Indikationen für Cholelithiasisoperationen - große oder zahlreiche Gallensteine, die eine chronische Cholezystitis verursachen, die anderen Therapiemethoden nicht zugänglich ist. In der Regel wird den Patienten eine radikale Behandlung verschrieben, bei denen der Abfluss der Galle gestört ist und die Gefahr einer Gallenwegsobstruktion besteht.
Komplikationen nach Cholezystektomie
Die Konsequenzen, die nach der Entfernung der Gallenblase auftreten können, sind im Voraus sehr schwer vorhersagbar, aber ein rechtzeitiger und technisch korrekter Betrieb trägt dazu bei, das Risiko ihrer Entwicklung auf ein Minimum zu reduzieren.
Ursachen von Komplikationen:
- entzündliche Gewebeinfiltration im Operationsbereich;
- chronische Entzündung der Gallenblase;
- atypische anatomische Struktur der Gallenblase;
- Alter des Patienten;
- Fettleibigkeit.
Die laparoskopische Cholezystektomie (eine Operation, bei der die Gallenblase durch Punktionen in der Bauchhöhle entfernt wird) löst das Problem der gestörten Gallenbildung nicht. Daher sollte es einige Zeit dauern, bis der Körper des Patienten die Funktion der Gallenblase erlernt. Wenn eine Person ständig über periodische Verschlimmerungen der Krankheit besorgt ist, trägt die Operation dazu bei, den Allgemeinzustand zu verbessern.
Nach der Operation können unvorhergesehene Probleme auftreten (dies hängt von den Erfahrungen des Chirurgen und dem Allgemeinzustand des Patienten ab). Statistisch gesehen treten Komplikationen nach laparoskopischer Cholezystektomie in etwa 10% der Fälle auf. Es gibt mehrere Gründe für die Entwicklung von Komplikationen vor dem Hintergrund der chirurgischen Behandlung.
In einigen Fällen wird dies durch eine falsch gewählte Technik des chirurgischen Eingriffs oder durch versehentliche Beschädigung der Kanäle und Gefäße in diesem Bereich erleichtert. Eine unvollständige Untersuchung des Patienten und das Vorhandensein von verborgenen Steinen im Gallengang oder einem Gallenblasentumor verursachen manchmal Probleme. Erkrankungen benachbarter Organe können zu sekundären Veränderungen der Gallenblase führen und das Untersuchungsergebnis beeinflussen. Chirurgische Fehler umfassen eine schlechte Hämostase und einen unzureichenden Zugang zum Operationsbereich.
Um solche Probleme zu vermeiden, muss vor der Cholezystektomie eine gründliche Revision der benachbarten Organe durchgeführt werden: Leber, Pankreas usw.
Tipp: Um das Risiko von Komplikationen während oder nach der Operation zu reduzieren, müssen Sie sich zunächst einer gründlichen Diagnose unterziehen, mit der das Vorhandensein anderer Pathologien erkannt und die richtige Art der Behandlung ausgewählt werden kann.
Arten von Komplikationen
Komplikationen nach Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) können wie folgt sein:
- frühe Komplikationen;
- späte Komplikationen;
- operative Komplikationen.
Die Ursachen für frühe Komplikationen nach der Entfernung der Gallenblase können das Auftreten von sekundären Blutungen sein, die mit einem Abrutschen der Ligatur (medizinischer Faden zum Abrichten von Blutgefäßen) einhergehen. Blutungen sind eine der häufigsten Komplikationen nach einer Operation und können durch bestimmte Schwierigkeiten bei der Extraktion der Gallenblase durch Punktionen in der Bauchwand verursacht werden. Trägt zu dieser großen Anzahl von Steinen bei, wodurch die Blase stark vergrößert wird.
Mögliche Öffnung der Blutung aus dem Gallenblasenbett, die nach einer Erhöhung der Wände des Lebergewebes aufgrund entzündlicher Veränderungen auftritt. Erste Hilfe hängt davon ab, ob es sich um äußere oder innere Blutungen handelt und welche Symptome damit einhergehen.
Wenn die Blutung intern ist, wird eine zweite Operation durchgeführt, um sie zu stoppen: Legen Sie erneut eine Ligatur oder einen Clip an, entfernen Sie Blutreste und überprüfen Sie andere Blutungsquellen. Der Ersatz des verlorenen Blutes hilft bei der Transfusion von Salzlösung und kolloidaler Lösung sowie von Blutkomponenten (Plasma). Deshalb ist es so wichtig, dass der Patient unmittelbar nach Beendigung der Cholezystektomie in einer medizinischen Einrichtung beobachtet wird.
Subhepatischer und subphrenischer Abszess
Eine frühe Komplikation nach der Operation kann die biliäre Peritonitis sein, die als Folge des Abrutschens des medizinischen Fadens und des Ausflusses der Galle in den Magen erscheint. Der Patient kann einen subphrenischen oder subhepatischen Abszess entwickeln, der mit einer Verletzung der Integrität der Gallenblasenwände und der Ausbreitung der Infektion verbunden ist. Diese Komplikation tritt aufgrund einer gangrenösen oder phlegmonösen Cholezystitis auf.
Sie können eine Diagnose anhand charakteristischer Symptome stellen. Achten Sie darauf, das Fieber nach Cholezystektomie (38 ° C oder 39 ° C), Kopfschmerzen, Schüttelfrost und Muskelschmerzen zu alarmieren. Ein weiteres Symptom für das Vorhandensein eines starken Entzündungsprozesses ist Atemnot, bei dem der Patient versucht, öfter zu atmen. Bei der ärztlichen Untersuchung bemerkt der Arzt bei einem Patienten einen starken Schmerz beim Klopfen entlang des Rippenbogens, eine Asymmetrie der Brust (wenn der Abszess sehr groß ist) und Schmerzen im rechten Hypochondrium.
Eine Lungenentzündung des rechten Zwerchfells und eine Pleuritis können sich dem subphrenischen Abszess anschließen. Eine genaue Diagnose hilft bei der Röntgenuntersuchung und bei offensichtlichen klinischen Symptomen.
Subhepatischer Abszess tritt zwischen den Darmschleifen und der Unterseite der Leber auf. Er ist begleitet von hohem Fieber, Muskelverspannungen im rechten Hypochondrium und starken Schmerzen. Sie können eine Diagnose mit Ultraschall und Computertomographie machen.
Zur Behandlung von Abszessen wird eine Operation zum Öffnen des Abszesses durchgeführt und die Drainage wird eingerichtet. Gleichzeitig wurden antibakterielle Medikamente verschrieben. Nach dem Entfernen der Gallenblase ist das Training strengstens untersagt, da sie ein Ulkus durchbrechen können, falls vorhanden.
Nach der Cholezystektomie kann an der Punktionsstelle der Bauchwand Eiter auftreten. Meistens liegt dies an einer phlegmonösen oder gangrenösen Cholezystitis, wenn während der Operation Schwierigkeiten bei der Entfernung der Gallenblase auftreten. Dazu werden die Stiche der Operationswunde erneut aufgelöst und eine Desinfektionslösung verwendet.
Hinweis: Ein Abszess ist gefährlich, da sich der Infektionsprozess rasch in der Bauchhöhle ausbreitet. Der Patient muss sich daher an alle ärztlichen Vorschriften halten und sich in der postoperativen Phase in einer medizinischen Einrichtung befinden, um bei Bedarf rechtzeitig Hilfe zu erhalten.
Späte Komplikationen
Steine im Gallengang
Als späte Komplikation nach der Cholezystektomie kann ein obstruktiver Ikterus auftreten. Ursachen können zikatrische Verengung der Kanäle, unbekannte Tumoren oder Steine im Gallengang sein. Wiederholte Operationen können den freien Fluss der Galle gewährleisten. Manchmal hat der Patient eine externe Gallenfistel, die mit einer Wunde des Ganges verbunden ist, für die ein zweiter chirurgischer Eingriff zum Schließen der Fistel durchgeführt wird.
Zu den späten Komplikationen sollten außerdem Kontraindikationen für eine radikale Behandlung gehören, die bisher nicht berücksichtigt wurden. Bei schweren und geschwächten Patienten ist es notwendig, die sichersten Anästhesiearten und -operationen anzuwenden.
Nach der Operation beginnt die Galle anstelle der Gallenblase in den Darm zu fließen und beeinträchtigt deren Funktion. Da die Galle jetzt fließender wird, ist sie bei der Bekämpfung schädlicher Mikroorganismen viel schlimmer, wodurch sie sich vermehren und Verdauungsstörungen verursachen können.
Gallensäuren reizen die Schleimhaut des Zwölffingerdarms und verursachen Entzündungsprozesse. Nach einer Verletzung der motorischen Aktivität des Darms kommt es manchmal zu einem Rückwurf der Speisemasse in die Speiseröhre und in den Magen. Vor diesem Hintergrund können sich Kolitis (Entzündung des Dickdarms), Gastritis (entzündliche Veränderungen der Magenschleimhaut), Enteritis (Entzündung des Dünndarms) oder Ösophagitis (Entzündung der Schleimhaut der Speiseröhre) bilden. Verdauungsstörungen werden von Symptomen wie Blähungen oder Verstopfung begleitet.
Deshalb muss das Essen nach der Entfernung der Gallenblase korrekt sein, es ist notwendig, eine spezielle Diät einzuhalten. Die Diät sollte nur Milchprodukte, fettarme Suppen, gekochtes Fleisch, Müsli und gebackenes Obst enthalten. Frittierte Speisen, Spirituosen und Kaffee sind völlig ausgeschlossen. Das Rauchen ist auch nach Entfernung der Gallenblase verboten.
Operative Komplikationen
Komplikationen auf dem Hintergrund der chirurgischen Entfernung der Gallenblase sind eine unzulängliche Verbindung des Stumpfes des Cysticus, eine Schädigung der Leberarterie oder der Pfortader. Am gefährlichsten ist die Verletzung der Pfortader, die tödlich sein kann. Um das Risiko zu verringern, ist es möglich, wenn Sie die Regeln und Techniken des chirurgischen Eingriffs genau befolgen.
Um das Risiko von Komplikationen nach der Cholezystektomie zu reduzieren, kann es sein, wenn Sie vor der Operation eine vollständige Untersuchung durchlaufen und genau feststellen, ob es Kontraindikationen für die Operation gibt. Das Verfahren selbst muss von einem qualifizierten Chirurgen durchgeführt werden, der über umfassende Erfahrung in diesem Bereich verfügt. Um spätere Komplikationen zu vermeiden, können Sie eine spezielle Diät und einen richtigen Lebensstil verwenden.
Komplikationen der laparoskopischen Cholezystektomie (Gallenwegsbeschädigung, Blutungen)
Die laparoskopische Cholezystektomie hat sich zur Behandlung der symptomatischen Cholelithiasis entwickelt. Die beschleunigte Genesung und die Zufriedenheit der Patienten mit den Ergebnissen führten zum raschen Einsetzen laparoskopischer Techniken in der Gallenblasenoperation. Im Zuge der Entwicklung dieser Technologie in den 1980er-Jahren. Es zeigte sich, dass sie im Vergleich zur offenen Cholezystektomie ein höheres Risiko hatte, Komplikationen (insbesondere Verletzungen der großen Gallengänge) zu entwickeln. Anfangs war es mit einem Studiengang verbunden, aber dann wurde klar, dass die Inzidenz dieser Komplikation trotz ausreichender Laparoskopietraining und chirurgischer Erfahrung höher war. In diesem Zusammenhang hat die offene Cholezystektomie einen leichten Vorteil. Umfangreiche Studien zu Bevölkerungsdatenbanken haben gezeigt, dass bei der laparoskopischen Cholezystektomie eine erhöhte Inzidenz von Schäden am Gallengang auftritt. Es wurde jedoch keine Meta-Analyse von groß angelegten Studien mit ähnlichen Daten erhalten, und daher sollte in den meisten Fällen eine laparoskopische Cholezystektomie der offenen Operation vorgezogen werden.
Trotz der Erkenntnis, dass die laparoskopische Cholezystektomie mit einer höheren Häufigkeit von Schäden an den Gallengängen einhergeht, haben die Vorteile der laparoskopischen Cholezystektomie diese Technik (und möglicherweise alle laparoskopischen Operationen) auf ein neues Niveau gebracht. Mit der Anerkennung der Laparoskopie sind viele neue Funktionen aufgetaucht, aber auch Einschränkungen, Empfehlungen und Regeln, die entwickelt wurden, um die Entwicklung von Komplikationen zu verhindern. Derzeit sollten diese Empfehlungen allen Chirurgen, die eine laparoskopische Cholezystektomie durchführen, bekannt sein und Begriffe wie "kritisches Auge" und "Unmöglichkeit des Fortschritts" enthalten. Die Grenzen der Möglichkeiten der Technik zu verstehen, einen niedrigen Schwellenwert für die Umstellung auf eine offene Operation einzuhalten oder sogar die Operation zu beenden, während die Cholezystostomie verlassen wird - all dies muss in jedem Chirurgen verankert sein. Es gibt jedoch immer noch Komplikationen bei dieser Technik.
Um die Entwicklung von Komplikationen zu vermeiden, ist ein detailliertes Wissen über die normale Anatomie und Anomalien der Entwicklung des Gallensystems erforderlich. Häufig auftretende Abnormalitäten in der Struktur der Leberarterien und -kanäle können das Risiko eines erfolglosen Verlaufs einer laparoskopischen Cholezystektomie erhöhen. Die Gallenblase befindet sich normalerweise rechts neben dem Gallengang, und die Fistel der Blasen- und Gallengänge befindet sich unmittelbar über dem Anfangsabschnitt des unmobilisierten Pankreas. Die Fistel kann sich überall im extrahepatischen Gallengang befinden: von den Lebergängen über der Bifurkation bis zum intrapankreatischen Teil des Gallengangskanals und um den gesamten Umfang des gemeinsamen Lebergangs. In der Literatur werden verschiedene "perfide" Konfigurationen der Gallengänge beschrieben, zu denen der "versteckte" Zystengang und die geringe Konfluenz des 7. und 8. Lebersegmentkanals gehören. Diese abnormen Fisteln der distalen Gänge werden häufig bei etwa 10-15% der Patienten gefunden. Eine abnorme Ganganatomie kann die Dissektion langwieriger und schwieriger machen, sollte jedoch nicht zu größeren Komplikationen führen. Methoden zur Vermeidung von Schäden auch in diesen Situationen sind im Folgenden beschrieben.
Eine abweichende Leberarterie, insbesondere die rechte Leberarterie, tritt bei 10–20% der Patienten auf. Üblicherweise werden folgende Verzweigungsvarianten der rechten Leberarterie gefunden: Die mediale rechte Leberarterie, die hinter dem gemeinsamen Gallengang (60%) verläuft, die mediale rechte Leberarterie, die sich vor dem gemeinsamen Gallengang erstreckt (25%), und die anomale Leberarterie, die vom oberen Mesentericum ausgeht Arterien und hinter dem gemeinsamen Gallengang (15-25% der Fälle). Die hintere oder anomale rechte Leberarterie stellt bei jeder Dissektion unterhalb des Cysticus eine Gefahr dar und muss am Tor der Leber seziert werden.
Als Ergebnis jahrelanger Beobachtungen wurden die häufigsten Komplikationen identifiziert.
Klassischer Schaden und seine Varianten sind die häufigsten und schrecklichsten Komplikationen; Auch thermische Schäden, Gallenfluss und Steine in den Kanälen sind möglich.
Klassische Schäden an den Gallengängen
Klassische laparoskopische Schäden treten bei der Dissektion zu Beginn der Cholezystektomie auf, wenn der Gallengang für den Cysticus verwechselt wird.
Varianten der klassischen Gallengangverletzung
Häufig gibt es die folgende Variante des klassischen Schadens: Durch unzureichende Dissektion oder Traktion, die den Gallengang strafft, wird der distale Clip nach ordnungsgemäßem Anlegen des Clips am proximalen Cysticus am Gehörgang angelegt. Der Ductus cysticus wird in der Nähe seiner Anastomose mit dem gemeinsamen Gallengang gekreuzt, was zur Bildung einer gesamten proximalen Gallenfistel und zur Behinderung des gemeinsamen Gallengangs führt. Diese Läsionen treten häufiger bei Patienten mit einem kurzen Ductus cysticus oder bei dessen Abwesenheit auf. Die Klassifizierung von Schäden aufgrund falscher Identifikation des Strasberg wird allgemein akzeptiert.
Die zweithäufigste Art von schwerer Schädigung des Gallensystems ist mit einer übermäßigen Elektrokoagulation verbunden, die zur Bildung von Verengungen der Gallengänge führt. Dies kann vorkommen, wenn die Elektrokoagulation während der anfänglichen Mobilisierung des Cysticus nicht gerechtfertigt ist. Der Schnittpunkt der Kanäle und Gefäße in diesem Bereich kann nicht mit einem Elektrokoagulator ausgeführt werden, da die Verteilung der Wärmeenergie auf die Kanäle zu katastrophalen Ergebnissen führen kann. Bei thermischen Schäden kommt es zu einer Koagulation und einer gestörten Blutversorgung der dünnen Kanäle des normalen Gallensystems, die ein kleines Kaliber haben. Die Blutversorgung kann auch aufgrund einer abnormalen Blutversorgung beeinträchtigt sein, was insbesondere das Risiko von Schäden erhöht. Diese Läsionen können Wochen und Monate nach der Operation diagnostiziert werden und ihre Rekonstruktion ist sehr schwierig.
Gallenblutungen nach laparoskopischer Cholezystektomie können zu verschiedenen Verletzungen des Gallengangs oder anderen technischen Problemen führen. Gallenblutungen nach dem Eingriff sind bei klassischen Schäden und ihren Varianten möglich, teilweiser Ruptur des Kanals, Schäden am zusätzlichen Gallengang und am Cysticus. Der Gallenfluss aus dem Gallenblasenbett oder dem kleinen Inkrementalgang ist während der Operation schwer zu erkennen. Ein kleiner Abfluss von Galle tritt häufiger als erwartet auf, führt jedoch nicht zu Nebenwirkungen. Ein erheblicher Abfluss führt jedoch schließlich zur Entwicklung einer Gallenperitonitis oder zu Schmerzen, die einer Untersuchung bedürfen. In der Tat sollten Patienten, die sich nach der Operation über Beschwerden beklagen, häufig unmittelbar nach der Entlassung, den Chirurgen dazu zwingen, eine Untersuchung auf ein mögliches Auslaufen der Galle durchzuführen, was eine weit entfernte Manifestation einer nicht erkannten Beschädigung der Kanäle sein kann. Die Galle wird bei Abwesenheit von Schäden an den großen Kanälen normalerweise nach Stenting, Drainage der Bauchhöhle mit perkutanen Drainagen oder einer Kombination dieser beiden Methoden gestoppt. Das Austreten von Galle aus dem Stumpf des Cystic Ductus kann beobachtet werden, wenn der Clip unzureichend angelegt wird oder wenn er zu stark wandert oder wenn er zu grob aufgetragen wird und infolge einer Kompression eine Nekrose des Ductus verursacht. Dies gilt insbesondere bei akuter Cholezystitis, wenn das Gewebe geschwollen und locker ist.
Diagnose einer Schädigung der Gallenwege
Eine Beschädigung der Gallenwege kann während der Operation selbst bei einer Cholangiographie nicht erkannt werden. Ein Überblick über das Video der Operationen, bei denen Schäden aufgetreten sind, zeigte, dass der Schlüssel zur Schadensquelle während der Operation gesucht werden sollte. Die spezifischen Schlüssel zum Erkennen von Gallengangschäden sind: der Zystenkanal mit einem größeren Durchmesser als gewöhnlich; das Vorhandensein eines ungeklärten gelben Gallenflüssigkeitstyps; ungewöhnliche Blutungen; Blutungen an Stellen, an denen es schwierig ist, sie zu stoppen, oder an der Kreuzung zweier verschiedener Kanäle.
Die meisten Patienten beklagen den Schmerz als erstes Symptom einer Schädigung. Eine vollständige Obstruktion der Gallenwege oder der Cholangitis ist in der Regel nicht kennzeichnend für eine Schädigung des Gallengangs. Die laparoskopische Cholezystektomie wird in der Regel nicht von starken Schmerzen nach der Operation begleitet, und Patienten mit unzureichenden Schmerzen, die nach der Operation anhalten, müssen sich einer RChP oder CT unterziehen. Ein einfacher und nicht-invasiver Test zur Bestimmung von Cholera ist eine Radionuklidmethode unter Verwendung von 99m Tc-IDA (HIDA-Scan). Mit Hilfe der Isotopenscanner kann ein kleiner Flüssigkeitsverlust im Gallebett der Gallenblase oder der Morrison-Tasche festgestellt werden. Galle Aszites kann sich über der gesamten Bauchhöhle befinden oder sich an schiefen Stellen ansammeln.
Bei Verdacht auf Gallengang oder Verstopfung der Gallenwege wird die erste Untersuchungsmethode im Behandlungsalgorithmus RCPG sein. Mit seiner Hilfe ist es möglich, den klassischen Gallengang mit einer klassischen Schädigung oder einer seiner Varianten vollständig zu blockieren oder die Galle unvollständig zu blockieren. Bei der Verwendung von RCPG können außerdem andere invasive Verfahren (Stenting, Strikturen, Sphinkterotomie oder Steinextraktion) durchgeführt werden. Eine transhepatische Cholangiographie ist nützlich für die Diagnose proximaler Gallengangschäden und für die Identifizierung der Quelle von Gallenleckagen. Ableitungen, die während der perkutanen transhepatischen Cholangiographie installiert werden, sind wichtig für die intraoperative Identifizierung von beschädigten Gängen. Wenn eine Audit- und Wiederherstellungschirurgie geplant ist, müssen sie auf beiden Seiten installiert werden. Die Durchführung der CT nach der Installation von perkutanen Drainageschläuchen und das Einführen von Kontrastmitteln können zur Drainage von Gallenansammlungen und zur präoperativen Stabilisierung des Patientenzustands beitragen. Schnelle Diagnose und Überweisung an spezialisierte Zentren sind von größter Bedeutung.
Behandlung von Gallengangschäden
Klassische Schäden und ihre Varianten unterliegen der Rekonstruktion mit Hilfe der Hepaticojejunostomie nach Roux. Dies geschieht unabhängig vom Zeitpunkt der Schadenserkennung, sei es während einer Operation oder wie üblich Tage und Wochen nach dem ersten Eingriff. Vor der Operation ist es notwendig, die Anatomie des Gallenganges genau zu bestimmen und transhepatische Drainagen zu installieren. Mit Hilfe der Hepaticojejunostomie durch Roux können die meisten Läsionen rekonstruiert werden, einschließlich Schäden an den intrahepatischen Gallengängen. Es ist notwendig, dass die Operation von einem erfahrenen Hepatobiliärchirurgen durchgeführt wurde, da der erste langfristige Rekonstruktionsversuch die besten Langzeitergebnisse hat.
Durch thermische Schädigung oder Narbenbildung kann eine Striktur entstehen, die dem Gallengangskrebs ähnelt. Die Dichte und Struktur beschädigten Gewebes kann die intraoperative Erkennung der Anatomie der Kanäle und der anschließenden Rekonstruktion erschweren. Das entfernte Narbengewebe sollte zur histologischen Untersuchung geschickt werden. Strikturen der extrahepatischen Kanäle können durch falsche Überlappung der Klammer am Kanal oder durch thermische Energie verursacht werden. Ein kleiner Teil der Strikturen kann mit einer perkutanen oder retrograden Ballondilatation (mit RPHP) behandelt werden, während die meisten von ihnen eine Hepaticojejunostomie erfordern. Das Austreten von Galle aus dem Cysticus oder bei geringfügigen Verletzungen des Gallenganges hört normalerweise nach perkutaner Drainage oder bei Kombination mit endoskopischem Stenting auf. In solchen Situationen kann RCPG eine begleitende Pathologie (z. B. in den Kanälen verbleibende Steine) diagnostizieren und heilen. Octreotid kann das Auslaufen reduzieren und die Heilung beschleunigen. Wenn all diese Maßnahmen nicht zur Erzielung des gewünschten Effekts geführt haben, kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein, um die Gallenblutung zu stoppen.
Verhinderung von Schäden an den Gallenwegen
Fast alle Schäden an der Gallenwege während der laparoskopischen Cholezystektomie können vermieden werden. Bevor Sie mit der Dissektion beginnen, müssen Sie die Unterseite der Gallenblase und den Gatterbereich der Leber auf dem Monitor gut sichtbar machen. Magen, Zwölffingerdarm, Darm oder Leber dürfen das Operationsfeld nicht behindern. Die Analyse von Videoaufzeichnungen von Operationen, bei denen Schäden auftraten, zeigte, dass eine unzureichende Visualisierung aufgrund von Unerfahrenheit des Chirurgen oder mechanischer Schwierigkeiten zu einer falschen Interpretation der Anatomie und zu Folgeschäden führen kann. Bis zur genauen Bestimmung des Übergangs des Cysticus zum Hals der Gallenblase sollten keine Klammern oder Querschnittsstrukturen angebracht werden.
Am wichtigsten sind vier anerkannte Anatomieverfahren: Cholangiographie, kritische Lagebeurteilung, Infundibulartechnik und Dissektion der Hauptgallengänge, um die gemeinsame Galle, die üblichen Leber- und Zystengänge an ihren Verbindungsstellen zu identifizieren. Strasberg gibt an, dass die beiden letztgenannten Methoden nicht akzeptabel sind, da sie den Bediener in die Irre führen oder möglicherweise großen Schaden anrichten können. Andere Spezialisten, einschließlich der Autoren dieses Kapitels, empfehlen eine Methode zur kritischen Beurteilung der Situation. Führen Sie eine angemessene Mobilisierung des Kahlo-Dreiecks durch, so dass Sie sicherstellen können, dass keine Strukturen in Richtung Leber gehen und dass nur Strukturen mit dem Trichter der Gallenblase verbunden sind. Durch das während der Präparation gebildete "Fenster" wird ein Instrument ausgeführt, das die korrekte Interpretation der Anatomie beweist.
Die intraoperative Cholangiographie ist insbesondere zur Vorbeugung von Gallengangschäden notwendig. Damit können zusätzliche Gallengänge identifiziert werden und dann (in wenigen Fällen) der Operationsplan auf der Grundlage der durchgeführten intraoperativen Cholangiographie geändert werden. Die Frage der Verpflichtung der Cholangiographie bleibt umstritten. Es muss jedoch durchgeführt werden, wenn Schwierigkeiten hinsichtlich der Anatomie der Kanäle, komplizierten Dissektionen oder bei Unerfahrenheit des Chirurgen auftreten. Eine kürzlich durchgeführte Studie, an der 171 Patienten mit Verletzungen der Gallenwege während der laparoskopischen Cholezystektomie teilnahmen, zeigte, dass bei einer intraoperativen Cholangiographie der Schweregrad und das Ausmaß der Wismutschäden geringer waren. Darüber hinaus kann in vielen Fällen die korrekte Interpretation der Cholangiogramme den Übergang des Schadens auf eine ernstere Ebene verhindern. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass man immer konservative Ansichten über die Umstellung der laparoskopischen Cholezystektomie in die offene Operation einhalten sollte. Die Umstellung auf eine offene Operation sollte nicht als Komplikation oder Zeichen der Unerfahrenheit wahrgenommen werden, sondern als Manifestation der Vernunft.
Methoden zur Vermeidung von Gallengangschaden
- Übersichtliche, unkomplizierte Visualisierung des Kahlo-Trichters / Dreiecks
- Guter Rückzug des Blasengrundes, Abzug des Trichters nach unten und seitlich
- Dissektion von Fett / Areola-Gewebe aus dem Trichter in Richtung des Gallengangs und niemals umgekehrt
- Absolute Sichtbarmachung der Anastomose des Ductus cysticus und der Gallenblase, befreit von anderen Geweben
- Cholangiographie zur Bestätigung der Anatomie und Ausschluss einer anderen Pathologie
- Zusätzliche / anormale Kanäle sind selten, suchen Sie sie nicht dort, wo es keine gibt
- Der Kanal, der breiter als der Standardclip ist, ist der übliche Gallengang, es sei denn, eine andere Meinung ist nicht belegt
- Wenden Sie nicht blindlings Clipping oder Elektrokoagulation an, um Blutungen zu stoppen.
- Oft ist eine Spülung erforderlich, um das Operationsfeld zu reinigen und die Sicht zu optimieren.
- Sechs bis acht Clips werden routinemäßig verwendet, wenn mehr benötigt werden, muss in einen offenen Vorgang konvertiert werden.
- Stellen Sie sich eine Frage, denn wenn Sie in eine offene Operation konvertieren müssen, müssen Sie dies vielleicht tun.
ANDERE KOMPLIKATIONEN DER LAPAROSKOPISCHEN CHOLECYSTECTOMY
Die Blutungsquelle, die nicht mit einer Schädigung des Gallenganges verbunden ist, kann eine Dissektion in der Nähe des Gatters der Leber, der Stumpf der Zystenarterie oder das Gallenblasenbett selbst sein. Blutungen aus den Leberpforten sollten ein Anzeichen für eine Umstellung auf eine offene Operation sein, da ungenaues Beschneiden oder Elektrokoagulation den Gallengang beschädigen oder Blutungen verstärken können. Der Stumpf der Arteria cystica kann Clips oder Loopback-Knoten erfassen und erneut anwenden. Wenn sich dies aufgrund der Intensität der Blutung als schwierig erweist, muss die Operation sofort in eine offene Form übersetzt werden. Blutungen aus dem Gallenblasenbett können vom Körper selbst gequetscht werden, wenn er nicht abgeschnitten wird. Es können noch getrennte Blutungsquellen koaguliert werden, und lokale Blutstillungsmittel können für Tamponade-Blutungen aus dem Leberbett verwendet werden. Anhaltende Blutungen, die nur schwer zu stoppen sind, oder Blutungen, die von den Eingängen der Leber ausgehen, können die Gallengänge schädigen. In diesem Fall ist eine Umwandlung in eine offene Cholezystektomie angezeigt.
Steine fielen aus der Gallenblase
Bei der Dissektion aus dem Bett oder beim Entfernen der Gallenblase aus dem Bauchraum können Steine aus der Gallenblase fallen. Das Schlagen von Steinen in der Bauchhöhle verursacht normalerweise keine Komplikationen, sondern beschreibt die durch solche Steine hervorgerufenen subhepatischen und intraperitonealen Abszesse. In diesen Fällen sind Laparotomie, Entfernung von Steinen und Drainage des Abszesses erforderlich. Es gibt Berichte über die Migration von Steinen in das Lebergewebe, den Gastrointestinaltrakt und auch durch das Zwerchfell in das Lungengewebe, was die Sekretion von Steinen mit Auswurf und Cholelithorrhoe verursacht. Eine geeignete Antibiotikatherapie, das Absaugen der Galle und die Spülung der Bauchhöhle bei Vorhandensein von Steinen in der Bauchhöhle führen dazu, dass sich die postoperative Periode nicht von der Perforation der Gallenblase unterscheidet.
Offensichtlich ist der Einsatz der Elektrochirurgie für die laparoskopische Cholezystektomie sehr wichtig. Eine ausführliche Betrachtung dieses Themas liegt außerhalb des Rahmens dieses Kapitels, wird aber in anderen Quellen gut beschrieben. Die sichere Anwendung der Elektrochirurgie in der Laparoskopie erfordert das Verständnis einiger grundlegender Prinzipien.
Die Länge laparoskopischer Instrumente beträgt 30-50 cm, jedoch ist das Sichtfeld auf dem Monitor während des Eingriffs normalerweise nicht größer als 5-10 cm. Somit bleibt alles, was mit den proximalen 20 cm des Instruments geschieht, während die elektrische Ausrüstung läuft, außerhalb der Sichtweite des Chirurgen. Obwohl die meisten Instrumente über eine für den normalen Gebrauch ausreichende Isolierung verfügen, ist der größte Teil der isolierten Oberfläche des Instruments für den Chirurgen nicht sichtbar. Wenn die Schutzschicht beschädigt ist, kann es zu einer elektrischen Verletzung der umgebenden Bauchorgane kommen.
Mit der Verbreitung der Laparoskopie in der Allgemeinchirurgie hat die Anzahl der Instrumentenausführungen dramatisch zugenommen. Als eine der erfolglosen Kombinationen kann bei der Herstellung des Trokars und seiner Kanüle eine Kombination aus Metall und Kunststoff bezeichnet werden. Der Durchtritt einer Metallkanüle durch eine Kunststoffhülse muss wegen ihrer Fähigkeit, ein kapazitives Paar zu bilden, als ungeeignet erkannt werden, gefolgt von der Abgabe elektrischer Energie in Hohlorgane. Darüber hinaus können Instrumente mit einer monopolaren Stromquelle versehentlich ein Laparoskop berühren. Wenn ein Ganzmetallgehäuse verwendet wird, fließt der Strom sicher durch den Trokar und die Bauchwand. Wenn das Gehäuse jedoch aus Kunststoff ist, kann der Strom durch benachbarte Organe fließen, die sich außerhalb des Operationsfeldes befinden, wodurch sie möglicherweise beschädigt werden. Der Elektrokoagulator, der aktiv mit den Geweben in Kontakt steht, erzeugt aktiv Wärme. Wärme, die während der Dissektion des Ductus cysticus, der A. cystica oder des umgebenden Gewebes auf den Gallengang übertragen wird, kann zu Ischämie und zur Bildung von Verengungen der extrahepatischen oder intrahepatischen Gallengänge führen. Um schwere Komplikationen zu vermeiden, wird empfohlen, äußerst vorsichtige elektrochirurgische Geräte zu verwenden.
WICHTIGE BESTIMMUNGEN FÜR KOMPLIKATIONEN DER LAPAROSKOPISCHEN CHOLECYSTECTOMY
Die laparoskopische Cholezystektomie ist derzeit der "Goldstandard" bei der Behandlung von symptomatischen Gallenblasensteinen. Diese Operation ist sicher und Komplikationen sind ziemlich selten. Die daraus resultierenden Komplikationen können jedoch schwerwiegende Folgen haben. Da die Anforderungen an eine Gallenblasenoperation derzeit so sind, dass einige Ärzte eine laparoskopische Cholezystektomie als eintägige Operation durchführen, kann das Vorhandensein schwerer Komplikationen sowohl für den Patienten als auch für den Chirurgen selbst sehr negative Auswirkungen haben. Es ist nicht überraschend, dass dies zu einem rapiden Anstieg der Anzahl von Gerichtsverfahren im Zusammenhang mit der ärztlichen Haftung geführt hat und die Schäden der Gallenwege zur häufigsten Ursache für Rechtsstreitigkeiten in der Magen-Darm-Chirurgie gemacht hat. Die Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie in die Praxis hat zu einem leichten Anstieg der Inzidenz der schwersten Gallenwegsverletzungen geführt, obwohl diesbezüglich keine genauen Informationen vorliegen. Die Schadenshäufigkeit liegt nach verschiedenen modernen Studien bei etwa 0,3 bis 0,6%.
Die strikte Befolgung der Empfehlungen zur Dissektion des Kahlo-Dreiecks und zur Erlangung der „notwendigen Form“ des Operationsfeldes oder die bewusste Umstellung auf eine offene Operation oder sogar eine Cholezystostomie tragen dazu bei, die schwersten Komplikationen zu vermeiden. Obwohl die Autoren des Kapitels die Cholangiographie selektiv anwenden, führt die fehlerhafte Identifizierung anatomischer Strukturen immer noch zu iatrogenen Schäden. Bei der Untersuchung großer Bevölkerungsgruppen wurden interessante Daten gewonnen, die eine Abnahme der Häufigkeit der Schadensbildung während des geplanten Einsatzes der Cholangiographie zeigten. Es ist in der Tat noch nicht möglich, genaue Schlussfolgerungen zu diesem Thema zu ziehen, und seine Lösung wird nur möglich sein, wenn eine prospektiv randomisierte Studie in ausreichendem Umfang durchgeführt wird. Diese Studie hilft zu bestimmen, ob eine solche Methode akzeptabel ist.
Wenn bereits eine Komplikation vorliegt, ist es sinnvoll, den Patienten zur angemessenen Rekonstruktion an ein spezialisiertes Zentrum zu überweisen. Der Schaden ist möglicherweise mit einer hohen Inzidenz postoperativer Komplikationen und einer erheblichen Sterblichkeitsrate verbunden.
Neue Methoden der perioperativen Identifizierung und Abbildung der Anatomie der Gefäße und der Gallengänge werden dazu beitragen, das Auftreten von Schäden während der laparoskopischen Cholezystektomie weiter zu reduzieren.
Komplikationen nach laparoskopischer Cholezystektomie
D.M. KRASILNIKOV 1,2, D.M. MIRGASIMOVA 1, A.V. ABDULYANOV 1, R.R. SHIGABUTDINOV 2, A.V. ZAKHAROVA 1
1 Kazan State Medical University, 420012, Kazan, st. Butlerova, 49
2 Republikanisches Klinikkrankenhaus des Gesundheitsministeriums der Republik Tadschikistan, 420064, Kasan, Orenburg, 138
Krasilnikov Dmitry Michailowitsch - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Leiter der Abteilung für Chirurgische Erkrankungen Nr. 1, Leiter der Chirurgischen Klinik, tel. (843) 231-21-35, E-Mail: [E-Mail geschützt]
Mirgasimova Jauhariya Mirkhatimovna - Kandidat der medizinischen Wissenschaften, außerordentlicher Professor der Abteilung für chirurgische Erkrankungen Nr. 1, tel. + 7-904-667-45-51, e-mail: [email protected]
Abdulianov Aidar Vasylovich - Kandidat der medizinischen Wissenschaften, außerordentlicher Professor der Abteilung für chirurgische Erkrankungen Nr. 1, tel. + 7-903-387-21-78, e-mail: [email protected]
Shigabutdinov Rinat Ravilevich - Leiter der Endoskopie, tel. + 7-917-267-31-56, e-mail: [email protected]
Zakharova Anna Viktorovna - Kandidat der medizinischen Wissenschaften, Assistent der Abteilung für chirurgische Erkrankungen Nr. 1, tel. + 7-927-408-22-07, e-mail: [email protected]
Die Ergebnisse der Durchführung von 3715 laparoskopischen Cholezystektomien werden analysiert. Komplikationen traten in 22 Fällen (0,59%) auf, einschließlich iatrogener Gallenwegsschädigungen bei 4 Patienten (0,12%), intraabdominellen Blutungen - bei 4 (0,12%), Gallenausscheidung - bei 7 (0,18%). ) subhepatische Abszesse - in 6 (0,16%), subkutane Eventration des Jejunums in der paraumbilikalen Wunde - in 1 (0,027%). Zur Diagnose von Komplikationen wurden die Ultraschalluntersuchung (USI), die hepatobiliäre Szintigraphie, die Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) und die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) eingesetzt. In den meisten Fällen erfolgte die Entfernung von Komplikationen mit minimal invasiven Eingriffen: endoskopische Papillosphinkterotomie (EPST), Punktionsdrainage unter Ultraschallführung, Relaparoskopie zur Blutstillung und Sanierung der Bauchhöhle. Im Falle einer Beschädigung der Gallengänge wurden zu verschiedenen Zeiten rekonstruktive Operationen durchgeführt. Die postoperative Mortalität betrug 0,27% (10 Patienten), die Todesursache war extraabdominale Pathologie.
Schlüsselwörter: laparoskopische Cholezystektomie, Komplikationen, iatrogener Schaden, Diagnose, Behandlung.
D.M. KRASILNIKOV 1,2, D.M. MIRGASIMOVA 1, A.V. ABDULYANOV 1, R.R. SHIGABUTDINOV 2, A.V. ZAKHAROVA 1
1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russische Föderation, 420012
2 Republikanisches klinisches Krankenhaus, 138 Orenburgskiy Trakt, Kasan, Russische Föderation, 420064
Komplikationen der laparoskopischen Cholezystektomie
Krasilnikov D.M. - D. Med. Sc., Professor, Leiter der chirurgischen Krankheiten Nr. 1, Leiter der Chirurgischen Klinik, tel. (843) 231-21-35, E-Mail: [E-Mail geschützt]
Mirgasimova D.M. - Cand. Med. Sc., Außerordentlicher Professor für chirurgische Krankheiten Nr. 1, tel. + 7-904-667-45-51, e-mail: [email protected]
Abdulyanov A.V. - Cand. Med. Sc., Außerordentlicher Professor für chirurgische Krankheiten Nr. 1, tel. + 7-903-387-21-78, e-mail: [email protected]
Shigabutdinov R.R. - Leiter der Abteilung für Endoskopie, tel. + 7-917-267-31-56, e-mail: [email protected]
Zakharova A.V. - Cand. Med. Sc., Assistent der Abteilung für Chirurgische Erkrankungen №1, tel. + 7-927-408-22-07, e-mail: [email protected]
Die Ergebnisse von 3715 Fällen einer laparoskopischen Cholezystektomie werden in diesem Artikel analysiert. Komplikationen traten in 22 Fällen (0,59%) auf, darunter 4 Patienten (0,12%), intraabdominale Blutungen - 4 (0,12%), Gallenleckage - 7 (0,18%), subhepatische Abszesse - 6 (0,16) %), subkutane Eventration von Jejunum in der periomphalischen Wunde - 1 (0,027%). Zur Diagnose von Komplikationen wurden Ultrasonographie (USA), hepatobiliäre Szintigraphie, Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP), endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) eingesetzt. In den meisten Fällen waren dies minimalinvasive Eingriffe: endoskopische Papillosphinkterotomie (EPST), punktierte Drainage unter Ultraschallführung und Bauchraum. Bei Gallengängen gab es keine rekonstruktiven Eingriffe zu anderen Bedingungen. Die postoperative Mortalität betrug 0,27% (10 Patienten), die Todesursache war extraabdominale Pathologie.
Schlüsselwörter: laparoskopische Cholezystektomie, Komplikationen, iatrogenes Trauma, Diagnose, Behandlung.
Erkrankungen des Gallensystems treten bei mehr als 10% der Weltbevölkerung auf, und die Anzahl der Patienten nimmt zu [1]. Die laparoskopische Cholezystektomie (LCE) nimmt unter den Methoden der Behandlung von Cholelithiasis und anderen Erkrankungen der Gallenblase eine führende Position ein [1, 2]. Diese Art der Intervention ist derzeit eine Routineoperation, die sich durch eine Reihe von Vorteilen gegenüber der offenen Cholezystektomie unterscheidet. Sie hat ihre eigenen spezifischen Komplikationen [3, 4]. Nach der von E.I. Halperin und A.Yu. Chevokin, die Häufigkeit der schwerwiegendsten Komplikationen, wie etwa eine Schädigung der Gallengänge während der Cholezystektomie, variiert zwischen 0,22 und 0,86%. Wie die Autoren feststellen, gibt es keinen Grund, in Zukunft eine Änderung dieses Indikators zu erwarten [5].
Bei der Durchführung von LCE wurden große Erfahrungen gemacht, und man kann definitiv über Schwierigkeiten und Fehler sprechen, die zur Entwicklung bestimmter Komplikationen während und nach dieser Operation führen können [2, 6]. Die Kenntnis potenzieller Schwierigkeiten und möglicher Fehler macht es möglich, Komplikationen zu vermeiden. Die gefährlichsten von ihnen sind laut Literatur [3, 4, 7-9] Schäden an den extrahepatischen Gallengängen und Hohlorganen, Gallenperitonitis, subhepatischer Abszeß, Blutungen aus dem Stamm der Cysta cystica, massive venöse Blutungen aus dem Gallenblasenbett. Die Inzidenz intraoperativer Komplikationen liegt bei 0,3-0,56%, postoperativ bei 0,76-3,1% [3, 5, 8]. Der wichtigste Punkt bei ihrem Auftreten ist die Verletzung der LCE-Technik, insbesondere vor dem Hintergrund ungewöhnlicher anatomischer Situationen und lokaler entzündlicher Veränderungen [4, 8].
Ziel der Studie ist es, die Ergebnisse der operativen Behandlung von Patienten mit akuter und chronischer Cholezystitis durch Verringerung der intra- und postoperativen Komplikationen zu verbessern.
Material und Methoden
In der Klinik für Chirurgie №1 für den Zeitraum von 2011 bis 2015 Es wurden 3715 laparoskopische Cholezystektomien durchgeführt: Das Alter der Patienten lag zwischen 18 und 93 Jahren, Frauen - 3184 (85,7%), Männer - 531 (14,3%). 3589 Patienten wurden wegen Cholelithiasis operiert, 1471 davon mit akuter Cholezystitis, 2118 mit chronischer Cholezystitis. In 84 Fällen war die Indikation für LCE eine akute, entbehrte Cholezystitis, in 42 Fällen eine Gallenblasenpolyposis. Die postoperative Mortalität betrug 0,27% (10 Patienten).
Bei der Aufnahme in das Krankenhaus führten alle Patienten eine umfassende Untersuchung durch, einschließlich Daten aus klinisch-objektiven, klinischen und biochemischen Laborstudien, Ultraschall der Bauchorgane, Esophagogastroduodenoskopie (EGD) mit Untersuchung der großen Zwölffingerdarmpapille (BDS). Entsprechend den Indikationen wurden ERCP, CT der Bauchorgane, MRCP durchgeführt. Basierend auf den erhaltenen Daten wurden Indikationen für die Behandlungstaktik und die Art des chirurgischen Eingriffs bestimmt. Während der postoperativen Phase kontrollierten wir klinische, laboratorische, endoskopische, radiographische und sonographische Methoden.
Ergebnisse
Bei der Durchführung von LCE in unserer Klinik in 22 (0,59%) Fällen traten folgende Komplikationen auf: intraabdominale Blutung, Gallenblutung, iatrogene Schädigung der Gallengänge, Abszesse der Bauchhöhle, Eventration.
Die Umwandlung wurde in 84 (2,26%) Beobachtungen durchgeführt, die Anzeichen dafür waren: abnorme Lage der inneren Organe (1-1,2%), starke Blutungen (2-2,4%), Schäden am extrahepatischen Gang (3-3,6) %), Mirizzi-Syndrom (5-5,9%), atypische Anordnung der Elemente des Hepatoduodenalligaments (5-5,9%), cholecystoduodenale Fistel (7-8,3%), Zerstörung der Gallenblase unter Bildung von subhepatischen Abszessen (15-17) (9%), Entzündungsinfiltrat (46-54,8%).
In 4 Fällen (0,12%) wurden intraabdominelle Blutungen beobachtet. Intraoperative Blutungen aus dem Leberparenchym im Bereich des entzündeten Gallenblasenbetts erforderten eine Umstellung. Die Hämostase wurde erreicht, indem das Gallenblasenbett mit hämostatischen Wundverbänden genäht wurde.
In der postoperativen Phase am ersten Tag wurde bei 2 Patienten eine Blutung im Bauchraum diagnostiziert, die die Durchführung einer Relaparoskopie erforderte. Die Blutungsquelle waren in beiden Fällen die intermuskulären Gefäße entlang des Trokarzugangs Nr. 4 (im Bereich der etablierten Drainage). Produzierte Blutstillung, Hygiene, Entwässerung der Bauchhöhle.
Postoperativer Gallenverlust trat bei sieben (0,19%) Patienten über einen Zeitraum von vier Stunden bis drei Tagen auf. In vier Fällen trat vor dem Hintergrund einer biliären Hypertonie, die durch eine Stenose von MDP verursacht wurde, ein Flüssigkeitsverlust aus Lyushkas Bewegungen auf. Wir glauben, dass die Hepatoblioskintigraphie für die Differenzialdiagnose möglicher Ursachen der Gallebeseitigung eine hochinformative und nichtinvasive Methode ist (Abb. 1). Diese Patienten wurden einem EPST unterzogen, die Cholelastie wurde innerhalb von zwei Tagen gestoppt. Das Versagen des Stumpfes des Ductus cysticus bei zwei Patienten wurde durch den Gewebeausbruch mit einem Clip verursacht. Die Versiegelung des Gangstumpfes erfolgte in einem Fall laparoskopisch durch Auferlegen einer Röder-Schleife, im zweiten Fall wurde eine Laparotomie mit der Ligatur der Zystenkanalligatur durchgeführt. Eine nicht diagnostizierte Choledocholithiasis führte bei einem Patienten zur Entwicklung einer Gallenperitonitis aufgrund einer Insolvenz des Ductus cystica ductus cystica, die am dritten Tag nach der LCE auftrat. Der Patient unterzog sich einer Laparotomie, Choledocholithotomie, Choledochojejunostomie durch Roux, Hygiene, Drainage der Bauchhöhle. In der darauffolgenden postoperativen Phase verlief das Ereignis ereignislos.
Abbildung 1. Hepatobiliäres Szintigramm des Patienten M. mit Gallenblutung entlang des Abflusses aus dem subhepatischen Raum am 2. Tag nach LCE. Im Bereich des Gallenblasenbettes kommt es zu einer Anhäufung von Radiopharmaka mit subhepatischer Drainage. Choledoch gegenüber dem Niveau von BDS, der Erhalt von 12 p. fehlt
Bei 4 (0,12%) Patienten wurde eine iatrogene Schädigung der extrahepatischen Gallengänge beobachtet. Während der Operation wurde bei 3 (0,08%) Patienten eine Schädigung des Ductus festgestellt. In allen Fällen gab es nach E.I. Halperin +2 - 2 Beobachtungen, +1 - 1 Beobachtung. Primäre biliobile Anastomose wurde einem Patienten auferlegt, einer primären Hepaticojejunostomie - 1 Fall, einer externen Drainage des allgemeinen Gallenganges - 1, gefolgt von einer rekonstruktiven Operation über einen längeren Zeitraum.
Ein Patient am 4. Tag nach LCE entwickelte ein obstruktives Ikterus-Syndrom, das durch das Abschneiden des Gallenganges auf der Ebene des Cysticus verursacht wurde. Der erste Schritt ist eine minimal invasive Galle-Diverting-Operation: nach 1,5 Monaten wird die Hepaticojejunostomie nach Roux angewendet.
Klinische Beobachtungen
1. Patient H., 48 Jahre alt Diagnose: Gallensteinerkrankung. Chronische kalkuläre Cholezystitis. Vollständige Kreuzung des Gallengangs +2. Die Ursache der Iatrogenese ist eine komplexe Anatomie. Umwandlung auferlegt Choledoholedoanostomosis. In der Zukunft nach 12 Monaten. eine vollständige Anastomosenverengung eingesetzt, mechanische Gelbsucht und Cholangitis entwickelt (Abb. 2). Die Dekompression wurde durch perkutane Hepaticostomie durchgeführt. 1,5 Jahre nach dem primären Eingriff rekonstruktive Chirurgie - Hepaticojejunostomie von Roux. Das Ergebnis ist günstig.
2. Patient H., 74 Jahre. Diagnose: Gallensteinerkrankung. Akute phlegmonöse kalkuläre Cholezystitis. Empyem der Gallenblase. Vollständiger Schnitt des Gallengangs +1. Der Grund iatrogenii - dichte Infiltration im Hals der Gallenblase. Umwandlung, externe Drainage des Choledochus, Mikrogastrostomie. Nach 2 Monaten rekonstruktiver Chirurgie - Hepaticojejunostomie von Roux. Erholung.
3. Patient I., 37 Jahre alt. Diagnose: Gallensteinerkrankung. Akute phlegmonöse kalkuläre Cholezystitis. Empyem der Gallenblase. Perivaskuläre Infiltration. Während der Operation LCE Clipping Choledochus ohne Kreuzung. Der Grund für die Iatrogenese sind intraoperative Blutungen aus dem Blasenbett (Hämostase wurde durchgeführt, zusätzlicher vaskulärer Ausschnitt wurde durchgeführt). In der frühen postoperativen Phase (4. Tag) entwickelte sich Ikterus (Anstieg von Bilirubin auf 50 µmol / l), dessen Ursache während der ERPHG festgestellt wurde. In der ersten Stufe wurde CHCS unter Ultraschallführung auferlegt (Abb. 3). Die Rückgabe der Galle erfolgte durch orale Verabreichung. Anschließend wurde nach 1,5 Monaten eine rekonstruktive Operation durchgeführt - die hepaticojejunostomy von Roux. Das Ergebnis ist günstig.
4. Patient V., 31 Jahre alt. Gallensteinkrankheit. Akute katarrhalische kalkulöse Cholezystitis. Perivaskuläre Infiltration. Vollständige Kreuzung des Gallengangs +2. Der Grund iatrogenii - dichte Infiltration im Hals der Gallenblase. Umwandlung, hepaticojejunostomy auf Ru. Das Ergebnis ist günstig.
Abbildung 2. MRCP des Patienten H. mit einer Choledocholioledoanastomose-Striktur
Abb. 3: Fistulographie durch Hepatostomie bei Patient I unter Ultraschallführung mit vollständigem Clipping des gemeinsamen Lebergangs
Bei 6 (0,16%) Patienten in der postoperativen Periode bildeten sich Abszesse des subhepatischen Raums. Die Ursache des Auftretens in vier Fällen war ein Hämatom im Bereich des entzündeten Gallenblasenbetts bei 2 Patienten - infiziertes Bilom. Alle hatten eine Abszessdrainage unter Ultraschallführung mit einem günstigen Ergebnis.
Ein Fall von LCE wurde durch die subkutane Eventration des Jejunums in einer paraumbilikalen Wunde kompliziert. Verschluß des Aponeurose-Defekts.
In der frühen postoperativen Phase starben 10 Patienten (0,27%). Todesursachen waren extraabdominale Pathologie (Herzinfarkt, Lungenembolie, akuter Hirnkreislauf).
Fazit
Die Analyse der Ergebnisse von LCE zeigte, dass die Hauptursachen für die Entwicklung von Komplikationen, vor allem bei iatrogener Schädigung der Gallengänge, die atypische Anordnung der Strukturen des hepatoduodenalen Ligaments, entzündliche Infiltrate im subhepatischen Raum, das Stoppen von Blutungen aus den Gallenblasengefäßen oder ihres Bettes, hepatoduodenale Ligamente sind LCE durchführen und vorzeitig auf offene Intervention umstellen. Wenn eine Schädigung der extrahepatischen Kanäle festgestellt wird, sollte abhängig vom Durchmesser des Kanals zunächst eine rekonstruktive Operation durchgeführt werden, in anderen Fällen eine externe Drainage mit anschließender vorzeitiger biliodigestiver Bypassoperation. Bei intraoperativen postoperativen Komplikationen haben minimalinvasive Eingriffe einen therapeutischen Vorteil.
Die Untersuchung der Ursachen intraoperativer und früher postoperativer LCE-Komplikationen ermöglicht es, die Faktoren zu beseitigen, die zu deren Entwicklung beitragen. Die Präzisionstechnik der Durchführung der Operation bei ausreichender Ausrüstung, eine gründliche umfassende präoperative Untersuchung mit Vorhersage der Komplexität des chirurgischen Eingriffs wird die unmittelbaren Ergebnisse verbessern.
Komplikationsursachen nach der Laparoskopie, deren Folgen und Maßnahmen zur Verhinderung ihres Auftretens
Die Laparoskopie ist eine schonende Methode des chirurgischen Eingriffs bei verschiedenen Pathologien. Es wird am häufigsten in der gynäkologischen und gastroenterologischen Praxis eingesetzt: während eines chirurgischen Eingriffs an einer Ovarialzyste, einer Gallenblase in Gegenwart von Steinen, um den Blinddarm zu entfernen und Verwachsungen zu beseitigen. Trotz der empfindlichen Wirkung auf Körper und Gewebe der einzelnen Organe und des fehlenden offenen Zugangs in der Körperhöhle treten nach der Laparoskopie Komplikationen auf, die mit den Folgen eines radikalen Eingriffs viel gemein haben.
Mögliche Komplikationen nach Laparoskopie
Trotz der Tatsache, dass das Verfahren der laparoskopischen Entfernung ein chirurgischer Eingriff mit einem Minimum an Folgen ist, zeichnet es sich nicht durch das vollständige Fehlen von Problemen in der postoperativen Periode aus. Tatsache ist, dass selbst eine empfindliche Wirkung und vor allem die Entfernung von Tumoren, des gesamten Organs oder eines Teils davon eine traumatische Wirkung auf den Körper hat. Es ist möglich vorherzusagen, wie seine Reaktion sein wird, aber kein 100% iges Ergebnis.
Die häufigsten negativen Auswirkungen der Laparoskopie sind mit Schäden an Blutgefäßen und Nervenenden im Wundbereich der vorderen Bauchwand verbunden. Solche Komplikationen treten bei praktisch allen Patienten auf. Sie äußern sich in einem lokalen Empfindlichkeitsverlust, einem Verlust der Kontrolle über die Bauchmuskulatur (der Magen kann einige Zeit nach der Operation nicht eingezogen werden, sodass er flach aussieht). Die zweithäufigste Komplikation ist eine Entzündung der äußeren Wunden (an der Punktionsstelle) als Folge einer unsachgemäßen Asepsis und Nahtversorgung.
Weniger häufig sind die komplexen Auswirkungen der Operation:
- innere Blutung;
- Entzündung und Eiter der Wunden an inneren Organen;
- Perforation des Darms und anderer Organe;
- Hernienbildung an der vorderen Bauchwand.
Wenn die Operation von einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird, ist das Risiko einer Schädigung von Organen, großen Blutgefäßen und Peritonealmuskeln extrem gering. Das Ergebnis der Operation und die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen hängen jedoch nicht nur von der Professionalität und Verantwortung des Arztes ab, sondern auch von den Handlungen des Patienten vor und nach der Laparoskopie.
Es ist wichtig! Um das Risiko von Komplikationen auf ein Minimum zu reduzieren, müssen die Empfehlungen des behandelnden Arztes zur Vorbereitung der Laparoskopie und Rehabilitation strikt befolgt werden.
Warum Komplikationen auftreten
Komplikationen der Laparoskopie treten in der Regel aus zwei Gründen auf: aufgrund medizinischer Fehler oder Unachtsamkeit bei der Manipulation oder aufgrund von Fehlern während der Rehabilitation und der Patientenversorgung nach dem Eingriff.
Komplikationen, die durch Fehler bei der Durchführung des Eingriffs ausgelöst werden, treten meist am ersten Tag nach der Operation auf. Sie verbergen normalerweise innere Blutungen, die vor dem Hintergrund der Unversehrtheit der Gefäße im Handlungsfeld des Chirurgen aufgetreten sind. Dies kann entweder eine innere Blutung oder ein Hämatom an der vorderen Bauchwand sein.
Der häufigste Fehler der Patienten während der Erholungsphase ist das Gewichtheben, das Komplikationen in Form von Nahtabweichungen und inneren Blutungen verursachen kann. Verstöße gegen die Regeln aseptischer äußerer postoperativer Nähte provozieren Schwellungen und Entzündungen und manchmal auch Eiter.
Es ist etwas schwieriger, die Ursache solcher unangenehmen Symptome nach einer Laparoskopie wie Übelkeit, Schwindel und Schwäche festzustellen. Hinter ihnen kann sich verstecken:
- Dysfunktion der Lunge und des Herzens durch Zufuhr einer übermäßig großen Menge Kohlendioxid in die Bauchhöhle;
- innere Blutung;
- Blutdruckschwankungen aufgrund der Verwendung von hohen Antikoagulanzien-Dosen;
- Verbrennungen der inneren Organe durch unsachgemäße Verwendung von Koagulatoren;
- Gastrointestinale Dysfunktion wegen Nichteinhaltung der Diät
In jedem Fall sollte das Auftreten ungewöhnlicher und störender Symptome ein Grund für die erneute Untersuchung und möglicherweise eine weitere Operation sein.
Nach Laparoskopie in der Gynäkologie
Die gynäkologische Laparoskopie wird als eine der häufigsten Operationen angesehen, daher ist die Statistik der Komplikationen nach dem Eingriff vollständiger und qualitativ hochwertiger. Die häufigsten Operationen in der Gynäkologie sind wie folgt:
- Entfernung des Uterusrohrs aufgrund einer Eileiterschwangerschaft;
- Entfernung eines Eierstocks oder einer Ovarialzyste;
- Exzision von Endometriumherden aus der Gebärmutter und den Eierstöcken.
Zu den häufigsten Komplikationen nach der Laparoskopie einer Ovarialzyste mit ihrer Entfernung gehört eine Verletzung der Häufigkeit regelmäßiger Blutungen. Der Menstruationszyklus kann mehrere Monate lang ausbleiben. Wenn Sie die Empfehlungen zur Rehabilitation mit der Ernennung von Hormonarzneimitteln befolgen, wird der Zyklus recht schnell wieder hergestellt.
Eine atypische Komplikation für solche Operationen ist das Wiederauftreten eines Tumors in anderen Organen, meistens in den Nieren. Dies geschieht nur bei Verletzung der Integrität einer Ovarialzyste parasitären Ursprungs (Echinokokkose) während des Eingriffs. Um diese zu beseitigen, ist eine laparoskopische Resektion einer Nierenzyste erforderlich.
Die Entwicklung vaskulärer Pathologien, beispielsweise Hämorrhoiden nach Laparoskopie, tritt selten auf. In der Regel assoziieren Ärzte ihr Aussehen mit einem gestörten venösen Blutfluss aufgrund unzureichender körperlicher Aktivität während der Erholungsphase. Wenn die Krankheit vor der Operation aufgetreten ist, können die Knoten aufgrund der Verwendung von Antikoagulanzien während des Eingriffs zu bluten beginnen.
Probleme mit dem Harnsystem nach der Laparoskopie sind ebenfalls selten. Probleme wie Blasenentzündung, Urethritis und Vaginitis entstehen durch die Verwendung von Kathetern zur Ablenkung des Urins. Kleine Verletzungen der Schleimhaut vor dem Hintergrund einer Abnahme der allgemeinen Immunität können durch Entzündungen kompliziert sein. Sorgfältige Hygiene und die Verwendung von Antiseptika verhindern das Auftreten solcher Komplikationen.
Folgen nach einer Gallenblasenoperation
Probleme nach der Cholezystektomie treten bei 10% der Patienten auf. Sie können früh, spät oder während des Eingriffs auftreten. Laut Statistik treten die meisten Komplikationen nach der laparoskopischen Cholezystektomie auf eine unzureichend genaue Untersuchung oder einen eingeschränkten Zugang zum Körper aufgrund von Fettleibigkeit oder Erkrankungen benachbarter Organe zurück.
Die häufigsten Komplikationen nach der Laparoskopie der Gallenblase nennen Experten die folgenden Phänomene:
- frühe Komplikationen - Sekundärblutungen und Abszessbildung (eine solche Komplikation kann bei anderen Eingriffen am Bauchraum auftreten, beispielsweise nach Entfernung der Blinddarmentzündung);
- späte Komplikationen - obstruktiver Gelbsucht, Kolitis, Gastritis und andere;
- operative Komplikationen, die direkt mit der Entfernung der Gallenblase einhergehen - Schädigung der Halsvene oder der Leberarterie, falsche Ligation des Organstumpfes.
Frühe und späte Komplikationen werden durch wiederholten chirurgischen Eingriff beseitigt. Patienten in der postoperativen Phase wird auch eine Diät gezeigt, die der im GCB gezeigten entspricht.
Wie kann eine Laparoskopie ein Kind in der frühen Schwangerschaft beeinflussen?
Laparoskopische Eingriffe während der Schwangerschaft im Frühstadium sind relativ sicher, aber die negativen Folgen für den sich entwickelnden Fötus sind bei Manipulationen weniger verborgen als bei der Verwendung spezifischer Arzneimittel. Zum Beispiel kann die während des Eingriffs verwendete Anästhesie die Bildung des Neuralrohrs des Fötus und der inneren Organe stören.
Um mögliche Komplikationen auszuschließen, empfehlen die Ärzte die Laparoskopie nicht vor der 16. Schwangerschaftswoche. Während dieser Zeit schränkt der Uterus die Überprüfung nicht ein, und die Organe und Strukturen des Kindes haben sich bereits gebildet.
Die Auswirkungen der Anästhesie auf den Körper einer Frau
Schwere Komplikationen nach der Anästhesie während der Laparoskopie bei Frauen in den letzten Jahren wurden nicht registriert. Die moderne Pharmakologie stellt unter Einbeziehung aller Risiken Medikamente für die Allgemeinanästhesie her, so dass sie keine tiefgreifenden negativen Auswirkungen auf den Körper haben. Nach Einführung der Anästhesie verbleiben 2-3 Tage Spuren von Anästhetika im Körper. Zu diesem Zeitpunkt kann eine Frau fühlen:
- leichte Übelkeit;
- Schwindel;
- Schmerzen in den Gelenken und Knochen;
- Kopfschmerzen
In der Regel sind die negativen Auswirkungen der Anästhesie für Frauen nur durch diese Phänomene begrenzt. Fälle von kognitiver Beeinträchtigung (Gedächtnisverlust, räumliche Orientierung) treten bei einem von 1000 Patienten auf.
Was ist eine gefährliche Laparoskopie: die Vor- und Nachteile von
Wie bei der klassischen Bauchoperation sind die Patienten darüber besorgt, ob eine Laparoskopie gefährlich ist. Experten sagen, dass dieses Verfahren mit gleicher Effizienz wie bei der Bauchoperation viele Vorteile hat:
- Verringerung des Blutungsrisikos von der Stelle der Einführung des Laparoskops aufgrund der kleinen Fläche der Beschädigung des Muskelgewebes;
- geringes Risiko für Hernienbildung;
- minimales Risiko einer Schädigung der inneren Organe und / oder ihrer Verschiebung;
- weniger Komplikationen aufgrund des fehlenden direkten Kontakts des Arztes mit inneren Organen;
- die Fähigkeit, selbst kleine pathologische Herde zu entfernen;
- kurze Erholungsphase nach dem Eingriff;
- eine kleine Dosis Narkose und schnelles Erwachen (tiefe Anästhesie verursacht häufig Schlafstörungen und andere Störungen, und nach einer Laparoskopie ist dies äußerst selten).
Die Nachteile der Methode sind nicht so viele. Die meisten von ihnen stehen im Zusammenhang mit der Unfähigkeit, das gesamte Operationsfeld zu visualisieren und die Eigenschaften der zu entfernenden Tumoren (Dichte, Konsistenz usw.) und die Stärke der Manipulatoren auf dem Gewebe zu bewerten. Bei unzureichender Erfahrung kann der Arzt zu viel Druck auf die Klammern ausüben, was zu einer Gesamtschädigung der Gefäße und der Weichteile führt. Dies ist schädlich für die operative und postoperative Blutung, die Bildung von Adhäsionen und Hämatomen.
Gut zu wissen! Stellt der Arzt während einer Laparoskopie Pathologien fest, die mit dieser Methode nicht beseitigt werden können, kann der Eingriff fortgesetzt werden, jedoch in Form einer Bauchoperation.
Postoperative Empfehlungen
Um den negativen Auswirkungen einer laparoskopischen Operation nicht zu begegnen, wird empfohlen, die ersten 10 bis 12 Stunden nach dem Eingriff im Bett zu bleiben. In der ersten Woche müssen Sie ruhig bleiben, körperliche Anstrengung vollständig beseitigen und eine sanfte Diät für 2-4 Wochen einhalten.
Wenn der Patient vor der Laparoskopie Krampfadern hatte, wird in der ersten Woche das Ziehen des Beines mit einem elastischen Verband durchgeführt. Dies verhindert die Bildung von Blutgerinnseln. Besondere Aufmerksamkeit sollte der Behandlung von Nähten gewidmet werden. Nach der Rückkehr müssen die Wunden mit Wasserstoffperoxid und Fucorcin behandelt und mit sterilen Bandagen abgedeckt werden.
Diese Maßnahmen tragen dazu bei, die meisten Komplikationen zu vermeiden. Bei auftretenden Beschwerden sollten Sie Ihren Arzt oder einen Rettungswagen anrufen.