Pathogenese von Leberkrebs

Jedes Jahr werden mehr als 626 Tausend neue Fälle von primären bösartigen Lebertumoren in der Welt registriert, während fast alle von ihnen HCC sind und 598 Tausend Patienten jedes Jahr an Leberkrebs sterben. HCC steht an dritter Stelle in der Struktur der Mortalität durch onkologische Erkrankungen. Etwa 80% der HCC-Fälle treten in Entwicklungsländern (Ländern Südostasiens und Afrikas) auf, wo die Prävalenz chronischer Virushepatitis B hoch ist; 52% aller HCC sind in China registriert.

In den Vereinigten Staaten stieg die Inzidenz von HCC zwischen 1993 und 1998 um 25%, hauptsächlich aufgrund einer Zunahme der Inzidenz von chronischer Virushepatitis B und C. Die Krankheit ist bei Männern vorherrschend: Das Verhältnis von Männern und Frauen beträgt 2,4: 1.

a) Pathogenese Einige allgemeine Faktoren, die bei der Pathogenese des HCC eine Rolle spielen, wurden in Kapitel 7 erörtert. Mit der Entwicklung des HCC sind auch vier spezifische ätiologische Faktoren verbunden:
(1) chronische Virusinfektion (HBV, HCV);
(2) chronischer Alkoholismus;
(3) nichtalkoholische Steatohepatitis;
(4) kontaminierte Lebensmittelprodukte (hauptsächlich Aflatoxin).

Wichtige prädisponierende Faktoren sind Tyrosinämie, Glykogenakkumulationskrankheiten, erbliche Hämochromatose, nichtalkoholische Fettleber und Agantitrypsin-Mangel. Die Entwicklung des HCC wird durch genetische, chemische, hormonelle und alimentäre Faktoren sowie Alter und Geschlecht beeinflusst. Eine sehr seltene erbliche Tyrosinämie ist eine Erkrankung, die selbst bei einer angemessenen Ernährung in 40% der Fälle zur Entwicklung eines HCC führt.

Die Pathogenese von HCC unterscheidet sich in einer Population mit einer breiten Prävalenz von chronischer Hepatitis B und einer hohen Häufigkeit von Krebs und in einer Population mit einer geringen Häufigkeit von Krebs, in der andere chronische Lebererkrankungen wie alkoholische Lebererkrankungen, nichtalkoholische Steatohepatitis, chronische Virushepatitis C und Hämochromatose vorherrschen. In Regionen mit einer hohen Prävalenz von HBV tritt die Infektion bereits bei Kindern durch vertikale Übertragung von einer infizierten Mutter auf, wodurch das Risiko für eine HCC um das 200-fache erhöht wird.

Darüber hinaus gibt es bei 50% dieser Patienten keine Leberzirrhose, und Krebs entwickelt sich normalerweise zwischen 20 und 40 Jahren. Im Westen, wo die Virushepatitis B nicht so häufig auftritt, wird in 75-90% der Fälle von HCC eine Zirrhose festgestellt, und der Tumor entwickelt sich normalerweise vor dem Hintergrund anderer chronischer Lebererkrankungen. In den westlichen Ländern ist die Leberzirrhose ein prädisponierender Faktor für die Entwicklung von HCC, aber ihre Rolle bei der Entwicklung von HCC in endemischen Gebieten kann unterschiedlich sein. In China und Südafrika, die für die Virushepatitis B endemisch sind, kann die Bevölkerung auch Aflatoxin ausgesetzt sein, einem von A. flavus produzierten Toxin, das Erdnüsse und Körner infiziert.

Aflatoxin ist in der Lage, kovalent an die DNA von Zellen zu binden und im Codon 249 spezifische p53-Mutationen zu verursachen.

Der genaue Mechanismus der Karzinogenese im HCC ist nicht bekannt, seine einzelnen Punkte sind jedoch bekannt. Wiederholte Zyklen von Zelltod und -regeneration, wie bei chronischer Hepatitis verschiedener Ursachen, sind ein wichtiger Faktor bei der Pathogenese des HCC. Es wird angenommen, dass die Anhäufung von Mutationen während konstanter Zyklen der Zellteilung die Mechanismen der DNA-Reparatur schädigen und letztendlich zur Transformation von Hepatozyten führen kann.

Präkanzeröse Veränderungen (Hepatozyten-Dysplasie) werden durch morphologische Untersuchung nachgewiesen. Das Fortschreiten der HCC kann das Ergebnis von Punktmutationen einzelner Gene, wie KRAS und p53, sowie der unregulierten Expression von c-MYC, c-MET (Hepatozytenwachstumsfaktor-Rezeptor), TGF-a und Insulin-ähnlichem Wachstumsfaktor 2 sein. Während der Genexpression im großen Maßstab In den letzten Jahren wurde festgestellt, dass in fast 50% der Fälle die Entwicklung von HCC mit der Aktivierung von WNT- und ACT-Signalwegen verbunden ist. Beobachtungen von Tumoren, die zahlreiche Gene exprimieren, die für fötale Leber- und Leberstammzellen typisch sind, legen nahe, dass zumindest einige HCC aus Leberstammzellen entstehen können.

Die molekulare Analyse von Tumorzellen bei mit HBV infizierten Personen zeigte, dass die meisten Tumorknoten unter Berücksichtigung der Verteilung von eingebetteten HBV-DNA-Fragmenten in ihren Chromosomen Klone einer einzelnen Zelle sind - eine Tatsache, die darauf hindeutet, dass die Integration von genetischem Virusmaterial der Tumorzelltransformation vorangeht oder begleitet. Bei der durch HBV induzierten Karzinogenese spielt nicht nur eine durch die Integration des Virus verursachte Verletzung des Zellgenoms eine Rolle, sondern auch der Ort der Integration. Je nach Integrationsort kann HBV Protoonkogene aktivieren, was zur Onkogenese beiträgt.

Es gibt eine weitere Annahme: Die Hauptursache für die Transformation von Tumorzellen kann das Protein X des Hepatitis-B-Virus sein, das die Transkription vieler Gene aktiviert. Der durch HCV verursachte Mechanismus der Karzinogenese ist weniger klar. Das Hepatitis-C-Virus ist ein RNA-Virus, das die DNA nicht schädigt und keine onkogenen Proteine ​​synthetisiert. Es gibt jedoch Berichte, dass der Keim des Hepatitis-C-Virus und der NS5A-Proteine ​​an der Entwicklung von HCC beteiligt sind.

Die Universalimpfung von Kindern gegen HBV in endemischen Gebieten kann die Inzidenz von Hepatitis B und dementsprechend die HCC signifikant verringern. Ein solches Impfprogramm, das 1984 in Taiwan gestartet wurde, führte im Laufe von 20 Jahren zu einer Verringerung der Inzidenz von Virushepatitis B von 10% auf weniger als 1%.

Hepatozelluläres Karzinom:
(A) Es wird ein einzelner großer Knoten bestimmt, der den größten Teil des rechten Leberlappens unverändert durch Zirrhose ersetzt.
Satellitentumor-Knötchen (ein Autopsiepräparat) liegen neben der Formation.
(B) Mikroskopisch bestimmte hochdifferenzierte Formation.
Tumorzellen sind in verschachtelten Strukturen angeordnet, von denen einige ein Lumen haben.

b) Morphologie. Für die makroskopische Untersuchung kann fcc folgendermaßen aussehen:
(1) einen einzelnen (normalerweise großen) Knoten;
(2) mehrere gestreute Knötchen verschiedener Größen;
(3) ein diffuser infiltrativer Tumor, der einen großen Teil der Leber einnimmt und manchmal sein gesamtes Gewebe ersetzt.

Ein diffuser infiltrativer Tumor kann sich vor dem Hintergrund einer Leberzirrhose unbemerkt entwickeln. Alle diese Arten von HCC, insbesondere aber HCC in Form eines einzelnen Knotens oder mehrerer kleiner Knoten, können zu Hepatomegalie führen.

Ein Tumor in der Leber ist normalerweise blasser als das umgebende Gewebe, und manchmal hat der Tumor eine grünliche Tönung, wenn er aus hoch differenzierten Hepatozyten besteht, die die Fähigkeit zur Gallensekretion behalten. Alle HCC-Typen haben eine hohe Neigung zur Gefäßinvasion. Infolgedessen treten weit verbreitete intrahepatische Metastasen auf, und in einigen Situationen wächst der Tumor in die Pfortader (mit eingeschränktem Blutfluss) oder in die untere Hohlvene mit Ausbreitung auf das rechte Herz. Darüber hinaus ist HCC in der Leber durch ausgedehntes Wachstum und die Bildung von Satellitenknotenpunkten weit verbreitet, die, wie durch molekulare Forschungsmethoden festgestellt, aus dem Primärtumor gebildet werden.

Die Ausbreitung des Tumors außerhalb der Leber erfolgt in der Regel durch Eindringen in die Lebervenen, in den späteren Stadien der Erkrankung ist jedoch eine hämatogene Metastasierung charakteristisch, insbesondere für die Lunge. In weniger als 50% der Fälle von HCC mit Ausbreitung über die Leber hinaus werden Lymphknotenmetastasen in den Portalfissuren, peripankreatischen und paraaortalen Lymphknoten oberhalb und unterhalb des Zwerchfells gefunden. Wenn zum Zeitpunkt der Transplantation ein HCC mit Anzeichen einer venösen Invasion in der explantierenden Leber festgestellt wird, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass ein Tumor in der Spenderleber erneut auftritt.

Die histologische Struktur eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) variiert von stark differenzierten zu anaplastischen undifferenzierten Formen. Bei hochgradig differenzierten und mäßig differenzierten Tumoren bilden Zellen, die normalen Hepatozyten ähnlich sind, Achs- und Pseudoeisenstrukturen sowie trabekulare Strukturen, die normale Strukturen der Leber ersetzen. In schlecht differenzierten Formen sind die Tumorzellen polymorph und es werden zahlreiche anaplastische Riesenzellen bestimmt. Tumorzellen können auch klein und völlig undifferenziert sein und manchmal sogar spindelförmigen Sarkomzellen ähneln.

Eine spezielle Variante des HCC ist das Fibrolamellarkarzinom, das erstmals 1956 beschrieben wurde. Seine Häufigkeit beträgt 5% des gesamten HCC. Fibrolamellarkarzinome treten bei Männern und Frauen im Alter von 20 bis 40 Jahren gleich häufig auf. Patienten haben in der Regel keine chronische Lebererkrankung. Daher ist die Prognose für ein Fibrolamellakarzinom günstiger als für die klassische HCC. Die Ursachen des Fibrolamellakarzinoms sind nicht bekannt. Ein Tumor sieht normalerweise aus wie ein großer, dichter, nekrotischer Knoten mit zahlreichen Bindegewebssepten.

Eine mikroskopische Untersuchung zeigt, dass der Tumor aus hoch differenzierten polygonalen Zellen besteht, die in Form von Nestern oder Schnüren gruppiert sind, die parallel durch dichte Bündel von Kollagenfasern getrennt sind. Tumorzellen haben ein gut ausgeprägtes eosinophiles Zytoplasma und große Nukleoli.

c) klinische Anzeichen HCC-Symptome treten selten in den Vordergrund und werden oft durch Manifestationen maskiert, die für eine vorangegangene Zirrhose oder chronische Hepatitis typisch sind. In Regionen mit einer hohen Inzidenz von malignen Tumoren, zum Beispiel im tropischen Afrika, haben Patienten Lebererkrankungen in der Vorgeschichte, obwohl eine Autopsie eine Zirrhose nachweisen kann. Die meisten Patienten haben Schmerzen unsicherer Art und ein Völlegefühl im Oberbauch, Unwohlsein, Müdigkeit und Gewichtsverlust.

Manchmal weisen die Patienten selbst auf eine volumetrische Formation im Bauchraum hin. In vielen Fällen ist es möglich, eine vergrößerte Leber zu palpieren, die aufgrund einer Zirrhose eine knorrige Oberfläche hat. Nicht permanente Anzeichen der Krankheit sind Gelbsucht, Fieber und Blutungen aus Krampfadern des Gastrointestinaltrakts oder der Speiseröhre.

Diese Labortestmethoden können bei der Diagnose helfen, spielen aber keine entscheidende Rolle. Bei 50% der Patienten mit HCC wird ein Anstieg des a-Fetoproteins im Serum festgestellt.

Die Möglichkeit falsch positiver Ergebnisse bei Personen mit Dottersack-Tumoren und vielen anderen nicht-neoplastischen Zuständen, einschließlich Zirrhose, massiver Lebernekrose (mit kompensatorischer Leberzellregeneration), chronischer Hepatitis (insbesondere viraler Hepatitis C), normaler Schwangerschaft, fötalem Stress oder deren Intrauterin Tod und angeborene Neuralrohrdefekte wie Anencephalie und Spina bifida (Spina bifida). In Gegenwart kleiner HCC-Größen sind die Laborergebnisse für a-Fetoprotein und andere Proteine ​​(insbesondere karzinoembryonales Serumantigen) oft negativ.

Vor kurzem wurde für die Differentialdiagnose von früher HCC und Dysplasie eine immunhistochemische Studie mit Antikörpern gegen Glypican-3 durchgeführt. Strahlungsbildgebung ist sehr hilfreich bei der Erkennung kleiner Tumoren: Ultraschall, Leberangiographie, Computertomographie und Kernspintomographie. Es werden aktiv molekulare Forschungsmethoden für HCC eingesetzt, die wahrscheinlich zur Entstehung einer neuen HCC-Klassifikation führen, die es ermöglicht, eine korrektere Behandlungsstrategie zu wählen. Wie bereits erwähnt, wurden bereits einige molekulare Mechanismen von fcc identifiziert.

Der Krankheitsverlauf ist durch das Wachstum eines Primärtumors sowie durch Metastasen in verschiedenen Organen, meist in den Lungen, gekennzeichnet. Der Tod erfolgt in der Regel durch Kachexie, Blutungen aus Krampfadern des Gastrointestinaltrakts oder des Ösophagus, Leberversagen mit Leberkoma oder selten Tumorruptur mit massiven tödlichen Blutungen. Bei einem großen Tumor ist die 5-Jahres-Überlebensrate niedrig, die meisten Patienten sterben innerhalb der ersten 2 Jahre.

Durch Screening-Untersuchungen (einschließlich Bestrahlung) können Sie HCC-Größen von weniger als 2 cm erkennen, und solche kleinen Tumoren können operativ entfernt werden, und die Prognose nach diesem Eingriff ist günstig. Verringerung der Masse des Tumorgewebes in großen Formationen mittels Radiofrequenzablation. Darüber hinaus ist es möglich, eine Chemoembolisierung von Tumorgefäßen durchzuführen. Studien haben gezeigt, dass die Verabreichung des Sorafenib-Kinase-Inhibitors die Lebensdauer von Patienten in den späten Stadien des HCC verlängert.

a, b - Computertomographie von hypervaskularisiertem hepatozellulärem Krebs (a). In der späten hepatischen arteriellen Phase ist die sichtbare Masse des Tumors kontrastreich erhöht.
Computertomogramm des hypovaskularisierten hepatozellulären Krebses mit begleitenden Metastasen (b).
Im Abstand zwischen dem vorderen Abschnitt des rechten Lappens und dem mittleren Abschnitt des linken Leberlappens liegt eine geringe Dichte von 4 cm vor (großer Pfeil).
Metastasen mit niedriger Dichte sind sichtbar (kleine Pfeile).
c - Computertomogramm eines großen heterogenen Hepatoms bei einem Patienten mit portaler Hypertonie und schweren Krampfadern.
g - Computertomographie des Hepatoms nach intravenöser Gabe von Lipiodol, selektiv im Tumorgewebe. Fibrolamellarkarzinom:
(A) Im resezierten Leberfragment wird ein Knoten definiert, der vom unveränderten Lebergewebe klar abgegrenzt ist.
(B) Nester und Stränge von malignen Hepatozyten, die durch dichte Bündel von Kollagenfasern getrennt sind, sind auf dem Mikroslip sichtbar.

KAPITEL 23 LEBENKREBS

Primärer Leberkrebs ist in Russland eine relativ seltene Erkrankung und liegt bei 3-5% der Gesamtstruktur maligner Tumoren. Im Jahr 2007 wurden im Land 6.298 neue Fälle von Leberkrebs registriert. Männer erkranken etwa 1,5 bis 2 Mal häufiger als Frauen. Im Jahr 2007 betrug die Inzidenzrate bei Männern mit Leberkrebs und intrahepatischen Gallengängen 5,4 bei Frauen und 3,6 bei Frauen.

Es ist bemerkenswert, dass in einigen Ländern primärer Leberkrebs eine führende Position in der Struktur der onkologischen Morbidität einnimmt: Sein Anteil an der Struktur maligner Tumoren in den Ländern Südostasiens beträgt etwa 40% und in Ländern des südlichen Afrikas mehr als 50%.

Jedes Jahr sterben weltweit mehr als 300.000 Menschen an primärem Leberkrebs. Im Jahr 2005 betrug die Sterblichkeitsrate von Männern an Leberkrebs in Russland 5,8, bei Frauen 2,6 (pro 100 Tausend Einwohner).

1. Die virale Beförderung von Hepatitis-B-Antigen (LH-Antigen wird bei 70-90% der Patienten mit primärem Leberkrebs gefunden).

Das Hepatitis-B-Virus gehört zur Gruppe der Hepadnaviren. Das Ln-Antigen des Virus hat eine hemmende Wirkung auf die Funktion des Anti-Onkogens p53, das an der Unterdrückung der Zellteilung beteiligt ist.

Der Erreger der Hepatitis C ist auch einer der Risikofaktoren, die zur Entstehung eines hepatozellulären Karzinoms (HCR) beitragen. Nach Angaben der WHO entwickelt sich diese Krebsform innerhalb von 8 Jahren nach der Infektion bei jedem 6. Patienten. Bei chronischer Hepatitis C ist der p53-Tumorsuppressor inaktiviert; Das

führt zum Verlust der negativen Kontrolle der Proliferation und des Wachstums der genetischen Instabilität von Zellen, was die Wahrscheinlichkeit eines HCC dramatisch erhöht.

Daher umfasst die Prävention von GCC in der Leber Maßnahmen zur Verringerung der Inzidenz von Hepatitis B und C, nämlich die Impfung von Hochrisikogruppen.

2. Längerer Alkoholkonsum, der zu Leberzirrhose (CP) führt, ist einer der Risikofaktoren für Krebs. Bei CP in der Leber treten atrophische Zelldegenerationsprozesse auf, und es werden Zeichen von Zellatypien in Hepatozyten beobachtet.

3. Invasion der Opisthorchose. Der Erreger der Opisthorchiasis ist ein Katzenfluke oder ein sibirischer Windfisch (eine Klasse von Trematoden wie Plattwürmer). Die Krankheit ist gekennzeichnet durch Verteilungsherde in den Flusseinzugsgebieten der Dnjepr, Kama, Wolga, Don, Nördlichen Dwina, Pechora, Neva und in Sibirien - Ob, Irtysh. Eine Infektion erfolgt beim Verzehr von rohem aufgetautem oder tiefgefrorenem Fisch (in Scheiben geschnitten), nicht thermisch behandelt, hauptsächlich Karpfenarten. Katzen katzen beim Menschen parasitieren in den Gallengängen der Leber und der Gallenblase für lange Zeit, oft über Jahrzehnte. Chronische Entzündung der Gallenwege, Verletzung des Gallenabflusses, epitheliale Dysplasie; Vor diesem Hintergrund steigt das Risiko, ein Cholangiokarzinom zu entwickeln. Die Hauptsache bei der Prävention von Cholangiokarzinomen besteht darin, nach einer gründlichen Wärmebehandlung Fisch zu essen.

4. Eine hohe Inzidenzrate in Ländern Südafrikas und Südostasiens ist mit dem Verzehr von mit Aspergellus flavus infizierten Kulturen verbunden, die Aflotoxin B produzieren. Aufgrund der in den letzten Jahren zunehmenden Zunahme der Versorgung unseres Landes mit Nahrungsmitteln aus verschiedenen Regionen der Welt ist eine strikte Kontrolle erforderlich die Qualität dieses Produktes.

Histologische Klassifikation von Lebertumoren (WHO, 1983)

Nach der von WHO-Experten entwickelten histologischen Einstufung von Lebertumoren werden folgende histologische Formen unterschieden.

I. Epitheltumoren

1. Hepatozelluläres Adenom (Hepatozelluläres Adenom).

2. Adenom der intrahepatischen Gallengänge.

3. Cystadenoma intrahepatische Gallengänge. B. Malignant.

1. HCC (hepatozelluläres Karzinom).

2. Cholangiokarzinom (Krebs der intrahepatischen Gallengänge).

3. Zystadenokarzinom der Gallenwege.

4. Gemischter hepatocholangiozellulärer Krebs.

6. Undifferenzierter Krebs.

Ii. Nicht-epitheliale Tumoren.

B. infantiles Hämangioendotheliom.

G. Fötales Sarkom.

Iii. Verschiedene andere Tumoren.

Iv. Nicht klassifizierte Tumore.

V. Hämatopoetische und lymphatische Gewebetumore. Vi. Metastatische Tumoren.

VII. Anomalien des Epithels.

A. Leberzelldysplasie. B. Anomalien des Gallengangs.

Viii. Tumorähnliche Prozesse.

1. Mesenchymales Hamartom

2. Galletisches Hamartom (Mikrogamartom, Van-Meyenburg-Komplex).

B. Angeborene Gallenzysten.

B. Fokale knotige Hyperplasie.

G. Kompensatorische Lobarhyperplasie. D. Purpurrote Leber. E. Heterotopie. J. Other.

Bei primären malignen Tumoren der Leber ist der HCC häufiger als das Cholangiokarzinom: in 70-80% der Fälle im Vergleich zu 20-30%. HCR wird fast immer mit CP kombiniert, im Gegensatz zu Krebs des intrahepatischen Gallenganges, der in etwa 25% der Fälle von Zirrhose begleitet wird.

Primärleberkrebs

1. Knotenform - tritt am häufigsten auf und macht 60-85% aller Krebsformen aus (Abb. 23.1). Fast immer begleitet von der CPU. In der Dicke der vergrößerten Leber befinden sich zahlreiche Tumorherde - sowohl mikroskopisch als auch mit einem Durchmesser von bis zu mehreren Zentimetern. Nach der Unicentric Growth Theory gibt es zunächst einen bösartigen Tumor, aus dem sich dann in der übrigen Leber viele metastatische Tumore bilden.

Abb. 23.1. Leberkrebs Macrodrug (a-in)

Nach der multizentrischen Wachstumstheorie entstehen Tumore gleichzeitig aus mehreren Brennpunkten.

2. Massive Form - tritt in fast 25% der Fälle von primärem Leberkrebs auf. Der Tumor befindet sich normalerweise im rechten Leberlappen und erreicht manchmal eine enorme Größe. Bei einer massiven Form von Krebs ist CP sehr selten. Tumoren sind einzeln oder von kleineren metastatischen Herden umgeben.

3. Diffuse Form - ist weniger verbreitet als bisherige; etwa 12% aller Fälle von primärem Leberkrebs. Die Leber ist nicht vergrößert. Vor dem Hintergrund der atrophischen Zirrhose entwickelt sich eine Lebermiliarkarzinose.

Die regionalen Lymphknoten der Leber umfassen die Portalknoten, Suprapankreas-, vorderen und hinteren Mediastinalknoten.

Bei primärem Leberkrebs treten in etwa 5% der Fälle Metastasen auf regionale Lymphknoten (häufiger im Bereich des Gates und entlang des Leberstiels) auf. Weniger häufig beobachtete lymphatische distale Dissemination in den vorderen und hinteren Lymphknoten des Mediastinums, zervikalen Lymphknoten.

Lange Zeit glaubte man, dass hämatogene Metastasen bei primärem Leberkrebs selten sind. Es wurde nun festgestellt, dass hämatogene Metastasen in den Rippen und der Wirbelsäule in 1,5 bis 5% der Fälle eine der ersten Manifestationen des primären Leberkrebses sind.

Eine Metastasierung von primärem Leberkrebs in der Lunge findet sich in den späteren Stadien der Erkrankung in etwa 10% der Fälle.

Die extrahepatische Verbreitung eines Tumors in benachbarte Organe - das Zwerchfell, der Magen, das Zwölffingerdarm und die Nebennieren - tritt viel häufiger auf.

Hepatozelluläre Krebsmetastasen können die funktionellen Eigenschaften von Leberzellen (z. B. die Fähigkeit, Galle ausscheiden) erhalten.

KLINISCHE KLASSIFIKATION TNM (2002)

Die folgende Klassifizierung gilt hauptsächlich für das hepatozelluläre Karzinom. Darüber hinaus kann diese Einstufung für Cholangiokarzinome (Krebs des intrahepatischen Gallengangs) angewendet werden. In jedem Fall

Wir haben eine histologische Bestätigung der Diagnose und der Auswahl des histologischen Typs des Tumors.

2. Intrahepatische Gallengänge.

Regionale Lymphknoten

Zu den regionalen Einschlussportalen gehören Lymphknoten sowie Knotenpunkte in der unteren Hohlvene, die Pfortader und ihre eigene Leberarterie. Ausnahme sind die unteren phrenischen Lymphknoten.

TNM-Klassifizierung

T - primärer Tumor

Tx - Bewertung des Primärtumors ist nicht möglich.

T0 - Der Primärtumor wird nicht erkannt.

T1 - ein einzelner Tumor ohne Gefäßschäden.

T2 - ein einzelner Tumor mit einer Läsion von Blutgefäßen oder mehreren Tumoren mit einem Durchmesser von nicht mehr als 5 cm.

T3 - multiple Tumore mit einem Durchmesser von mehr als 5 cm oder ein Tumor mit einer Läsion großer Äste der Pfortader oder der Lebervenen.

T4 - ein Tumor mit direkter Ausbreitung auf die benachbarten Organe und Gewebe mit Ausnahme der Gallenblase oder eines Tumors mit Penetration durch das viszerale Peritoneum.

N - regionale Lymphknoten

? - Der Zustand der regionalen Lymphknoten kann nicht beurteilt werden.

N0 - In den regionalen Lymphknoten gibt es keine Metastasen.

N1 - Vorhandensein von Metastasen in den regionalen Lymphknoten.

M - entfernte Metastasen

Mh - das Vorhandensein von Fernmetastasen ist nicht abzuschätzen.

M0 - keine Fernmetastasen.

M1 - Vorhandensein von Fernmetastasen.

Pathologische Klassifikation pTNM

Die Kriterien zur Identifizierung der Kategorien pT, pN und pM entsprechen denen für die Kategorien T, N und M.

Zur pathologischen Beurteilung des N-Index werden drei oder mehr regionale Lymphknoten entfernt. Es wird nun angenommen, dass das Fehlen charakteristischer Veränderungen im Gewebe während der pathologischen Untersuchung von Biopsieproben mit einer geringeren Anzahl von Lymphknoten die Bestätigung des Stadiums ermöglicht

Gruppieren nach Stufen

Das klinische Bild des primären Leberkrebses zeichnet sich durch einen unauffälligen Beginn, eine Unspezifität der subjektiven Symptome und einen schnellen Krankheitsverlauf aus, wodurch die Diagnose im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung fast immer gestellt wird.

Die Patienten gehen durchschnittlich 3 Monate nach Auftreten der ersten Krankheitssymptome zum ersten Mal zum Arzt. Ungefähr 75% der Patienten klagen über Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit und Bauchschmerzen. Mehr als die Hälfte der Patienten selbst findet sich in einem Tumor in der Leber. Bei den Patienten überwiegen Beschwerden über eine ausgeprägte allgemeine Schwäche, Lethargie, Müdigkeit, eine Vergrößerung des Bauchraums, Gelbsucht, Fieber, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Auftreten von Ödemen, Nasenbluten.

Das objektive Hauptsymptom der Krankheit ist die Hepatomegalie, die bei etwa 90% der Patienten mit primärem Leberkrebs beobachtet wird. Die Untergrenze der Leber entlang der rechten Mittelklavikularlinie steigt im Durchschnitt um 5-10 cm, die Obergrenze der Leber

es erreicht Stufe IV der Rippe, und die anteroposteriore Größe der Brust nimmt zu. Bei der Palpation ist die Leber sehr dicht (felsige Konsistenz), manchmal mit einer glatten Oberfläche und einer harten und scharfen Vorderkante. Eine vergrößerte Leber wird von einem Aufdehnungsgefühl im epigastrischen Bereich begleitet. Mehr als die Hälfte der Patienten hat eine Leberoberfläche und eine vordere Kante mit einer Vielzahl von Knoten unterschiedlicher Größe, die häufig eine dichte Konsistenz aufweisen. In seltenen Fällen wird eine fokale Vergrößerung der Leber beobachtet, während durch Abtasten der Fuzzy-begrenzte Tumor in der rechten oder linken Leberhälfte bestimmt werden kann. Ein vergrößerter Tumor drückt die Äste der Pfortader. Die Folge davon sind eine portale Hypertonie, eine Zunahme der Milzgröße, manchmal - Krampfadern der Speiseröhre.

Etwa 70% der Patienten klagen über Schmerzen im rechten Hypochondrium-, Epigastrie- oder Lendenbereich. Die Schmerzen werden durch das schnelle Wachstum des Tumors und die Dehnung aufgrund dieser Glissonkapsel der Leber verursacht, manchmal durch eine begleitende Perihepatitis. Schmerzsymptom anfänglich periodisch, tritt beim Gehen und bei körperlicher Belastung auf. Später kann der Schmerz zu einer konstanten, mäßig intensiven Natur werden, die sich meist durch ein Gefühl der Schwere im Epigastrium und im rechten Hypochondrium manifestiert.

Von dyspeptischen Störungen bei Patienten mit Blähungen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, die zu ausgeprägtem Gewichtsverlust führen.

Gelbsucht ist ein nicht dauerhaftes Symptom, es ist in der Regel nicht ausgeprägt und wird bei etwa der Hälfte der Patienten beobachtet. Bei primärem Leberkrebs ist der Ikterus mechanisch - die Ursache seines Auftretens ist die Kompression der intrahepatischen Gallengänge durch einen Tumor. Vergiftung führt auch zu Leberversagen aufgrund degenerativer Veränderungen der Zellstrukturen. Die Intensität des Ikterus ist nicht immer ein Zeichen, das den Grad der Prävalenz des Tumorprozesses kennzeichnet.

Ascites wird bei der Hälfte der hospitalisierten Patienten beobachtet und entspricht dem Syndrom der portalen Hypertonie, manchmal aufgrund einer intrahepatischen Blockade aufgrund von CP und manchmal als Folge einer extrahepatischen Blockade, die durch Pfortaderthrombose verursacht wird. Aszites ist oft hämorrhagischer Natur. Aszitesflüssigkeit enthält normalerweise keine Tumorzellen.

Die Körpertemperatur ist bei den meisten Patienten erhöht - aufgrund einer Krebsvergiftung subfebril. Manchmal die Temperatur

verursacht durch Infektion nekrotischer Herde oder die Entwicklung einer Cholangitis.

Die CP-begleitenden Anzeichen, gegen die primärer Krebs entstanden ist, sind die Entwicklung des Kollateralkreislaufs, eine vergrößerte Milz, Besenreiser, Palmar Erythem, Gynäkomastie usw.

Paraneoplastische Syndrome, die bei etwa 10-15% der Patienten beobachtet werden, werden von Hypoglykämie, Erythrozytose, Hyperkalzämie und Hypercholesterinämie begleitet. Das häufigste hypoglykämische paraneoplastische Syndrom, das sich in zunehmender Schläfrigkeit, fortschreitender Schwäche und Bewusstseinsverwirrung äußert. Es tritt selten plötzlich in Form einer hypoglykämischen Krise auf und endet mit der Entwicklung eines hypoglykämischen Komas.

Entsprechend dem Vorherrschen eines Symptoms oder einer Symptomgruppe werden verschiedene klinische Formen von primärem Leberkrebs beschrieben. Folgende klinische Formen von Leberkrebs werden unterschieden:

• Form, die den Leberabszess simuliert;

• Form mit obstruktiver Gelbsucht;

• Lithiasis (Simulation der Gallensteinerkrankung);

• Form der chronischen Hepatitis (simulierende Hepatitis);

• Paraplegiker (mit Metastasen in der Wirbelsäule).

Die Diagnose von Leberkrebs bereitet gewisse Schwierigkeiten.

In der klinischen Analyse des Blutes eines Patienten mit primärem Leberkrebs werden erhöhte ESR, neutrophile Leukozytose und manchmal Erythrozytose nachgewiesen.

Die Labordiagnose von Leberkrebs beruht auf dem Nachweis des embryonalen Proteins α-Fetoprotein im Serum. Im Jahr 1963 wurde G.I. Abelian et al. α-Fetoprotein im Serum gefunden

menschlicher Embryo und Mäuse mit primärem Leberkrebs im Experiment. Yu.S. Tatarinov wurde 1964 in die klinische Praxis eingeführt. Eine positive Reaktion auf α-Fetoprotein wird bei 70-90% der Patienten mit GOC beobachtet. Die normale Konzentration des angegebenen Markers im Blutserum von Erwachsenen (ohne Schwangere) beträgt 15 µg / l.

Durch Radioisotop-Scanning der Leber mit 131 I, 198 Au können "kalte" Herde in der Leber nachgewiesen werden, die der Lokalisation des Tumors entsprechen. Die vaskuläre Natur des Lebertumors wird unter Verwendung von Emissions-CT unter Verwendung von markierten roten Blutkörperchen nachgewiesen.

Die Ultraschalluntersuchung ermöglicht die Visualisierung des Tumorfokus, vergrößerte regionale Lymphknoten, Aszites und metastatische Leberschäden.

Primärer Leberkrebs im Sonogramm ist eine abgerundete Ausbildung mit echopositiven und echo-negativen Stellen, manchmal mit einer Zerfallshöhle in der Mitte.

Eine der Methoden zur topischen Diagnose von Lebertumoren ist die CT (Abb. 23.2).

Die MRT wird auch zur Diagnose von primärem Leberkrebs verwendet. Ihr Vorteil ist die Möglichkeit, ein Leberbild in verschiedenen Schnitten zu erhalten, wodurch der Informationsgehalt der Methode hinsichtlich der Spezifikation der Tumorlokalisierung und der intra- und extrahepatischen Dissemination erhöht wird.

Abb. 23.2. Leberkrebs CT-Scan

Die selektive Zöliografie ist eine spezielle Forschungsmethode, mit der sich der genaue Ort eines Lebertumors bestimmen lässt. Die GOC im Bild sieht aus wie ein Zentrum der Hypervaskularisation, das durch erweiterte Gefäße mit ungleicher Clearance gebildet wird und ein dichtes Netzwerk in der Dicke des Tumors bildet.

Die Methode der morphologischen Diagnose von primärem Leberkrebs ist eine Feinnadelbiopsie, die unter der Kontrolle von Ultraschall und Laparoskopie durchgeführt wird.

Die zuverlässigste Diagnose eines primären Leberkrebses wird während der Laparoskopie mit einer Tumorbiopsie gestellt.

Bei einem Patienten ohne Gelbsucht sind die Krebsknoten der Leber gelblich oder weiß, falls vorhanden, mit einem grünlichen Schimmer. Der Tumor hat eine dichte, knorpelige Konsistenz mit einer unebenen, unebenen Oberfläche, manchmal mit einer kraterförmigen Vertiefung in der Mitte. Mit einer optischen Vergrößerung des Tumorbereichs wird ein Netzwerk kleiner Blutgefäße sichtbar gemacht.

In schwierigen diagnostischen Fällen wird eine diagnostische Laparotomie durchgeführt.

Metastatischer Leberkrebs

Bei mehr als 90% aller bösartigen Tumoren der Leber handelt es sich um sekundäre oder metastatische bösartige Tumoren. Entsprechend der Lokalisation von metastasiertem Krebs nimmt die Leber den 1. Platz ein (siehe Abb. 23.1, b, c). In der Regel tritt Metastasierung entlang der Leberarterie, der Pfortader und über die gesamte Länge auf. Metastasen von Bauchspeicheldrüsenkrebs in der Leber treten in 50% der Fälle auf, Darmkrebs - in 20-50%, Magenkrebs - in 35%, Brustkrebs - in 30%, in Speiseröhrenkrebs - in 25% der Fälle.

Die Symptomatologie sekundärer (metastatischer) Tumore der Leber wird durch die primären und sekundären Tumorprozesse bestimmt.

Bei der Diagnose von metastasierenden Tumoren der Leber mittels Ultraschall, CT, Laparoskopie mit Biopsie.

Trotz der Fortschritte in der Medizin und des wissenschaftlichen Durchbruchs in einigen Bereichen mit bösartigen Lebertumoren kann die moderne Onkologie kein radikaleres Mittel bieten als die chirurgische Behandlung, die heute der "Goldstandard" bleibt.

Das 5-Jahres-Überleben (mit metastasiertem Darmkrebs in der Leber) liegt nach literarischen Angaben zwischen 25-28 und 35-40%.

In Kombination mit einer Chemotherapie im Adjuvansmodus nach Yu.I. Patyutko et al. (2003): Das 5-Jahres-Überleben für kolorektale Lebermetastasen steigt auf 48%. Wie bekannt, überschreitet die Operierbarkeit bei malignen Tumoren der Leber nach zusammenfassenden Daten leider 15–20% nicht (Abb. 23.3), d. H. Mehr als 80% der Patienten unterliegen nicht-chirurgischen Methoden der Antitumor-Exposition.

Die Methoden der nichtoperativen Behandlung lassen sich in medizinische (systemische / regionale Chemotherapie, Chemoembolisierung), lokal zerstörende Expositionsmethoden (Ablation, Radioembolisation) und Strahlentherapie unterteilen. In einigen Fällen ist eine Kombination mehrerer Methoden effektiv.

Die Wirksamkeit der Chemotherapie bei der Behandlung von Patienten mit nicht resezierbaren kolorektalen Lebermetastasen war so unbedeutend und ihre Toxizität ist so groß, dass es bis in die 1990er Jahre als ethischer angesehen wurde, sie überhaupt nicht durchzuführen.

Für lange Zeit war das Standardregime für metastasierten Dickdarmkrebs eine Kombination von 5-Fluorouracil und Leucovorin, deren Wirksamkeit als erste Chemotherapielinie 16-21% beträgt.

Die Entwicklung und Einführung neuer Medikamente (Irinotecan, Oxaliplatin usw.) in die klinische Praxis und neue Schemata für deren Anwendung (FOLFOX, IFL, XELOX, FOLFIRI) erlaubten eine Neubewertung des Ortes

Abb. 23.3. Stadium der Operation

Chemotherapie bei der Behandlung von metastasiertem Leberkrebs. Kombinationen, die auf der Grundlage dieser Arzneimittel erstellt wurden, ermöglichten eine Steigerung der Gesamteffizienz der Behandlung um 35-39%.

Intensive Studien auf dem Gebiet der Karzinogenese haben die Untersuchung der Funktionsmechanismen von Tumorzellen zu einem Anreiz für die Synthese von Medikamenten für eine gezielte Therapie gemacht, wie z. B. Bevacizumab (Avastin) - ein Inhibitor von Rezeptoren für vaskuläre Wachstumsfaktor-Endothelzellen, Cetuximab - ein Inhibitor von Rezeptoren für den epidermalen Wachstumsfaktor, Celecoxilatan Signazy-2. Die vorläufigen Ergebnisse zahlreicher Studien zur Wirksamkeit einer Chemotherapie unter Einschluss dieser Arzneimittel in das Behandlungsschema zeigen das Potenzial für eine Erhöhung der Häufigkeit des objektiven Ansprechens, der Zeit bis zum Fortschreiten und des Gesamtüberlebens.

Die Ergebnisse der chemotherapeutischen Behandlung eines inoperablen HCC bleiben mehr als bescheiden: Eine einjährige Überlebensrate übersteigt 15% nicht und die mittlere Überlebensrate beträgt 18 Monate.

Seit den 70er Jahren wurde die Technik der regionalen intraarteriellen Infusion von Arzneimitteln in die Arteria hepatica communis angewendet, um die Gesamttoxizität zu reduzieren und die Konzentration eines Chemotherapeutikums im Tumorgewebe zu erhöhen. Nach einigen Daten wurde in 47-60% der Fälle eine direkte Wirkung mit HCC beobachtet.

Es gibt Arbeiten zum kombinierten Einsatz von intraarterieller Chemotherapie und Immuntherapie für HCC. In diesem Fall war bei fast der Hälfte der Patienten eine klinische Verbesserung zu verzeichnen, jedoch wurde keine Erhöhung der Lebenserwartung beobachtet.

Die Chemoembolisierung wird sowohl unabhängig als auch in Kombination mit anderen Behandlungsmethoden eingesetzt.

Die Methode basiert auf der Besonderheit der Blutversorgung der Leber und der Tumorknoten. 75% des in die Leber fließenden Blutes werden durch die Pfortader und nur 25% durch die Leberarterie abgegeben, während die Durchblutung des Tumorgewebes zu 95% auf mehr sauerstoffhaltiges arterielles Blut der Leberarterie zurückzuführen ist. Während der Embolisierung der Äste der Leberarterie wird somit eine Ischämiezone geschaffen, auf die die Tumorzellen hochempfindlich sind. In dieser Zone entwickelt sich eine ischämische Nekrose.

Die Empfindlichkeit des Tumors gegenüber einer Chemotherapie hängt direkt von seiner Konzentration ab. Bei regionaler arterieller Verabreichung ist die Konzentration des Arzneimittels im Lebergewebe 10-100-fach höher als

bei systemischer Verabreichung ist die allgemeine toxische Wirkung dagegen geringer. Die Einführung der Embolisierung trägt zur Verzögerung des Wirkstoffs im Gewebe bei (von einigen Stunden bis Wochen). Am weitesten verbreitet ist die sogenannte Ölembolisierung, wenn eine Mischung aus einem Chemotherapeutikum und einem öligen Kontrastmittel verwendet wird.

Für die Chemoembolisierung ist keine teure Ausrüstung erforderlich (vorausgesetzt, ein Röntgenfernsehkomplex steht dem interventionellen Radiologen zur Verfügung). Ein Hinweis auf eine Chemoembolisierung ist das Vorhandensein eines primären oder metastasierenden Tumors (Tumoren) der Leber bei Patienten, die eine selektive Katheterisierung durchführen können. Kontraindikationen umfassen unzureichende Pfortader, Leberversagen, biliäre Hypertonie, das Volumen des Tumors mehr als 50% der Leber sowie Herz- und Nierenversagen.

Die Empfindlichkeit von Tumoren (sowohl primär als auch metastasierend) gegenüber Chemoembolisierung beträgt 60–80%. Bei der Entwicklung von Rückfällen sind wiederholte Manipulationen möglich. Die Häufigkeit von Komplikationen, einschließlich Abszess oder Lebernekrose, beträgt 5%. Die Mortalität im Bereich von bis zu 30 Tagen nach dem Eingriff beträgt 1-3%.

Strahlentherapie Aufgrund der Tatsache, dass kleine (subtherapeutische) Dosen nicht das gewünschte Ergebnis erzielten, war die Fernbestrahlungstherapie nicht weit verbreitet, und wenn therapeutische Dosen angepasst werden, ist die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Strahlenhepatitis extrem hoch, obwohl einige Autoren eine Erhöhung der SOD auf 70 Gy und die mittlere Überlebensrate (mit HCC) - bis zu 17 Monate.

Intraduktale Strahlentherapie, wie von MI gezeigt Nechushkin et al. (1998), ist sehr wirksam bei cholangiozellulärem Leberkrebs und ermöglicht es Ihnen, die durchschnittliche Lebenserwartung auf 19 bis 29 Monate zu erhöhen.

Um die Strahlenbelastung des unveränderten Leberparenchyms zu reduzieren, wurde eine Methode zur lokalen Bestrahlung des Tumors entwickelt, bei der das Radioisotop direkt in den Tumor abgegeben wurde.

Radioembolisierung wird seit den 1980er Jahren in der klinischen Praxis eingesetzt. Der Anstoß für die Entwicklung dieser Technik waren die unbefriedigenden Ergebnisse der DLT von Lebertumoren. Mikrokügelchen, die Yttrium-90-Isotop enthielten, wurden über die Arteria hepatica interselektiv in die den Tumor versorgenden Gefäße injiziert. Befriedigende Verträglichkeit der Behandlung

schwere Komplikationen, aber die Erhöhung der Lebenserwartung ist nicht eingetreten, und die Technik ist nicht weit verbreitet.

Die Suche nach neuen wirksamen Methoden zur Beeinflussung von Lebertumoren gehört heute zu den Prioritäten der meisten Krebsmedikamente. Besonderes Augenmerk wird auf minimal-invasive Techniken gelegt, die es ermöglichen, mit einer geringeren Anzahl von Komplikationen die Behandlungsergebnisse zu erreichen, die in einigen Fällen mit denen eines chirurgischen Eingriffs vergleichbar sind.

Die Entwicklung der interventionellen Radiologie und die neuesten Entwicklungen auf dem Gebiet der Hochtechnologien haben es uns ermöglicht, eine Reihe von Systemen zu schaffen, die lokal zerstörerisch auf den Tumor wirken. In den letzten 10 Jahren wurde ein relativ neues Verfahren zur Behandlung von Lebertumoren aktiv entwickelt und verbreitet eingesetzt - Ablation von Tumoren, d.h. lokale zerstörerische Wirkungen, die zur Entwicklung einer Nekrose führen, gefolgt von der Organisation. Es ist wichtig zu beachten, dass die Methode sowohl bei Bauchoperationen als auch transdermal angewendet werden kann. Dadurch wird das Kontingent der zu behandelnden Patienten erheblich erweitert.

Ablation (aus dem Lateinischen. Ablation) - eine Methode zur direkten gezielten Tötung von Gewebe. Durch thermische Ablation und chemische (Einbringung von Ethylalkohol oder Essigsäure in den Tumor) werden Zerstörung, elektrochemische Lyse unterschieden.

Durch chemische Ablation wird die Einführung einer chemisch aktiven Verbindung (Ethylalkohol, Essigsäure usw.) in das Tumorgewebe unter Bestrahlung (UZKT, CT) geführt und kontrolliert. Dies ist eine ziemlich verbreitete Behandlungsmethode in der Welt, da sie minimal invasiv, einfach und günstig ist und gute Ergebnisse bei der Behandlung von primärem Leberkrebs liefert. Einige Autoren stellen eine geringere Rezidivrate nach Einführung von Essigsäure fest (verglichen mit Ethylalkohol).

Unter der Einwirkung eines chemischen Mittels (Alkohollösung, Säure) erfolgt die Dehydratisierung von Tumorzellen mit der Entwicklung von Gerinnungsnekrose und Fibrose. Darüber hinaus entwickelt sich eine Nekrose von Endotheliozyten, und die Aggregation der Blutplättchen wird aktiviert, was zu Thrombose und Ischämie führt.

Die Methode wird in der Regel bei Patienten mit HCC vor dem Hintergrund der CP angewendet. In diesem Fall sollte der Tumor 30% des Volumens der Leber nicht überschreiten. Kontraindikationen sind schwere Lebererkrankungen

Misserfolg, tiefe Thrombozytopenie, Pfortaderthrombose.

Der Nachteil des Verfahrens besteht in der Notwendigkeit mehrerer Injektionen (12 oder mehr bei der Einführung von Ethanol) und einer langen Nekrosezeit. Darüber hinaus ist das Verfahren bei der Behandlung von kolorektalen Lebermetastasen unwirksam.

Bei Primärtumoren mit einem Durchmesser von weniger als 5 cm wird in 70-75% der Fälle eine vollständige Zerstörung beobachtet, bei Tumorgrößen von 5 bis 8 cm - etwa 60%.

Die Häufigkeit von Komplikationen, wie Blutungen in die Bauchhöhle, Hämobilie, Leberabszess, nach wiederholten Injektionen beträgt 1,3-13,4%, die Mortalität 0,09%.

Elektrochemische Lyse entwickelt sich seit Mitte der 1990er Jahre. Das Verfahren besteht in der Zerstörung (Lyse) von Tumorgewebe zwischen einem Elektrodenpaar aufgrund der lytischen Wirkung von Alkali (Natriumhydroxid) und Säure (Salzsäure), die jeweils im Bereich der Kathode und der Anode gebildet werden. Zusätzlich wird die Zerstörung durch die direkte Einwirkung von Gleichstrom verstärkt. Die Aufprallzone kann sich signifikant erhöhen (bis zu 20 cm in einer Sitzung), indem die Anzahl der in den Tumor eingeführten Elektroden erhöht wird.

Die thermische Ablation ist eine hypothermische Wirkung (Kryodestruktion) und eine Gruppe von Methoden hyperthermischer Effekte (Mikrowellen-, Laser-, Radiofrequenz- und Ultraschallzerstörung).

Die Kryoablation (Kryodestruktion) wird seit 1963 zur Behandlung von Lebertumoren eingesetzt. Sie ist die älteste und daher die am besten untersuchte Ablationsmethode. Es erfordert eine spezielle Installation. Ein tiefkaltes Material (flüssiger Stickstoff oder Argon) wird darin eingelegt, das durch das System durch eine Kryosonde oder durch einen mit dem Tumor verbundenen Kryoapplikator zirkuliert und die notwendige reduzierte Temperatur im Fokus erzeugt (180-190 ° C unter Null). Im Vergleich zu anderen Ablationsmethoden (chemisch, hyperthermisch) zeigt die Kryodestruktion eine signifikant höhere Komplikationshäufigkeit (9-21%).

Hyperthermische Ablationssysteme wurden zur lokalen Temperaturerhöhung entwickelt und erfolgreich eingesetzt: Radiofrequenz, Mikrowelle und Laser sowie Elektroden (Lichtleiter) können sowohl direkt in das Organ (nach Laparotomie) als auch transdermal unter Strahlungskontrolle eingeführt werden. Die Aufprallzone der Mikrowellen- und Laservorrichtung hat eine Spindelform und nicht

einen Durchmesser von mehr als 1,8 bis 2 cm hat, so sind häufig zusätzliche Anwendungen erforderlich. Zusätzlich ermöglicht eine hochintensive fokussierte Ultraschalleinheit, die Temperatur des Gewebes lokal auf 70 ° C zu erhöhen.

Fokussierter Hochintensitäts-Ultraschall ist eine Technik der hyperthermischen Zerstörung von Geweben durch Ultraschallenergie, die an der Applikationsstelle auf eine bestimmte Tiefe im menschlichen Körper fokussiert wird. Gleichzeitig bleiben oberflächliche und tiefe Strukturen und Organe im Strahlengang erhalten.

Der Effekt wird durch zwei Mechanismen erreicht: Erstens steigt die Temperatur aufgrund der Absorption der Energie von Schallwellen an, was zu einer starken thermischen Schädigung des Gewebes führt. Der zweite Mechanismus ist das Phänomen der Übergangs- oder Trägheitskavitation.

Der unbestrittene Vorteil der Methode (auch im Vergleich zur Radiofrequenzablation) ist ihre praktische Nichtinvasivität, da die Technologie keine Punktion der Haut erfordert, da die Sonde (Elektrode) selbst fehlt.

Die hauptsächliche Einschränkung der Methode ist die Unfähigkeit, sie in Organen zu verwenden, die während der Atmung verschoben werden. Darüber hinaus gibt es Einschränkungen in den Anwendungsbereichen. Somit ist das Verfahren nicht anwendbar, wenn sich im Ultraschallweg zwischen dem Sensor und dem Tumor Knochen- oder Luftgewebe befindet.

Von diesen Geräten ermöglicht heute nur ein Hochfrequenzgerät, während einer einzigen Anwendung (RITA-System) eine bestimmte kugelförmige Einflusszone mit einem Durchmesser von bis zu 7 cm zu erhalten. Möglich wurde dies durch die Einführung einer Reihe grundlegend neuer technischer Lösungen, z. B. der Verwendung von Sonden mit mehreren Elektroden, gekühlten Elektroden usw. Derzeit werden Multifaserfasern entwickelt, die die Fläche der Nekrose während der Laserablation auf bis zu 5 cm vergrößern.

Die Radiofrequenz-Thermoablation, eine der jungen Methoden zur Beeinflussung eines Tumors, findet in der Behandlung von Krebspatienten eine immer breitere Anwendung. Die erzielten Ergebnisse erlauben es uns, diese Technologie in einigen Fällen als unabhängige Behandlungsmethode in der Onkologie zu betrachten. Die unbestrittenen Vorteile der betrachteten Methode sind die geringe Invasivität und die tatsächliche klinische Wirkung. Die heutige Radiofrequenz-Ablationsmethode

organisch verwoben in das Schema der kombinierten und komplexen Behandlung von Lebertumoren.

Die Gesamtüberlebensdauer nach 5 Jahren nach chirurgischer Behandlung von primärem Leberkrebs beträgt nach verschiedenen Quellen 10 bis 30%. Nach Angaben der American Cancer Society, 5-jähriges Überleben für Leberkrebs in den Jahren 1975-1977. entfielen 4%, 1984-1986. - 6%

1996-2002 - 10%.

Fragen zur Selbstkontrolle

1. Definieren Sie primären und metastasierten Leberkrebs.

2. Wie sind die Trends bei Morbidität und Mortalität durch primären Leberkrebs in Russland und in der Welt?

3. Beschreiben Sie das makroskopische Wachstum von primärem Leberkrebs.

4. Nennen Sie die histologischen Varianten von Leberkrebs.

5. Welche Faktoren sind für die Ätiologie und Pathogenese von HCC verantwortlich?

6. Welche Rolle spielt Opisthorchiasis beim Auftreten von Cholangiokarzinom?

7. Maßnahmen zur Vorbeugung von primärem Leberkrebs.

8. Was sind die klinischen Symptome von primärem Leberkrebs?

9. Beschreiben Sie die Entwicklungsphasen und klinischen Formen von Leberkrebs.

10. Was sind die Methoden zur Diagnose von Leberkrebs?

11. Was sind die Prinzipien und Methoden der Behandlung von primärem und metastasiertem Leberkrebs?

Pathogenese von Leberkrebs

Primärer Leberkrebs ist eines der weltweit größten Gesundheitsprobleme. Dies ist eine schwerwiegende Erkrankung, die in Bezug auf die Häufigkeit des Auftretens den 5. Platz in der Welt einnimmt und die 3. Mortalität bei Krebserkrankungen. Es gibt vier Arten von primären Leberkarzinomen. Sie werden von einem hepatozellulären Karzinom dominiert, das in Großbritannien 10-mal häufiger als das Cholangiokarzinom der intrahepatischen Gallengänge und 20-mal häufiger als das Angiosarkom auftritt. Hepatoblastom ist eine seltene Erkrankung im Kindesalter. Bis heute gibt es eine signifikante Menge an Daten zur Ätiologie und Pathogenese dieser Erkrankung.

Jedes Jahr werden weltweit mehr als 500.000 neue Fälle von Leberzellkarzinomen registriert. In Großbritannien und den USA beträgt die Inzidenzrate 1,8 pro 100.000 Männer und 0,7 pro 100.000 Frauen. Der Tumor tritt bei Menschen aller Altersgruppen auf - von Kindern bis zu älteren Menschen. Die weltweite Verbreitung (pro 100.000 Einwohner) variiert zwischen 104 in Mosambik und 29 in der Republik Südafrika und 12 in Nigeria.

Im Westen dominiert die Leberzirrhose (etwa 90%) bei der Entstehung eines hepatozellulären Karzinoms. Dieser Prozess hängt normalerweise vom Alter ab: Bei jungen Menschen tritt das Karzinom häufig vor dem Hintergrund nicht zirrhotischer Veränderungen auf. Die höchsten Risikofaktoren für die Entwicklung von Hepatomen sind chronische Hepatitis (als Folge einer akuten Virushepatitis B), Hepatitis C und Hämochromatose (Hämochromatose - Zirrhose der Akkumulation (pigmentierte Zirrhose)) - ist mit einem Enzymmangel verbunden, der Eisen an Protein bindet und dadurch reguliert seine Saugkraft).

Darüber hinaus tritt Hepatome häufig bei Patienten mit alkoholischer Leberzirrhose auf, die sich nach einer chronischen Hepatitis B entwickeln. Bei nicht infizierten Patienten ist die Krankheit selten. Patienten mit primärer biliärer Zirrhose und HBsAg-negativen Patienten haben ein signifikant geringeres Risiko, an Leberkrebs zu erkranken (im Vergleich zu anderen Zirrhosearten). Hepatozelluläre Karzinome werden häufiger bei Männern festgestellt (das Verhältnis von kranken Männern und Frauen beträgt 11: 1) und Patienten mit chronischer Zirrhose über 50 Jahre.

Die Entwicklung von Hepatomen bei Leberzirrhose wird sowohl in Gebieten mit hoher Inzidenzrate als auch in relativ wohlhabenden Gebieten festgestellt. Gleichzeitig ist die Dauer der Zirrhose ein wichtiger Indikator als ihre Ätiologie. Das Risiko für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms bei Patienten mit chronischer Zirrhose 20 Jahre nach Ausbruch der Erkrankung beträgt demnach etwa 5% bei Frauen und 20% bei Männern. Die Inzidenzrate einer gut ausgebildeten Zirrhose beträgt jährlich etwa 3-5%. Erhöhte Konzentrationen von Alpha-Fetoprotein (AFP) im Blut können auch mit der Entwicklung eines Tumors zusammenhängen.

Die Geographie des hepatozellulären Karzinoms kann mit verschiedenen Faktoren zusammenhängen. Die Leberzirrhose ist unabhängig von der Ätiologie ein wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung eines Hepatoms. Europa und Nordamerika sind relativ wohlhabende Gebiete für das Risiko von Leberkrebs. Alkoholische Zirrhose ist am häufigsten. In Ländern mit einer hohen Inzidenz von hepatozellulären Karzinomen wird häufiger eine makronoduläre Zirrhose diagnostiziert, die sich vor dem Hintergrund einer Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV) entwickelt. Ein so hohes Risiko für Leberkrebs ist mit dem Konsum von Produkten verbunden, die durch unsachgemäße Lagerung von Aflotoxin (dem Schimmelpilz Aspergilis flavus) betroffen werden. Toxin ist einer der Faktoren, die die Bildung eines Tumors stimulieren.

Eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Leberkrebs spielen virale Infektionen der Hepatitis B. 80% der Patienten haben unter den Bewohnern von Gebieten, die für ein hepatozelluläres Karzinom endemisch sind, ein Hepatitis-B-Virus im Blut. Studien haben gezeigt, dass HBsAg-positive Patienten eine Chance von 230: 1 haben, krank zu werden. Im Westen zeigen Patienten nur in 15-20% der Fälle eine positive Reaktion auf das Hepatitis-B-Virus: Im Genom von Hepatozyten werden DNA-Sequenzen des Virus bei HBsAg-positiven Patienten nachgewiesen.

Genauso wichtig für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms ist das Hepatitis-C-Virus (HCV). Dies ist ein RNA-enthaltendes Virus, das nicht in die DNA des Wirts eindringt. Die von diesem Virus gebildeten Proteine ​​aktivieren jedoch Zellgene. In den letzten Jahren durchgeführte Studien haben gezeigt, dass die Behandlung von chronischer Hepatitis C mit Interferon X das Risiko der Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms verringert [5]. Träger des Hepatitis-C-Virus sind 0,2% der Bevölkerung Nordeuropas und 5% der Bevölkerung des Fernen Ostens. Das Hepatitis-C-Virus wird auf parenteralem Weg übertragen. Hepatitis C ist in den Vereinigten Staaten, Europa und Japan häufiger.

Ultrasonogramm große hepatozelluläre Malignität (angezeigt durch eine Linie, die die Kreuze verbindet) und drückte die linke Niere.

Pathogenese von Leberkrebs

Die häufigste anatomische Form eines hepatozellulären Karzinoms ist die multiple Knotenform (60%). Die massive anatomische Form (30%) ist häufig durch Schäden im umgebenden Gewebe gekennzeichnet. Die restlichen 10% der hepatozellulären Karzinome liegen in diffuser Form vor. Das umgebende Gewebe zeigt in 80% der Fälle zirrhotische Veränderungen. In der Gruppe der Patienten, bei denen solche Transformationen der Gewebestruktur fehlen, ist das Zahlenverhältnis der Geschlechter gleich und das Durchschnittsalter ist niedriger. Bei einigen Patienten bildet der Tumor in Abwesenheit einer Zirrhose Fäden von Kollagenfilamenten (Fibrolamellakarzinom).

Tumorzellen des Cholangiokarzinoms der intrahepatischen Kanäle bilden röhrenförmige Strukturen, meist mit ausgedehnter Fibrose.

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