblich bedingte Lebererkrankung unbekannter Ätiologie; gekennzeichnet durch Autoimmunzerstörung kleiner intrahepatischer Gallengänge, fortschreitender Verlauf, Schädigung der Leberläppchen und Leberzirrhose. Primäre biliäre Zirrhose ist eine relativ seltene Erkrankung (3,5–15 Fälle pro 100 000 Einwohner); in Großstädten häufiger als in ländlichen Gebieten, vor allem bei Frauen nach 40 Jahren (90% der Fälle).

Bei der Pathogenese der primären biliären Zirrhose werden genetische, immunologische und endokrine Faktoren unterschieden. Das Auftreten familiärer Fälle einer primären biliären Zirrhose (bei Zwillingen; Eltern und ihren Kindern) weist auf die Rolle der Vererbung hin. Die Bedeutung von Immunfaktoren wird durch die Entdeckung primärer biliärer Zirrhose bei zytotoxischen T4-Lymphozyten bestätigt, die durch Histokompatibilitätsantigene des HLA-Klasse-II-Systems (immunogenetischer Faktor) eingeschränkt sind. Auslöser für immunopathologische Reaktionen sind in 5-15% der Fälle Antigene der hepatotropen Viren B, C, D, G usw. sowie Enterobakterien (enteropathogene Escherichia coli und andere). Bei der Untersuchung von Lebergewebe bei Patienten mit primärer biliärer Zirrhose wurde das Vorhandensein von Chlamydia pneumoniae-RNA und -Antigen etabliert. Dies war die Grundlage dafür, dass die Antigene in der Lage sind, auf molekularer Mimikry beruhende Immunreaktionen "auszulösen". Ein signifikanter Anteil der Patienten mit primärer biliärer Zirrhose wird durch verschiedene Fehlregulationen immunologischer Prozesse bestimmt. Die Wirkung endokriner Faktoren auf die Pathogenese der primären biliären Zirrhose kann auf der Grundlage der primären biliären Zirrhose bei Frauen in den Wechseljahren beurteilt werden.

Unter den spezifischen Mechanismen der Entwicklung der primären biliären Zirrhose ist die Bildung von organ- und artspezifischen antimitochondrialen Autoantikörpern AMA-M2, die gegen Autoantigene gerichtet sind, die auf der Innenseite der Mitochondrienmembran des duocellulären Epithels angeordnet sind, von Bedeutung. Sie stellen einen Komplex von Enzymen dar (E2-Untereinheit des Pyruvatdehydrogenase-Komplexes), die bei 85-95% der Patienten mit primärer biliärer Zirrhose gefunden werden. In der schnell fortschreitenden Form der primären biliären Zirrhose wird AMA-M8 nachgewiesen. AMA-M2 wird bereits in einem frühen Entwicklungsstadium erkannt: Es ist der wichtigste diagnostische Marker für die primäre biliäre Zirrhose. Gleichzeitig steigt der Anteil cholestatischer Enzyme.

Klinische Symptome einer primären biliären Zirrhose treten normalerweise nach einer langen Latenzperiode auf. Die Krankheit manifestiert sich als Symptom eines zonalen Pruritus (Fußsohlen, Handflächen), der dann diffus wird, begleitet von Schlaflosigkeit, Reizbarkeit und Depression (80%). Auf der Haut sind Spuren von Kratzern und Hyperpigmentierungen zu sehen. Gelbsucht entwickelt sich nach Monaten und sogar Jahren, begleitet von trockener Haut und Hyperkeratose; Xanthelasmen und Xanthome treten auf (Augenlider, Rumpf), Hepatomegalie und (selten) Splenomegalie.

Eine zuverlässige Diagnose einer primären biliären Zirrhose wird durch histologische Untersuchung von Leberbiopsieproben festgelegt. Morphologisch entdecken: destruktive nicht-eitrige Cholangitis; Dystrophie und vermehrte Proliferation des duktilen Epithels; peridukleare stenotische Fibrose mit der Bildung von Blindsepta; Symptom "Verschwinden der Gallengänge".

Im Endstadium der primären biliären Zirrhose treten Anzeichen einer portalen Hypertonie auf; Krampfadern der Speiseröhre und des Magens und deren Blutung; Ödem-Aszites-Syndrom; Es entwickelt sich eine hepatozelluläre Insuffizienz. In einigen Fällen wird die primäre biliäre Zirrhose mit anderen Autoimmunkrankheiten (Sjögren-Syndrom; Thyreoiditis; fibrosierende Alveolitis usw.) kombiniert. Überlappungssyndrom (Überlappungssyndrom) tritt auf: eine Kombination aus primärer biliärer Zirrhose mit Aitoimmunhepatitis usw.

Komplikationen der primären biliären Zirrhose: Durchfall, Steatorrhoe; Osteoporose; Mangel an fettlöslichen Vitaminen (A, E, K, D); mögliche Entwicklung eines Cholangiokarzinoms.

Primäre sklerosierende Cholangitis
Primäre sklerosierende Cholangitis ist eine chronische, langsam fortschreitende cholestatische Lebererkrankung unbekannter Ätiologie. Es ist gekennzeichnet durch die Entwicklung einer nicht-eitrigen destruktiven Entzündung, der Ausrottung der Sklerose und der Segmentdilatation der intrahepatischen und extrahepatischen Gallengänge; progressiver Verlauf mit einem Ergebnis in der sekundären Gallengang-CPU, das bei portaler Hypertonie und hepatozellulärer Insuffizienz auftritt. Primäre sklerosierende Cholangitis betrifft hauptsächlich Männer zwischen 25 und 40 Jahren, aber einige Fälle von primärer sklerosierender Cholangitis treten bei Kindern und älteren Menschen auf. In 50-80% der Fälle wird die primär sklerosierende Cholangitis mit der Colitis ulcerosa kombiniert, in 1-13% - mit Morbus Crohn.

An der Pathogenese der primär sklerosierenden Cholangitis sind beteiligt:
• Portalbakteriämie sowie toxische Substanzen, die aus dem vom Entzündungsprozess betroffenen Darm in die Pfortader gelangen;
• bestimmter Wert, der der Wirkung toxischer (hydrophober und lipophiler) Gallensäuren beigemessen wird, die vom Darm durch erhöhte Permeabilität der Darmwand in die Leber eindringen;
• Einige Forscher erkennen die pathogenetische Rolle einer Virusinfektion (Cytomegalovirus, Reovirus Typ 3).

Primäre sklerosierende Cholangitis ist mit bestimmten Histokompatibilitätsantigenen des HLA-Systems verbunden: B8, DR2, DR3 (immunogenetischer Faktor). Im Blut von Patienten mit primärer sklerosierender Cholangitis werden Antikörper gegen hepatische Autoantigene nachgewiesen: Antinukleäre (ANA), Anti-glatte Muskulatur (SMA), die gegen Cholangiozyten gerichtet sind. Die Arterien, die das Epithel der Gallengänge mit Blut versorgen (ischämischer Faktor), sind betroffen; Auswirkungen von Entzündungsmediatoren aus dem Darm; Kupferansammlung im Lebergewebe. Bei 80% der Patienten mit primärer sklerosierender Cholangitis werden Antikörper gegen Antigene enterischer bakterieller Mikroflora nachgewiesen. Bei der primär sklerosierenden Cholangitis wird die Bedeutung der genetischen Veranlagung nicht ausgeschlossen, sondern nur unter dem Einfluss von vorwiegend infektiösen Umweltfaktoren, die in der Lage sind, einen destruktiven Entzündungsprozess in den Gallengängen zu initiieren, um sekundäre Autoimmunreaktionen auszulösen. Eine stenosierende Fibrose in den Gängen entsteht aufgrund einer Verletzung des Stoffwechsels von Kollagen. Letztendlich werden die kleinen Gallengänge aufgrund ihrer eingeschränkten Regenerationsfähigkeit allmählich reduziert.

Klinische Symptome bei 10-25% der Patienten mit primärer sklerosierender Cholangitis sind lange Zeit nicht vorhanden. Die Patienten klagen über allgemeine Schwäche und Müdigkeit (64%), verursachungslosen Gewichtsverlust (42%), schmerzhaften Hautjuckreiz (60-75%), Gelbsucht (45-68%), Fieber (60%), Hauthyperpigmentierung (25%). Hepatomegalie wird bei 50-55%, Splenomegalie - bei 30-35%, Teleangiektasie - bei 10%, Xanthomen und Xanthelasmen - bei 5% bestimmt. Wie bereits erwähnt, ist bei 2/3 der Patienten mit primärer sklerosierender Cholangitis in Kombination mit einer Ulkuskrankheit, viel seltener bei Morbus Crohn.

Im Endstadium der primär sklerosierenden Cholangitis entwickelt sich eine sekundäre Gallen-CPU. In der biochemischen Analyse von Blut zeigt sich ein hoher Anteil cholestatischer Enzyme - in 91-98%; Hyperbilirubinämie (aufgrund der konjugierten Fraktion) - 47%; erhöhte Gehalte an Cytolyseenzymen - in 90%; Hyper-y-Globulinämie - in 50% sowie im Blut zirkulierende Immunkomplexe. Antikörper gegen hepatische Autoantigene (ANA, SMA, AMA usw.) werden nur bei 6% der Patienten mit primärer sklerosierender Cholangitis nachgewiesen.

Histologische Studien an Leberbiopsieproben bei Patienten mit primärer sklerosierender Cholangitis zeigen: periduktuläre Entzündung (lymphozytäre und neutrophile Infiltrate mit Beimischung von Makrophagen und Eosinophilen); dystrophische Veränderungen und Desquamation des duktalen Epithels; Fibrose im Umfang der kleinen Gallengänge und in den Pforten; Symptom "Verschwinden der Gallengänge".

Mit der vorherrschenden Läsion der kleinen intrahepatischen Gallengänge ist das Vorhandensein einer nicht-eitrigen fibrosierenden Cholangitis mit einer Schädigung der intralobulären und septalen Gallengänge, der Sklerotisierung der Pforten, der entzündlichen Infiltration der Pforten und der periportalen Räume nachgewiesen. In 5-20% der Fälle der primär sklerosierenden Cholangitis wird die Entwicklung eines Cholangiokarzinoms erschwert.

Intrahepatische Cholestase schwangerer Frauen
Die intrahepatische Cholestase schwangerer Frauen ist eine der Hauptursachen für Pruritus und Gelbsucht bei schwangeren Frauen (25-50% der Fälle).

In der Pathogenese der intrahepatischen Cholestase schwangerer Frauen (schwangerschaftsidheopathische intrahepatische Cholestase) spielen genetische Faktoren eine Rolle: eine Prädisposition für die Entwicklung einer Cholestase während der Schwangerschaft, die sich unter dem Einfluss von Östrogen und Progesteron entwickelt, und die familiäre Natur der Erkrankung. Zuverlässige Mechanismen für die Entwicklung einer intrahepatischen Cholestase bei schwangeren Frauen sind jedoch noch nicht etabliert.

Die intrahepatische Cholestase schwangerer Frauen manifestiert sich normalerweise im 3. Schwangerschaftstrimester selten - vorher. Es manifestiert sich klinisch durch Hautjucken (in 100% der Fälle), der nachts zunimmt, und Gelbsucht (in 20%) mit der Freisetzung von hypocholischem Kot und dunklem Urin. Anorexie, Übelkeit und Erbrechen sind gelegentlich lästig, der Allgemeinzustand ist jedoch nicht wesentlich beeinträchtigt. In der biochemischen Analyse von Blut erhöhten Werten von cholestatischen Enzymen, Gallensäuren, konjugiertem Bilirubin; Es wird eine Bilirubinurie und eine Abnahme des Stercobilingehalts im Stuhl festgestellt: Am 2-3ten Tag nach der Geburt verschwinden alle indizierten Symptome von Cholesta allmählich, können jedoch bei wiederholtem Auftreten wieder auftreten

Schwangerschaft und Östrogen (in 60-70% der Fälle). In einigen Fällen kann die intrahepatische Cholestase schwangerer Frauen jedoch auch negative Folgen für Mutter und Fötus haben: Frühgeburt (36-40%) und totgeborene Kinder. Einige Forscher gehen davon aus, dass Patienten mit BHB ein erhöhtes Risiko haben, an Krankheiten wie nichtalkoholischer Steatohepatitis und Pankreatitis zu erkranken; Hepatitis C und andere

Intrahepatische Cholestase verkompliziert in einigen Fällen den Verlauf von viraler, alkoholischer, medizinischer Hepatitis, autoimmuner Gastritis, Mukoviszidose und anderen Krankheiten. Solche seltenen erblich bedingten cholestatischen Erkrankungen sind bekannt, wie das Aagenes-Summerskill-Syndrom (benigne rezidivierende intrahepatische familiäre Cholestase) und der Byler-Syndrom (progressive familiäre intrahepatische Cholestase mit tödlichem Ausgang). Hierbei handelt es sich um genetisch determinierte Syndrome mit autosomal-rezessivem Erbgang (das pathologische Gen ist auf Chromosom 18 lokalisiert), woran man auch denken muss.

Cholestase-Behandlung
Die Diät für das Cholestase-Syndrom (insbesondere wenn Steatorrhoe auftritt) schreibt die Einschränkung tierischer Fette (bis zu 40 g / Tag) vor und ersetzt sie durch Margarine, die Fette mit einer durchschnittlichen Kettenlänge (40 g / Tag) enthält, und bei Anzeichen eines Mangels an fettlöslichen Vitaminen deren Einnahme Die folgenden Dosen: Vitamin K - 10 mg / Tag; Vitamin A - 25 Tausend IE / Tag; Vitamin E - 10 mg / Tag intramuskulär, Vitamin D - 400-4000 IE / Tag.

Bei Lebererkrankungen mit verschiedenen Ätiologien, die beim Cholestase-Syndrom auftreten, wird die Haupterkrankung behandelt: antivirale Mittel (Interferonpräparate; synthetische Analoga von Nukleosiden, Glucocorticoiden); Ablehnung von Alkohol, Abschaffung von Hepatotropika; die Ernennung von Hepatoprotektoren usw., und mit ihrer ungenügenden Wirkung wird die Behandlung mit Medikamenten Heptral, symptomatischen Mitteln, ergänzt.

Mit dem Scheitern der medikamentösen Therapie griff man auf eine Lebertransplantation zurück. Bei extrahepatischer Cholestase besteht in den meisten Fällen ein operativer Behandlungsbedarf (Dekompression des Gallensystems). Trotz einiger Erfolge bei der Behandlung der intrahepatischen Cholestase ist dieses Problem noch weit von einer endgültigen Lösung entfernt.

Cholestase

Cholestase ist ein klinisches und Laborsyndrom, das durch einen Anstieg des Blutgehalts von mit Gallensubstanzen ausgeschiedenen Substanzen aufgrund einer gestörten Galleproduktion oder ihres Abflusses gekennzeichnet ist. Zu den Symptomen zählen Pruritus, Gelbsucht, Verstopfung, bitterer Geschmack im Mund, Schmerzen im rechten Hypochondrium, dunkle Urinfarbe und Stuhlverfärbung. Die Diagnose der Cholestase besteht in der Bestimmung des Spiegels von Bilirubin, alkalischer Phosphatase, Cholesterin und Gallensäuren. Von Instrumentenmethoden werden Ultraschall, Radiographie, Gastroskopie, Duodenoskopie, Lochographie, CT und andere verwendet. Die Behandlung ist komplex, Hepatoprotektoren, antibakterielle Medikamente, Zytostatika und Ursodesoxycholsäure-Präparate werden verschrieben.

Cholestase

Cholestase - Verlangsamung oder Stoppen der Gallebildung, verursacht durch eine Verletzung der Synthese der Leberzellen oder Unterbrechung des Gallentransports durch die Gallengänge. Die Prävalenz des Syndroms beträgt durchschnittlich etwa 10 Fälle pro 100 000 Einwohner pro Jahr. Diese Pathologie wird häufiger nach 40 Jahren bei Männern festgestellt. Eine separate Form des Syndroms ist die Cholestase in der Schwangerschaft, deren Häufigkeit unter der Gesamtzahl der registrierten Fälle etwa 2% beträgt. Die Dringlichkeit des Problems beruht auf den Schwierigkeiten bei der Diagnose dieses pathologischen Syndroms, der Identifizierung des primären Zusammenhangs der Pathogenese und der Auswahl eines weiteren rationalen Therapieplans. Gastroenterologen befassen sich mit der konservativen Behandlung des Cholestase-Syndroms und Chirurgen, falls erforderlich, um eine Operation durchzuführen.

Ursachen und Klassifikation der Cholestase

Die Ätiologie und Pathogenese der Cholestase wird von vielen Faktoren bestimmt. Je nach Gründen gibt es zwei Hauptformen: die extrahepatische und die intrahepatische Cholestase. Die extrahepatische Cholestase wird durch mechanische Verstopfung der Kanäle gebildet. Der häufigste ätiologische Faktor sind Steine ​​des Gallengangs. Die intrahepatische Cholestase entwickelt sich bei Erkrankungen des hepatozellulären Systems infolge einer Schädigung der intrahepatischen Kanäle oder kombiniert beide Glieder. In dieser Form gibt es keine Verstopfung und mechanische Beschädigung der Gallenwege. Infolgedessen wird die intrahepatische Form weiter in die folgenden Unterarten unterteilt: hepatozelluläre Cholestase, bei der Hepatozyten besiegt werden; kanalikulär, fließend mit Schäden an den Membrantransportsystemen; extralobulär, verbunden mit einer Verletzung der Struktur des Epithels der Kanäle; gemischte Cholestase.

Die Manifestationen des Cholestase-Syndroms beruhen auf einem oder mehreren Mechanismen: dem Fluss von Gallenkomponenten in übermäßiger Menge in den Blutstrom, seiner Abnahme oder Abwesenheit im Darm, der Wirkung von Galleelementen auf die Canaliculi und die Leberzellen. Infolgedessen gelangt Galle in den Blutkreislauf, wodurch Symptome auftreten und andere Organe und Systeme geschädigt werden.

Je nach Art des Verlaufs wird die Cholestase in akute und chronische unterteilt. Dieses Syndrom kann auch in anicteric und icteric Form auftreten. Darüber hinaus gibt es mehrere Arten: Partielle Cholestase - begleitet von einer Abnahme der Gallensekretion, dissoziierte Cholestase - gekennzeichnet durch eine Verzögerung einzelner Komponenten der Galle, totale Cholestase -, die unter Verletzung des Galleflusses in den Zwölffingerdarm auftritt.

Gemäß der modernen Gastroenterologie ist beim Auftreten von Cholestase eine Leberschädigung viraler, toxischer, alkoholischer und medizinischer Natur von vorrangiger Bedeutung. Auch bei der Entstehung pathologischer Veränderungen spielen Herzinsuffizienz, Stoffwechselstörungen (Cholestase bei schwangeren Frauen, Mukoviszidose und andere) und Schäden an den interlobulären intrahepatischen Gallengängen (primäre Gallenzirrhose und primäre sklerosierende Cholangitis) eine wichtige Rolle.

Symptome einer Cholestase

Bei dieser pathologischen Manifestation werden Syndrom und pathologische Veränderungen durch eine übermäßige Galle in den Hepatozyten und Tubuli verursacht. Der Schweregrad der Symptome hängt von der Ursache ab, die zur Cholestase geführt hat, und vom Schweregrad der toxischen Schäden an Leberzellen und Tubuli, die durch einen Verstoß gegen den Gallentransport verursacht werden.

Für jede Form der Cholestase sind einige häufige Symptome charakteristisch: eine Zunahme der Lebergröße, Schmerzen und Beschwerden im rechten Hypochondriumbereich, Pruritus, acholischer (gebleichter) Kot, dunkle Urinfarbe und Verdauungsstörungen. Ein charakteristisches Merkmal des Juckreizes ist die Intensivierung am Abend und nach Kontakt mit warmem Wasser. Dieses Symptom beeinträchtigt das psychische Wohlbefinden der Patienten und führt zu Reizbarkeit und Schlaflosigkeit. Mit zunehmendem Schweregrad des pathologischen Prozesses und des Obstruktionsgrads verlieren die Fäkalien ihre Farbe bis zur vollständigen Verfärbung. Der Hocker wird häufiger, wird dünn und stinkt.

Aufgrund des Mangels an Gallensäuren im Darm, die zur Aufnahme fettlöslicher Vitamine (A, E, K, D) verwendet werden, steigt der Gehalt an Fettsäuren und Neutralfetten im Stuhl an. Aufgrund einer Verletzung der Absorption von Vitamin K mit einem langwierigen Krankheitsverlauf bei Patienten wird die Blutgerinnungszeit erhöht, was sich in einer erhöhten Blutung äußert. Ein Vitamin-D-Mangel führt zu einer Abnahme der Knochendichte, wodurch die Patienten an Schmerzen in den Extremitäten, der Wirbelsäule und spontanen Frakturen leiden. Bei längerer unzureichender Vitamin-A-Aufnahme nimmt die Sehschärfe ab und es kommt zu einer Hemeralopie, die sich durch eine Beeinträchtigung der Augenanpassung im Dunkeln äußert.

Im chronischen Verlauf des Prozesses wird der Austausch von Kupfer, das sich in der Galle ansammelt, verletzt. Dies kann die Bildung von Fasergewebe in Organen, einschließlich der Leber, auslösen. Durch Erhöhung des Lipidspiegels beginnt die Bildung von Xantham und Xanthelasmus, die durch die Ablagerung von Cholesterin unter der Haut verursacht wird. Xanthome haben eine charakteristische Stelle auf der Haut der Augenlider, unter den Brustdrüsen, im Nacken und Rücken, auf der Handfläche der Handflächen. Diese Formationen treten mit einem anhaltenden Anstieg des Cholesterinspiegels für drei oder mehr Monate auf, wobei die Normalisierung des Cholesterinspiegels deren unabhängiges Verschwinden möglich ist.

In einigen Fällen sind die Symptome mild, was die Diagnose des Cholestase-Syndroms verkompliziert und zum langen Verlauf des pathologischen Zustands beiträgt - von mehreren Monaten bis zu mehreren Jahren. Ein gewisser Teil der Patienten sucht wegen Juckreiz eine dermatologische Behandlung und ignoriert andere Symptome.

Cholestase kann ernste Komplikationen verursachen. Wenn die Gelbsucht in den meisten Fällen länger als drei Jahre dauert, bildet sich Leberversagen. Bei längerem und nicht kompensiertem Verlauf tritt eine hepatische Enzephalopathie auf. Bei einer kleinen Anzahl von Patienten kann bei Fehlen einer zeitnahen rationalen Therapie eine Sepsis auftreten.

Diagnose der Cholestase

Die Konsultation mit einem Gastroenterologen ermöglicht es Ihnen, die charakteristischen Anzeichen einer Cholestase zu erkennen. Bei der Erfassung der Anamnese ist es wichtig, die Dauer des Auftretens der Symptome sowie den Grad ihrer Schwere und den Zusammenhang mit anderen Faktoren zu bestimmen. Bei der Untersuchung des Patienten wird das Vorhandensein von Gelbsucht der Haut, Schleimhäute und Sklera unterschiedlicher Schwere bestimmt. Es beurteilt auch den Zustand der Haut - das Vorhandensein von Kratzern, Xanthomen und Xanthelasmen. Durch Palpation und Perkussion findet der Spezialist oft eine Zunahme der Lebergröße, ihres Schmerzes.

Anämie, Leukozytose und erhöhte Erythrozytensedimentationsrate können in den Ergebnissen des vollständigen Blutbildes festgestellt werden. In der biochemischen Analyse von Blut zeigten sich Hyperbilirubinämie, Hyperlipidämie, die übermäßige Enzymaktivität (AlAT, AcAT und alkalische Phosphatase). Durch die Urinanalyse können Sie das Vorhandensein von Gallenfarbstoffen beurteilen. Ein wichtiger Punkt ist die Bestimmung der Autoimmunität der Krankheit durch den Nachweis von Markern von Autoimmunläsionen der Leber: anti-Mitochondrien, antinukleäre Antikörper und Antikörper zum Glätten von Muskelzellen.

Instrumentelle Methoden zielen darauf ab, den Zustand und die Größe der Leber, der Gallenblase, die Sichtbarmachung der Gänge zu klären und deren Größe zu bestimmen, um Obturation oder Verengung festzustellen. Mit der Ultraschalluntersuchung der Leber können Sie die Zunahme der Größe, die Veränderung der Gallenblasenstruktur und die Schädigung der Kanäle feststellen. Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie ist effektiv für die Erkennung von Steinen und primärer sklerosierender Cholangitis. Die perkutane transhepatische Cholangiographie wird verwendet, wenn es nicht möglich ist, den Gallengang mit retrogradem Kontrast zu füllen; Diese Verfahren ermöglichen zusätzlich die Drainage von Kanälen während der Verstopfung.

Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRPHG) hat eine hohe Empfindlichkeit (96%) und Spezifität (94%); es ist ein moderner, nichtinvasiver Ersatz für ERCP. In schwierig zu diagnostizierenden Situationen wird die Positronenemissionstomographie eingesetzt. Wenn die Ergebnisse nicht eindeutig sind, ist eine Leberbiopsie möglich, die histologische Methode ermöglicht es jedoch nicht immer, die extrahepatische und intrahepatische Cholestase zu unterscheiden.

Wenn die Differentialdiagnose berücksichtigt wird, kann das Cholestase-Syndrom bei pathologischen Veränderungen der Leber auftreten. Solche Prozesse umfassen virale und medizinische Hepatitis, Choledocholithiasis, Cholangitis und Pericholangitis. Separat ist es notwendig, Cholangiokarzinom- und Pankreastumoren, intrahepatische Tumore und deren Metastasen zuzuordnen. Selten besteht Bedarf an einer Differentialdiagnose bei parasitären Erkrankungen, Atresien der Gallenwege und primärer sklerosierender Cholangitis.

Cholestase-Behandlung

Die konservative Therapie beginnt mit einer Diät mit einer Beschränkung der Neutralfette und der Zugabe von Pflanzenfetten zur Diät. Dies liegt daran, dass die Absorption solcher Fette ohne die Verwendung von Gallensäuren erfolgt. Die medikamentöse Therapie umfasst die Ernennung von Arzneimitteln wie Ursodeoxycholsäure, Hepatoprotektoren (Ademetionina) und Zytostatika (Methotrexat). Zusätzlich wird eine symptomatische Therapie eingesetzt: Antihistaminika, Vitamintherapie, Antioxidantien.

In den meisten Fällen werden chirurgische Methoden als etiotropische Behandlung eingesetzt. Dazu gehören die Durchführung von cholezystodigestiven und choledokomplexierten Anastomosen, die externe Drainage der Gallengänge, das Öffnen der Gallenblase und die Cholezystektomie. Eine gesonderte Kategorie sind chirurgische Eingriffe zur Verengung und Steine ​​der Gallengänge, um Zahnstein zu entfernen. In der Rehabilitationsphase werden Physiotherapie und Physiotherapie, Massagen und andere Methoden zur Stimulierung der natürlichen Abwehrmechanismen des Körpers eingesetzt.

Die rechtzeitige Diagnose, adäquate therapeutische Maßnahmen und unterstützende Therapie ermöglichen es den meisten Patienten, sich zu erholen oder eine Remission zu erhalten. Bei der Beachtung präventiver Maßnahmen ist die Prognose günstig. Prävention besteht in der Einhaltung einer Diät, die die Verwendung von würzigen, frittierten Lebensmitteln, tierischen Fetten und Alkohol sowie die rechtzeitige Behandlung der Pathologie, die zu Gallenstauung und Leberschäden führt, ausschließt.

DIAGNOSTIK UND BEHANDLUNG VON PATIENTEN MIT CHOLOSTASIS SYNDROME

Über den Artikel

Zur Zitierung: Kan V.K. DIAGNOSTIK UND BEHANDLUNG VON PATIENTEN MIT CHOLASTASIS-SYNDROM // BC. 1998. №7. S. 8

Jeder pathologische Prozess in der Leber kann von einer Cholestase begleitet sein. Extrahepatische Cholestase entwickelt sich mit einer mechanischen Behinderung der Gallengänge. Wenn die Hauptursache der Cholestase bekannt ist, ist eine ätiologische Behandlung möglich. Die Korrektur der Ernährung wird gezeigt, mit der Entwicklung der Hypovitaminose wird eine Ersatztherapie durchgeführt; In vielen Fällen mit nicht-obstruktiver Cholestase ist Ursodesoxycholsäure das Mittel der Wahl. Die Behandlung von Pruritus Pruritus, der die Lebensqualität der Patienten (bis zu Suizidversuchen) erheblich beeinträchtigt, erfordert besondere Aufmerksamkeit.

Jeder pathologische Prozess in der Leber kann von einer Cholestase begleitet sein. Extrahepatische Cholestase entwickelt sich mit einer mechanischen Behinderung der Gallengänge. Wenn die Hauptursache der Cholestase bekannt ist, ist eine ätiologische Behandlung möglich. Die Korrektur der Ernährung wird gezeigt, mit der Entwicklung der Hypovitaminose wird eine Ersatztherapie durchgeführt; In vielen Fällen mit nicht-obstruktiver Cholestase ist Ursodesoxycholsäure das Mittel der Wahl. Die Behandlung von Pruritus Pruritus, der die Lebensqualität der Patienten (bis zu Suizidversuchen) erheblich beeinträchtigt, erfordert besondere Aufmerksamkeit.

Kann von Cholestase begleitet werden. Extrahepatische Cholestase resultiert aus einer mechanischen Behinderung der Gallengänge. Ist dies der Fall, ist die Cholestase bekannt. Diäten sollten korrigiert werden; Substitutionstherapie tritt auf, wenn eine Hypovitaminose auftritt; Ursodesoxycholsäure ist das Mittel der Wahl bei der unauffälligen Cholestase. Besonders hervorzuheben ist, dass dadurch die Lebensqualität der Patienten (auch durch Suizidversuche) stark beeinträchtigt wird.

V.K. Kan - Klinik für Therapie und Berufskrankheiten der Moskauer Medizinischen Akademie. I.M. Sechenov

V.K.Kan - Klinik für Berufskrankheiten, I.M. Sechenov Moskauer Medizinische Akademie

Cholestase - eine Abnahme des Galleflusses in den Zwölffingerdarm aufgrund einer Verletzung seiner Bildung, Ausscheidung und / oder Ausscheidung. Der pathologische Prozess kann an jeder Stelle lokalisiert werden, von der Sinusoidmembran des Hepatozyten bis zur Zwölffingerdarmpapille.
Bei der Cholestase nimmt der kanalikuläre Gallenfluss ab, die hepatische Ausscheidung von Wasser und / oder organischen Anionen (Bilirubin, Gallensäuren), die Ansammlung von Galle in Hepatozyten und der Gallenwege, eine Verzögerung der Bestandteile der Galle im Blut (Gallensäuren, Lipide, Bilirubin). Langanhaltende Cholestase (über Monate bis Jahre) führt zur Entwicklung einer Gallenzirrhose.

Die Cholestase unterscheidet sich in extra- oder intrahepatisch, akut oder chronisch, ikterisch oder anicterisch.
Extrahepatische Cholestase entwickelt sich mit mechanischer Obstruktion der extrahepatischen Hauptgänge oder der intrahepatischen Hauptgänge. Die häufigste Ursache für die extrahepatische Cholestase sind Steine ​​im Gallengang.
Intrahepatische Cholestase entwickelt sich in Abwesenheit einer Obstruktion der Hauptgallengänge (wie durch Cholangiographie nachgewiesen). Jeder pathologische Prozess in der Leber (mit Schäden an Hepatozyten und / oder Gallentubuli) kann von einer Cholestase (hepatozellulär oder tubulär) begleitet sein. In einigen Fällen sind die ätiologischen Faktoren der cholestatischen Leberschädigung bekannt (Drogen, Viren, Alkohol), in anderen nicht (primäre Zirrhose der Gallenwege - PBC, primäre sklerosierende Cholangitis - PSC).
Bei einer Reihe von Erkrankungen (sklerosierende Cholangitis, Histiozytose X) sind sowohl der äußere als auch der intrahepatische Gang betroffen.

Die Bildung der Galle umfasst eine Reihe energieabhängiger Transportvorgänge: die Beschlagnahme von Komponenten der Galle (Gallensäuren, andere organische und anorganische Ionen), deren Transfer durch die Sinusmembran im Inneren der Zelle und dann durch die Rohrmembran in die Gallenkapillare. Der Transport von Gallenkomponenten hängt von der normalen Funktion der in die Sinus- und Tubulusmembran eingebetteten Trägerproteine ​​ab (einschließlich Na +, K + -ATPasen, Träger für Gallensäuren, organische Anionen usw.).
Grundlage der Entwicklung der Cholestase sind Verstöße gegen Transportprozesse. Die zellulären Mechanismen der Cholestase umfassen:
• Verletzung der Synthese von Na +, K + -ATPasen und Transportproteinen oder deren Funktion unter dem Einfluss einer Reihe schädigender Faktoren - Gallensäuren, Entzündungsmediatoren (Cytokine - Tumornekrosefaktor, Interleukin-1b usw.), Endotoxin, Östrogene, Arzneimittel usw..
• Veränderungen der Membranlipidzusammensetzung / Permeabilität
• Verletzung der Integrität der Strukturen des Zytoskeletts und der Tubuli (Mikrofilamente, die die Beweglichkeit der Tubuli verursachen).
Bei einer mechanischen Behinderung der Hauptkanäle ist ein Druckanstieg in den Gallengängen (Gallenbluthochdruck von mehr als 15 - 25 cm Wasser führt zur Unterdrückung der Gallensekretion) bei der Entwicklung der Cholestase von primärer Bedeutung.
Medizinische Cholestase

Tabelle 1. Starke Punkte bei der Diagnose der intrahepatischen Cholestase

Marker für Hepatitis-Viren (A, B, C, G), Epstein-Barr, Cytomegalovirus, Leberbiopsie

Medikamente (nicht immer) Leberbiopsie

mit Cholangiographie und Leberbiopsie während der interrekurrenten Periode,

atypische Gallensäuren im Urin

Einige Gallensäuren mit ausgeprägten oberflächenaktiven Eigenschaften, die sich mit Cholestase ansammeln, können Leberzellen schädigen und die Cholestase verstärken. Die Toxizität von Gallensäuren hängt vom Grad ihrer Lipophilie (und damit Hydrophobie) ab. Zu hepatotoxisch gehören Chenodesoxycholic (primäre Gallensäure, in der Leber aus Cholesterin synthetisiert) sowie Lithocholsäure und Desoxycholsäure (sekundäre Säuren, die im Darm unter der Einwirkung von Bakterien aus dem Primary gebildet werden). Die Hauptverbindung bei der Entwicklung der Hepatozyten-Nekrose wird als Schädigung durch Mitochondrienmembranen unter dem Einfluss von Gallensäuren angesehen, was zu einer Abnahme der ATP-Synthese in der Zelle, einer Erhöhung der intrazellulären Kalziumkonzentration und der Stimulierung von Calcium-abhängigen Hydrolasen führt, die das Hepatozyten-Zytoskelett schädigen.
Tabelle 2. Behandlung von Pruritus

Hepatozyten-Apoptose ist auch mit dem Einfluss von Gallensäuren assoziiert - „programmierter Zelltod“ (die intrazelluläre Magnesiumkonzentration steigt mit nachfolgender Aktivierung von Magnesium-abhängigen Trypsin-artigen Nuklearproteaseendonucleasen und DNA-Abbau) sowie einer abweichenden, nicht normalen HLA-Antigen-Expression-I-Klasse HLA-Klasse II auf Epithelzellen der Gallengänge, die einen Einfluss auf die Entwicklung von Autoimmunreaktionen gegen Hepatozyten und Gallengänge haben können.
Die Schädigung der Hepatozyten wird reduziert, indem die kanalikulären Gallensäureträgerproteine ​​in die Sinusoidmembran bewegt werden, wodurch sich die Polarität der Hepatozyten und die Richtung des Gallensäuretransportes ändern und die Anhäufung von Gallensäuren im Zytoplasma verhindert wird.

Bei der Lichtmikroskopie des Lebergewebes schließen morphologische Veränderungen, die direkt durch Cholestase verursacht werden, Bilirubinostase in Hepatozyten, Kupffer-Zellen, Tubuli sowie verschiedene nicht-spezifische Veränderungen ein: Expansion, Fibrose der Pforteln, Proliferation der Kanäle (aufgrund des mitogenen Effekts der Gallensäuren), Ballon ("Zirrus") Hepatozyten-Degeneration (aufgrund von Gallenblasen enthaltenden Vesikeln), lymphohistiozytäre Infiltration, Hepatozyten-Nekrose. Bei Brüchen der interlobulären Gallengänge werden Ansammlungen der Galle sichtbar. Alle diese Änderungen sind nicht spezifisch und hängen nicht von der Ätiologie der Cholestase ab.
Morphologische Anzeichen einer Cholestase:

Bilirubinablagerungen in Tubuli, Hepatozyten, Makrophagen

Änderungen:
- Gallengänge (Proliferation,
- Desquamation des Epithels, Fibrose)
- Portalbahnen (Sklerose)
- Scheiben
"Zirrus-Degeneration" von Hepatozyten
fokale und Stufennekrose
lymphohistiozytäre Infiltrate
Kupferablagerungen
Bei der extrahepatischen Cholestase entwickeln sich die Proliferation der Gallengänge und Veränderungen der Hepatozyten bereits 36 Stunden nach der Verstopfung der Gallengänge. Nach etwa 2 Wochen ist der Grad der Veränderung der Leber nicht mehr von der Dauer der Cholestase abhängig.
Akkumulationen von polymorphonuklearen Leukozyten in den Gallengängen sowie in Sinusoiden können auf eine bakterielle Cholangitis nach oben hinweisen.
Veränderungen der Leberbiopsie im Frühstadium bei einigen Formen der intrahepatischen nicht-obstruktiven Cholestase können fehlen - „minimale Cholestase“. Beim Auflösen der Cholestase können sich morphologische Veränderungen umkehren. Bei längerer Cholestase bildet sich eine biliäre Zirrhose (Struktur kleiner Knoten).

Die hauptsächlichen klinischen Manifestationen der Cholestase (sowohl akut als auch chronisch) sind juckende Haut, Gelbsucht und gestörte Resorption.

Klinische Zeichen der Cholestase:
• Gelbsucht
• Achselstuhl
• juckende Haut
• beeinträchtigte Fettaufnahme
Steatorrhoe
Gewichtsverlust
Hypovitaminose
A ("Nachtblindheit")
D (Osteoporose, Osteomalazie, Kyphose, Frakturen)
E (Muskelschwäche, Schädigung des Nervensystems - Kinder)
K (hämorrhagisches Syndrom)
• Xanthome
• Hyperpigmentierung der Haut
• Cholelithiasis
Biliäre Zirrhose (portale Hypertonie, Leberversagen)
Hautjucken, Gelbsucht werden mit einer erheblichen Beeinträchtigung der Ausscheidungsfunktion von Hepatozyten (> 80%) beobachtet und sind nicht immer frühe Anzeichen. Juckreiz beeinflusst die Lebensqualität der Patienten (bis zu Suizidversuchen) erheblich. Sein Wesen ist nicht völlig klar. Wahrscheinlich werden Verbindungen, die Juckreiz verursachen (Pruritogene), in der Leber synthetisiert (zugunsten des Verschwindens von Juckreiz im Endstadium des Leberversagens). Juckreiz der Haut ist traditionell mit einer Verzögerung von Gallensäuren in der Haut und einer Reizung der Nervenenden der Dermis, der Epidermis, verbunden. Gleichzeitig ist es nicht möglich, eine direkte Korrelation zwischen der Schwere des Juckreizes und dem Spiegel der Gallensäuren im Serum festzustellen. Endogene Opiatpeptide können Juckreiz verursachen, was die Mechanismen des zentralen Neurotransmitters beeinflusst (indirekter Beweis dafür kann die Verringerung oder das Verschwinden des Juckreizes mit Opiatrezeptorantagonisten sein).
Marker der chronischen Cholestase sind Xanthome (flache oder hoch aufragende Formationen, weich, gelb, normalerweise um die Augen herum, sowie in den Handflächen, unter den Brustdrüsen, am Hals, Brust oder Rücken) und spiegeln die Lipidrückhaltung des Körpers wider. Tuberöse Xanthome (in Form von Tuberkeln) finden sich an den Streckflächen im Bereich großer Fugen, Gesäß, an Stellen, die unter Druck stehen, in Narben. Kann betroffen sein Sehnenscheiden, Knochen, peripheren Nerven. Lokale Ansammlungen von Xanthomzellen finden sich in der Leber. Die Hypercholesterinämie geht der Xant-Bildung über 450 mg / dL für 3 Monate oder länger voraus. Xanthome können mit einer Abnahme des Cholesterinspiegels rückgängig gemacht werden (Beseitigung der Cholestase, Leberversagen).
Ein unzureichender Gehalt an Gallensäuren im Darmlumen geht mit einer gestörten Fettaufnahme, der Entwicklung von Steatorrhoe, Gewichtsverlust und einem Mangel an fettlöslichen Vitaminen (A, D, K, E) einher. Der Schweregrad der Steatorrhoe entspricht in der Regel dem Gelbsuchtgrad. Die Stuhlfarbe ist ein zuverlässiger Indikator für eine Gallenwegsobstruktion (vollständig, intermittierend, auflösend).
Vitamin-D-Mangel ist eines der Bindeglieder der hepatischen Osteodystrophie (mit chronischer Cholestase). Knochenverletzungen (Osteoporose, seltener Osteomalazie) können sich als schweres Schmerzsyndrom in der Brust- oder Lendenwirbelsäule, spontanen Frakturen mit minimalen Verletzungen, insbesondere der Rippen, und Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper manifestieren. Die Pathologie des Knochengewebes wird durch eine Verletzung der Calciumabsorption (Calciumbindung an Fette im Darmlumen, Bildung von Calciumseifen) verschlimmert. An der Pathogenese der Osteoporose bei chronischen cholestatischen Lebererkrankungen sind neben Vitamin D viele Faktoren beteiligt: ​​Calcitonin, Parathyroidhormon, Wachstumshormon, Sexualhormone, externe Faktoren (Immobilität, Unterernährung, Reduktion der Muskelmasse), Reduktion der Osteoblastproliferation unter der Wirkung von Bilirubin. Hypovitaminose D wird durch unzureichende Zufuhr von Vitamin D aus der Nahrung und unzureichende Sonneneinstrahlung verstärkt.
Ein Spiegel des Vitamin-K-Mangels (notwendig für die Synthese von Gerinnungsfaktoren in der Leber) sind das hämorrhagische Syndrom und die Hypoprothrombinämie, die durch die parenterale Verabreichung von Vitamin K schnell gestoppt werden.
Klinische Manifestationen eines Vitamin-E-Mangels treten vor allem bei Kindern auf und umfassen Kleinhirn-Ataxie, periphere Polyneuropathie und Netzhautdegeneration. Bei erwachsenen Patienten ist der Vitamin-E-Spiegel immer niedriger, wenn der Bilirubinspiegel im Serum mehr als 100 µmol / l (6 mg / dl) beträgt, jedoch entwickeln sich keine spezifischen neurologischen Syndrome. Mit der Erschöpfung der Leberreserven an Vitamin A können sich Störungen der Dunkeladaptation ("Nachtblindheit") entwickeln.
Eine verlängerte Cholestase kann durch die Bildung von Steinen im Gallensystem erschwert werden. Bei Vorhandensein von Steinen oder nach Operationen an den Gallengängen, insbesondere bei Patienten mit hepato-intestinalen Anastomosen, tritt häufig eine bakterielle Cholangitis auf (die klassische Triade besteht aus Schmerzen im rechten Hypochondrium, Fieber mit Schüttelfrost, Gelbsucht).

Bei der Ausbildung einer biliären Zirrhose treten Anzeichen einer portalen Hypertonie und einer hepatozellulären Insuffizienz auf. Die Merkmale der biliären Zirrhose (im Gegensatz zu anderen Arten der Zirrhose) sind die Größe der Leber, ihre grüne Farbe und ihre glatte oder feinkörnige Oberfläche während der Laparoskopie oder Laparotomie. Die Knötchen auf der Leberoberfläche sind deutlich abgegrenzt.
In einigen Fällen kann sich bei schwerer Infiltration und Fibrose der Gallenwege und Pforten (primäre biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis) eine portale Hypertonie (Splenomegalie, Ultraschallsymptome) auch ohne Leberzirrhose entwickeln (durch den präsinusoidalen Mechanismus).
Die synthetischen und entgiftenden Funktionen der Leber bei der Cholestase bleiben lange erhalten. Mit einer Dauer von cholestatischem Ikterus von 3 - 5 Jahren entwickelt sich ein Leberversagen.

Der Serumspiegel erhöht alle Bestandteile der Galle, insbesondere die Gallensäuren (kein Routinetest). Der Bilirubinspiegel im Serum (konjugiert) steigt während der ersten 3 Wochen der Cholestase an und schwankt dann, wobei die Tendenz zum Anstieg aufrechterhalten bleibt. Wenn die Cholestase aufgelöst ist, nimmt der Bilirubinspiegel allmählich ab, was mit der Bilialbuminbildung im Serum (kovalent an Albumin gebundenes Bilirubin) zusammenhängt.
Cholestase-Marker sind alkalische Phosphatase (alkalische Phosphatase) und Gamma-Glutamyltranspeptidase-GGT (aufgrund einer erhöhten Synthese von Enzymen unter dem Einfluss von Gallensäuren) sowie Leucinaminopeptidase und 5-Nukleotidase.
Bei chronischer Cholestase steigt der Lipidspiegel (nicht permanent): Cholesterin, Phospholipide, Triglyceride, Lipoproteine, hauptsächlich aufgrund der Fraktion mit niedriger Dichte. Trotz des hohen Gehalts an Lipiden hat Molke kein milchiges Aussehen, was auf die oberflächenaktiven Eigenschaften von Phospholipiden zurückzuführen ist, die andere Lipide im gelösten Zustand unterstützen. Im peripheren Blut ist das Auftreten von Ziel-Erythrozyten möglich (aufgrund der Akkumulation von Cholesterin in den Membranen und einer Vergrößerung der Zelloberfläche). Im Endstadium einer Leberschädigung können die Cholesterinspiegel abnehmen.
Eine Zunahme der Transaminaseaktivität ist normalerweise nicht so signifikant wie eine Erhöhung der Cholestasemarker. Gleichzeitig kann bei akuter Obstruktion der Hauptgänge die Aktivität von AsAT, AlAT sehr hoch sein - mehr als 10 Obergrenzen der Norm (wie bei akuter Hepatitis).
In einigen Fällen kann die alkalische Phosphatase-Serumaktivität in Gegenwart klinischer Anzeichen einer Cholestase im normalen Bereich liegen oder sogar verringert werden, was auf den Mangel an Cofaktoren dieses Enzyms (Zink, Magnesium, B12) zurückzuführen ist. In seltenen Fällen (siehe unten) bleiben die GGT-Spiegel normal.

Bei der Untersuchung eines Patienten mit Cholestase muss zwischen intrahepatischer und extrahepatischer Cholestase anhand einer sorgfältigen Anamnese und einer objektiven Untersuchung unterschieden werden. Zunächst ist es obligatorisch, die "chirurgische" extrahepatische Cholestase auszuschließen, die als "therapeutische" intrahepatische Cholestase auftreten kann. Gleichzeitig können die Ergebnisse klinischer und biochemischer Studien mit intra- und extrahepatischer Cholestase ähnlich sein. In manchen Fällen wird die extrahepatische Obstruktion irrtümlich als intrahepatische Cholestase angesehen und umgekehrt.
Zu Gunsten einer mechanischen Obstruktion mit der Entwicklung einer Gallenhypertonie kann auf Bauchschmerzen (beobachtet bei Steinen in Gängen, Tumoren) das Vorhandensein einer tastbaren Gallenblase hingewiesen werden. Fieber und Schüttelfrost können Symptome einer Cholangitis bei Patienten mit Steinen in den Gängen oder Verengungen der Gallenwege sein. Leberdichte und Tuberositas während der Palpation können weit fortgeschrittene Veränderungen oder Tumorschäden der Leber (primär oder metastatisch) widerspiegeln.
Bei dem diagnostischen Untersuchungsalgorithmus wird zunächst eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, wodurch ein charakteristisches Symptom einer mechanischen Blockade des Gallenganges identifiziert werden kann - eine Superwanddilatation der Gallengänge (der Durchmesser des gemeinsamen Gallengangs beträgt mehr als 6 mm). Bei der Identifizierung der Ausdehnung der Kanäle wird die Cholangiographie gezeigt.
Das Auswahlverfahren ist die endoskopische retrograde Cholangiographie (ERHG). Wenn eine retrograde Füllung der Gallenwege nicht möglich ist, wird die perkutane transhepatische Cholangiographie (CCHG) verwendet. Beide Verfahren ermöglichen die gleichzeitige Drainage des Gallenganges während ihrer Obstruktion, bei endoskopischem Ansatz treten jedoch weniger Komplikationen auf. Bei ERHG ist eine endoskopische Sphinkterotomie möglich (Entfernung der Steine). Die intravenöse Cholangiographie bei der Diagnose der Cholestase ist nicht informativ.
Wenn keine Ultraschallzeichen der Gallengangsdilatation vorliegen, wird die weitere Untersuchung durch klinische Daten bestimmt.
Bei Verdacht auf einen Ductus (Steine ​​oder sklerosierende Cholangitis) wird ERHG durchgeführt. Ohne Veränderungen ist eine Leberbiopsie möglich.
Bei Verdacht auf eine intrahepatische Cholestase wird eine Leberbiopsie die Diagnose bestimmen. Wenn Veränderungen in den Gallengängen festgestellt werden, ist ein ERCH erforderlich.
Eine Leberbiopsie kann nur nach Ausschluss einer obstruktiven extrahepatischen Cholestase durchgeführt werden (um die Entwicklung einer biliären Peritonitis zu vermeiden). Die Cholescine-Graphik mit Technetium-markierter Iminodiessigsäure (HIDA) hilft auch bei der Lokalisierung des Läsionsniveaus (intra- oder extrahepatisch). Vielversprechend ist die Verwendung der Magnetresonanz-Cholangiographie als nichtinvasive Methode, die der Informativität der Kontrast-Röntgenaufnahme nicht nachsteht.

Ursachen der extrahepatischen Cholestase:
Steine
Pankreas-Zuneigung
Tumor
Pankreatitis
Zyste
Abszess
Strikturen
lokal
Sklerosierende Cholangitis
Kanal Tumoren
primär (Cholangiokarzinom, Zwölffingerdarmpapille)
metastatisch
Kanalzysten
Infektionen
Parasiten (Opisthorchose, Fascioliasis,
Ascariose, Klonorchose, Echinokokkose)
Pilze
Seltene Ursachen
Hemobilia
Lymphadenopathie der Knoten in den Toren der Leber
Niederlage des Zwölffingerdarms
(Divertikel, Morbus Crohn)
Leberarterie Aneurysma

Die Ursachen der extrahepatischen obstruktiven Cholestase sind häufige Gallengangssteine, Pankreasläsionen (Krebs oder andere volumetrische Prozesse im Drüsenkopf: Zyste, Abszess), Papillenschäden im Zwölffingerdarm (Stenose, Tumor), Gallengangstumore (Cholangiokarzinom, Metastasen). im Bereich der Verzweigung der intrahepatischen Hauptgänge, PSC (siehe unten), posttraumatische Gangstrikturen (nach Operationen, wiederholte Gallenkolik mit Steinen, sekundäre sklerosierende Cholangitis), Infektionen der Gallenwege (Opisthorchiasis). Benigne Gangstrikturen und Cholangiokarzinome können bei PSC zu Verstopfungen führen. Der Verdacht auf ein Cholangiokarzinom tritt auf, wenn die Länge der Strikturen mehr als 1 cm beträgt, eine signifikante suprastenotische Erweiterung der Gänge bei Vorhandensein von polypösen Massen im Inneren, ein Anstieg des Carcinoembryon-Antigens (CEA) und des Carboanhydratantigens 19-9 (CA 19-9).

Die Niederlage der großen Gallengänge ohne Expansion der intrahepatischen Kanäle

In einigen Fällen ist die Läsion der extrahepatischen Kanäle nicht mit einer Expansion der intrahepatischen Kanäle verbunden, wodurch eine intrahepatische Cholestase simuliert wird. Mangelnde Dilatation der Kanäle bei mechanischer Cholestase kann bei einer kürzlich erfolgten Obstruktion, einer intermittierenden Obstruktion mit einem gemeinsamen Gallengangstein, schwerer Sklerose der Kanalwände (primärer und sekundärer sklerosierender Cholangitis), Zirrhose oder Leberfibrose beobachtet werden.
Intrahepatische Cholestase (ohne Expansion der intrahepatischen Kanäle)
Die Ursachen der intrahepatischen Cholestase sind nicht immer offensichtlich. Hepatozelluläre Cholestase entwickelt sich bei entzündlichen und nichtentzündlichen Läsionen der Leber. Man unterscheidet cholestatische Varianten der akuten (häufiger) und chronischen Hepatitis verschiedener Genese: virale (insbesondere durch Hepatitis A-, C-, G-Viren, Cytomegalovirus, Epstein-Barr-Virus), alkoholische, medikamentöse, Autoimmunhepatitis.
Medikamente, die die Leber cholestatisch schädigen, gehören verschiedenen Gruppen an: Psychopharmaka (Chlorpromazin, Ästhetiker), antibakterielle Mittel (Erythromycin, Nitrofuran, Sulfanilamid), Adlantan (Kanadazyan) -Adapter (Carbamazepin) Anthelminthikum (Thiabendazol). Die Cholestase kann akut oder chronisch sein und sich innerhalb weniger Tage entwickeln - Wochen der Aufnahme. Wenn Sie die Einnahme des Medikaments abbrechen, kann die Genesung lange dauern, bis zu mehreren Monaten oder sogar Jahren. In einigen Fällen schreitet der Leberschaden mit der Entwicklung einer Leberzirrhose voran (z. B. mit Nitrofuranschaden). Es ist notwendig, die Behandlung für die rechtzeitige Entnahme des Medikaments zu überwachen.
Die Cholestase kann von nicht-entzündlichen Leberschäden begleitet sein (Amyloidose, Durchblutungsstörungen, einschließlich kongestiver Leber, Lebervenenthrombose, Schockleber).
Bei der viralen Hepatitis ist die Cholestase ein Faktor bei der Reaktion auf eine antivirale Therapie mit a-Interferon. Toxische Gallensäuren hemmen die Interferon-Signalmechanismen (Induktion antiviraler Proteine ​​in der Zelle), indem sie direkt antivirale Proteine ​​in Hepatozyten und mononukleären Blutzellen blockieren und die Transkription antiviraler Proteine ​​hemmen.

Klassische Beispiele für das Syndrom der "verschwindenden Gallengänge" sind PBC, PSC - Autoimmun-destruktive Cholangitis unbekannter Ätiologie, bei der der Großteil der Entzündungszellen um die Gänge zytotoxische T-Lymphozyten sind. Bei PBC sind die Läsionen kleine intrahepatische Gallengänge. 70% der Patienten sind Frauen mit einem Durchschnittsalter von 50 Jahren. Anfängliche Manifestationen werden in der Regel über das Alter von 30 Jahren beobachtet. PBC ist ein ständiger Begleiter des Sjögren-Syndroms (75% der Fälle); bei 20% der Patienten zeigten sich Schäden an der Schilddrüse. Die serologischen Marker für PBC sind Anti-Mitochondrien-Antikörper (Anti-M2, Autoantigen E2-Komponente Pyruvat-Dehydrogenase der mitochondrialen Innenmembran). Die morphologischen Merkmale der Cholangitis bei PBC sind Granulome, die eng mit der Wand der Gallengänge zusammenhängen. In der PSK sind sowohl der äußere als auch der intrahepatische Gang betroffen. Hauptsächlich Männer im jungen Alter (2/3 der Patienten, Durchschnittsalter 40 Jahre) sind krank. Die Krankheit kann Kinder (einschließlich des ersten Lebensjahres) und ältere Menschen (ab 80 Jahren) betreffen. Bei 50–70% der Patienten wird eine Kombination von PSC mit Colitis ulcerosa beobachtet, bei 10–13% bei Morbus Crohn, bei 10–25% - einer isolierten Form von PSC. Die serologische Diagnose von PSC ist nicht entwickelt. Die Hauptdiagnosemethode ist ERCH; zeigen mehrere Duktusstrikturen im Wechsel mit normalen oder leicht erweiterten Kanälen ("klares Bild") sowie unregelmäßige Kanalkonturen. Das morphologische Merkmal von PSC ist die ausgeprägte Sklerose der Wände der Kanäle und um die Kanäle herum, wobei das Lumen der Kanäle komprimiert wird, bis sie vollständig verschwinden (Verödung der Sklerose). Speziell für PBC und PSC werden in seltenen Fällen (10–30% der Fälle) Anzeichen einer Leberbiopsie festgestellt, die durch eine unregelmäßige Gangbeteiligung verursacht werden. Trotzdem ist eine Leberbiopsie notwendig, um die Diagnose zu bestätigen (wenn bestimmte Anzeichen sichtbar werden), um das Stadium der Läsion festzustellen (das Vorhandensein einer Zirrhose); Bei der Diagnose von PSC mit einer primären Läsion der kleinen intrahepatischen Kanäle (die während der Cholangiographie nicht nachgewiesen werden kann) ist die Leberbiopsie die Methode der Wahl. Der Verlauf von PBC, PSC ist bei der Mehrzahl der Patienten mit der Bildung einer Gallenzirrhose ungünstig. 20% der Patienten mit PSC entwickeln ein Cholangiokarzinom.
Zur Gruppe der Krankheiten, die das Syndrom der "gefährdeten Gallengänge" ausmachen, gehören auch:
• Autoimmuncholangitis (entsprechend morphologischer, klinischer Manifestationen einer primären biliären Zirrhose, jedoch durch das Fehlen von anti-mitochondrialen Antikörpern gekennzeichnet).
• chronische Transplantatabstoßung, Transplantat versus Host-Krankheit,
• Sarkoidose,
• Cholangitis mit bekannter Ätiologie (bei einer Cytomegalovirus-Infektion Kryptosporidiose vor dem Hintergrund von Immundefektzuständen, einschließlich AIDS),
• Rezidivierende bakterielle Cholangitis mit Infektion der Zysten der intrahepatischen Gänge (Caroli-Krankheit),
• Formen der Cholestase, die vor allem bei Kindern beobachtet werden, in letzter Zeit jedoch zunehmend bei Jugendlichen und Erwachsenen beschrieben wurden, wie z. B. Atresie oder Hypoplasie des Gallentraktes (extrahepatisch, intrahepatisch oder in Kombination) und Mukoviszidose. Atresie / Hypoplasie des Gallengangs gilt als destruktive Cholangitis mit frühem Beginn als Reaktion auf einen nicht identifizierten ätiologischen Faktor (möglicherweise eine intrauterine oder postnatale Virusinfektion, Arzneimittel). Mukoviszidose beruht auf einer Behinderung der Gallenwege durch hyperviskose Galle infolge einer genetisch bedingten Störung des Chlortransports.
Der Kreis der Differentialdiagnose des Syndroms "gefährdeter Kanäle" umfasst die sogenannte idiopathische Duktopenie bei Erwachsenen. Die Diagnose wird gestellt, wenn destruktive Cholangitis und Duktopenie identifiziert werden (bei der morphologischen Untersuchung der Leber sollten mindestens 20 Pfortstrakte untersucht werden). Es ist notwendig, alle Ursachen der intrahepatischen und extrahepatischen Cholestase, einschließlich Lebertumoren, sowie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen auszuschließen. Die nosologische Unabhängigkeit der idiopathischen Duktopenie bei Erwachsenen wurde nicht endgültig festgestellt (vielleicht handelt es sich um eine der zuvor genannten Formen der destruktiven Cholangitis).
Störungen des Gallensäuremetabolismus im Stadium der Synthese in der Leber oder in einem Stadium des enterohepatischen Kreislaufs können die direkte Ursache der Cholestase sein. Seltene erbliche Formen der Cholestase umfassen das Summerskill-Syndrom und das Byler-Syndrom (das pathologische Gen befindet sich auf Chromosom 18). Die gutartige rezidivierende familiäre Cholestase oder das Summerskill-Syndrom zeichnet sich durch wiederholte cholestatische Gelbsucht ab einem frühen Alter und einen günstigen Verlauf aus (die daraus resultierende Zirrhose entwickelt sich nicht). Progressive intrahepatische familiäre Cholestase oder Byler-Krankheit / -Syndrom hat einen tödlichen Verlauf mit frühem Auftreten einer biliären Zirrhose und einem detaillierten Ergebnis.
Veränderungen der Tubulusmembranen und Stoffwechselstörungen liegen der Cholestase bei längerer parenteraler Ernährung zugrunde, wobei anabole Steroide (Testosteron, Methyltestosteron), schwangere Cholestase (häufiger im letzten Trimenon) und Cholestase mit eingenommen werden

Der Artikel widmet sich der akuten Virushepatitis, die durch die Viren A, B, C, D, E, G verursacht wird.