Alkoholfreie Fettlebererkrankung

Alkoholfreie Fettlebererkrankung. Fetthepatose (Lebersteatose) nichtalkoholische Steatohepatitis.

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Herzkrankheit

"Herzerkrankungen" - Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Merkmale des Verlaufs der Herzkrankheit bei Frauen. Fettleibigkeit, Stress und Hypodynamie. Lipide und Cholesterin. Hypertonie und Diabetes. Die klassischen Symptome eines Herzinfarkts. Die Häufigkeit der Erkennung von Bluthochdruck in verschiedenen Alters- und Geschlechtsgruppen. Diät, gut für das Herz.

"Radiologie" - Klassifikation der Kardiomyopathie. Tumore des Herzens. Radiologische Diagnose der Kardiomyopathie. Anhäufung nichtentzündlichen Ursprungs im Herzbeutel - mit hämodynamischen Störungen und allgemeinem Ödem (Hydroperikard) - mit Blutung (Hydroperikard) - mit Fistel, Ruptur, medizinischer Manipulation (Pneumo, Hiloperikard).

"Angeborene Herzkrankheit" - Herzglykoside. Pflegeintervention. Anatomie des Herzens bei Lungenstenose. Risikogruppen eines Kindes mit KHK. Offener Batallova-Kanal in der Klinik. Die Bildung des Herzens erfolgt nach 2-8 Schwangerschaftswochen. Diagnose Klinik DMPP. Behandlung Kaliumzubereitungen. Das Schema der normalen Durchblutung.

"Erste Hilfe bei Herzstillstand" - Indirekte Herzmassage. Erste Hilfe bei Herzstillstand. Künstliche Beatmung der Lunge. Regeln für die künstliche Beatmung. Blutdruck Werkstatt Palm Die Hauptstadien des Todes. Was passiert während der Massage mit dem Herzen? Eine Kombination aus indirekter Herzmassage und mechanischer Beatmung. Ursachen der plötzlichen Einstellung der Herztätigkeit.

"Prävention von Herzkrankheiten" - Für eine Vielzahl von Lesern. Was sind die Symptome der Krankheit? Das Buch enthält umfangreiche Informationen zur Anatomie und Physiologie des Herz-Kreislaufsystems. Kann die Gesundheit ohne Medikamente zurückgegeben werden? Wir laden Sie ein, sich mit der Literatur zu diesem Thema in der staatlichen Institution "Republican Scientific Medical Library" vertraut zu machen.

"Herz-Lungen-Wiederbelebung" - Kammerflimmern. Minuten Verzögerung bei der Defibrillation. Indirekte Herzmassage. Methoden zur Überwachung des Zustands des Patienten. Wiederbelebung Bewertung des Vorhandenseins eines unabhängigen Blutkreislaufs. Assistieren wird nach links oder rechts. Lebenserhaltende Aktivitäten. Klinisches Bild. Ätiologie des akuten Atemversagens.

Insgesamt im Thema "Herzkrankheiten" 9 Präsentationen

Nichtalkoholische Fettlebererkrankung und nichtalkoholische Steatohepatitis A

Alkoholfreie Fettleber und nichtalkoholische Steatohepatitis AO Buyeverov First MGMU ihnen. I. M. Sechenov

Klinisches Beispiel § Frau 47 l., Buchhalter § Keine Beschwerde. § BMI 31 kg / m 2 § Diabetes mellitus Typ 2 eines leichten Kurses seit 2005. § Während der Untersuchung vor einer gynäkologischen Operation wurde die ALT auf 67 Einheiten / l, die AST auf 55 Einheiten / l erhöht (Norm 0 -40) Einheiten / l) § Alkohol wird nicht mehr als 1-2 Mal pro Monat konsumiert. § Arzneimittel nehmen keine § HBs ein. Ag, Anti-HCV Neg. § Ultraschall - diffuse Leberveränderungen Die wahrscheinlichste Diagnose?

NAFLD in ICD-10 § K 76. 0 Fettabbau der Leber, anderenorts nicht klassifiziert

Die Entwicklung der Ideen zu NASH § Die erste Beschreibung - Ludwig et al. (1980) § Histologische Veränderungen, ähnlich dem Muster der alkoholischen Hepatitis bei alkoholabhängigen Missbrauchern. § Häufigkeit (Biopsie) - 7–9% bei Patienten mit Leberpathologie. § Eine der Ursachen der "kryptogenen" Zirrhose. § Die Ursache von 10% der Lebertransplantationen USA-Tag 2013

Epidemiologie der NAFLD § In der Allgemeinbevölkerung - NAFLD - 20% - NASH - 3% § Bei Patienten mit Adipositas - 75% § Bei Patienten mit krankhafter Adipositas - NAFLD

100% - NASH - 25 -75% § Bei Patienten mit Diabetes-2 - 50 -75% § 6, 3% der Männer und 2, 6% der Frauen mit Diabetes-2 sterben an Leberzirrhose im Ergebnis von NASH. § Häufigkeit von HCC ↑ in 2 -3 mal Bugianesi 2009 Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007

Häufigkeit von Steatose und Steatohepatitis bei Patienten mit Typ-2-Diabetes Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109

Sekundäre NASH (Entschlüsselung der Hauptdiagnose) § Medikamente (GCS, Östrogene, Tamoxifen, Tetracyclin, NSAR, Amiodaron, Nifedipin, Diltiazem usw.). Malabsorptionssyndrom (Ileojunumshunt, Resektion des Dünndarms usw.) Verlängerte parenterale Ernährung (besonders unausgewogen in Fetten und Kohlenhydraten) § Übermäßiges bakterielles Wachstumssyndrom § Abetalipoproteinämie § Lipodystrophie § Weber-Christliche Krankheit § Wilson-Konovalov-Krankheit...

Hinzufügung zur Ätiologie der NAFLD § Viele Patienten (10–40%) können keine offensichtlichen Risikofaktoren identifizieren.

Fettsäuremetabolismus in Hepatozyten Synthese der LCD-Oxidation, Krebszyklus Erfassung von CO 2 -Triglyceriden O 2 - NAD, FAD O 2 NADH, FADH 2 Matrix VLDL eO 2 ADP Intermembranraum H 2 O ATP

Theorie von zwei Treffern (Zwei Treffer - Theorie) § Erstschlag - Steatose § Zweitschlag - Steatohepatitis O. James, C. Day 1998

Die wichtigsten Verbindungen der Pathogenese der Lebersteatose ("First Strike"?) § Erhöhen Sie den Fluss von Fettsäuren in den Hepatozyten. § Verletzung der Fettsäureoxidation in Mitochondrien

Die Prävalenz der Lebersteatose 95% 76% 46% 16% Dionysos-Studie, 1994

Insulinresistenz und NAFLD-Adipozyten-TNF-2-Cytokine (TNF-, IL 6) -Chemokine (MCP 1) Wachstumsfaktoren (TGF B 1, CSF 1) Prokoagulanzien (PAI 1) FLC Resistin Adiponectin I NOS und andere GLA

Transformation von Fettgewebe bei Adipositas Körpergewicht Adipositas-Norm Adipozytengefäßmakrophagen Adiponektin Leptin Resistin Adipozyten bei Apoptose TNF & agr;, IL-6, CCL 2-Makrophagenharz IL-1 & bgr;

Atherogene Dyslipidämie und Leber: Erhöhung der Abgabe von FFA, Skelettmuskulatur, periphere IR: verminderte Nutzung von FFA und Lipolyse, Leber, erhöhte Abgabe von FFA, erhöhte VLDL-Produktion, Fettgewebe, Gefäßdiabetes und CVsystem, NestoLibby Chapt 63, Heart Disease, 2001

Lipidperoxidation („Second Strike“?) N Aktive Sauerstoffformen werden gebildet: 1) in Mikrosomen (Induktion von CYP 2 E 1) 2) in Mitochondrien Folgendes ist zu beachten: Bei den meisten Patienten bleibt Steatose noch Steatose. § Mit der Entwicklung von Steatohepatitis, Steatose und Entzündungen schreiten in der Regel gleichzeitig voran § Ø Theorie der "multiplen parallelen Auswirkungen", einschließlich der Wirkung von Hepatokinen (Fetuin A, SHBP, Selenoprotein P), die an der Pathogenese der zentralen und peripheren Insulinresistenz beteiligt sind, sowie der Entzündung von Mazza 2012

"Teufelskreis" reaktiver Sauerstoffspezies DNA-Schädigung der Mitochondrien Verletzung der oxidativen Phosphorylierungs-ROS-Bildung

Reaktive Sauerstoffspezies und Leberschäden ROS direkte Zytotoxizität von MD GN GN A, E-Tod von Hepatozyten TN TG F F, JA M HE G E und GN-Reaktion A MD Nnye IMM FLOW-Korpuskel Mallory HEP-Fibrose TGF-Sekretion von Cytokinen Fas-Expression. L Fas-vermittelte Apoptose der AFC-Infiltration von PMN 8 IL-

25 § "src =" http://present5.com/presentation/73041339_427220956/image-19.jpg "alt =" Klinisches Bild (1) § Die sexuellen Unterschiede sind gering § Der Body-Mass-Index ist normalerweise> 25 § "/> Klinisches Bild ( 1) § Die sexuellen Unterschiede sind unbedeutend. § Der Body-Mass-Index ist in der Regel> 25. § 25–75% haben Typ-2-Diabetes. § Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Diagnose beträgt 50 Jahre. § Die üblichen Gründe für einen Arztbesuch sind Diabetes, IHD, Hypertonie, Hypothyreose, Cholelithiasis Mögliche Entwicklung bei jungen Patienten ohne Risikofaktoren.

Klinisches Bild (2) § Bei 50100% fehlen klinische Symptome. § Asthenisches Syndrom. § Bauchschmerzen, Schwere und dumpfer Schmerz im rechten Hypochondrium. § Hepatomegalie bei 75%. § Splenomegalie - selten

Labordiagnose § ALT 2 -10 N § АСТ 2 -3 N § АСТ / АЛТ 1, 3 § Schwere Insulinresistenz (HOMA> 3) § Irgendwelche indirekten Anzeichen einer Zirrhose NAFLD / NASH und Bologna 2009 (mit Änderungen )

Histologisches Bild von NASH § Fettdystrophie (große und kleine Tropfen) § Entzündliche Infiltration (Neutrophile, Lymphozyten, Makrophagen) § Fibrose (hauptsächlich perivental) § Zusätzliche Merkmale: Mallory-Kalb, fokale zentrolobuläre Nekrose, Eisenablagerung

Nichtinvasive Diagnoseverfahren ü Fibroelastographie ü Fibro. Max * Nicht-invasive Methoden zur Diagnose von Fibrose werden normalerweise nicht unterschätzt, können jedoch den Grad der Fibrose überschätzen

Natürlicher Verlauf von NASH Relativ gutartig § § § (Beobachtungszeitraum von 2 bis 12 Jahren) Spontane Besserung 3% Fortschreiten von Entzündung und Fibrose bei 5 -43% Zirrhose bei 15 -20% Dekompensation bei 2 -10% Überleben: - 5-jähriger - 67% - 10 Jahre - 59%

Natürlicher Verlauf von NASH Risikofaktoren für die Progression § Alter über 50 Jahre § Adipositas (BMI> 30) § Typ 2 Diabetes mellitus § Hypertonie § Hypertriglyceridämie § AST / ALT> 1, 3 § HCV-Infektion

Medizinisch-soziales Fachwissen ü Indikationen zur Verweisung an die ITU: - Leberzirrhose - Dekompensation anderer Erkrankungen - Komponenten des metabolischen Syndroms - Dekompensation von Krankheiten - Ursachen sekundärer NASH ü Behinderung: - 3. Gruppe - Klasse A nach Child-Pugh - 2. Gruppe - Child-Pugh-Klasse B - 1. Gruppe - Child-Pugh-Klasse C Rehabilitation: - Behandlung von Komplikationen der Zirrhose - Behandlung von Hintergrunderkrankungen / assoziierten Erkrankungen

Zwei Verbindungen der Pathogenese - zwei Ansätze zur Behandlung von NASH-Medikamenten mit Ja oder C St IAR Oak Diet Körperliche Anstrengung Insulinsensibilisatoren (Metformin, Glitazone) Antioxidationsmittel Ursodeoxycholsäure Anticytokinpräparate Lipidsenkende Arzneimittel

Behandlung Gewichtsverlust § Kalorienarme Ernährung § Körperliche Aktivität § Medikamente - Orlistat § Bariatrische Chirurgie * Die Gewichtsreduktion sollte schrittweise erfolgen (0, 5 -1 kg / Woche)

Diäten zur Gewichtsabnahme: Eine Meta-Analyse von 29 Studien mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 2 Jahren. Alle Männer Frauen ONCDC GDM Niedrige körperliche Aktivität Hohe körperliche Aktivität Studie (Jahre) 4. 5 4. 4 4. 5 5 2. 7 (Anzahl) 13 5 6 4 8 6 Gewichtsreduzierung (kg) 14. 0 18. 3 16. 6 24. 1 8. 8 22. 0 PSV (kg) 3. 0 4. 7 4. 66 7. 05 1. 99 7. 47 PSV (%) 23. 4 30. 5 23. 6 29. 4 17. 8 27. 2 Gewichtsreduktion (%) 3. 15 4. 48 4. 67 6. 59 2. 11 6. 66 2. 7 6 20 9 14. 99 53. 8 12. 49 GDM - hypoenergetisch ausgewogene Ernährung, ONCD - sehr kalorienarme Diät, PSV - Aufrechterhaltung der Gewichtsabnahme WGO 2009

Behandlung Erhöhte Insulinempfindlichkeit § Metformin (aktiviert AMP-abhängige Proteinkinase) § Thiazolidindione: Rosiglitazon, Pioglitazon (stimulieren PPAR) * Die Behandlung dauert 12 Monate oder mehr. * Kann Patienten ohne Diabetes (!) Verabreicht werden.

Insulinsensibilisatoren Metformin § Metformin 2 g / d 12 Monate Ø Abnahme des Schweregrads von Steatose, nekroinflammatorischer Aktivität und Fibrose Bugianesi 2005 § Metformin 1,5 g / Tag 6 Monate (ohne Diät- und UDCA-Wirkung) Ø Alle haben eine niedrigere ALT, 56% - Normalisierung Duseja 2007 § Metformin 1 g / Tag + Diät vs. Diät für 12 Monate Ø Die IR-, Glukose- und Adiponektinspiegel verbesserten sich nur in der Gruppe von Metformin Garinis 2010. Ø reduzierte das Risiko für HCC um 62% (!) Tag 2013

Behandlung Andere Arzneimittel § Pioglitazon § Vitamin E § UDCA § Pentoxifyllin § Ademethionin § Statine § Fibrate § Ezetimibe?

UDCA mit NASH § UDCA 30 mg / kg / d 12 Monate, doppelblinde RCT, 126 Patienten - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% P> 0. 001 Ratzui 2009 § UDCA 23 -28 mg / kg / d 18 Monate - Verringerung lobulärer Entzündungen (P = 0. 011) - Bessere Ergebnisse bei Männern unter 50 Jahren mit leichtem BMI-Überschuss und arterieller Hypertonie Leuschner 2010

Ademetionin in NASH A. Yu. Baranovsky et al. 2009

Ademetionin in NASH A. Yu. Baranovsky et al. 2009

Klinisches Beispiel § männlich 50 l. Chefarzt § Schwerebeschwerden im rechten Hypochondrium nach dem Essen § BMI 34 kg / m 2 § ALT 69 u / l, AST 95 u / l (Norm 0 -40), GGT 140 u / l (Norm 0 -50), Cholesterin 8, 5 mmol / l, Triglyceride 3, 7 mmol / l § Alkohol konsumiert fast täglich (150-200 ml Cognac oder 2-3 l Bier). § Akzeptiert Atenolol für 5 Jahre. § HBs. Ag, Anti-HCV Neg. § Ultraschall - Veränderungen in der Leber nach Steatosetyp Die wahrscheinlichste Diagnose?

Nichtalkoholische Fettlebererkrankung und nichtalkoholische Steatohepatitis AO Buyeverov Erste MGMU ihnen. I.M. Sechenov - Präsentation

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Vortrag zum Thema: "Nichtalkoholische Fettlebererkrankung und nichtalkoholische Steatohepatitis AO Buyeverov Erste MGMU, benannt nach IM Sechenov." - Transkription:

1 Nichtalkoholische Fettlebererkrankung und nichtalkoholische Steatohepatitis A.O. Buyeverov Erste MGMU ihnen. I.M. Sechenov

2 Klinisches Beispiel Frau 47 Jahre, Buchhalter Beschwerden weisen seit 2005 keinen BMI von 31 kg / m 2 Diabetes mellitus Typ 2 des Lichtgangs auf. Während der Untersuchung vor der gynäkologischen Operation wurde die ALT auf 67 u / l, AST auf 55 u / l erhöht (Norm 0-40 Einheiten / l) Alkohol wird nicht mehr als 1-2 Mal pro Monat konsumiert, HBsAg, Anti-HCV neg. Ultraschall - diffuse Leberveränderungen Die wahrscheinlichste Diagnose?

3 NAFLD in ICD-10 K76.0 Fettige Degeneration der Leber, in anderen Rubriken nicht angegeben K76.0 Fetthaltige Degeneration der Leber, nicht in anderen Rubriken

4 Evolution der Ideen zu NASH Erste Beschreibung - Ludwig et al. (1980) Histologische Veränderungen ähnlich wie bei alkoholischer Hepatitis bei Nicht-Alkoholabhängigen Häufigkeit (gemäß Biopsie) - 7–9% bei Patienten mit Leberpathologie Eine der Ursachen für eine „kryptogene“ Zirrhose Ursache für 10% der Lebertransplantationen am Tag der USA 2013

5 Epidemiologie NAFLD In der Allgemeinbevölkerung - NAFLD - 20% - NASH - 3% Bei Patienten mit Adipositas - 75% Bei Patienten mit krankhafter Adipositas - NAFLD

100% - NASH - 25-75% Bei Patienten mit Diabetes-2 - 50-75% sterben 6,3% der Männer und 2,6% der Frauen mit Diabetes-2 an Leberzirrhose. Die NASH-Frequenz des HCC ist 2-3 Mal Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

6 Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Häufigkeit von Steatosen und Steatohepatitis bei Patienten mit Typ-2-Diabetes

7 Sekundäre NASH (Entschlüsselung der Hauptdiagnose) Arzneimittel (GCS, Östrogene, Tamoxifen, Tetracyclin, NSAR, Amiodaron, Nifedipin, Diltiazem usw.).) Malabsorption-Syndrom (Ileojunum-Shunt, Resektion des Dünndarms usw.) Malaabsorptions-Syndrom (Ileojunal-Shunt, Resektion des Dünndarms usw.) Schneller Gewichtsverlust Schneller Gewichtsverlust Längere parenterale Ernährung (insbesondere bei Fetten und Kohlenhydraten unausgeglichen) E parenterale Ernährung (insbesondere in Bezug auf Fette und Kohlenhydrate unausgewogen) Übermäßiges bakterielles Wachstumssyndrom Übermäßige bakterielle Überschussfamilie Überleben der Surplus-Bevölkerung

8 Ergänzung der Ätiologie der NAFLD Bei vielen Patienten (%) können keine eindeutigen Risikofaktoren festgestellt werden. Bei vielen Patienten (%) können keine eindeutigen Risikofaktoren festgestellt werden. Heterozygote Träger von C282Y sind häufiger als in der Bevölkerung (stehen sie im Zusammenhang mit hereditärer Hämochromatose?) Heterozygote Träger von C282Y sind häufiger als in der Bevölkerung (Zusammenhang mit hereditärer Hämochromatose?)

9 Fettsäuremetabolismus in Hepatozyten Capture Synthese von gastrointestinalen DiglyceridenLLPONP O 2 CO 2 -Matrix ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH 2 eO2O2 O2-O2-H2OH2O Intermembranraum - Oxidation, Krebs-Zyklus

10 Theorie von zwei Treffern (Zwei-Treffer-Theorie) Erster Schlag - Steatose Erster Schlag - Steatose Zweiter Schlag - Steatohepatitis Zweiter Schlag - Steatohepatitis O. James, C. Day 1998

11 Die Hauptpathogenese verbindet die Lebersteatose („First Strike“?) Erhöhung des Flusses von Fettsäuren zu den Hepatozyten Erhöhung des Flusses von Fettsäuren zu den Hepatozyten Störung der Fettsäureoxidation in Mitochondrien Störung der Fettsäureoxidation in Mitochondrien

12 Prävalenz der Lebersteatose 16% 46% 76% 95% Dionysos-Studie, 1994

13 Insulinresistenz und NAFLD-TNF-Cytokine (TNF-, IL6) -Chemokine (MCP 1) Wachstumsfaktoren (TGF B1, CSF1) Prokoagulanzien (PAI 1) FLC Resistin Adiponectin Leptin i NOS und andere. Adipocyte GLA

14 Transformation von Fettgewebe bei Adipositas Körpergewicht Norm Adipositas Adipozytengefäßmakrophagen Adipozyten bei Apoptose “Dialog” Makrophagen aus Resistin IL-1β Adiponektin-Leptin-Resistin TNFα, IL-6, CCL2

15 Skelettmuskel Fettgewebe Erhöhte FFA-Abgabe Atherogene Dyslipidämie und Leber Erhöhte FFA-Abgabe Erhöhte VLDL-Produktion Gefäß-Peripherie-IR: Verminderte Nutzung von FLC und Lipolyse Diabetes und CVsystem, NestoLibby Chapt 63, Herzerkrankungen, 2001 Leber

16 Lipidperoxidation („Second Strike“?) Aktive Sauerstoffformen werden gebildet: Aktive Sauerstoffformen werden gebildet: 1) in Mikrosomen (Induktion von CYP 2E1) 1) in Mikrosomen (Induktion von CYP 2E1) 2) in Mitochondrien 2) in Mitochondrien Das: Bei den meisten Patienten bleibt die Steatose eine Steatose. Bei den meisten Patienten bleibt die Steatose eine Steatose. Bei der Entwicklung einer Steatohepatitis schreiten Steatose und Entzündung gewöhnlich gleichzeitig fort. Bei der Entwicklung einer Steatohepatitis treten Steatose und Entzündung gewöhnlich gleichzeitig auf. x parallele Striche ", einschließlich der Wirkung von Hepatokinen (Fetuin A, SHBP, Selenoprotein P), die an der Pathogenese der zentralen und peripheren Insulinresistenz beteiligt sind, sowie der Entzündungstheorie von" parallelen Schlaganfällen ", einschließlich der Wirkung von Hepatokinen (Fetuin A, SHBP, Seleno-Protein P) an der Pathogenese der zentralen und peripheren Insulinresistenz sowie an Entzündungen von Mazza 2012 beteiligt

17 "Teufelskreis" reaktiver Sauerstoffspezies. ROS-Bildung. Mitochondriale DNA-Schädigung. Zerstörung der oxidativen Phosphorylierung.

18 AFC POL FLOOR Mallory-Fibrose-Infiltration PMN-Zytokinsekretion AFC-Hepatozyten-Tod direkte Zytotoxizität von MDA, HRE-Immunreaktionen FasL-Expression Fas-vermittelte Apoptose IL-8-TGF-MDA, TNF-TNF, TGF-HYG Aktive Formen von Sauerstoff und Schädigung der Leber

25 Body-Mass-Index ist in der Regel> 25 Bei 25-75% Typ-2-Diabetes Mellitus Bei 25-75% Typ-2-Diabetes Mellitus Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Diagnose "title =" Klinisches Bild (1) Geschlechtsunterschiede sind nicht signifikant. Geschlechtsunterschiede sind nicht signifikant Körpermasse beträgt in der Regel> 25 Körpermassenindex ist in der Regel> 25 In 25-75% Typ 2 Diabetes mellitus In 25-75% Typ 2 Diabetes Mellitus Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Diagnose "class =" link_thumb "> 19 Klinisches Bild (1 ) Geschlechtsunterschiede sind geringfügig. Geschlechtsunterschiede sind geringfügig. Der Body-Mass-Index beträgt in der Regel> 25 Der Body-Mass-Index beträgt in der Regel> 25 bis 75% Zuckerkrankheit Typ 2 Beta 25-75% Typ 2 Diabetes mellitus Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Diagnose 50 Jahre Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Diagnose 50 Jahre Übliche Gründe für einen Arztbesuch Diabetes, ischämische Herzkrankheit, arterieller Hypertonie, Hypothyreose, Cholelithiasis Übliche Gründe für den Arztbesuch Diabetes, ischämische Herzkrankheit, arterieller Hypertonie, Hypothyreose, Cholelithiasis, Entwicklung bei jungen Patienten ohne Risikofaktoren. Entwicklung bei jungen Patienten ohne Risikofaktoren. 25 Body-Mass-Index in der Regel> 25 In 25-75% Diabetes des 2. Typs In 25-75% im Zucker Typ 2 Diabetes Mittelalter zum Zeitpunkt der Diagnostik "> 25 Körpermassenindex ist in der Regel> 25 In 25-75% Typ 2 Diabetes mellitus In 25-75% Typ 2 Diabetes mellitus Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Diagnose 50 Jahre Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Diagnose 50 Jahre Übliche Ursachen Behandlung von Diabetes, ischämischer Herzkrankheit, arterieller Hypertonie, Hypothyreose, Cholelithiasis Häufige Ursachen für Diabetes, ischämische Herzkrankheit, arterieller Hypertonie, Hypothyreose, Cholelithiasis bei einem Arzt normalerweise> 25 U 25-75% Typ-2-Diabetes mellitus 25-75% Typ-2-Diabetes mellitus Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Diagnostik "title =" Klinisches Bild (1) Geschlechtsspezifische Unterschiede sind geringfügig. Geschlechtsspezifische Unterschiede sind gering. Der Body-Mass-Index ist in der Regel> 25 Der Body-Mass-Index ist in der Regel> 25 U 25-75% Typ-2-Diabetes mellitus 25-75% Typ-2-Diabetes mellitus Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Diagnose ">

20 Klinisches Bild (2) Klinische Symptome fehlen in% Klinische Symptome fehlen in% Asthenisches Syndrom Asthenisches Syndrom Abdominelle Beschwerden, Schweregefühl und dumpfe Schmerzen im rechten Hypochondrium Abdominelle Beschwerden, schwere Beschwerden und dumpfe Schmerzen im rechten Hypochondrium Hepatomegalie in 75% Hepatomegalie in% Splenomegalie selten

21 Labordiagnostik von ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT

22 Ultraschall-Anzeichen einer Steatose Sensitivität - 83%, Spezifität -% erhöhte Leberechogenität ("helle Leber") erhöhte Leberechogenität ("helle Leber") unscharfes Gefäßmuster unscharfes Gefäßmuster diffuse Heterogenität des Lebergewebes Ultraschall kann nicht bestimmt werden: Ultraschall erlaubt nicht die Bestimmung: - der Fettmenge - Entzündung - Fibrose

1.3 Schwere Insulinresistenz (NOMA> 3) Indirekte Anzeichen einer NAFLD / NASH-Zirrhose "title =" Welcher Patient mit NAFLD benötigt eine Leberbiopsie? Motivierter Patient Typ-2-Diabetes mellitus Android-Adipositas Thrombozytopenie 140.000 oder weniger AST: ALT> 1.3 Schwere Insulinresistenz (NOMA> 3) Irgendwelche indirekten Anzeichen einer NAFLD / NASH-Zirrhose "class =" link_thumb "> 23 Wer braucht eine Biopsie für NAFLD-Patienten? Leber? Motivierter Patient Typ 2 Diabetes mellitus Android Adipositas Thrombozytopenie 140 Tausend oder weniger AST: ALT> 1,3 Schwere Insulinresistenz (NOMA> 3) Irgendwelche indirekten Anzeichen einer Zirrhose NAFLD / NASH und verwandte Stoffwechselkrankheit EASL-Sonderkonferenz, Bologna 2009 (mit Veränderungen) 1,3 Schwere Insulinresistenz (NOMA > 3) Indirekte Anzeichen einer NAFLD / NASH-Zirrhose> 1.3 Schwere Insulinresistenz (NOMA> 3) Indirekte Anzeichen einer NAFLD / NASH-Zirrhose und einer damit verbundenen Stoffwechselerkrankung EASL-Sonderkonferenz, Bologna 2009 (mit Veränderungen) "> 1.3 Schwere Insulinresistenz (NOMA> 3) Irgendwelche indirekten Anzeichen einer NAFLD / NASH-Zirrhose "title =" Welcher Patient mit NAFLD benötigt eine Leberbiopsie? Ein motivierter Patient Typ-2-Diabetes Android-Fettleibigkeit Thrombozytopenie 140.000 oder weniger AST: ALT> 1,3 Schwere Insulinresistenz (HOMA > 3) Indirekte Anzeichen einer NAFLD / NASH-Zirrhose>

24 Histologisches Bild NASH Fettdystrophie (große und kleine Tropfen) Fettdystrophie (große und kleine Tropfen) Entzündliche Infiltration (Neutrophile, Lymphozyten, Makrophagen) Entzündliche Infiltration (Neutrophile, Lymphozyten, Makrophagen) Fibrose (vorwiegend perivaskulär) Fibrose (bevorzugt perivaskulär) Mallory-Kalb, zentrale zentrolobuläre Nekrose, Eisenablagerung Zusätzliche Merkmale: Mallory-Kalb, zentrale zentrolobuläre Nekrose, Eisenablagerung

27 Nichtinvasive Diagnosemethoden Fibro-Max-Fibroelastographie * Nichtinvasive Verfahren zur Diagnose von Fibrose werden in der Regel nicht unterschätzt, können aber den Grad der Fibrose überschätzen

28 Natürlicher Verlauf von NASH Relativ gutartig (Follow-up von 2 bis 12 Jahren) Spontane Verbesserung 3% Spontane Verbesserung 3% Fortschreiten der Entzündung und Fibrose in 5-43% Fortschreiten der Entzündung und Fibrose in 5-43% Bildung von Zirrhose in 15-20% Bildung von Zirrhose in 15-20% Dekompensation in 2-10% Dekompensation in 2-10% Überleben: Überleben: - 5-jährige - 67% - 5-jährige - 67% - 10-jährige - 59% - 10-jährige - 59%

30) Fettleibigkeit (BMI> 30) Typ 2 Diabetes mellitus Typ 2 Diabetes mellitus Hypertonie Hypertonie Hypertonie "title =" Natürlicher Verlauf von NASH Risikofaktoren für eine Progression Alter über 50 Jahre über 50 Jahre Adipositas (BMI> 30) Adipositas (BMI> 30) Typ 2 Diabetes mellitus Typ 2 Diabetes mellitus Hypertonie Hypertonie Hypertonie "class =" link_thumb "> 29 Natürlicher Verlauf von NASH Risikofaktoren für Progression Über 50 Jahre Über 50 Jahre Adipositas (BMI> 30) Adipositas (BMI> 30) Diabetes mellitus 2 Typ 2 Diabetes Mellitus Typ Hypertonie Hypertonie Hypertriglyceridämie Hypertriglyceridämie AST / ALT> 1,3 AST / ALT> 1,3 Infektion mit HCV-Infektion mit HCV 30) Fettleibigkeit (BMI> 30) Diabetes Mellitus Typ 2 Diabetes Mellitus 2 Typ Hypertonie Hypertonie> 30) Adipositas (BMI> 30) Typ 2 Diabetes Mellitus Typ 2 Diabetes Arterieller Hypertonie Hypertonie Hypertriglyceridämie Hypertriglyceridämie AST / ALT> 1,3 AST HCV-Infektion HCV "> 30) Fettleibigkeit (BMI> 30) Zucker Diabetes Typ 2 Diabetes Mellitus Typ 2 Hypertonie Hypertonie Hypertonie "title =" Natürlicher Verlauf von NASH Risikofaktoren für die Progression Alter über 50 Jahre Alter über 50 Jahre Adipositas (BMI> 30) Adipositas (BMI> 30) Diabetes Mellitus 2 Typ 2 Diabetes mellitus Typ 2 Arterielle Hypertonie Hypertonie arterielle Hypertonie

30 Medizinisches und soziales Fachwissen Indikationen zur Verweisung an die ITU: Indikationen zur Verweisung an die ITU: - Zirrhose - Zirrhose - Dekompensation anderer Krankheiten - Komponenten des metabolischen Syndroms - Dekompensation anderer Erkrankungen - Komponenten des metabolischen Syndroms - Dekompensation von Krankheiten - Ursachen sekundärer NASH - Dekompensation von Krankheiten - Ursachen für sekundäre NASH-Behinderung: Behinderung: - 3. Gruppe - Klasse A für Kindergetränk - 3. Gruppe - Klasse A für Kindergetränk - 2. Gruppe - Klasse B für Kind-Pugh - 2. Gruppe - Klasse In von Child-Pugh - 1. Gruppe - Child-Pugh-Klasse C - 1. Gruppe - Child-Pugh-Klasse C Rehabilitation: Rehabilitation: - Behandlung von Komplikationen der Zirrhose - Behandlung von Komplikationen der Zirrhose - Behandlung von Hintergrund / assoziierten Erkrankungen - Behandlung von Hintergrund / verwandten Krankheiten

31 Zwei Ebenen der Pathogenese

32 Behandlung Gewichtsverlust Kalorienarme Diät Kalorienarme Ernährung Körperliche Aktivität Körperliche Aktivität Drogen - Orlistat Medikamente - Orlistat Bariatrische Chirurgie Bariatrische Chirurgie * Die Gewichtsreduktion sollte schrittweise erfolgen (0,5-1 kg / Woche)

33 Diäten zur Gewichtsabnahme: Eine Meta-Analyse von 29 Studien mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 2 Jahren. Beobachtung (Jahre) Forschung (Anzahl) Gewichtsverlust (kg) PSV (kg) PSV (%) Gewichtsreduktion (%) Insgesamt Männer Frauen ONCRD Niedriger Wert Körperliche Bewegung Hohe körperliche Bewegung GDM - hypoenergetisch ausgewogene Ernährung, ONCD - sehr kalorienarme Diät, PSV - Aufrechterhaltung des Gewichtsverlusts WGO 2009

34 Behandlung Erhöhte Insulinempfindlichkeit Metformin (aktiviert AMP-abhängige Proteinkinase) Metformin (aktiviert die AMP-abhängige Proteinkinase) Thiazolidindion: Rosglitazon, Pioglitazon (stimuliert durch PPAR) Thiazolidindion: Rosiglitazon, Pioglitazon; Patienten ohne Diabetes (!)

35 Insulinsensibilisatoren Metformin Metformin 2 g / d 12 Monate Abnahme des Schweregrads von Steatose, nekroinflammatorischer Aktivität und Fibrose Bugianesi 2005 Metformin 1,5 g / d 6 Monate (in Abwesenheit von Diät und UDCA) Alle haben eine reduzierte ALT, 56% haben Duseja normalisiert Metformin 2007 1 g / Tag + Diät gegen Diät für 12 Monate. Der IR-, Glukose- und Adiponektinspiegel verbesserte sich nur in der Metin-Gruppe Garinis 2010 signifikant

Behandlung Andere Medikamente Pioglitazon Vitamin E UDCA Pentoxifyllin Ademetionin Statine Fibriert Ezetimib?

37 UDCA mit NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 Monate, doppelblinde RCT, 126 Patienten UDCA 30 mg / kg / d 12 Monate, doppelblinde RCT, 126 Patienten - ALT -28% vs. -2% - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% - GGT -51% vs + 19% UDCA mg / kg / Tag 18 Monate UDCA mg / kg / d 18 Monate - Verringerung der lobulären Entzündung (P = 0,011) - Verringerung der lobulären Entzündung (P = 0,011) - bessere Ergebnisse bei Männern unter 50 Jahren mit leichtem BMI-Überschuss und arterieller Hypertonie - bessere Ergebnisse bei Männern unter 50 Jahren mit ein leichter Überschuss an BMI und arterieller Hypertonie P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 ">

38 Ademetionin in NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009

39 Ademetionin in NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009

40 Klinisches Beispiel Mann 50 l., Chefarzt Beschwerden über Schwere im rechten Hypochondrium nach dem Verzehr eines BMI 34 kg / m 2 ALT 69 u / l, AST 95 u / l (Norm 0-40), GGT 140 u / l (Norm 0 -50), Cholesterin 8,5 mmol / l, Triglyceride 3,7 mmol / l Alkohol verbraucht fast täglich (ml Brandy oder 2-3 Liter Bier) Nimmt Atenolol für 5 Jahre HBsAg, Anti-HCV neg. Ultraschall - Veränderungen der Leber nach Steatosetyp Die wahrscheinlichste Diagnose?

Prävalenz und Risikofaktoren für nichtalkoholische Fettleber in der erwachsenen Stadtbevölkerung Sibiriens. Grundsätze der Behandlung der alkoholischen Steatohepatitis. - Präsentation

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Vortrag zum Thema: "Prävalenz und Risikofaktoren der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung in der erwachsenen Stadtbevölkerung Sibiriens. Grundsätze der Behandlung der hepatischen Steatohepatitis." - Transkription:

1 VERBREITUNGS- UND RISIKOFAKTOREN DER NICHT-COHOGALEN LEBENKÖRPER BEI DER ERWACHSENEN URBANISCHEN BEVÖLKERUNG VON SIBIRIEN. Grundsätze der Behandlung der hämatopoetischen Steatohepatitis Tsukanov V.V.

2 Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) wird derzeit als die häufigste Lebererkrankung angesehen, zu der Steatose, nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) und Zirrhose de Alwis N.M.W, Tag C.P. J. Hepatology. - - Vol. 48, N.1. - P

3 Oh M. K., Winn J., Poordad F. Al. Pharm. Ther. - - Vol. 28, Nr. 2. - P Pathophysiologisches Substrat NAFLD ist eine Verletzung des Fettstoffwechsels, die zu einer übermäßigen Ablagerung von Lipiden in Hepatozyten führt, die mit ihrer Schädigung und der Wahrscheinlichkeit einer chronischen Entzündung und verschiedenen Stadien der Leberfibrose zusammenhängt.

4 Der Begriff "nichtalkoholische Steatohepatitis" wurde 1980 in der breiten Praxis eingeführt. J. Ludwig et al. In dieser Hinsicht werden viele Aspekte dieser Pathologie, einschließlich diagnostischer Kriterien und Epidemiologie, weiter verfeinert. In Russland wurden frühere Multicenter-Studien zu NAFLD nicht durchgeführt. Ludwig J., Viggiano T.R. et al. Mayo Clinic Proceeding Vol. 1, No. 55, p

5 In 145 Kliniken in 16 Städten in 6 Regionen Russlands wurde eine NAFLD-Studie durchgeführt, die nach der Registrierung mit dem Protokoll DIREG_L_ benannt wurde.

6 Ein Teil der Studie wurde in sieben großen Industriezentren West- und Ostsibiriens durchgeführt: Krasnojarsk, Nowosibirsk, Kemerovo, Novokuznetsk, Barnaul, Omsk, Tjumen. Die Studie wurde von März bis November 2007 durchgeführt. Auf der Grundlage von 37 städtischen Polikliniken beantragten Therapeuten mit Hilfe eines Screening-Programms zufällig die Patienten und sorgten für zwei Arztbesuche. Methoden

7 Das Screening-Programm beinhaltete eine klinische Untersuchung mit der Erfassung von Beschwerden, Anamnese, körperlichen Untersuchungsdaten, Blutdruckmessung, Ultraschalluntersuchung der Leber, Messung der Körpergröße, des Gewichts und des Taillenumfangs. Methoden

8 Der Bluttest umfasste die Definition von Bilirubin, ALT, AST, GGTP, Thrombozytenzahl, Nüchternglukose, Cholesterin, Triglyceriden, HDL. Alle erhaltenen Daten wurden in speziell entwickelten Fragebögen erfasst. Methoden

9 Insgesamt wurden 5116 Personen im Alter von 18 bis 80 Jahren untersucht (2428 Männer, 2688 Frauen). Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt 46,4 Jahre. In der beruflichen Struktur arbeiteten 72,5% der Befragten, 2,8% waren Studenten, 13,8% der Patienten waren im Ruhestand, 6,3% waren behindert. Methoden

10 Diagnosekriterien für NAFLD Bellentani S., Pozzato G. Gut. - - Vol. 44. - P Diagnostik von Fettleibigkeit, Taillenumfang, biochemische Analyse von Blut, Ultraschalluntersuchung der Leber. Methoden

11 Alle Patienten mit einer vermuteten NAFLD-Diagnose während eines Gegenbesuches beim Therapeuten erhielten einen Bluttest, um alkalische Phosphatase, Bilirubin, Albumin, γ-Globulin, Serum-Eisen und Transaminasen 1-1,5 Monate nach dem ersten Bluttest zur Differentialdiagnose mit Autoimmunhepatitis zu bestimmen und Hämochromatose. Methoden

12 Die Diagnose einer nichtalkoholischen Steatohepatitis wurde auf der Grundlage der Bestimmung der klinischen Anzeichen einer Lebererkrankung bestimmt, die von einem mindestens 1,5fachen Anstieg der Transaminasen in zwei Blutuntersuchungen begleitet war. Die Diagnose einer Leberzirrhose wurde anhand eines Datenkomplexes der Anamnese, einer objektiven Untersuchung sowie der Ergebnisse von Laboruntersuchungen, endoskopischen Untersuchungen und Ultraschalluntersuchungen bestimmt. Personen, die systematisch Alkohol konsumierten (> 40 g Ethanol pro Tag) und Marker für die Virushepatitis "B" und "C" hatten, wurden von der Studie ausgeschlossen. Methoden (40 g Ethanol pro Tag) und wiesen Marker für die Virushepatitis "B" und "C" auf. Methoden ">

80 cm für Frauen,> 94 cm für Männer); Zusatzkriterien arterial "title =" Diagnose der Empfehlungen für das metabolische Syndrom des Sachverständigenausschusses der Allrussischen Wissenschaftlichen Gesellschaft für Kardiologie (2007): Das Hauptkriterium ist die Adipositas im Unterleib (Taillenumfang> 80 cm für Frauen,> 94 cm für Männer); Zusatzkriterien arterial "class =" link_thumb "> 13 Diagnose des metabolischen Syndroms Empfehlungen des Sachverständigenausschusses der Allrussischen Wissenschaftlichen Gesellschaft für Kardiologie (2007): Das Hauptkriterium ist die Adipositas im Bauchbereich (Taillenumfang> 80 cm bei Frauen,> 94 cm bei Männern); BP 130/80 mmHg), erhöhte Triglyceride (1,7 mmol / l), HDL-C-Cholesterin (80 cm bei Frauen,> 94 cm bei Männern); zusätzliche Kriterien arteriell> 80 cm bei Frauen,> 94 cm bei Männern) ; zusätzliche Kriterien arterielle Hypertonie (BP 130/80 mm Hg), erhöhte Triglyceride (1,7 mmol / l), HDL-Cholesterin ("> 80 cm bei Frauen,> 94 cm bei Männern); zusätzliche Kriterien arterieller" Titel = " Diagnose der Empfehlungen für das metabolische Syndrom des Sachverständigenausschusses der Allrussischen Wissenschaftlichen Gesellschaft für Kardiologie (2007): Das Hauptkriterium ist die Adipositas im Unterleib (Taillenumfang> 80 cm bei Frauen,> 94 cm bei Männern); weitere Kriterien arteriell ">

14 Prävalenz der NAFLD in der erwachsenen Stadtbevölkerung Sibiriens%

15 Prävalenz der NAFLD in der Welt

16 Prävalenz der NAFLD in Russland und anderen Ländern der Welt.

17. Prävalenz nosologischer Formen der NAFLD in verschiedenen Altersgruppen.

18 Risikofaktoren für NAFLD in der Bevölkerung Sibiriens.

21 Prävalenz des metabolischen Syndroms in verschiedenen Altersgruppen

22 Prävalenz von Risikofaktoren für NAFLD in verschiedenen Altersgruppen

23 Fettsäuren Adiponectin Leptin Angiotensin II IL-6 Mögliche Ursachen für die Entwicklung von NASH Wachstum mikrosomaler / peroxisomaler Oxidation Erhöhung von TNF-α und freien Radikalen Aktivierung von Sternzellen und Fibrose Unterbrechung der Apoptose Pathogenese von NASH

24 Pathogenetische Mechanismen der Entwicklung von NASH Steatosis Hepatitis Zirrhose Oxidativer Stress Immunreaktionen Adipokin-Ungleichgewicht Entzündungsreaktion

25 Poynard T. et al. (Frankreich) Befragt 1096 Freiwillige. Die Häufigkeit des „sauberen“ NCBL wird in Ländern mit hohem Alkoholkonsum überschätzt. Oft gibt es eine Kombination von Alkohol- und Stoffwechselfaktoren. EASL Kopenhagen, 22. bis 26. April 2009

26 Parallele Pathogenese von ABP und NAFLD Syn W.-K., et al. SEMINARE IN DER LEBER-KRANKHEIT, V. 29, N. 2, 2009

27 Mechanismen der durch Alkohol verursachten Steatose der Leber Steatose Fettgewebe-Oxidation LCD-TF-Synthese FFA Adiponectin SREPB 1 APMK PPAR-a

28 Ludwig J. et al. (1980), USA NASH und ABP haben das gleiche morphologische Substrat und unterscheiden sich nur im Alkoholkonsum.

29 Diagnose der Hepatitis HBVHCVGen. I-Alkoholische oder nichtalkoholische Steatohepatitis Autoimmune Hepatitis

30 3. Taillenumfang> 80 cm bei Frauen> 94 cm bei Männern 4. Triglyceride> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Leberultraschall - "title =" Diagnose von NASH (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, S. 503-522) 1. Symptome einer Lebererkrankung 2. Quetelet-Index> 30 3. Taillenumfang> 80 cm bei Frauen> 94 cm bei Männern 4 Triglyceride> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Leberultraschall - Klasse "class =" link_thumb "> 30 Diagnose von NASH (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P) 1. Symptome einer Lebererkrankung 2. Ketle-Index> 30 3. Taillenumfang> 80 cm bei Frauen> 94 cm bei Männern 4. Triglyceride> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Leberultraschall - Steatose 8. Peche-Biopsie 30 3. Taillenumfang> 80 cm bei Frauen> 94 cm bei Männern 4. Triglyceride> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Leberultraschall -> 30 3. Taillenumfang> 80 cm bei Frauen> 94 cm bei Männern 4. Triglyceride> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Leberultraschall - Steatose 8. Leberbiopsie "> 30 3. Taillenumfang> 80 cm in Frauen> 94 cm bei Männern 4. Triglyceride> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Leberultraschall - Titel = Diagnose von NASH (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, S. 503-522) 1. Symptome einer Lebererkrankung 2. Ketle-Index> 30 3. Taillenumfang> 80 cm bei Frauen> 94 cm bei Männern 4. Triglyceride> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultraschall der Leber ->

31 Metaanalyse des Wertes von Ultraschall, CT, NMR, Protonenspektroskopie zur Diagnose der Lebersteatose Bohte A. et al., Gut, 2010, Bd. 59, Suppl.3, P.A102. Ausgewählte Artikel aus der Lebermorphologie. Schlussfolgerung - NMR- und Protonen-Magnetresonanzspektroskopie sind besser als andere Studien zur Diagnose von Lebersteatose.

32 Empfehlungen für die Behandlung von NASH AASLD, Gewichtsreduktion, Lebensstilkorrektur 2. Zytoprotektoren a.- S-Adenosylmethionin (Heptral) b.- Phosphatidylcholin c.- UDCA 3. Antioxidationsmittel a.- Vitamin E 12 - Folsäure Säure c.-Betain

Empfehlungen für die Behandlung von NASH AASLD, Insulinsensitizer a.- Metformin b.- Troglitazon 5. Anti-Fettsucht-Medikamente a.- Orlistat b.- Sibutramin 6. Pentoxifyllin 7. Probiotika 8. Antihyperlipidämika a.Atorvastatin b.Pravastatin

34 Die Behandlung von nichtalkoholische Steatohepatitis Metabolisches Syndrom Insulinresistenz Dyslipidämie Inflammation oxidativem Stress Steatose NASH Lifestyle Modifikation Schlankheits Surgery Metformin Statins Essentiale Geptral pentoksifilin Metformin Probiotics Essentiale Betaine Vitamin E Ursodezoksi- holievaya Säure Oh M.K., 2008,

35 AASLD, 2007 Studien zu den Auswirkungen der Modifikation des Lebensstils auf die Entwicklung der NASH-Forschungstherapie Forschungsdesign Anzahl der untersuchten Patienten Dauer der Aminotransferase Andersen, Diät im Monat 1991 Verbesserung des Monats Ueno et al., 1997 Diät, Übung Open 153 Monate Verbesserung Kugelmas et al, 2003 Diät, Übung Open Open83 Monate Verbesserung Zhu et al., 2003 Diät, körperliche Aktivität Open 341 Jahr Verbesserung Hickman et al., 2004 Diät, körperliche Aktivität Open 3115 Monate Verbesserung Huang et al., 2005 Diät Open 161 Jahr Keine Unterschiede

36 Metformin bei der Behandlung von NASH AASLD 2007 IssledovaniyaTerapiyaDizayn Studie befragten Zahl Dauer Aminotrans- ferazy Marchesini et al., 2001 MetforminOtkrytoe144 mesyatsaUluchshenie Uygun et al., 2004 MetforminRandominizi- ANCED 176 mesyatsevUluchshenie Nair et al., 2004 MetforminOtkrytoe151 godKratkovre- mennoe Verbesserung Duseja et al., 2004 MetforminRadi-Kontrolle 76 Monate Verbesserung Schwimmer et al., 2005 MetforminOpen 106 Monate Verbessert Bugianesi et al. 2005 Metformin Randomized 556 Monate Verbessert

37 Metaanalyse und Nsulin. Sep bei der Behandlung von NASH Rakoski M. et al.; Al.Ph. Ther., 2010, Nov, 32 (10),, USA Ausgewählte 9 Routen. Glitazone sind wirksam bei der Behandlung von NASH, insbesondere ohne Zucker. Diabetes (p

38 Essentiale (Phosphatidylcholin) Linolsäure Kohlenstoff Wasserstoff Polgruppe = Cholinphosphorsauerstoff

39 Essentiale Haber P.S. et al., 2003 Phosphatidylcholin wirkt als Antioxidans, reguliert die Aktivität von CYP2E1, stellt die Aktivität der S-Adenosylmethioninsynthetase wieder her, reduziert die Aktivierung von Sternzellen und die Kollagensynthese.

41 CELL CELL P-Biosynthese E XC H E-Katabolismus N XC, b-Biosynthese LCD-Ausscheidung XC XC XC XM XC LPONP XC LDL XC HDL FHLHH LHAT EHS HDL Cholesterinaustausch im Körper

42 Mechanismus des umgekehrten Cholesterintransports Übergang von freiem Cholesterin aus peripheren Zellen zu Prä-1-HDL-Veresterung von freiem Cholesterin unter Verwendung des Enzyms LCAT Transfer von Cholesterin-Cholesterin-Cholesterin-Cholesterinestern mit Lipoproteinen unter Verwendung des Cholesterinester-Transferproteins (CETP) Cholesterinester-Oxidation in der Leber zu Gallensäuren. D.J. Betterige, 1996.

43 Cholesterinhaushalt im menschlichen Körper Synthetisiertes Cholesterin 0,8 g Cholesterinnahrung 0,2 - 0,4 g Synthese von Fettsäuren - der Hauptweg des Katabolismus von Cholesterin Cholesterin mit hohem Cholesterinaustausch

30 g Steroidhormone 0,1 g Das Geheimnis der Talgdrüsen 0,1 g Gallensäuren 0,5 g Sterole Kot 0,5 g

44 Ausscheidung von HS XC LPVP FH LFH LKHAT EHS LPVP Die Rolle von PF bei der Biosynthese von Gallensäuren LCD

EINZIGARTIGER HEPTRAL-MECHANISMUS DER MASSNAHME Transmethylierung Synthese von Proteinen, Hormonen, Nukleinsäuren, Phospholipiden, Neurotransmittern Wiederherstellung der Zellmembranausbeute und Polarisation Sicherstellung des molekularen Transports Zellteilung und Differenzierung Wiederherstellung der Aktivität von Enzymsystemen Gallensynthese Anweisungen zur Verwendung von Heptral in Russland

46 Wirkmechanismus von Heptral Purohit V. et al., 2007 S-Adenosylmethionin (SAM) Diät S-Adenosylmethionin (SAM) Leber Apoptose normaler Hepatozyten Apoptose von Leberkrebszellen NAFLD Entzündung Fibrose Oxidativer Stress Glutathion CBS TNF-αIL-10

47 GEPTRAL DOSIERUNG Inside 800 - 1600 mg / Tag von 2-4 Wochen bis zu 3 Monaten oder mehr Wenn Sie eine intensive Therapie benötigen, 1 Stufe der Behandlung: In den ersten 2-3 Behandlungswochen 400 mg - 800 mg pro Tag in / in Tropf oder / m Das Pulver wird nur in einem speziell gebundenen Lösungsmittel (L-Lysin-Lösung) gelöst. Stufe-2-Behandlung: unterstützende Therapie - mg oral zwischen den Mahlzeiten von 2-4 Wochen bis zu 3 Monaten oder mehr. Tabletten sollten unzerkaut geschluckt werden. Es ist ratsam, sie morgens einzunehmen, Anweisungen für die Verwendung von Geptral in Russland

48 Gegenseitiger Stoffwechsel von Heptral und Phosphatidylcholin Phosphatidylcholin wird beim Menschen durch Methylierung von Phosphatidylethanolamin gebildet. Der Donator von Methylgruppen ist Adenosylmethionin (Neuschwander-Tetri VA, Am. J. Gastr., 2001, V. 96, N 9).

49 BEHANDLUNG VON FLÜSSIGER STEATOSE AASLD, 2007 Ursodeoxycholsäure Merriman R.B., 2007 Wirkmechanismus: Wirkung auf den Gallensäurebecken, antiapoptotische, zytoprotektive, immunmodulierende Wirkung

50 Methoden 126 Patienten mit NASH 62-Patienten erhielten eine UDCA in einer Dosis von mg / kg pro Tag - 1 Jahr 64 Patienten erhielten ein Placebo-EASL Kopenhagen, 22.-26. April 2009 V. Ratziu et al. (Frankreich)

51 Hohe Dosen von UDCA werden gut vertragen. Transaminasespiegel sinkt. Blutzuckerspiegel sinkt. Leberfibrosemarker. Schlussfolgerung EASL Copenhagen, 22.-26. April 2009 V. Ratziu et al. (Frankreich)

52 Probiotika zur Behandlung von NASH AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al, 2008 Funktionen der Darmflora: Protective Structural Metabolic

53 De Minicis S. et al. (Italien) Die Veränderung der Darmbakterienflora kann eine der Methoden zur Behandlung von Lebersteatose und zur Verhinderung von Fibrose sein (Experiment). EASL Kopenhagen, 22. bis 26. April 2009

54 Cohen D.E. (USA) 2008 Die Resorption im Darm hat einen großen Einfluss auf den Cholesterinstoffwechsel im Körper.

55 Enterohepatischer Kreislauf von Gallensäuren Kot (Verlust 300 - 400 mg in 24 Stunden) Dickdarm Pfortader Dünndarm Re-Resorption 90% Tritt in den systemischen Kreislauf ein. Synthese (300 - 400 mg in 24 Stunden) Leber

56 Bildung von sekundären Gallensäuren Cholesterin Choleic Geno-desoxycholic Darmbakterien Desoxycholic Dehydrocholsäure Litocholsäure Primäre Gallensäuren Sekundäre Gallensäuren

57 Bifidobacterium infantis v.liberorum Lactobacillus acidophilus Enterococcus faecium Die Linex-Bakterien bestanden den Zerfallstest gemäß den Anforderungen des Europäischen Arzneibuchs. Ausgewählte nur säurebeständige Stämme Linex

58 Pentoxifyllin zur Behandlung von NASH AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al., 2008; PF - TNF - & agr; -Inhibitor PF in einer Dosis von 1200 mg pro Tag über einen Zeitraum von 6 Monaten (Satapathy SK, et al., 2004) wurde bei 18 Personen und bei einer Dosis von 1600 mg pro Tag über 12 Monate bei 20 Personen (Adams LA, et al., 2004) ist wirksam bei der Behandlung von NASH.

59 Schlussfolgerung Der erfasste Stand der Pathologie entspricht den Ergebnissen epidemiologischer Studien der erwachsenen Bevölkerung Westeuropas und Nordamerikas.

60 Schlussfolgerung Die wichtigsten Risikofaktoren für die NAFLD in der untersuchten Population sind Alterung, Metabolisches Syndrom und seine Bestandteile: Unterleibigkeit, Hypertriglyceridämie, Hyperglykämie und Typ-2-Diabetes, arterielle Hypertonie. Die Assoziation der NAFLD mit dem metabolischen Syndrom erlaubt es, diese Pathologie als interdisziplinär zu betrachten.

Schlussfolgerung Besonderes Augenmerk sollte auf das mangelnde Bewusstsein von Ärzten und Patienten bezüglich der wesentlichen Kriterien der diagnostischen Kriterien und Behandlungsmethoden der NAFLD gerichtet werden, da vor unserer Studie nur 0,5% der Patienten in der Allgemeinbevölkerung ihre Leberpathologie kannten.

62 Die wichtigsten Prinzipien der Behandlung von NASH sind derzeit die Verwendung einer kalorienarmen Diät, die Verwendung von dosiertem Training, mehrfach ungesättigtes Phosphatidylcholin, Heptral, UDCA.

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Der Inhalt

Alkoholfreie Fettlebererkrankung und nichtalkoholische Steatohepatitis

A.O. Buyeverov Erste MGMU ihnen. I.M. Sechenov

Klinisches Beispiel

Frau 47 l., Buchhalterin, Beschwerdeführer stellt keinen BMI von 31 kg / m2 dar. Zuckerkrankheitstyp Diabetes Mellitus seit 2005. Die Untersuchung vor der gynäkologischen Operation ergab einen Anstieg der ALT auf 67 Einheiten / l, AST auf 55 Einheiten / l (Norm 0-40 Einheiten) / l) Alkohol wird nicht mehr als 1-2 Mal im Monat konsumiert: Arzneimittel nehmen HBsAg nicht ein, anti-HCV neg. Ultraschall - diffuse Leberveränderungen Die wahrscheinlichste Diagnose?

NAFLD in ICD-10

K76.0 Fettabbau der Leber, anderenorts nicht klassifiziert

Die Entwicklung der Ideen zu NASH

Die erste Beschreibung ist Ludwig et al. (1980) Histologische Veränderungen ähnlich wie bei alkoholischer Hepatitis bei Nicht-Alkoholabhängigen Häufigkeit (gemäß Biopsie) - 7–9% bei Patienten mit Leberpathologie Eine der Ursachen für eine „kryptogene“ Zirrhose Ursache für 10% der Lebertransplantationen am Tag der USA 2013

Epidemiologie NAFLD In der Allgemeinbevölkerung - NAFLD - 20% - NASH - 3% Bei Patienten mit Adipositas - 75% Bei Patienten mit krankhafter Adipositas - NAFLD

100% - NASH - 25-75% Bei Patienten mit Diabetes-2 - 50-75% sterben 6,3% der Männer und 2,6% der Frauen mit Diabetes-2 an Leberzirrhose. Die NASH-Häufigkeit des HCC ist 2-3 Mal Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Häufigkeit von Steatosen und Steatohepatitis bei Patienten mit Typ-2-Diabetes

Sekundäre NASH (Interpretation der Hauptdiagnose)

Medikamente (GCS, Östrogene, Tamoxifen, Tetracyclin, NSAIDs, Amiodaron, Nifedipin, Diltiazem usw.) Malabsorptionssyndrom (Ileojunal-Shunt, Resektion des Dünndarms usw.) Schneller Gewichtsverlust. Langfristige parenterale Ernährung (vor allem bei Fetten und Kohlenhydraten) Übermäßiges bakterielles Wachstumssyndrom Abetalipoproteinämie Lipodystrophie Weber-Christian-Krankheit Wilson-Konovalov-Krankheit...

Ergänzung zur Ätiologie der NAFLD

Bei vielen Patienten (10–40%) können keine eindeutigen Risikofaktoren identifiziert werden. Heterozygote Träger von C282Y sind häufiger als in der Bevölkerung (ist dies mit einer hereditären Hämochromatose assoziiert?)

Fettsäuremetabolismus in Hepatozyten Capture-Synthese von FA-Triglyceriden VLDL O2 O2 CO2-Matrix ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH2 E-O2 O2-H2O Intermembranraum Oxidation, Krebszyklus

Theorie zweier Treffer (Zwei Treffer Theorie)

Erstschlag - Steatose Zweiter Schlag - Steatohepatitis O. James, C. Day 1998

Die wichtigsten Verbindungen der Pathogenese der Lebersteatose ("First Strike"?)

Erhöhte Aufnahme von Fettsäuren in die Hepatozyten Verletzung der Fettsäureoxidation in Mitochondrien

Die Prävalenz der Lebersteatose 16% 46% 76% 95% Dionysos-Studie, 1994

Insulinresistenz und NAFLD-TNF--Zytokine (TNF-, IL6), Chemokine (MCP 1), Wachstumsfaktoren (TGF B1, CSF1), Prokoagulanzien (PAI 1), FFA-Resistin-Adiponektin-Leptin i-NOS usw. Adipozyten-GLA

Transformation des Fettgewebes bei Fettleibigkeit Körpergewicht Norm Fettleibigkeit Adipozytengefäßmakrophagen Adipozyten bei Apoptose "Dialog" Makrophagen aus Resin IL-1β Adiponektin-Leptin-Resistin TNFα, IL-6, CCL2

Skelettmuskel Fettgewebe Erhöhte FFA-Abgabe Atherogene Dyslipidämie und Leber Erhöhte FFA-Abgabe Erhöhte VLDL-Produktion Vaskuläre periphere IR: verminderte Verwendung von FLC und Lipolyse Diabetes und CVsystem, NestoLibby Chapt 63, Herzerkrankungen, 2001 Leber

Lipidperoxidation ("Second Strike"?) Aktive Sauerstoffformen werden gebildet: 1) in Mikrosomen (Induktion von CYP 2E1) 2) in Mitochondrien Folgendes ist zu beachten: Bei den meisten Patienten bleibt die Steatose immer noch eine Steatose. Während der Entwicklung einer Steatohepatitis und der Entzündung schreitet in der Regel die Theorie voran "Multiple Parallel Strokes", einschließlich der Wirkung von Hepatokinen (Fetuin A, SHBP, Selenoprotein P), die an der Pathogenese der zentralen und peripheren Insulinresistenz sowie an Entzündungen von Mazza 2012 beteiligt sind

"Teufelskreis" reaktiver Sauerstoffspezies. ROS-Bildung. Mitochondriale DNA-Schädigung. Unterbrechung der oxidativen Phosphorylierung.

AFC LPO calf Mallory Fibrose PMNs infiltrieren Zytokinsekretion AFC Hepatozyten Tod von MDA direkte Zytotoxizität, Immunantworten GNE Expression FasL-Fas-vermittelte Apoptose in IL-8 TGF TGF MDA, MDA GNE, GNE TNF, TGF GNE Reaktive Sauerstoffspezies und Leberschäden

Klinisches Bild (1)

Die Unterschiede zwischen den Geschlechtern sind geringfügig: Der Body-Mass-Index liegt normalerweise bei> 25. 25-75% - 2-Typ-Diabetes mellitus Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Diagnose - 50 Jahre Die üblichen Gründe für die Suche nach ärztlicher Hilfe sind Diabetes, koronare Herzkrankheit, Hypertonie, Hypothyreose, Cholelithiasis. Risikofaktoren

Klinisches Bild (2)

Klinische Symptome fehlen bei 50-100% Asthenischem Syndrom Bauchschmerzen, Schweregefühl und dumpfer Schmerz im rechten Hypochondrium, Hepatomegalie bei 75%, Splenomegalie selten.

Labordiagnostik

ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT 1.3 Schwere Insulinresistenz (NOMA> 3) Jegliche indirekte Anzeichen einer NAFLD / NASH-Zirrhose und einer damit verbundenen Stoffwechselerkrankung EASL-Sonderkonferenz, Bologna 2009 (in der jeweils gültigen Fassung)

Histologisches Bild NASH

Fettdystrophie (große und kleine Tropfen) Entzündliche Infiltration (Neutrophile, Lymphozyten, Makrophagen) Fibrose (hauptsächlich perivenulär) Weitere Merkmale: Mallory-Körper, fokale zentrolobuläre Nekrose, Eisenablagerung

Nichtinvasive Diagnosemethoden

Fibroelastographie FibroMax * Nicht-invasive Methoden zur Diagnose von Fibrose werden in der Regel nicht unterschätzt, können jedoch den Grad der Fibrose überschätzen

Natürlich natürlich NASH

Relativ gutartig (Follow-up von 2 bis 12 Jahren) Spontane Besserung 3% Fortschreiten der Entzündung und Fibrose in 5-43% Bildung von Zirrhose in 15-20% Dekompensation in 2-10% Überleben: - 5 Jahre - 67% - 10 Jahre - 59%

Natürlicher Verlauf von NASH-Risikofaktoren

Über 50 Jahre Übergewicht (BMI> 30) Typ 2 Diabetes mellitus Hypertonie Hypertriglyceridämie AST / ALT> 1,3 HCV-Infektion

Medizinisch-soziale Untersuchung Indikationen für eine Überweisung an die ITU: - Leberzirrhose - Dekompensation anderer Erkrankungen - Komponenten des metabolischen Syndroms - Dekompensation von Krankheiten - Ursachen einer sekundären NASH-Invalidität: - 3. Gruppe - Klasse A nach Child-Pugh - 2. Gruppe - Klasse B bei Child-Pugh - 1. Gruppe - Klasse C bei Child-Pugh-Rehabilitation: - Behandlung von Zirrhose-Komplikationen - Behandlung von Hintergrunderkrankungen / assoziierten Erkrankungen

Zwei Verbindungen der Pathogenese - zwei Ansätze zur Behandlung der NASH-Diät Körperliche Übung Insulinsensibilisatoren (Metformin, Glitazone) Antioxidantien Ursodeoxycholsäure Anti-Zytokin-Medikamente Hypolipidämische Medikamente IR Oxidativer Stress

BehandlungEntlastetes Körpergewicht

Kalorienarme Diät Körperliche Aktivität Drogen - Orlistat Bariatrische Chirurgie * Gewichtsreduktion sollte schrittweise erfolgen (0,5-1 kg / Woche)

Diäten zur Gewichtsabnahme: Eine Meta-Analyse von 29 Studien mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 2 Jahren: GDM - eine hypoenergisch ausgeglichene Diät, ONCD - eine sehr kalorienarme Diät, PSV - zur Gewichtsreduktion WGO 2009

Behandlung Erhöhte Insulinsensitivität

Metformin (aktiviert AMP-abhängige Proteinkinase) Thiazolidinedione: Rosiglitazon, Pioglitazon (stimulieren PPAR) * Eine Behandlung über 12 Monate oder länger * Kann Patienten ohne Diabetes (!) Verabreicht werden

InsulinsensibilisatorenMetformin Metformin 2 g / d 12 Monate Reduzieren Sie den Schweregrad von Steatose, nekroinflammatorischer Aktivität und Fibrose. Bugianesi 2005 Metformin 1,5 g / d 6 Monate (in Abwesenheit einer Diät und UDCA) Alle haben reduzierte ALT, 56% haben Duseja 2007 Metformin normalisiert 1 g / Tag + Diät vs. 12 Monate TI, Glukose- und Adiponektinspiegel verbesserten sich nur in der Metin-Gruppe Garinis 2010 signifikant. Verringerung des HCC-Risikos um 62% (!) Tag 2013

Behandlung Andere Medikamente

Pioglitazon Vitamin E UDCA Pentoxifyllin Ademetionin Statine Fibriert Ezetimib?

UDCA mit NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 Monate, doppelblinde RCTs, 126 Patienten - ALT -28% vs. -2% - AST -8% vs. + 9% - GGT -51% vs. + 19% UDCA 23-28 mg / kg / d 18 Monate - Reduktion lobulärer Entzündungen (P = 0,011) - Beste Ergebnisse bei Männern unter 50 Jahren mit leichtem BMI-Überschuss und arterieller Hypertonie P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010

Ademetionin in NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009

Ademetionin in NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009

Klinisches Beispiel

Mann 50 l., Chefarzt Beschwerden über Schwere im rechten Hypochondrium nach einem BMI von 34 kg / m2 ALT 69 U / l, AST 95 U / l (Norm 0-40), GGT 140 U / l (Norm 0-50), Cholesterin 8,5 mmol / l, Triglyceride 3,7 mmol / l Alkohol verbraucht fast täglich (150-200 ml Cognac oder 2-3 l Bier) Akzeptiert Atenolol für 5 Jahre HBsAg, Anti-HCV neg. Ultraschall - Veränderungen der Leber nach Steatosetyp Die wahrscheinlichste Diagnose?