Lebererkrankungen bei Kindern (Teil 2)

Arten von Leberschäden
Labormanifestationen von Leberschäden können in zwei Arten unterteilt werden:
1) cholestatische oder obstruktive Läsionen der Gallenwege und
2) hepatozelluläre Schädigung oder Schädigung der Leberzellen.
Bei einem Patienten mit Lebererkrankung gibt es jedoch häufig signifikante Überschneidungen zwischen den Schadensarten.

Cholestase ist durch eine Anhäufung von Verbindungen gekennzeichnet, die aufgrund von Okklusion oder Verstopfung des Gallengangs nicht ausgeschieden werden können. Daher steigen die Serumkonzentrationen von Substanzen (Gallenpigmente, Enzyme, Gallensalze), die normalerweise in der Galle vorhanden sind oder durch die Galle entfernt werden, unter cholestatischen Bedingungen an. Alkalische Phosphatase (AP), Gamma-Glutamyl-Transpeptidase (GGT) und konjugiertes Bilirubin (alle benötigen zur Eliminierung einen reinen Gallenweg) sind in der Regel erhöht.

Umgekehrt verursacht Hepatozytennekrose nach einem viralen oder toxischen Leberschlag (z. B. einer Überdosierung von Acetaminophen oder viraler Hepatitis) normalerweise einen Anstieg der in den Hepatozyten enthaltenen Enzyme wie Aminotransferasen (ALT und AST). Bei einer hepatozellulären Erkrankung steigen die Serumspiegel von GGT und AP nicht in demselben Maße wie die Aminotransferase. Dieser Unterschied zwischen den beiden Hauptarten von Leberschäden ist nicht immer klar. Zum Beispiel führt die Cholestase aufgrund der toxischen Anhäufung von Galle in den Hepatozyten und dem Gallengang ausnahmslos zu einem gewissen Ausmaß an hepatozellulärer Dysfunktion. Bei einer hepatozellulären Erkrankung verursacht ein verminderter biliärer Blutfluss (Schlamm), der als Folge einer Hepatozytennekrose auftritt, einen leichten Anstieg der Marker für die Obstruktion des Serums (AP, GGT).

Die zwei Haupttypen der Lebererkrankung können in den frühen Stadien des Krankheitsprozesses unterschieden werden. Meistens wird der zugrunde liegende Typ der Lebererkrankung durch Interpretation einer Kombination von klinischen und Laborkriterien, einschließlich Leberbiopsie, diagnostiziert. Dies gilt insbesondere für Neugeborene und Säuglinge, die die höchste Übereinstimmung zwischen den Arten von Leberschäden aufweisen. Es ist äußerst wichtig, das Vorhandensein von Cholestase bei Patienten in dieser Altersgruppe zu erkennen, selbst bei Frühgeborenen, die nach 14 Tagen Gelbsucht haben, muss eine Bewertung vorgenommen werden. Tabelle 7 zeigt die Ziele einer abgestuften Beurteilung von Gelbsuchtkindern.

Tabelle 7
Ziele für die stufenweise Beurteilung von Gelbsuchtbabys
Erkennen der Cholestase (unkonjugierte oder physiologische Hyperbilirubinämie)
Bewerten Sie den Schweregrad der Leberschäden
Separate spezifische nosologische Einheiten (z. B. metabolische versus virale versus anatomische)
Unterscheidung der Gallengangsatresie von der idiopathischen Hepatitis bei Neugeborenen
Unterscheiden Sie die idiopathische neonatale Hepatitis von der progressiven familiären intrahepatischen Cholestase und der Gallengangsinsuffizienz.

Tabelle 8 listet unsere Empfehlungen zur Datenerfassung bei der Beurteilung eines Säuglings mit Verdacht auf Cholestase auf. Für Säuglinge, die im Alter von 2 Monaten mit Cholestase eintreffen, wird eine schnelle Beurteilung vorgeschlagen, um die Gallengangsatresie schnell auszuschließen.

Tabelle 8
Stufenweise Beurteilung von Säuglingen mit Verdacht auf cholestatische Lebererkrankung

Bestätige Cholestase
- Klinische Beurteilung (Familienanamnese, Ernährungsgeschichte, körperliche Untersuchung)
- Fraktionierung von Bilirubin im Serum und Bestimmung des Gallensäurespiegels im Serum
- Schätze die Farbe des Stuhls
- Index der hepatischen Synthesefunktion (Zeitpunkt von Prothrombin und Albumin)

Erkennen Sie bestimmte nosologische Einheiten.
- Virus- und Bakterienkulturen (Blut, Urin, Liquor)
- Hepatitis-B-Oberflächenantigen und andere Virus- und Syphilis-Titer (VDRL) bei ausgewählten Risikopatienten
- Metabolisches Screening (Urinreduzierende Substanzen, Aminosäuren von Urin und Serum.)
-Thyroxin und Schilddrüsen-stimulierendes Hormon
- Alpha-1-Anti-Trispin-Phänotyp
- Chloridschweiß
- Qualitative Analyse des Urin-Gallensäureprofils
- Ultraschall

Unterscheiden Sie Gallengangsatresie von neugeborener Hepatitis
- Hepatobiliäre Szintigraphie oder Zwölffingerdarm-Intubation für den Bilirubingehalt
- Leberbiopsie

Leberfunktionstests
Da die Leber eine große Funktionsreserve aufweist, sind abnormale Laborbefunde oft die einzige Manifestation einer offenkundigen Lebererkrankung und können lange vor offensichtlichen klinischen Manifestationen auftreten. In einem typischen Szenario schreibt ein Arzt, der eine Lebererkrankung vermutet, normalerweise Leberfunktionstests (LFT-Funktionsspezifische Tests) zur Beurteilung der Leberfunktion vor. Durch konsequentes Beobachten dieser Indikatoren können Sie Informationen über die Prognose, das Ansprechen auf die Therapie und den Grad der Funktionsstörung geben.

Der Begriff LFT ist jedoch nicht vollständig genau, da nur zwei der üblicherweise erhaltenen Parameter wahre Indikatoren für die Leberfunktion sind - Prothrombinzeit (PT) und Serumalbuminspiegel - beide messen die Synthesefähigkeit. Alle anderen Parameter sind im Wesentlichen indirekte Indikatoren für die Leberfunktion, und viele dieser Indikatoren ändern sich in anderen Situationen als Lebererkrankungen. Zum Beispiel wird ein Anstieg der Aspartataminotransferase (AST) von Hämolyse der roten Blutkörperchen, Muskelabbau und Pankreaserkrankung begleitet.

Biochemische Anomalien im Zusammenhang mit Lebererkrankungen sind nicht auf LFT-Anomalien beschränkt. Zum Beispiel deutet die nichtketotische Hypoglykämie auf einen Defekt bei der Beta-Oxidation von Fettsäuren und die Produktion von Ketonen hin. Eine schwere Ketose - ein seltener Befund bei Säuglingen - kann auf eine organische Azidämie, eine Erkrankung der Glykogenansammlung oder einen Mangel an Neurogenese hindeuten. Eine Zunahme der Anionenverschiebung bei der metabolischen Azidose deutet ebenfalls auf eine organische Azidämie hin. Hypo- und Hyperthyreose können mit Gelbsucht assoziiert sein. Die Bestimmung von Schweißchloriden kann erforderlich sein, um Mukoviszidose auszuschließen. Untersuchungen von Eisen und Ferritin sind nützlich bei der Diagnose neonataler Eisenakkumulationserkrankungen. Die Bestimmung des Spiegels der Gallensäuren in Urin und Serum hilft in der Regel, die Möglichkeit von angeborenen Störungen des Gallensäurestoffwechsels zu beseitigen. Succinylaceton-Spiegel im Urin können auf Tyrosinämie hinweisen. Analyse und Urinkultur sollten immer von jedem Kind mit Gelbsucht erhalten werden, da Urosepsis normalerweise mit konjugierter Hyperbilirubinämie (z. B. Harnwegsinfektion, E-Coli) verbunden ist. Anämie und Hämolyse können auf das Vorhandensein eines hämolytischen Zustands hindeuten, der für Gelbsucht verantwortlich ist (in der Regel nicht konjugiert) und nicht mit einer Lebererkrankung assoziiert sein.

Von allen Laborstudien ist die Bilirubinfraktion am wichtigsten.
Eine gesunde reife Leber entfernt unkonjugiertes Bilirubin aus dem Blut und vermittelt die Konjugation von nichtkonjugiertem Bilirubin mit zwei Glucuronsäuremolekülen. Die Konjugation von Bilirubin wandelt eine im Wesentlichen fettlösliche Substanz (unkonjugiertes Bilirubin) in eine wasserlösliche Substanz (konjugiertes Bilirubin) um, die in die Galle und in die aquatische Umgebung abgegeben werden kann. Es ist die fettlösliche Natur von unkonjugiertem Bilirubin, die es ihm ermöglicht, die Blut-Hirn-Schranke zu durchdringen und möglicherweise eine nukleare Gelbsucht zu verursachen.

Der physiologische Ikterus eines Neugeborenen (bei dem der Gehalt an unkonjugiertem Bilirubin steigt) resultiert aus der Unreife des für die Konjugation von Bilirubin verantwortlichen Glucuronyltransferasesystems. Mit dem Stillen einhergehender Ikterus (eine leichte vorübergehende Verlangsamung der Konjugationsfähigkeit) ist in der Regel das Ergebnis der in der Muttermilch enthaltenen Bestandteile.

Bei unkonjugierter Bilirubinämie ist eine schwere Lebererkrankung unwahrscheinlich, aber das Kind muss möglicherweise auf mögliche Hämolyse, angeborene Anomalien des Bilirubinmetabolismus (z. B. Crigler-Najar-Typen 1 und II) und eine Schilddrüsenfunktionsstörung untersucht werden. Eine unkonjugierte Hyperbilirubinämie in extremen Ausmaßen kann bei Neugeborenen mit nuklearer Gelbsucht assoziiert sein.
Bei Vorhandensein von konjugiertem (direktem, gebundenem) Bilirubin sollte die Beurteilung aggressiv sein. Serumkonjugiertes Bilirubin mit mehr als 17 mcmol / l (1 mg / dl) oder mehr als 15% des Gesamtbilirubins sollte als abnormal betrachtet werden und eine sofortige Bewertung sollte erfolgen! Die Konzentrationen an nicht konjugiertem Bilirubin spiegeln die übermäßige Bilirubinproduktion (z. B. infolge einer Hämolyse) oder eine verzögerte Fähigkeit der Leber, Bilirubin zu binden, wider. Die konjugierte Fraktion ist mit einer schweren Lebererkrankung assoziiert und weist auf Cholestase hin.

Urinanalyse
Urobilinogen wird als Folge des Abbaus von konjugiertem Bilirubin durch im Darmlumen vorhandene Bakterien gebildet und auch im Urin gefunden. Das meiste Urobilinogen zeichnet sich durch Stuhl wie Koprobilinogen aus; 20% durchlaufen eine enterohepatische Rezirkulation. Nur eine kleine Fraktion dringt in den Urin ein, steigt jedoch bei Vorhandensein hepatozellulärer Schäden aufgrund einer verminderten Leberaufnahme und Rezirkulation an. Zweifellos fehlt Urobilinogen im Urin bei einem obstruktiven Prozess fast vollständig, da weniger Bilirubin in den Darm eindringt und weniger in Urobilinogen umgewandelt wird. Interessanterweise wird Delta-Bilirubin aufgrund seiner kovalenten Bindung an Albumin nicht im Urin ausgeschieden und neigt daher dazu, nach einem ersten cholestatischen Schlaganfall für einige Zeit im Serum erhöht zu bleiben, da sein Verschwinden vom Albuminabbau abhängt -Lbilubin-Komplex.

Aminotransferase-Aktivität
Die Gehalte an Alaninaminotransferase (ALT) (früher bekannt als Serumglutaminpyruvattransferase - SGPT) und AST (früher bekannt als Serumglutaminoxalessigsäure-Transamin-SGOT) sind die empfindlichsten Studien zur Hepatozytennekrolyse. Signifikante Erhöhungen dieser Enzyme, die aus geschädigten Hepatozyten freigesetzt werden, weisen auf eine hepatozelluläre Schädigung hin. Leicht beeinträchtigte Spiegel können auch mit cholestatischen Prozessen in Verbindung gebracht werden, da Rückfluss oder Gallenstauung für Hepatozyten toxisch sind. Diese Enzyme katabolisieren den reversiblen Übergang der alpha-Aminogruppe von Aminosäuren von Alanin und Asparaginsäure zur alpha-Ketogruppe von Ketoglutarsäure, was zur Bildung von Pyro-Traubensäure (ALT) und Oxalessigsäure (AST) führt.

Die ALT ist spezifischer für das Vorhandensein einer Lebererkrankung, da sie in anderen Geweben (z. B. in den Muskeln) nur in geringen Konzentrationen vorkommt. Im Gegensatz dazu wird AST in vielen Geweben, einschließlich Herz- und Skelettmuskeln, Nieren, Pankreas und roten Blutkörperchen, in hohen Konzentrationen gefunden. Das Coenzym beider Enzyme ist Vitamin B6, daher weisen stetig abnorm niedrige AST- und ALT-Werte auf einen zugrunde liegenden Vitamin-B6-Mangel hin.

Im Allgemeinen liefern Aminotransferase-Raten immer noch keine Informationen zu spezifischen Diagnosen, aber besonders hohe Werte deuten auf eine Hepatotoxizität von Arzneimitteln (z. B. eine Überdosierung von Acetaminophen), Hypoxie / Schock und virale Hepatitis hin. Diese Werte haben immer noch keinen Vorhersagewert; Patienten mit sehr hohen anormalen Raten können sich insbesondere bei Acetaminophen-Toxizität gut fühlen. Sie sind jedoch nützlich, um den klinischen Fortschritt des Patienten zu überwachen, zum Beispiel die schrittweise Senkung der AST / ALT-Raten bei einem jungen Patienten, der an einer HAV-Infektion leidet und für den Rest ein gutes Gefühl ist, ein tröstliches Zeichen, dass die Lebererkrankung verschwindet. Umgekehrt sind sinkende AST / ALT-Werte in Gegenwart einer schrumpfenden Leber, eine Erhöhung der PT-Partialthromboplastinzeit (PTT) und das Fehlen einer klinischen Verbesserung ein bedrohliches Symptom. Dies deutet auf eine verminderte Hepatozytenmasse aufgrund von Nekrose hin, wodurch die Menge an Enzymen reduziert wurde, die zur Freisetzung in den Kreislauf verfügbar sind.

Ebenen der alkalischen Phosphatase (AP)
AP ist hauptsächlich in der Membran der Canaliculi von Leberzellen lokalisiert, daher weist ein erhöhter AR-Spiegel im Serum normalerweise auf eine obstruktive Lebererkrankung hin (z. B. eine Verstopfung der Gallengänge). AR wird jedoch in anderen Geweben, einschließlich Knochen, Nieren und Dünndarm, gefunden. Hohe AR-Raten sind in der Regel in Zeiten von beschleunigtem Wachstum, z. B. Wachstumsstörungen der Pubertät, bei Kindern zu finden. Besonders hohe Werte sollten zu einem Blick auf die mögliche Pathologie der Knochen (z. B. Rachitis) führen, insbesondere wenn ein Anstieg der AR nicht mit einem Anstieg der GGT verbunden ist. Wenn die Spiegel des letzten Enzyms ebenfalls erhöht sind, ist eine Knochenerkrankung unwahrscheinlich. Diese einfache Beobachtung reduziert die Notwendigkeit der Fraktionierung von AR-Werten in einzelne Isoenzyme, um die genaue Ursache für deren Anstieg zu bestimmen. Zum Beispiel kann Zink-Coenzym-AP - konstant niedrige AR-Spiegel niedrige Zinkspiegel im Serum bedeuten.

Serum und Urin Gallensäuren
Der in der Leber stattfindende Produktions- und Transportprozess (Gallensäuresynthese, Konjugation und Sekretion) hält den Cholesterinspiegel aufrecht, erleichtert den Fluss der Galle und stellt oberflächenaktive Reinigungsmittelmoleküle bereit, die die Darmabsorption von Lipiden fördern. Das ordnungsgemäße Funktionieren dieses Systems fördert ein Gleichgewicht zwischen der Aufnahme von Gallensäuren aus dem Darm und ihrer Aufnahme durch Hepatozyten. In Abwesenheit von Veränderungen des Ileums (z. B. Kurzdarm, Morbus Crohn) sind die Gallensäurespiegel im Serum ein zuverlässiger Indikator für die Integrität des enterohepatischen Kreislaufs.

Obwohl Gallensäuren im Serum immer noch keine spezifischen Informationen über die Art der vorliegenden Lebererkrankung liefern, sind sie bei Patienten mit akuter oder chronischer Lebererkrankung erhöht, bei denen die Bilirubinspiegel möglicherweise noch normal sind. Änderungen im Serumspiegel von Gallensäuren können nicht nur quantitativ, sondern auch qualitativ sein. Bei bestimmten Erkrankungen reichern sich "atypische" Gallensäuren, wie Lithocholsäure, anstelle der normalen Chol- und Chenodeoxycholsäuren an. Die Interpretation erhöhter Serumgilinsäurespiegel bei Neugeborenen und Säuglingen wird durch das Vorhandensein einer relativen "physiologischen Cholestase" erschwert, die selbst bei gesunden Säuglingen zu erhöhten Serumgilinsäurespiegeln führen kann. Bestimmte Defekte im Metabolismus von Gallensäuren sind jedoch mit einer Cholestase oder aufgrund einer unzureichenden Produktion von normalen trophischen und choleretischen Gallensäuren oder einer übermäßigen Produktion von hepatotoxischen Gallensäuren verbunden. Durch die genaue Identifizierung der Vorläufer von Metaboliten können spezifische angeborene Störungen des Metabolismus von Gallensäuren identifiziert werden. Mit den jüngsten technologischen Fortschritten wie der Fast Atom Bombardmnet - Massenspektrometrie (Rapid Atom Bombardment Mass Spectrometry) ist es möglich, eine schnelle Analyse von Urinproben von Personen mit Verdacht auf spezifische Gallensäurestörungen durchzuführen und spezifische angeborene Störungen des Gallensäuremetabolismus wie Misserfolg 3 zu identifizieren -Beta-hydroxysteroid Dehydrogenase / Isomerase und Mangel an Delta-4-3-oxosteriod-5-beta-Reduktase, die sich als schwere Lebererkrankung manifestieren.

Gamma-Glutamyltransferase (GGT)
GGT - gefunden im Epithel des kleinen Gallengangs sowie in den Hepatozyten; in der Bauchspeicheldrüse, der Milz, dem Gehirn, den Brustdrüsen, dem Dünndarm und vor allem in den Nieren. Daher weist eine Erhöhung der Serum-GGT nicht spezifisch auf eine Lebererkrankung hin.

Da die GGT-Spiegel bei Personen mit Knochen- oder Darmanomalien immer noch nicht erhöht sind, ist ein solcher Befund besonders nützlich, um den Ursprung erhöhter AR-Spiegel festzustellen. GGT-Werte (wie AR) ändern sich mit dem Alter, das Labor muss altersgerechte Referenzwerte verwenden. Zum Beispiel kann der scheinbar hohe GGT-Spiegel bei Neugeborenen nicht ungewöhnlich sein. Ähnliche Indikatoren sind in dieser Altersgruppe in der Regel bis zu achtmal höher als bei Erwachsenen. Schließlich können GGT-Indikatoren als Reaktion auf verschiedene pharmakologische Methoden, wie z. B. Antikonvulsiva, verbessert werden, so dass der Kliniker über die Medikamentenexposition des Patienten in der jüngeren Vergangenheit Bescheid wissen muss.

Albumin
Reduzierte Albuminspiegel im Serum, die im unebenen endoplasmatischen Retikulum gesunder Hepatozyten synthetisiert werden, können auf eine verringerte Produktion aufgrund einer verminderten Leberfunktion nach einer hepatozellulären Erkrankung hinweisen. Eine niedrige Albuminkonzentration ist jedoch eine spätere Manifestation bei Lebererkrankungen. Wenn es verfügbar ist, besteht der Verdacht auf eine chronische Erkrankung. Es ist zweifellos besonders alarmierend, dass ein starker Rückgang des Albumins bei einem Patienten mit Langzeitkrankheit besonders besorgniserregend ist, obwohl ein solcher Rückgang der Aszites-Patienten lediglich eine Änderung der Gesamtverteilung widerspiegeln kann.

Ammoniak
Die Ammoniakproduktion erfolgt als Ergebnis der Wirkung von Darmbakterien auf Proteine ​​in der Ernährung, und die Leber spielt eine wichtige Rolle bei der Beseitigung. Zweifellos katabolisiert eine schlecht funktionierende Leber immer noch keinen Ammoniak. Hyperammonämie und Enzephalopathie sind klassische Manifestationen des Leberversagens. Zwischen Enzephalopathie und Serum-Ammoniak-Spiegel besteht ein labiler Zusammenhang (es sei denn, eine Probe wird im Hungerzustand genommen und kann schnell auf Eis gebracht werden, da der Ammoniak-Gehalt erhöht ist).

Prothrombinzeit (PT)
Die Entwicklung der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X hängt von einer ausreichenden Zufuhr von Vitamin K ab (Menschen mit Unterernährung sind gefährdet). Da es sich um ein fettlösliches Vitamin handelt, ist ein Vitamin-K-Mangel bei Menschen mit obstruktiver Lebererkrankung üblich, bei denen Gallensäuren immer noch nicht in den Darm gelangen. Infolgedessen ist PT die Zeit, die Prothrombin (Faktor II) benötigt, um sich in Thrombin umzuwandeln, normalerweise erhöht in Gegenwart einer Gallenstauung. Die RT kann auch durch eine echte hepatozelluläre Erkrankung verbessert werden. Eine schlecht funktionierende Leber kann trotz der Anwesenheit von Vitamin K die Gamma-Carboxylierung der oben genannten Faktoren nicht angemessen durchführen. Dies ist die Grundlage für die parenterale Verabreichung von (nicht-oralem) Vitamin K an Patienten mit erhöhten PT-Indizes. Wenn diese Therapie den PT-Wert korrigiert, liegt die Leberfunktion wahrscheinlich im normalen Bereich, und die Unzulänglichkeit ist höchstwahrscheinlich auf eine Obstruktion zurückzuführen. Daher ist es sinnvoll, den PT-Wert nach der Verabreichung von Vitamin K erneut zu messen.

Einer der ersten Schritte bei der Beurteilung eines Neugeborenen mit Cholestase ist die Messung von PT / PTT und die Verabreichung von Vitamin K. Unbehandelte Hypoprothrombinämie kann zu spontanen Blutungen und intrakraniellen Blutungen führen.

Spurenelemente und Vitamine im Zusammenhang mit Störungen
Kupfer reichert sich während der Cholestase in der Leber an, da es hauptsächlich durch Galle ausgeschieden wird. Es ist möglich, dass die Wechselwirkung zwischen Kupfer, einem Prooxidans, das freie Radikale erzeugt, und einer Leber, die bereits von Cholestase betroffen ist (in Gegenwart von Antioxidationsmittelmangel, wie Glutathion und Vitamin E), zu den bereits bestehenden Leberschäden beiträgt.

Mangan wird auch hauptsächlich über das Gallensystem ausgeschieden und kann sich daher in der Leber ansammeln und Hepatotoxizität verursachen. Aus diesem Grund reduzieren oder stoppen wir sogar Manganpräparate in Lösungen für die vollständige parenterale Ernährung von Patienten mit Lebererkrankungen.

Aluminium wird auch durch Gallenausscheidung freigesetzt und ist in großen Dosen hepatotoxisch. Die Cholestase kann zu einer Ansammlung in der Leber führen.

Fettlösliche Vitamine (A, D, E und K) werden alle aufgrund einer ausreichenden hepatischen Sekretion von Gallensäuren in das Darmlumen absorbiert. Wenn Gallensäuren nicht in den Darm ausgeschieden werden, kommt es zu einer Malabsorption von fettlöslichen Vitaminen. Darüber hinaus erfordern die Ester der Vitamine A und E vor der Resorption eine Hydrolyse und je nach Gallensäure die Darmesterase-Katalyse dieser Reaktion. Folglich ist die Absorption der Vitamine A und E bei Patienten mit Cholestase weiter reduziert. Die Leber ist auch für einen der Hydroxylierungsschritte verantwortlich, die erforderlich sind, um Vitamin D in seine aktive Form umzuwandeln. Zweifellos verringert eine eingeschränkte Leberfunktion normalerweise den Vitamin-D-Spiegel, und Rachitis ist bei Kindern mit Cholestase üblich.

BILDUNG UND HISTOPATHOLOGIE DES LEBER- UND BILIÄREN TRAKTES
Ultraschall im Bauchraum -
relativ kostengünstig, leicht zu transportieren und kann in der Regel ohne Sedierung des Patienten durchgeführt werden. Sie können damit die Größe der Leber messen, Veränderungen in der Leberstruktur und das Vorhandensein von zystischen oder nicht-zystischen parechimatösen Läsionen feststellen. Choledoch Zysten und Steine ​​können mit einer Genauigkeit von 95% nachgewiesen werden. Die Ultraschalluntersuchung ist auch als Screening-Methode für Volumenläsionen der Leber und erweiterten Gallengänge geeignet. Schließlich wird auch das Fehlen der Gallenblase bestätigt, was auf eine Gallengangsatresie schließen lässt.

Cholescintigraphie -
enthüllt Anomalien bei der Erfassung der Leber sowie parenchymale Konzentrations- und Ausscheidungsfähigkeiten. Die Bildgebung mit cholefilen radioaktiv markierten Atomen von N-substituiertem Iminodiacetat (IDA), markiert mit Technetium-99, wie Diisopropyl-IDA (DISIDA) oder para-Isopropyl-IDA (PIPIDA) wird bei der Untersuchung von Kindern mit Lebererkrankungen verwendet. Diese radioaktiv markierten Atome konzentrieren sich im Inneren der Galle und geben so ein Bild des Flusses der Galle, selbst wenn starke Cholestasen vorliegen. Das Auftreten eines markierten Atoms innerhalb der Darmregion nach 24 Stunden schließt eigentlich die Gallenatresie aus, aber das Gegenteil trifft nicht zu. Tatsächlich stellt das Fehlen eines markierten Atoms im Darm möglicherweise keinen obstruktiven Defekt dar, sondern eher einen parenchymalen schmerzhaften Prozess, bei dem das Einfangen oder die Konzentration des markierten Atoms schlecht ist. Um den Fluss der Galle zu erleichtern, erhalten die Patienten vor dem Scannen häufig 3-5 Tage lang Phenobarbital (5 mg / kg, aufgeteilt auf 2 Tagesdosen). Phenobarbital erleichtert den Fluss der Galle, indem es bei Säuglingen mit unreifen Systemen von Leberenzymen spezifische Leberenzyme induziert, jedoch ohne andere Anomalien.

Im Allgemeinen sind Radionuklid-Ausscheidungsscans für die Beurteilung der Neugeborenen-Cholestase nicht wesentlich. Dieser zeitraubende Prozess kann die Diagnose möglicherweise verzögern. Darüber hinaus hat es hohe falsch positive (d. H. Keine Ausscheidung) und falsch negative (d. H. Klare Ausscheidung des markierten Atoms) (mindestens 10%) und ist nicht sehr wirksam, wenn die Bilirubinspiegel im Serum erhöht sind. Die perkutane Leberbiopsie sollte für Radionuklid-Scans niemals verzögert werden.

Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRI)
Diese beiden Methoden sind bei der Diagnose einer Lebererkrankung bei Kindern als First-Order-Verfahren selten notwendig. Sie können jedoch in bestimmten Situationen nützlich sein. Ein CT-Scan der Leber kann Ablagerungen von Glykogen, Eisen und Lipiden innerhalb des Leberparenchyms aufdecken und kann neues Wachstum in der Leber eindeutig identifizieren und charakterisieren. CT ist jedoch bei Säuglingen teurer und technisch schwieriger als Ultraschall, und der Patient ist ionisierender Strahlung ausgesetzt. Die MRI weist eine vergleichbare Empfindlichkeit für die CT auf, da sie chemische Unterschiede in Geweben erkennt und Tumore und Infiltrate ohne Injektion eines Kontrastmittels oder durch ionisierende Strahlung eines Patienten erfasst. Die MRI ist jedoch teurer und kann nicht zum Nachweis von Kalziumablagerungen oder bei Patienten mit implantierten Metallgeräten verwendet werden.

Perkutane Leberbiopsie -
Kardinalmethode, um schnell zur Diagnose zu kommen, die der Lebererkrankung zugrunde liegt. Eine schnelle, sichere und effektive Methode erfordert normalerweise nicht, dass sich der Patient während der Nacht im Operationssaal oder im Krankenhaus befindet. Das histologische Bild der Leber kann untersucht werden; Glykogen, Kupfer, Eisen und andere Komponenten im Lebergewebe können quantifiziert werden. Pathologen können feststellen, ob es zu einer Akkumulationsstörung kommt: Bestätigen Sie das Vorhandensein von Wilson-Krankheit (Kupferakkumulation), Glykogenakkumulationserkrankung oder neonatale Eisenakkumulationserkrankung sowie viele andere pathologische Zustände. Das histologische Bild des Gewebes liefert nützliche Informationen über den Grad der Fibrose oder das Vorhandensein einer Zirrhose und ermöglicht die Diagnose von Gallenatresie, neonataler Hepatitis, angeborener Leberfibrose und Alpha-1-Antitrypsin-Mangel. Es wurde berichtet, dass die perkutane Leberbiopsie in 94-97% aller Fälle eine genaue Diagnose der Gallenatresie liefern kann, wodurch das Risiko einer Cholestase bei einem Kind, das durch einen intrahepatischen Gallengangsdefekt verursacht wird, einer unnötigen Operation ausgesetzt wird.

ABKÜRZUNGEN
AIH - Autoimmunhepatitis
ALT - Alaninaminotransferase
AR - alkalische Phosphatase
AST - Aspartataminotransferase
GGT - Gamma-Glutamyltranspeptidase
HAV - Hepatitis-A-Virus
HVB - Hepatitis-B-Virus
HCV - Hepatitis-C-Virus
HDV - Hepatitis-D-Virus
HEV - Hepatitis-E-Virus
LFT - Leberfunktionstest
RT - Prothrombinzeit
PTT - Teilzeit-Thromboplastin

Behinderung der Gallenwege

Der Inhalt

allgemeine Informationen

Die Verstopfung der Gallenwege ist eine Blockade der Gallenwege, durch die die Galle aus der Leber in die Gallenblase und den Dünndarm fließt.

Gründe

Galle ist eine Flüssigkeit, die sich in der Leber bildet. Es enthält Cholesterin, Gallensalze und Stoffwechselprodukte wie Bilirubin. Gallensalze helfen dem Körper, Fette abzubauen. Von der Leber gelangt die Galle durch die Gallengänge in die Gallenblase, hier sammelt sie sich an. Nach dem Essen gelangt die Galle in den Dünndarm.

Wenn die Gallengänge verstopft sind, sammelt sich in der Leber Galle an, und durch eine Erhöhung des Bilirubinspiegels (Gelbfärbung der Haut) bildet sich im Blut Ikterus.

Mögliche Ursachen einer Gallenwegsobstruktion:

  • Gemeinsame Gallengangzysten
  • Geschwollene Lymphknoten im Gatter der Leber
  • Gallensteine
  • Entzündung der Gallenwege
  • Die Verengung des Gallengangs aufgrund der Bildung von Narbengewebe
  • Schäden am Gallengang bei Operationen an der Gallenblase
  • Tumoren der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse
  • Metastasierung von Tumoren im Gallengang
  • Infiltration der Leber und der Gallenwege von Parasiten - Lamblia

Risikofaktoren für Krankheiten sind:

  • Die Anwesenheit von Gallensteinen, chronischer Pankreatitis oder Bauchspeicheldrüsenkrebs in der Geschichte
  • Abdominaltrauma
  • Kürzlich operierte Operation der Gallenwege
  • Krebs des Gallensystems in der Vergangenheit (z. B. Gallengangskrebs)

Bei Personen mit geschwächtem Immunsystem kann eine Verstopfung auch durch eine Infektion verursacht werden.

Symptome

  • Schmerzen in der oberen rechten Ecke des Bauches
  • Dunkler Urin
  • Fieber
  • Jucken
  • Ikterus (ikterische Verfärbung der Haut)
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Kalziumverfärbung

Diagnose

Ein Arzt oder eine Krankenschwester wird Sie und Ihren Bauch untersuchen.

Die folgenden Bluttestergebnisse können auf eine mögliche Behinderung hinweisen:

  • Erhöhtes Bilirubin
  • Erhöhte alkalische Phosphatase
  • Erhöhte Leberenzyme

Um mögliche Verstopfungen des Gallengangs zu identifizieren, können folgende Untersuchungen vorgeschrieben werden:

  • Bauch Ultraschall
  • CT-Scan der Bauchorgane
  • Endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP)
  • Perkutane transhepatische Cholangiographie (CHCG)
  • Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP)

Eine Verstopfung des Gallengangs kann sich auch auf die Ergebnisse der folgenden Untersuchungen auswirken:

  • Der Gehalt an Amylase im Blut
  • Radionuklid-Gallenblasen-Scan
  • Blutlipase
  • Prothrombinzeit (PV)
  • Bilirubingehalt im Urin

Behandlung

Das Ziel der Behandlung ist es, das Hindernis zu beseitigen. Steine ​​können während einer ERCP durch das Endoskop entfernt werden.

In einigen Fällen kann eine Operation erforderlich sein, um das Hindernis zu beseitigen. Wenn die Blockade durch Steine ​​in der Gallenblase verursacht wird, werden diese normalerweise entfernt. Wenn Sie eine Infektion vermuten, kann Ihr Arzt Ihnen Antibiotika verschreiben.

Wenn die Verstopfung durch Krebs verursacht wird, kann der Kanal erweitert werden. Dieses Verfahren wird als endoskopische oder perkutane (durch die Haut neben der Leber durchgeführte) Dehnung bezeichnet. Zur Sicherstellung der Entwässerung im Kanal kann ein spezielles Rohr angebracht werden.

Prognose

Wenn die Obstruktion nicht beseitigt ist, kann dies zu lebensbedrohlichen Infektionen und gefährlichen Ansammlungen von Bilirubin führen.

Längerer Verschluss kann zu chronischen Lebererkrankungen führen. Die meisten Hindernisse können durch Endoskopie oder Operation beseitigt werden. Bei einer durch Krebs verursachten Blockade ist die Prognose normalerweise schlechter.

Mögliche Komplikationen

Unbehandelt können Komplikationen wie Infektionen, Sepsis und Lebererkrankungen wie biliäre Zirrhose auftreten.

Wenn Sie einen Arzt aufsuchen müssen

Wenden Sie sich an Ihren Arzt, wenn Sie eine Veränderung der Farbe von Urin und Stuhl oder Gelbsucht bemerken.

Prävention

Seien Sie sich Ihrer Risikofaktoren bewusst, so dass Sie bei einer Blockade des Gallengangs schneller eine rechtzeitige Diagnose und Behandlung erhalten können. Es gibt keine Methoden zur Verhinderung einer Gallenwegsobstruktion.

Nichtalkoholische Fettlebererkrankung und chronisch obstruktive Lungenerkrankung: Gibt es eine Basis für Komorbidität? (Literaturübersicht) Der Text eines wissenschaftlichen Artikels über die Spezialität "Medizin und Gesundheitswesen"

Zusammenfassung eines wissenschaftlichen Artikels über Medizin und Gesundheitswesen, Autor einer wissenschaftlichen Arbeit - Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Wassiljewitsch Huenov

Die wichtigsten Aspekte der Epidemiologie von Krankheiten wie der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD) und der in der Bevölkerung verbreiteten chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD), deren Inzidenz stetig zunimmt, werden berücksichtigt. Es werden Theorien über die Entwicklung dieser Nosologien von in- und ausländischen Autoren vorgestellt. Bei der Analyse der Literaturdaten wurden gemeinsame Pathogenese-Verknüpfungen der vorgestellten Krankheiten wie systemische Entzündung und oxidativer Stress identifiziert. In Studien ausländischer Autoren wurde auch der Einfluss von NAFLD auf die Atemfunktion festgestellt. Derzeit ist der kombinierte Kurs von NAFLD und COPD nicht ausreichend untersucht worden, was weitere Forschung erfordert.

Verwandte Themen in der Medizin- und Gesundheitsforschung ist der Autor der wissenschaftlichen Arbeit Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Tuev,

NICHTALKOHOLISCHE FETTE HEPATISCHE KRANKHEIT UND CHRONISCHE PULMONÄRE KRANKHEIT: GIBT ES EINE GRUNDLAGE FÜR COMORBIDITY? (Literaturübersicht)

Die grundlegenden Aspekte der Epidemiologie der Lebererkrankung (NAFHD) und der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) sind Epidemiologie, deren Verbreitung weit verbreitet ist. Hier werden die Meinungen nationaler und ausländischer Autoren vorgestellt. Es wurde gezeigt, dass gezeigt wurde, dass gezeigt wurde, dass es gezeigt wurde. Der damit verbundene Kurs von NAFHD und COPD erfordert derzeit weitere Studien.

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NICHTALKOHOLISCHE FETTIGE LEBENKRANKHEIT UND CHRONISCHE VERSTAUBENDE PULMONARISCHE KRANKHEIT: GIBT ES EINE BASIS FÜR KOMORBIDITÄT? (LITERATURÜBERSICHT)

G. A. Bykova *, O. V. Khlynova, A. V. Tuev

Perm State Medical University. Akademiker E. A. Wagner, Perm, Russische Föderation

NICHTALKOHOLISCHE FETTE HEPATISCHE KRANKHEIT UND CHRONISCHE PULMONÄRE KRANKHEIT: GIBT ES EINE GRUNDLAGE FÜR COMORBIDITY? (LITERATURÜBERSICHT)

G. A. Bykova, O. V. Khlynova, A. V. Tuev

Perm State Medical University, benannt nach E. A. Wagner, Perm, Russische Föderation

Die wichtigsten Aspekte der Epidemiologie von Krankheiten wie der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD) und der in der Bevölkerung verbreiteten chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD), deren Inzidenz stetig zunimmt, werden berücksichtigt. Es werden Theorien über die Entwicklung dieser Nosologien von in- und ausländischen Autoren vorgestellt. Bei der Analyse der Literaturdaten wurden gemeinsame Pathogenese-Verknüpfungen der vorgestellten Krankheiten wie systemische Entzündung und oxidativer Stress identifiziert. In Studien ausländischer Autoren wurde auch der Einfluss von NAFLD auf die Atemfunktion festgestellt. Derzeit ist der kombinierte Kurs von NAFLD und COPD nicht ausreichend untersucht worden, was weitere Forschung erfordert. Stichworte. Alkoholfreie Fettlebererkrankung, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Komorbidität.

Die grundlegenden Aspekte der Epidemiologie der Lebererkrankung (NAFHD) und der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) sind Epidemiologie, deren Verbreitung weit verbreitet ist. Hier werden die Meinungen nationaler und ausländischer Autoren vorgestellt. Es wurde gezeigt, dass gezeigt wurde, dass gezeigt wurde, dass es gezeigt wurde. Der damit verbundene Kurs von NAFHD und COPD erfordert derzeit weitere Studien.

Schlüsselwörter Alkoholfreie Fettlebererkrankung, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Komorbidität.

© Bykova G. A., Khlynova O. V., Tuev A. V., 2015 E-Mail: [email protected] tel. 8 919 70 28 802

[Bykova G. A. (* Kontaktperson) - Praktikantin in der Abteilung für Krankenhausbehandlung; O. Khlynova - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor der Abteilung für Krankenhaustherapie; Tuev A. V. - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Leiter der Abteilung für Krankenhaustherapie

Es wird immer offensichtlicher, dass nichtalkoholische Fettleber (NAFLD) und nichtalkoholische Durchgiftung (NASH) die Hauptursachen für Lebererkrankungen in westlichen Ländern sind. Die Prävalenz der Lebersteatose hat sich in den letzten 20 Jahren verdoppelt, während die Prävalenz anderer chronischer Lebererkrankungen stabil bleibt oder sogar abnimmt [22]. Laut dem World Journal of Gastroenterology wird NAFLD 2013 als die häufigste Lebererkrankung der Welt anerkannt [14].

Die Ausdrücke "nichtalkoholische Fettlebererkrankung" und "nichtalkoholisches Steatohepta-Tit" wurden erst 1980 als unabhängige nosologische Einheiten betrachtet, als J. Ludwig et al. beschrieben die für Alkoholschäden charakteristischen morphologischen Veränderungen in der Leber bei Personen, die keinen Alkohol in hepatotoxischen Dosen konsumieren [6]. Heute werden zwei Phänotypen der Fetterkrankung betrachtet: NAFLD (als einfache Steatose ohne Hepatozytenschädigung) und NASH, wodurch das Risiko für die Entwicklung von Fibrose, Leberzirrhose, Leberversagen und hepatozellulärem Karzinom signifikant erhöht wird. Beide Phänotypen können einen progressiven Verlauf haben - von der Steatose (Anhäufung von Triglyceriden in mehr als 5% der Hepatozyten) oder NASH (Steatose + Entzündung) bis zur Leberzirrhose [6, 7].

Laut Definition impliziert NAFLD die Entwicklung eines pathologischen Prozesses ohne Alkoholmissbrauch. Die genaue Definition der hepatotoxischen Dosis ist jedoch noch nicht vollständig geklärt. In der wissenschaftlichen Literatur zum Problem der nichtalkoholischen Fettdegeneration der Leber liegt der Wert der hepatotoxischen Alkoholdosis zwischen 1 Alkoholeinheit (etwa 10 Gramm Ethanol pro Dosis) und 40 Gramm Ethanol pro Tag [5, 7]. Derzeit ist die American Gastroenterological Association (AGA - American Gastroenterological Association

In ihren Empfehlungen schlägt diese Empfehlung in der klinischen Praxis vor, dass der Alkoholkonsum von mehr als 21 Alkoholeinheiten für Männer und 14 Fraueneinheiten pro Woche von wesentlicher Bedeutung ist. Eine Alkoholeinheit ist in ca. 250 ml Bier enthalten

4,8%), 100 ml trockener Wein (12%), 70 ml Likörwein (18%) und 30 ml starke Getränke (40%) [7, 10].

Um die Verbreitung von NAFLD abschätzen zu können, müssen einige Merkmale berücksichtigt werden. Die Genauigkeit der Diagnose hängt von den Methoden zur Beurteilung der intrazellulären Lipidakkumulation, dem Alkoholkonsum und den Kriterien zur Bestimmung der Grenze zwischen „normalem“ Konsum und Alkoholmissbrauch ab [5, 7, 19].

Laut dem World Journal of Gastroenterology, 2012, beträgt die Sterblichkeit von NAFLD in der Allgemeinbevölkerung 0,2%, von Steatohepatitis - 16-6,8%. Bei Patienten mit Lebersteatose wird in 10–20% der Fälle ein Übergang bei NASH beobachtet, bei Zirrhose - 0–4% in 10–20 Jahren Follow-up. Der Übergang der Steatohepatitis zur Zirrhose tritt nach 5-jähriger Beobachtung in 5-8%, nach 10-20 Jahren in 3-15% auf. Hepatozelluläre Karzinome entwickeln sich in 2–5% der Fälle pro Jahr [24]. Die Prävalenz der NAFLD bei adipösen Patienten beträgt 40–90%, in der Allgemeinbevölkerung in Europa 20–30%, in westlichen Ländern 20–40% und in den Vereinigten Staaten 27–34% [21]. In Saudi-Arabien wurden bei 10% der Patienten, die im Rahmen einer Leber-CT untersucht wurden, Anzeichen einer Leberfettsucht festgestellt [13]. Dieses Problem wurde von iranischen Wissenschaftlern untersucht: Die Prävalenz von NASH war nach ihren Angaben

2,9%, wobei die Risikofaktoren das männliche Geschlecht, der städtische Lebensstil, ein erhöhter Body-Mass-Index und Fettleibigkeit sind [21]. Laut einer Biopsie bei 437 Patienten in Brasilien wurde in 42% der Fälle eine isolierte Steatose festgestellt, in 58% eine Steatohepatitis und in 27% der Fälle eine Fibrose. Zirrhose

15,4%, hepatozelluläres Karzinom - 0,7% [13].

In der Russischen Föderation wurde 2007 eine offene multizentrische randomisierte prospektive Studie durchgeführt - Beobachtung DIREG_L_01903. Diese Studie lieferte umfassende Informationen zur Epidemiologie der NAFLD in Russland [4]. Vom 25. März bis 26. November 2007 wurden in 208 Forschungszentren in Russland 30 787 Patienten untersucht, die sich bei Poliklinikern bewarben. Während dieses Zeitraums wurden alle in die Studie eingeschlossenen Patienten, unabhängig vom Grund der Inanspruchnahme medizinischer Hilfe, Leber-Ultraschall, klinischen und biochemischen Blutuntersuchungen unterzogen. Demographische und anthropometrische Indikatoren der Probanden (Alter, Geschlecht, sozialer Status) wurden erhoben und analysiert. Bei der Erfassung der Anamnese wurden Begleiterkrankungen und vor der Aufnahme in das Studienprogramm festgestellte Erkrankungen (kardiovaskuläre Erkrankungen, andere als arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes mellitus, Menopause, Lebererkrankungen) als wichtig eingestuft. Die Verwendung alkoholischer Getränke verdient besondere Aufmerksamkeit, daher wurden in der Umfrage Anzahl und Art der alkoholischen Getränke sowie deren quantitativer Alkoholgehalt präzisiert. Bei der Untersuchung wurden Anzeichen von Leberschäden festgestellt (Teleangiektasie - 6,7%, Ikterichnost-Sklera - 5,7%, Palmar Erythem - 2,2%, Flatternder Tremor -1,2%). Während des Schlagens und der Palpation wurde die Größe der Leber bestimmt. Hepatomegalie wurde bei 11,9% der Probanden nachgewiesen. In der Laborstudie wurden die folgenden Indikatoren berücksichtigt: die Aktivität von ALaT, ASaT, Gamma-Glutamyltranspeptidase, Glukose, Cholesterin, Triglyceriden, Prothrombinzeit, Thrombozytenzahl, IB8-Antikörpern und ICS-Antikörpern. Abdominelle Ultraschalluntersuchung des Parenchyms und der Lebergröße und des Pankreas

Drüse, Durchmesser der Pforte und Milzvenen [4, 7].

Auf der Grundlage von Anamnese, Labortests und Leberultraschall wurden Patienten mit NAFLD diagnostiziert. Aufgrund der großen Anzahl von Patienten wurde keine Leberbiopsie durchgeführt. Als Ergebnis wurde bei 26,1% der Patienten eine NAFLD nachgewiesen, darunter bei 3% der Patienten eine Zirrhose, bei Steatose - bei 79,9% - bei Steatohepatitis - bei 17,1%. In der Altersgruppe bis 48 Jahre wurde diese Diagnose bei 15% der Patienten festgestellt; in der Altersgruppe von 48 Jahren - bei 37,4% der Patienten. Laut der Studie wurde die Signifikanz aller analysierten Risikofaktoren festgestellt, wobei die häufigsten die folgenden waren: das Vorhandensein von arterieller Hypertonie, Dyslipidämie, anormalem Cholesterin und abdominaler Adipositas. Bei jedem Risikofaktor war der Anteil der Patienten mit Fettlebererkrankung höher als der Anteil der Patienten mit dem gleichen Risikofaktor an der gesamten in die Analyse einbezogenen Patientengruppe [4, 7].

Die Analyse der Ergebnisse dieser Studie zeigte, dass die NAFLD durch eine hohe Prävalenz in der Bevölkerung der Russischen Föderation gekennzeichnet ist. Bei den meisten Patienten asymptomatisch oder asymptomatisch. Der Nachweis der Erkrankung erfolgt zufällig durch Ultraschall und eine Erhöhung der Transaminaseaktivität bei der Untersuchung von Patienten, die zum Zeitpunkt der Behandlung keine Beschwerden im Zusammenhang mit der Leberpathologie aufweisen [4, 5, 7].

Aufgrund der Zunahme der Prävalenz werden die NAFLD-Mechanismen weiterhin aktiv untersucht. Im Zusammenhang mit den Maushepatozyten III-7 und Jer3B wurden Daten über einige Möglichkeiten erhalten, die durch die Akkumulation gesättigter freier Fettsäuren (NSLC) induzierte Apoptose zu blockieren. Ein Übermaß an NSLC verursacht endoplasmatisch-retikuläre Belastungen, die durch Schädigung und Zerstörung von Plasmamembran-Retikulumproteinen gekennzeichnet sind.

Fragmente der zerstörten Membran initiieren die Apoptose [9, 16].

Es ist bekannt, dass eine gewisse Rolle bei der Pathogenese der nichtalkoholischen Leberdystrophie dem oxidativen Stress zugeschrieben wird [22]. Daher kann das Fehlen der Synthese von Antioxidationsmitteln für Enzyme auch zu Steatose führen. Bei Patienten mit durch Biopsie bestätigter NAFLD wurde der Polymorphismus des MTP-493 G / T-Gens, das das Triglycerid-Trägerprotein kodiert, in Apolipoproteine ​​sehr niedriger Dichte untersucht. Die Minderwertigkeit dieses Proteins führt zu einer gestörten Entfernung überschüssiger Lipide aus Leberzellen und Hepatosteatose [20].

Insulinresistenz (IR), oxidativer Stress und der Entzündungsprozess gelten nach wie vor als wesentliche pathogenetische Mechanismen der NAFLD. Um die Pathogenese der Krankheit zu beschreiben, wurde die Theorie des "Multitreffers" vorgeschlagen. Eine Verletzung der Empfindlichkeit von Zellen gegenüber Insulin führt zu einer übermäßigen Absorption der freigesetzten freien Fettsäuren durch die Hepatozyten und zur Bildung des Steatos für den "Erstschlag". Vor dem Hintergrund der Steatose und der Bildung reaktiver Sauerstoffformen aufgrund komplexer Wechselwirkungen zwischen Zellen des Immunsystems, Makrophagen, Hepatozyten stellt dies die zweite Stufe dar - den „multiplen zweiten Schlaganfall“: Die Steatose wird in Steatohepatitis und weiter in eine nichtalkoholische Leberzirrhose umgewandelt [6, 7].

Der gesamte Prozess biochemischer Veränderungen stammt von IR. Der Verlust der Insulinsensitivität hormonabhängiger Gewebe führt zu einem Ungleichgewicht im Fettstoffwechsel. Enzyme, die Triglyceride im Fettgewebe abbauen, werden aktiviert und die freigesetzten Fettsäuren sammeln sich in der Leber. In Hepatozyten wird die Beta-Oxidation blockiert, sodass das Leberenzymsystem ihren Überschuss nicht metabolisieren kann. Lipidvakuolen - Lebersteatose wird gebildet [5, 7].

Die Ursachen und Mechanismen der Steatohepatitis sind nicht vollständig verstanden. Möglicherweise führt die kombinierte Wirkung von oxidativem Stress, Zellschäden und Entzündungen zu diesem Zustand. Ebenso wichtig ist das Vorhandensein eines Polymorphismus von Genen, die die Immunprozesse regulieren [18].

Ein neuer Marker für die Entwicklung von NAFLD, der Fibroblasten-Wachstumsfaktor 21, wurde ebenfalls vorgeschlagen, der bei dieser Erkrankung zunimmt und mit dem Triglyceridspiegel korreliert [3].

Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist wiederum eine vermeidbare und behandelbare Erkrankung, die durch anhaltende Luftmengenbeschränkung gekennzeichnet ist, die normalerweise fortschreitet und mit einer ausgeprägten chronischen Entzündungsreaktion der Lunge auf die Wirkung pathogener Partikel oder Gase einhergeht. Bei einer Reihe von Patienten können Exazerbationen und Komorbiditäten, einschließlich des kardiovaskulären Systems, des Gastrointestinaltrakts, die Gesamtschwere der COPD beeinflussen [15].

Derzeit ist COPD ein globales Thema. In einigen Ländern der Welt ist die Prävalenz sehr hoch (über 20% in Chile), in anderen ist sie geringer (etwa 6% in Mexiko). Die Gründe für diese Variabilität sind Unterschiede in der Lebensweise der Menschen, ihrem Verhalten und dem Kontakt mit verschiedenen Schadstoffen [11, 15].

Eine der globalen Studien (das BOLD-Projekt) bot eine einzigartige Gelegenheit, die Prävalenz von COPD mithilfe standardisierter Fragebögen und Lungenfunktionstests in Bevölkerungsgruppen von Menschen über 40 Jahren in Industrie- und Entwicklungsländern abzuschätzen. So lag die Prävalenz der COPD seit Stadium II bei Personen über 40 Jahren bei 10,1 ± 4,8%, einschließlich bei Männern - 11,8 ± 7,9% und bei Frauen - 8,5 ± 5,8% [ 2]. Nach der Epidemie

In der Studie betrug die Prävalenz von COPD in der Samara-Region (Einwohner ab 30 Jahre und älter) in der Gesamtstichprobe 14,5% (18,7% bei Männern, 11,2% bei Frauen). Nach den Ergebnissen einer anderen russischen Studie, die in der Region Irkutsk durchgeführt wurde, tritt die Krankheit bei der städtischen Bevölkerung in 3,1% der Fälle über 18 Jahre und in der ländlichen Bevölkerung - 6,6% - auf. Es wurde auch festgestellt, dass die Prävalenz der obstruktiven Lungenpathologie mit dem Alter zunimmt, was durch die Ergebnisse dieser Studie bestätigt wird - in der Altersgruppe von 50 bis 69 Jahren betrug die Prävalenz unter den in der Stadt lebenden Männern 10,1%, bei den ländlichen Bewohnern 22,6%. Bei fast jedem zweiten Mann über 70 Jahre, der in ländlichen Gebieten lebte, wurde COPD diagnostiziert [1, 11].

Nach Angaben der WHO ist COPD derzeit die vierthäufigste Todesursache der Welt. Etwa 2,75 Millionen Menschen sterben jährlich daran, das sind 4,8% aller Todesursachen. In Europa variiert die Mortalität erheblich: von 0,2 pro 100 000 Einwohner in Griechenland, Schweden, Island und Norwegen bis zu 80 von 100 000 in der Ukraine und Rumänien [11, 15].

Zwischen 1990 und 2000 nahm die Mortalität durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Allgemeinen und durch Schlaganfall um 19,9 bzw. 6,9% ab, während die Mortalität durch COPD um 25,5% stieg. Ein besonders starker Anstieg der Mortalität ist bei Frauen zu beobachten [1, 11]. Gleichzeitig sind Prädiktoren für die Mortalität von Patienten mit dieser Pathologie Faktoren wie Schweregrad der Bronchialobstruktion, Ernährungszustand (Body-Mass-Index), körperliche Ausdauer nach einem Test mit 6 Minuten Gehzeit und Schweregrad von Atemnot, Häufigkeit und Schwere von Exazerbationen, pulmonale Hypertonie [11, 23 ].

Die pathogenetischen Verknüpfungen von COPD werden ebenfalls untersucht, und für diese Krankheit steigt die Zahl der

Trophils, Makrophagen und T-Lymphozyten (insbesondere CD8 +) in verschiedenen Bereichen der Atemwege und der Lunge. Ein solcher Anstieg ist auf eine erhöhte Rekrutierung, ein erhöhtes Überleben und / oder eine Aktivierung zurückzuführen. Makrophagen spielen wahrscheinlich eine regulatorische Rolle bei der Entzündung bei COPD, indem sie Mediatoren wie Tumornekrosefaktor, Interleukin-8 (IL-8) und Leukotrien B4 freisetzen, die zur neutrophilen Entzündung beitragen. Die Rolle von T-Lymphozyten ist noch nicht vollständig verstanden. Epithelzellen der Atemwege und der Alveolen sind wichtige Quellen für Entzündungsmediatoren. Die Wirkung von Stickstoffdioxid (NO, Ozon (O3), Dieselabgasen auf Epithelzellen, wie sie in einem Experiment mit gesunden Freiwilligen gezeigt wurde, führt zu einer starken Synthese und Freisetzung von proinflammatorischen Mediatoren, einschließlich Eicosanoiden, Cytokinen und Adhäsionsmolekülen [1 15].

Die systemische Entzündungsreaktion ist ein relativ neues Konzept bei Patienten mit COPD. Dies wird durch einen häufig auftretenden Anstieg der Entzündungsmarker im peripheren Blut bestätigt (C-reaktives Protein, Fibrinogen, Leukozyten, proinflammatorische Cytokine: Tumornekrosefaktor, IL-2p, IL-6, IL) -8, Chemokins). Die genauen Mechanismen systemischer Entzündungen sind nicht gut verstanden. Es wird angenommen, dass die Beziehung zwischen lokaler (dh bronchopulmonaler) und systemischer Entzündung auf verschiedene Weise erreicht wird:

1) die Freisetzung von stressinduzierten Cytokinen und freien Radikalen aus dem Bronchiensystem in den systemischen Kreislauf;

2) Aktivierung von peripheren Blutleukozyten oder Vorläuferzellen im Knochenmark; 3) Knochenmark- und Leberstimulation mit proinflammatorischen Mediatoren, die von entzündlichen und strukturellen Zellen freigesetzt werden [1].

Die Hauptquelle für Oxidationsmittel (freie Radikale) bei Patienten mit COPD ist

Camping-Zigarettenrauch (Tabakrauch): In einem Atemzug enthält Zigarettenrauch 1015 freie Radikale und 1 g Tabakteer 1018 freie Radikale. Darüber hinaus erhöht Tabakrauch den Einstrom und die Aktivierung von Neutrophilen und Makrophagen, die die Hauptquelle der endogenen Oxidationsmittelproduktion sind. Oxidationsmittelstress, d.h. Die Ausscheidung einer zu großen Menge an freien Radikalen in den Atemwegen hat eine starke schädigende Wirkung auf alle strukturellen Komponenten der Lunge und führt zu irreversiblen Veränderungen des Lungenparenchyms, der Atemwege und der Lungengefäße. Freie Radikale führen zu einer Abnahme der Synthese von Elastin und Kollagen, wodurch die Struktur anderer Komponenten der extrazellulären Matrix, wie beispielsweise Hyaluron, zerstört wird. Schließlich aktiviert oxidativer Stress die Produktion des Transkriptionsfaktors n-kV, der für die Steigerung der Expression von Genen verantwortlich ist, die für die Synthese von Tumor-Nekrose-Faktor-a, IL-8 und anderen proinflammatorischen Proteinen verantwortlich sind, was zu einer Erhöhung der Entzündungsreaktion führt [1, 11, 15].

Ein zentraler Ort in der Pathogenese von COPD ist ein Ungleichgewicht von "Proteinase-Antiproteinase". Ein Ungleichgewicht tritt als Ergebnis einer erhöhten Produktion oder Aktivität von Proteinasen und als Folge einer Inaktivierung oder Verringerung der Produktion von Antiproteinasen auf. Häufig ist das Proteinase-Antiproteinase-Ungleichgewicht eine Folge einer durch Inhalation hervorgerufenen Entzündung. Makrophagen, Neutrophile und Epithelzellen scheiden also eine ganze Kombination von Proteinasen aus. Sie können sowohl Elastin als auch Collagen, einen weiteren Hauptbestandteil der Alveolarwand, zerstören [1].

So werden bei NAFLD und COPD häufig Krankheiten diagnostiziert, deren Prävalenz sowie die Sterblichkeitsrate aufgrund ihrer Ursache stetig zunimmt. Es ist daher interessant, beide Krankheiten zu berücksichtigen

das Prisma der Komorbidität. Darüber hinaus hat die Frage des kombinierten Verlaufs einer Reihe von pathogenetisch verwandten und nicht verwandten Pathologien in letzter Zeit zunehmende Beachtung gefunden [9, 10].

In COPD und NAFLD wäre es daher wahrscheinlich möglich, allgemeine Pathogenese - oxidativen Stress und systemische Entzündung - zu isolieren: Tabakrauch löst beispielsweise die Bildung von freien Radikalen aus, die in den systemischen Kreislauf gelangen und Leberschäden verursachen können. Darüber hinaus stimulieren proinflammatorische Mediatoren von Neutrophilen, die bei Schädigung durch freie Radikale synthetisiert werden, die Leberzellen.

In den letzten Jahren haben sich Patienten mit COPD mit metabolischem Syndrom unterschieden, ihre charakteristischen Kriterien sind: Adipositas im Unterleib, erhöhte Triglyceridkonzentrationen im Blut, Dyslipidämie nach atherogenem Typ, erhöhte Glukose- oder Insulinresistenz, prothrombotische und proinflammatorische Zustände, endotheliale Dysfunktion und die Tendenz zur arteriosklerotischen Gefäßerkrankung, wodurch die Konzentration an C-reaktivem Protein erhöht wird. Dyslipidämie, Insulinresistenz und proinflammatorische Erkrankungen sind ebenfalls Risikofaktoren für die Entwicklung der NAFLD. Bei Patienten, die zu diesem Phänotyp gehören, kommt es häufig zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen, insbesondere zu arterieller Hypertonie (diese klinische Form der COPD kommt häufiger in der weiblichen Bevölkerung vor) [12].

Darüber hinaus sind nach S. D. Podimova chronisch schwächende Krankheiten (Krebs usw.) sowie Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen und chronisches Atemversagen häufig von einer Fetthepatose begleitet [8].

Die Kombination von NAFLD und Lungenpathologie, einschließlich COPD, ist nicht gut verstanden. Eine Gruppe von Autoren führte 2012 eine Studie zur Untersuchung der Funktion durch

Äußere Atmung bei Patienten mit nichtalkoholischer Fettdegeneration der Leber, festgestellt durch Ultraschall. An der Studie nahmen 2119 Koreaner im Alter von 30 bis 75 Jahren teil. Bei Patienten mit Fettlebererkrankung sind die Vitalkapazität der Lunge und das forcierte exspiratorische Volumen in 1 s im Vergleich zur Kontrollgruppe niedriger. Die Indikatoren der Atmungsfunktion sanken allmählich entsprechend dem Grad der Leberfettsucht [17]. Es wurde auch festgestellt, dass NAFLD mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Insulinresistenz verbunden ist und die funktionelle Aktivität des Atmungssystems die Entwicklung und Verschlimmerung des Verlaufs von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und des metabolischen Syndroms verstärken kann.

Die Untersuchung der Merkmale des Verlaufs der kombinierten Pathologie von COPD und NAFLD ist auch deshalb wichtig, weil bei Patienten mit COPD das Sterberisiko mit zunehmender Anzahl assoziierter Erkrankungen steigt und nicht vom FEV1-Wert abhängt [11].

Wir glauben daher, dass die Frage der Untersuchung dieser Komorbidität relevant ist, vielversprechend ist und praktische und theoretische Bedeutung in der Klinik für innere Erkrankungen haben wird.

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