Schmerzen beim Abtasten der Gallenblase

Die Gallenblase wird unter der Unterkante der Leber nach außen von der seitlichen Kante des Musculus rectus abdominis rechts palpiert, etwa am Schnittpunkt der rechten mittleren Klavikularlinie bis zur Bauchwand, wobei sich die horizontale Linie auf Höhe der IX. Rippe befindet. Normalerweise ist die Gallenblase nicht nachweisbar. Das Gefühl, dass es immer auf Pathologie hindeutet.

So ist es möglich, die Gallenblase in Fällen abzutasten, wenn ihre Wände versiegelt sind, d.h. bei chronischen entzündlichen Prozessen (Cholezystitis), wenn sich um die Blase viele Verwachsungen befinden (Pericholezystitis), oder bei Tumoren. Er erhält Palpation mit Wassersucht, Gallenblasensteinen und Bauchspeicheldrüsenkrebs. Die Infiltration der Wände der Blase und die Ansammlung von Steinen in ihr ermöglichen es, sie in Form eines kleinen ovalen Körpers zu fühlen.

Palpation der Gallenblase

Wie ist die Gallenblase greifbar?

Bei Verstopfung des Gallenganges füllt die Galle die Galle und dehnt sie aus. Dann wird die Gallenblase in Form eines elastischen birnenförmigen Sacks (ein positives Symptom von Courvosier - Terrier) palpiert. Wenn der Gallengang mit einem Stein blockiert wird, tritt eine solche Dehnung der Blase nicht auf, da seine Wand aufgrund des begleitenden Entzündungsprozesses normalerweise verdichtet wird.

In allen Fällen, mit Ausnahme der Kompression des Gallengangs durch den Tumor des Pankreaskopfes, ist die Palpation der Gallenblase mit dem Auftreten sehr erheblicher Schmerzen verbunden, die eine charakteristische Bestrahlung des rechten Schulterblattes und der rechten Schulter aufweisen. Wenn die Gallenblase bei anhaltendem Ikterus manchmal grünlich gefärbt ist und in Form eines schmerzlosen, glatten, elastischen, oft angespannten birnenförmigen Körpers palpiert wird, der sich während der Atmung des Patienten verlagert, muss zunächst ein Pankreaskopftumor angenommen werden.

Am häufigsten kann eine Palpation, ohne die Gallenblase selbst zu erkennen, die Anspannung der Bauchmuskulatur und erhebliche Schmerzen aufzeigen. Es gibt eine Reihe von Symptomen und schmerzhaften Punkten, die das Vorhandensein eines entzündlichen Prozesses in der Gallenblase oder der Hauptgallengänge charakterisieren.

Somit zeigt die Muskelspannung in der Projektion der Gallenblase eine Beteiligung am Entzündungsprozess des Peritoneums. Die charakteristischsten Schmerzzonen sind die Gallenblasenregion und die Chauffard-Zone, die zwischen der Mittellinie und der Winkelhalbierenden des oberen Quadranten der vorderen Bauchwand liegt.

Symptome einer Entzündung der Gallenblase

Was sind die Symptome einer Gallenblasenentzündung?

Die folgenden Symptome sind bekannt und weisen auf eine Entzündung der Gallenblase während der Palpation hin:

• Lidskys Symptom - bei chronischer Cholezystitis, Laxität und Muskelatrophie im rechten Hypochondrium;
• Lepenes Symptom ist ein Anstieg oder Auftreten von Schmerzen in Höhe eines tiefen Atems, wenn der Handrand im rechten Hypochondrium getroffen wird, verglichen mit dem schmerzhaften Gefühl beim Ausatmen;
• Kerah-Symptom - erhöhte Schmerzempfindlichkeit bei normaler Galpalation während der Inhalation;
• Murphys Symptom ist eine Unterbrechung der Atmung in der tiefen Einatmungsphase aufgrund akuter akuter Bauchschmerzen unter dem Daumen des Forschers (die rechte Hand ist so angeordnet, dass sich der Daumen unterhalb des Rippenbogens befindet, etwa an der Stelle der Gallenblase, und die verbleibenden Finger befinden sich am Rand der Rippenrippe Bogen). Es gibt eine Modifikation des letzten Symptoms: Der Patient sitzt im Sitzen, der Arzt steht hinter ihm und die Finger seiner rechten Hand werden in den Gallenblasenbereich gelegt. In der Phase des tiefen Einatmens bei starken Schmerzen unterbricht der Patient die Atmung während der Palpation. In der Gallenblase kommt es auf Höhe der Inhalation manchmal zu einem eigenständigen Schmerzanstieg.
• Ein Symptom von Ortner-Grekov weist auch auf eine entzündliche Läsion der Gallenblase hin - das Klopfen mit der Handfläche am unteren Rand des Rippenbogens verursacht Schmerzen.
• Bei Erkrankungen der Gallenblase sowie der Leber kann, wenn sich der Prozess nahe am Zwerchfell befindet, das sogenannte Myussi-Georgievsky-Symptom (Phrenicus-Symptom) bei Palpation beobachtet werden - schmerzhafter Druck zwischen den Beinen des rechten M. sternoclavicularis am oberen Rand der Klavikula. An diesem Ort befindet sich der N. phrenicus, der bei Erkrankungen der Gallenblase und der Leber gereizt ist.
• Das Symptom von Boas ist Schmerzhaftigkeit mit Druck im Bereich des XII-Brustwirbels mit einer Verschiebung von 4–5 cm nach rechts.
• Das Zeichen von Skvirsky - das Auftreten von Schmerzen während der Palpation oder leichten Perkussion, wobei sich die Bürstenkante etwas rechts von der Wirbelsäule auf Höhe der IX - XI Brustwirbel befindet.

Bei der Untersuchung kann die Leber angewendet und auskultiert werden. Bei Perihepatitis und seltener bei Pericholezystitis kann das Hören manchmal perihepatische Reibungsgeräusche feststellen, die manchmal mit einer palpierenden Hand gefühlt werden.

Palpation der Gallenblase

Liebe Leserinnen und Leser, den Ärzten stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, um den Zustand der Gallenblase zu diagnostizieren. Als erstes wird der Arzt während der Untersuchung die Gallenblase palpieren. Ein gesundes Organ ist schwer zu fühlen. Daher wird dieses Diagnoseverfahren bei Erkrankungen des Gallensystems angewendet, wenn Schmerzen unter der rechten Rippe, Gelbfärbung der Haut, Übelkeit und andere Symptome einer Gallensteinerkrankung und einer Entzündung der Kanäle auftreten.

Der Arzt führt eine Palpation der Leber und der Gallenblase durch, da diese Organe anatomisch miteinander verbunden sind und es schwierig ist, auch nur einen erfahrenen Spezialisten zu untersuchen.

Die Methode der Informativität ist der Ultraschalldiagnostik weit unterlegen, liefert jedoch allgemeine Informationen über den Zustand der Gallenwege und des Magen-Darm-Trakts.

Ziele der Palpation

Eine Palpation der Gallenblase sollte normalerweise keine Schmerzen verursachen. Festlegen der Grenzen eines gesunden Körpers ist fast unmöglich. Die Gallenblase befindet sich unter dem unteren Teil des rechten Leberlappens, sie hat eine Länge von bis zu 14 cm und eine Breite von nur 4 bis 5 cm, aber bei entzündlichen Prozessen mit Steinbildung, Tumoren und anderen pathologischen Zuständen nimmt die Größe des Organs zu, es verändert sich und es wird dichter und angespannter.

Darüber hinaus gibt es bestimmte Symptome und Punkte, die bei Palpation der Gallenblase den Verdacht auf Pathologie vermuten lassen. Die Methode wird jedoch nur von Spezialisten angewendet. Durch die unabhängige Palpation können Komplikationen und eine noch stärkere Verstärkung entzündlicher Prozesse in der Gallenblase und den Gallengängen hervorgerufen werden.

Mit Hilfe der Palpation der Gallenblase können folgende Erkrankungen vermutet werden:

• Gallensteinkrankheit;
• Cholangitis (Entzündung der Kanäle);
• benigne und bösartige Neubildungen der Leber, der Gallenblase, der Bauchspeicheldrüse;
• Blasenempyem (eitrige Entzündung);
• Wassersucht Galle.

Die oben genannten Erkrankungen werden von Entzündungen, Veränderungen in der Struktur und Größe des Körpers begleitet. Durch die Palpation der Gallenblase können in einem solchen Zustand Veränderungen festgestellt werden, die für bestimmte Pathologien charakteristisch sind. Dadurch erhalten Sie zusätzliche Informationen zum Zustand des Gallensystems und können informativere Diagnosemethoden auswählen.

Indikationen für die Palpation der Galle

Die Palpation der Gallenblase wird von einem Gastroenterologen oder Hausarzt bei folgenden Beschwerden durchgeführt:

• schmerzhafte Empfindungen im rechten Hypochondrium, Epigastrium und Darm;
• Übelkeit und Erbrechen;
• Vergilbung der Haut und der Schleimhäute;
• Blähungen
• paroxysmale Schmerzen im rechten Hypochondrium nach Einnahme von fetthaltigen Lebensmitteln, gebratenen Lebensmitteln und Alkohol;
• bitterer Geschmack im Mund.

Solche Symptome lassen den Verdacht auf häufige Erkrankungen der Gallenblase und der Leber vermuten. Während der Palpation können nur grobe Verstöße in Bezug auf Größe, Form und Konsistenz von Organen beobachtet werden. Um die Diagnose zu klären, muss unbedingt ein Ultraschall durchgeführt werden.

Technik von

Es gibt verschiedene Techniken zur Palpation der Gallenblase. Der Arzt wählt den für den Patienten und seinen aktuellen Gesundheitszustand geeigneten aus. Es ist möglich, die Leber und die Gallenblase sowohl sitzend als auch liegend zu palpieren.

Klassische Palpationsmethode

Dem Patienten wird angeboten, sich auf einen Stuhl oder eine Couch zu setzen und sich ein wenig nach vorne zu beugen. Der Arzt legt seine Hand in den äußeren Rand des Musculus rectus abdominis, der sich auf der rechten Seite befindet. Während der Inhalation gehen die Finger des Spezialisten in das Hypochondrium. Der Arzt bittet den Patienten, langsam und tief einzuatmen und dann allmählich auszuatmen. Nach Ablauf ist die Leber für Palpation zugänglich. Der Arzt überprüft seine Konsistenz, Größe, den Zustand der Kante und des Bodens. Bei Schwäche der Bauchwand und einer deutlichen Zunahme der Gallenblase können Sie dieses Organ mit der klassischen Methode untersuchen. Der ausgeprägte Muskelrahmen stört jedoch die Palpation.

Für mehr informative Palpationsuntersuchung mit dem Daumen. Der Arzt setzt es auf die Projektionsfläche der Gallenblase und führt beim Atmen gleitende Bewegungen aus. Wenn Sie einatmen, können Sie den Rand der Gallenblase spüren, und wenn Sie in das Hypochondrium eintauchen, können Sie die Konsistenz und Größe des Organs beurteilen.

Palpation lügen

Der Patient wird gebeten, sich auf die Couch zu legen. Der Arzt prüft die Gallenblase mit dem Daumen. Die Palpation erfolgt beim Einatmen, wenn die Leber und die Gallenblase auf natürliche Weise angehoben werden, und der Spezialist kann tiefer in den Tierfreund eindringen, um den Zustand der Organe zu untersuchen.

Die Diagnose ist nicht aussagekräftig für einen ausgeprägten Muskelaufbau im Bauchwandbereich, für Übergewicht und starke Blähungen. Die Palpation erfolgt auf nüchternen Magen oder 2-3 Stunden nach einer Mahlzeit.

Schmerzpunkte

Während der Palpation der Gallenblase setzt der Arzt spezielle diagnostische Punkte unter Druck, die auf Probleme bei der Arbeit des Gallensystems und des Magen-Darm-Trakts hinweisen können. Schmerzen in bestimmten Bereichen zeigen den Verlauf des Entzündungsprozesses an, und eine Veränderung der Form, Konsistenz und Größe des Organs weist auf pathologische Strukturen oder Steine ​​hin.

Die Hauptschmerzpunkte befinden sich im epigastrischen Bereich und im rechten Hypochondrium. Beim Durchsehen dieser Zonen können Sie die folgenden charakteristischen Symptome feststellen:

• Lepene - erhöhte Schmerzen in dem Moment, in dem der Arzt beim Einatmen leicht die Handfläche des unteren Teils der Rippen nach rechts schlägt;
• Obraztsova-Murphy - das Auftreten von Schmerzen, wenn die Finger eines Spezialisten unter das rechte Hypochondrium getaucht werden;
• Skvirsky - erhöhte Schmerzen während der Palpation auf der Ebene der IX-XI-Brustwirbel;
• Boas - starke Schmerzen beim Abtasten der Region des XII-Brustwirbels, die am häufigsten auf eine akute Cholezystitis hinweisen;
• Myussi-Georgievsky - das Auftreten von akuten Stechschmerzen, wenn Sie auf den Punkt drücken, der sich am oberen Rand des Schlüsselbeins befindet, was auf die Entwicklung von Erkrankungen der Leber und der Gallenblase hinweist, die infektiös-entzündlich oder neoplastisch sind;
• Lida - Während einer Palpation der Gallenblase entdeckt ein Spezialist im Bereich des rechten Hypochondriums eine charakteristische Muskelatrophie, die den Verlauf des chronischen Entzündungsprozesses anzeigt.

Jeder Spezialist hat seinen eigenen Algorithmus für die Gallenblasenpalpation. Ein Fachmann kann verschiedene Techniken anwenden, z. B. das Antippen seiner Hand, das Eindringen in die Palpation und das Untersuchen der Konturen der Organe mit dem Daumen. Die gewonnenen Informationen reichen nicht aus, um eine genaue Diagnose zu stellen, aber es ist in der vorbereitenden Phase der Untersuchung und Untersuchung notwendig, wenn ein Spezialist die Anamnese untersucht und eine vorläufige Diagnose stellt.

Aufgedeckte Verstöße

Beim Abtasten der Galle können folgende Störungen festgestellt werden:

• eine Zunahme der Größe der Leber und der Gallenblase;
• Schmerzreaktion im Moment des Drucks auf bestimmte Punkte;
• Ansammlung von Flüssigkeit und Eiter im Körper;
• Blasenformänderung;
• das Vorhandensein von Tumoren, eine große Anzahl von Steinen.

Durch chronische Erkrankungen des Gallensystems wird der Abfluss der Galle gestört, es kommt zu einer Entzündungsreaktion. Dies führt zu einer Erhöhung der Gallenblase. Beim Erkennen solcher Anomalien während der Palpation kann der Arzt das Vorhandensein von Steinen, Wassersucht und Tumoren vermuten. In Gegenwart eines Tumors nimmt die Blase eine unregelmäßige Form an, hat eine dichte Konsistenz und klumpige Wände.

Besonderes Augenmerk wird auf den Fachschmerz bei Palpation der Galle gelegt. Es erscheint vor dem Hintergrund der Überdehnung der Wände aufgrund von Gallenstagnation, akutem und chronischem Entzündungsprozess, Wachstum gutartiger und bösartiger Tumore.

Schmerzhafte Tricks

Zur Diagnose von Erkrankungen der Leber und der Gallenblase setzen die Spezialisten verschiedene Techniken ein, die eine charakteristische Schmerzreaktion verursachen. Daran können Sie verstehen, welche Probleme der Patient mit der Gallenblase hat.

Schmerzsymptom kera

Der Arzt legt seine Hände auf den Unterleib des Patienten, so dass sich die Spitzen der Finger 2 und 3 am Schnittpunkt der äußeren Kante des Rectusmuskels und des rechten Rippenbogens befinden. Beim Einatmen bewegt der Arzt seine Finger unter das rechte Hypochondrium. Bei Schmerzen wird ein positives Symptom von Kera diagnostiziert.

Schmerzsymptom Obraztsova-Murphy

Um das Symptom von Obraztsov-Murphy festzustellen, müssen Sie Ihre Hand entlang des Rectus abdominis halten, so dass sich der Daumen am Schnittpunkt der Außenkante des Rectus und des Rippenbogens rechts befindet. Dieser Punkt wird als Gallenblasenpunkt bezeichnet. Während des Atems drückt der Arzt den Daumen einige Zentimeter unter die rechte Rippe. Dann muss der Patient langsam tief einatmen, während die Gallenblase am Finger anliegt. Das Auftreten von Schmerzen in diesem Moment zeigt das Vorhandensein eines positiven Symptoms Obraztsova-Murphy an.

Schmerzliches Symptom Grekov-Ortner

Die Definition des Symptoms von Grekov-Ortner wird auch verwendet, um bestehende Erkrankungen der Gallenblase zu diagnostizieren. In einem gesunden Zustand fehlt der Schmerz bei der Anwendung dieser Techniken. Um das Symptom von Grekov-Ortner zu bestimmen, müssen noch Bewegungen entlang des Küstengewölbes ausgeführt werden. Der Schmerz erscheint auf der rechten Seite der Gallensteine.

Definitionen des Schmerzsymptoms

Um das Symptom der Musse während der Palpation der Gallenblase zu identifizieren, ist es erforderlich, den Druck mit dem Zeigefinger an Punkten oberhalb des Schlüsselbeins und dann zwischen den Beinen der Cive-Muskeln zu halten. Das Auftreten von Schmerzen ermöglicht es, Verletzungen der Gallenblase zu vermuten.

Wir bieten das Video der Palpation der Gallenblase und anderer Organe des Gastrointestinaltrakts, die Verwendung verschiedener Techniken und Punkte, die von Experten während der Inspektion verwendet werden.

Palpation der Gallenblase

Der Zweck der Palpation ist: 1) Palpation der Gallenblase und 2) die Definition pathologischer Symptome bei seiner Krankheit.

Palpation der Gallenblase Obraztsova-Strazhesko Die Position der untersuchten und untersuchten Stelle ist die gleiche wie bei der Palpation der Leber. Der Ermittler bringt seine linke Hand in Position, wie beim Abtasten der Leber. Die rechte (palpierende) Hand erhält die Ausgangsposition für die Palpation: Die II-V-Finger sind geschlossen und leicht gebogen, so dass sich die Spitzen der II-IV-Finger auf derselben Linie befinden. Sie ist in der rechten Hälfte des Abdomens in Längsrichtung flach angeordnet, so dass die Linie der Fingerspitzen 2 cm unterhalb der Leber am äußeren Rand des rechten Rectus liegt (Abb. 5.124).

Nach einer solchen Installation der palpierenden Hand erhält der Patient den Befehl: "Atmen Sie ein", und die palpierende Hand erhebt sich gleichzeitig mit der Bauchwand (Falten wird nicht gemacht). Dann wird der Befehl "Ausatmen" gegeben. Gleichzeitig werden die Finger der tastenden Hand tief in das Hypochondrium eingetaucht. Dann wird der Befehl gegeben: "Atmen Sie tief ein." Die tastenden Finger bleiben bis zum Ende der Inhalation in der Bauchhöhle eingetaucht. Wenn die Gallenblase vergrößert wird, fällt sie beim Einatmen um die Fingerspitzen, und der Arzt muss seine Form, Größe, Konsistenz, Befangenheit und Schmerzen bestimmen.

Bei einem gesunden Menschen ist die Gallenblase nicht tastbar. Das Vorhandensein einer vergrößerten elastischen Gallenblase (ein Zeichen von Courvosier) ist charakteristisch für die Verstopfung des Gallenganges durch einen Tumor des Pankreaskopfes. Das Vorhandensein einer dichten, klumpigen Blase ist charakteristisch für ein Neoplasma in der Gallenblasenwand, dessen Überlauf mit Steinen.

Definition von pathologischen Symptomen: Symptome von Zakharyin, Vasilenko, Ortner, Kera, Murphy, Mussi werden bestimmt.

Symptom Zakharyin: Der Patient befindet sich in Rückenlage. Der Arzt schlägt mit dem Zeige- oder Mittelfinger (der Punkt am Schnittpunkt der Kante des rechten Gewölbebogens und der Linie am äußeren Rand des Musculus rectus abdominis) die Schlagfläche auf die Bauchoberfläche an der Projektionsstelle der Gallenblase auf. die Kante des rechten Musculus rectus abdominis). Wenn der Patient dabei Schmerzen empfindet, geben Sie das positive Symptom von Zakharyin an.

Symptom Vasilenko: Dieses Symptom wird als das vorherige definiert. Der Unterschied liegt in der Tatsache, dass der Patient vor der Anwendung von Schlagschlägen gebeten wird, Luft zu holen. Wenn das Subjekt beim Klopfen an der Stelle der Gallenblase auf Höhe der Inhalation Schmerzen erleidet, wird ein positives Symptom von Vasilenko aufgezeichnet.

Symptom OrtnerIn der auf dem Rücken liegenden Position des Patienten schlägt der Arzt (mittlere Stärke) mit einer ulnaren Kante der rechten Hand am rechten Rippenbogen im Bereich der Gallenblase an. Wenn das Subjekt Schmerzen hat, dann spricht man über das positive Symptom von Ortner.

Symptom Kera: Die Position des Patienten, der auf dem Rücken liegt. Der Daumen der rechten Hand befindet sich im Projektionsbereich der Gallenblase. Beim Einatmen wird die Haut nach unten bewegt, beim Ausatmen taucht der Finger tief in die Bauchhöhle ein, und beim anschließenden tiefen Einatmen widersetzen sie sich dem Herausdrücken des Fingers. Wenn dies die Schmerzen der Gallenblase erhöht, ist das Symptom positiv.

Symptom Murphy: Der Patient sitzt im Sitzen. Der Arzt befindet sich hinter dem Patienten. Während der Ausatmung tauchen 4 Finger (II-V) der rechten Hand in den Gallenblasenbereich ein und während der Inhalation widerstehen sie dem Auswurf. Erhöhte Schmerzen bei der Inspiration weisen auf ein positives Symptom von Murphy hin.

Symptom Mussi (rechtsseitiges Phrenicus-Symptom). Die Zeigefinger beider Hände erzeugen gleichzeitig einen Druck zwischen den Beinen des rechten und des linken M. sternocleidomastoid am oberen Rand des Schlüsselbeins. Ein Symptom gilt als positiv, wenn Schmerzen auf der rechten Seite auftreten, die manchmal auf die rechte Schulter, den rechten Arm und das rechte Hypochondrium ausstrahlen.

Diese Symptome sind charakteristisch für akute Cholezystitis, Verschlimmerung der chronischen Cholezystitis, Cholelithiasis.

Mit Hilfe einer sehr ruhigen Perkussion ist es möglich, die Größe der Gallenblase mit ihrer signifikanten Zunahme (Gallenblasenverkrümmung während ihrer Hypokinesie, Gallensteinerkrankung) zu bestimmen.

Leber und Gallenblase. Palpation

Aber zuerst ein allgemeiner Kommentar. Einige Ärzte glauben, dass all diese Feinheiten der Palpation nicht mehr benötigt werden: Schließlich muss nur ein Ultraschallsensor an der Bauchwand angebracht werden, und nicht nur die Abmessungen der inneren Organe erscheinen auf dem Bildschirm, sondern auch ihre innere Struktur, das Vorhandensein von Steinen und im Allgemeinen die Masse wichtige Informationen, von denen Ärzte bisher nur träumen konnten. All dies ist wahr, aber es gibt einen großen, ABER. Diese Vorteile der Hardware bereits beim ersten Treffen mit dem Patienten zu nutzen, ist nur in der Notaufnahme eines großen Krankenhauses möglich. In der Klinik muss diese Studie einige Tage warten. Was ist dann über Patienten zu sagen, die zu Hause bettlägerig sind, sowie über hunderttausende Patienten, die in abgelegenen Gebieten leben, in denen noch nicht alle Fortschritte des medizinischen Fortschritts erreicht wurden? Der Arzt muss bereit sein, den Patienten unter allen Umständen zu treffen! Übrigens, das ganze Verfahren (wenn es zur allgemeinen Orientierung gemacht wird) dauert nur ein oder zwei Minuten...

Oft sehe ich einen Arzt mit langjähriger Erfahrung, der den Magen eines Patienten mit der Hand stößt - eine Schaufel und natürlich nichts zu finden, die von diesem fruchtlosen Zustand (seiner Meinung nach) abweicht, aber aus irgendeinem Grund zwingend zu einem verlässlicheren, wie es scheint, Methode - zur Definition der Leberunterkante durch Perkussion. Jedes Mal, wenn ich darüber nachdenke: „Armes Ding, wie unglücklich du bist! Sie haben Sie nicht das Abtasten der Leber gelehrt, aber es ist so einfach! “. Und wieder erinnere ich mich mit großer Dankbarkeit an meinen wunderbaren Lehrer V. A. Kanevsky.

Bezüglich des Volksrates, der die Unterkante der Leber mit Hilfe der Perkussion bestimmt, erinnern wir uns an seine anatomischen Fakten. Die Leber in der Sagittalebene ähnelt einem scharfen Keil, wobei die Spitze nach vorne und nach unten gerichtet ist. Nur in einem erheblichen Abstand von der Leberkante reicht die Dicke aus, um einen dumpfen Perkussionsklang zu erzeugen. Wenn darüber hinaus berücksichtigt werden muss, dass eine Veränderung des Tons vor dem Hintergrund eines lauten Darmtympanikums betrachtet werden muss, werden alle Zweifel offenkundig, man kann sogar die Hoffnungslosigkeit dieser Diagnosetechnik sagen. Und wenn Sie nicht faul sind und die Leberkante mit Palpation finden, wird sie sicherlich mindestens 2-3 cm niedriger sein, als sie gemäß den Percussion-Daten erscheint. Deshalb benutze ich persönlich nie Percussion für diesen Zweck.

Wenn die Leber um mindestens zwei Zentimeter vergrößert ist, ist sie fast immer spürbar. Wie mache ich das? Zur vorläufigen Orientierung legen Sie die rechte Handfläche flach auf den Bauch im rechten Hypochondrium, so dass die Richtung der Finger mit dem Längskörper übereinstimmt und ihre Enden knapp unterhalb des Rippenbogens liegen. Tauchen Sie dann einige Male leicht in den Bauch ein, die leicht gebogenen Nagelhalsflügel der II-IV-Finger. Wenn die Leber unter dem Rand der Ränder hervorsteht, werden wir Widerstand spüren. Bewegen Sie die Handfläche sofort bis zum symmetrischen Teil des linken Hypochondriums, bis dieses Gefühl vergessen ist, und wiederholen Sie dasselbe Manöver. Sie werden sofort spüren, dass diesmal das Eintauchen viel einfacher ist, und es ist nicht überraschend - hier stehen nur die Darmschleifen oder der Magen den Fingern gegenüber. Gehen wir zurück zum rechten Hypochondrium, aber jetzt setzen wir unsere Hand etwas tiefer (näher an das Becken) und drücken die Finger wieder leicht in den Bauch. Durch diese abwechselnde leichte Oberflächenoberflächenabtastung auf beiden Seiten in Richtung von den Rippenbögen bis zum Becken können Sie die ungefähre Position der unteren Leberkante schnell und völlig schmerzlos bestimmen: Dies ist die Grenze zwischen normalem und erhöhtem Widerstand. Es ist unnötig zu erwähnen, dass, wenn die Leber nicht vergrößert wird, im rechten Hypochondrium kein zusätzlicher Widerstand vorhanden ist und das rechte und linke Palpationsgefühl das gleiche sind.

Sie können etwas anders machen. Versuchen wir, die Finger, wie eben beschrieben, direkt unter den rechten Rippenbogen zu tauchen, den palpierenden Arm sofort so tief wie möglich in den rechten Beckenkörper zu bewegen und dieses Manöver noch einmal zu wiederholen. Hier unten werden die Finger offensichtlich keinen Widerstand finden. Nachdem wir dieses letzte Gefühl als "Standard" akzeptiert haben, bewegen wir die Hand allmählich auf den gewünschten Rand der Leber zu, wobei jedes Mal die Fingerspitzen leicht eintauchen. Sobald die Nagelhalme auf der Vorderseite der Leber liegen, spüren wir sofort und deutlich, dass der Widerstand zugenommen hat.

Um erfolgreich zu sein, muss der Druck der Finger weich und empfindlich sein, denn nur dann kann der Unterschied im Widerstand der beiden benachbarten Abschnitte der Bauchdecke erfasst werden. Drücken Sie Ihre Finger nicht sehr tief; im Gegenteil sollte die Eintauchtiefe einen oder zwei Zentimeter nicht überschreiten. Wenn Sie mit dem gesamten Urin grob drücken, wird sich die Bauchdecke zwangsläufig bücken, unabhängig davon, was sich darunter befindet - eine mit Luft gefüllte Darmschleife oder eine dichte Leber. Die Palpation wird in beiden Fällen gleich sein. Sanftes, sanftes Abtasten ist also nicht nur aus humanen Gründen vorzuziehen, sondern auch viel informativer!

Übrigens: Jeder Taschendieb stiehlt lieber in einer dichten Menge, in einer Schwärmerei: Er weiß sehr gut, dass vor dem Hintergrund starken Drucks eine zusätzliche leichte Berührung fast nicht wahrnehmbar ist. Wenn die tastende Hand stark drückt, werden die Finger die zusätzliche leichte Bewegung des gewünschten Organs unter ihnen nicht spüren!

Und jetzt lass uns uns überprüfen. Legen Sie Ihre Handfläche so auf den Bauch, dass sich die Nagelhals der II-IV-Finger knapp unterhalb der von uns gefundenen Lebergrenze befinden, und tauchen Sie sie erneut in den Magen ein, diesmal jedoch etwas tiefer. Wir fixieren die eingetauchten Finger und bitten den Patienten, tief einzuatmen (alle vorherigen Manöver werden mit ruhiger spontaner Atmung ausgeführt). Sobald der Patient in unserem Team einatmet, spüren wir sofort, wie etwas Dickes unter unseren Fingern gerutscht ist. Um dieses Gefühl noch deutlicher zu machen, machen wir eine Gegenbewegung: Sobald die Inhalation beginnt, bewegen Sie Ihre Finger zusammen mit der Haut schnell zu den Rippen. während die Finger immer noch gebogen und leicht in den Bauch eingetaucht bleiben sollten. Während des nächsten Ablaufs bewegen sich die gebogenen Nagelhalme wieder, aber jetzt bis zum Becken. Gleichzeitig erweckt das letzte Manöver oft den Eindruck, dass die Finger von einer Stufe abrutschen.

Die beschriebenen Techniken machen es einfach und völlig schmerzlos, den Rand der Leber zu finden, selbst bei einer sehr dicken Bauchwand. Wenn die auf diese Weise erfasste Kante weit unter den Rippen hervorsteht (3-5 cm oder mehr), sollte die vordere (obere) Oberfläche der Leber sofort untersucht werden - ob sie glatt oder knotig ist. Zu diesem Zweck werden wir die Nagelhalsnägel der II-IV-Finger der rechten Hand auf die Vorderseite der Leber setzen, dh zwischen der gefundenen Kante und dem Rippenbogen, und wieder einige gleitende Bewegungen ausführen: beim Aufatmen (in Richtung der Rippen) und beim Ausatmen (bis zum Becken). Gleichzeitig sollte auch der Druck der Finger niedrig sein, um die Tastempfindungen nicht zu trüben. Finger sollten sich mit der Haut bewegen. Indem wir die Finger auf diese Weise bewegen, können wir selbst kleine Unregelmäßigkeiten auf der Leberoberfläche leicht erkennen.

Bei Palpation im Bereich der Muskulatur rectus abdominis ist es manchmal möglich, die durch die für diese Muskeln charakteristischen Quersehnenbrücken verursachte Depression zu spüren. Um herauszufinden, ob diese Unregelmäßigkeit der Leber oder der Bauchwand vorliegt, genügt es, dem liegenden Patienten den Kopf etwas anzuheben. Die Bauchmuskulatur wird sich zusammenziehen, und wenn die Unregelmäßigkeit bestehen bleibt, liegt sie im Rectus-Muskel.

Wenn wir also die Kante der Leber, dh ihre untere Grenze, finden, werden wir versuchen, die Eigenschaften dieser Kante herauszufinden - ob sie scharf ist oder nicht, den Grad ihrer Dichte und Empfindlichkeit. Verwenden Sie dazu mehrere andere Palpationstechniken. Legen Sie die Nagelhals der rechten Hand knapp unter den vorgesehenen Rand der Leber. Bei einem ruhigen Ausatmen tauchen Sie die halb gebeugten Finger sanft tiefer ein und fixieren Sie sie in dieser Position: In den ersten Augenblicken des nachfolgenden tiefen Atemzugs sollten unsere Finger bewegungslos bleiben, das heißt, sie machen einen (jedoch mäßigen) Widerstand gegen die bereits beginnende Bauchdecke. Während dieser Zeit fällt die Leberkante und ruht an den Fingerspitzen. Wenn die Bauchwand schlaff ist und die Finger tief genug sind, liegt die Leberkante, die sich bis zum Becken bewegt, auf der Nageloberfläche der Endglieder. Normalerweise ist diese Berührung greifbar, wenn auch nicht sehr ausgeprägt. Selbst wenn wir es gespürt haben, ist es nach einigen Augenblicken nach Beginn der Inhalation notwendig, eine schnelle Streckbewegung mit den Fingern und der gesamten Bürste durchzuführen (aber die Finger nicht von der Haut des Bauches zu nehmen!). Dann die halb gebeugten Finger sofort nach oben in Richtung des Rippenbogens bewegen. Das Ergebnis ist eine Flugbahn, die einer "Ritterbewegung" im Schachspiel ähnelt. Bei diesem Manöver, das übrigens trotz seiner umständlichen Beschreibung sehr einfach und leicht ist, rutscht der Rand der Leber, der sich weiter bis zum Becken bewegt, um die Fingerspitzen herum, so dass sich am Ende der Inhalation die Handflächen (Pads) der Nagelhals auf der Vorderfläche befinden Leber, knapp über dem Rand. Während des gesamten Manövers lösen sich die Finger nie für einen Moment von der Bauchwand: Sie bleiben die ganze Zeit in den Magen eingetaucht. Am Ende sind sie nicht so tief wie am Anfang. Außerdem erinnere ich Sie noch einmal daran, dass die Leberpalpation ohne richtige, dh tiefer als normale, aber nicht erzwungene Atmung, selten die gewünschten Ergebnisse liefert.

Der Schlupf selbst dauert nur einen Moment, aber die Empfindung ist so deutlich, dass Sie sofort eine detaillierte Charakteristik der Leberkante angeben können: scharf oder abgerundet, weich oder hart, schmerzhaft oder nicht, auch nicht gezackt. Unabhängig davon, ob wir die Leberkante auf diese Weise finden oder nicht, müssen wir eine umgekehrte Bewegung ausführen: Sobald die nächste Ausatmung beginnt, sollten Sie Ihre Finger mit der Haut nach unten (zum Becken) und nach innen bewegen. In diesem Fall besteht das Gefühl, dass die Finger gewissermaßen von einer Stufe abrutschen. Oft ist es nur in dieser zweiten Phase, dh bereits während des Ausatmens, dass die Leberkante spürbar ist.

Natürlich ist es am einfachsten, diese Techniken unter Anleitung eines erfahrenen Arztes zu beherrschen. Leider ist der junge Arzt in dieser Hinsicht nicht immer glücklich, aber Sie sollten nicht verzweifeln. In diesem Fall müssen Sie selbst das am besten geeignete Objekt für das Grundtraining finden. Eine Kombination von Hepatomegalie mit einer eher dünnen und weichen Bauchwand ist notwendig. Unter solchen Bedingungen können die Leber und ihre Kante natürlich ohne die oben beschriebenen Manipulationen einfach durch die "Speer" -Methode sondiert werden. Aber ein Arzt, der lernen will, unter allen Umständen wirklich zu palpieren, wird die Technik des Schiebens in einer solchen erleichterten Situation genau studieren können, da hier eine ständige Selbstkontrolle möglich ist.

Wir wenden uns nun den diagnostischen Schlussfolgerungen zu, die eine Palpation der Leber bewirken können. Bei einem gesunden Menschen wird die Leberkante entweder gar nicht gefühlt oder es geht höchstens ein wenig in Höhe der Inhalation unter dem rechten Rippenbogen hervor. In diesem Fall ist es schmerzlos, leicht elastisch und leicht gerundet. Wenn die Leberkante um einen Querfinger oder sogar tiefer vorsteht, ist dies eine deutliche Abweichung von der Norm.

In diesem Fall müssen Sie zunächst feststellen, ob die Leber tatsächlich vergrößert ist oder ob sie einfach abgesenkt oder heruntergedrückt wird. Letzteres ist häufig bei schwerem Emphysem der Fall, da bei dieser Krankheit das Diaphragma flacher wird und sehr niedrig steht. Hier hilft die Perkussionsbestimmung der Leberobergrenze, die übrigens wesentlich zuverlässiger ist als die Perkussion der Untergrenze. Der Abstand zwischen der tastbaren Unterkante der Leber und ihrer oberen (Perkussions-) Grenze entlang der rechten Mittellinie sollte 10-12 cm (ungefähr die Breite der Handfläche) nicht überschreiten. Wenn die Leber von einem rechtsseitigen massiven Hydrothorax zusammengedrückt wird, hilft die Perkussion hier natürlich nicht. Wenn die Leber jedoch einfach abgesenkt wird, behält ihre Kante eine normale weichelastische Konsistenz bei, sie ist schmerzlos und wirkt nicht viel - maximal 3 - 4 cm. - Wenn die Leberkante deutlich herausragt - durch zwei oder drei Querfinger oder sogar mehr. Kein Zweifel: Die Leber ist vergrößert, es gibt Hepatomegalie.

Es gibt viele Gründe, die Leber zu erhöhen, aber in der täglichen Arbeit des Allgemeinarztes sollten die ersten diagnostischen Überlegungen wie folgt sein. Der allgemeine Zustand des Patienten ist ziemlich zufriedenstellend (kein Gewichtsverlust, Bauchschmerzen, Gelbsucht, Dyspeptika-Beschwerden), die Leber ist mäßig vergrößert (um zwei oder drei Zentimeter), der Rand ist normal und schmerzlos. In dieser Situation müssen Sie über Herzinsuffizienz, Alkoholismus und Diabetes nachdenken. Es ist sicherlich notwendig, nach der Milz zu suchen: Ihr Anstieg lenkt die diagnostische Suche sofort in Richtung Leberzirrhose oder Blutkrankheiten. Häufig wird jedoch keine der eben genannten Annahmen bestätigt; Leberfunktionstests und Ultraschall sind normal. In diesem Fall können Sie vorübergehend auf weitere, zeitaufwendigere und komplexere Untersuchungen verzichten und sich auf die Überwachung des Patienten beschränken.

Die Leber wird deutlich vergrößert (um zwei oder drei Kreuz und mehr Finger). Meistens ist dies das Ergebnis einer langjährigen schweren Herzinsuffizienz. Bei einer solchen stagnierenden Verhärtung ist der Rand der Leber spitz, dicht und schmerzlos. Die Milz ist entweder nicht tastbar (meistens) oder ragt leicht unter dem linken Rippenbogen hervor. Andere, seltenere Ursachen sind chronische Hepatitis, Fettabbau der Leber aufgrund von chronischem Alkoholismus oder Diabetes und schließlich die Metastasierung eines malignen Tumors (die Leber ist übrigens nicht unbedingt klumpig). In den eben aufgeführten Fällen ist die Milz nicht tastbar.

Im Gegenteil, wenn die Milz auch vergrößert wird, ist die diagnostische Suche auf Blutkrankheiten (chronische myeloische Leukämie, Myelofibrose) und Leberzirrhose gerichtet. Natürlich sind hier nur die häufigsten Ursachen für eine Hepatomegalie aufgeführt, an die vor allem direkt am Krankenbett des Patienten gedacht werden muss und sich noch im direkten physischen Forschungsprozess befindet. Die Ergebnisse zusätzlicher Labor- und Instrumentenmethoden können dem diagnostischen Denken neue Nahrung geben.

Auf andere Weise muss man nach der Leber nach Aszites suchen. Legen Sie den Patienten auf den Rücken. Bringen Sie unsere rechte Hand zum rechten Hypochondrium des Patienten und berühren Sie die Bauchdecke mit den Enden der leicht gebogenen II-IV-Finger (während die Handfläche auf dem Gewicht bleibt und die Bauchwand nicht berührt!). Drücken Sie dann abrupt die Bauchdecke senkrecht nach innen und lassen Sie die Fingerspitzen mit der Haut in Kontakt. Befindet sich an dieser Stelle eine Leber unter den Fingern, so geht sie durch unseren Stoß zuerst in die Tiefe - sie „ertrinkt“ und taucht dann wieder auf. Im Moment ihrer Rückkehr in die Ausgangsposition verspüren unsere Finger einen leichten Druck. An der gleichen Stelle, an der sich keine Leber hinter der Bauchwand befindet und nur Darmschleifen schweben, vermittelt die beschriebene ruckartige Palpation kein derartiges Gefühl. Dieser Empfang wurde mir von meinem Lehrer, V. A. Kanevsky, gezeigt; Er nannte es das "Pop-Up-Phänomen". Durch schrittweises Abwärtsbewegen des Armes vom Becken zum Becken und wiederholte Stöße kann eine ungefähre Vorstellung von dem Grad der Lebervergrößerung erhalten werden, obwohl es nicht möglich ist, die Kante der Leber in Aszites zu untersuchen.

PALPATION DER BILÄRENBLASE. Wenn der Abfluss der Galle aus der Gallenblase gestört ist, schwillt sie an, streckt sich und tritt unter der Leberkante hervor. Dann kann man es oft fühlen. Mit einem deutlichen Anstieg der Gallenblase wird ein glatter elastischer Körper mit einem deutlich gerundeten unteren Rand (Blasenboden) definiert. Sein Körper wird nicht so klar gefühlt, obwohl es so aussieht, als ob er irgendwo tief in den rechten Rutenbogen oder - wenn die Leber vergrößert wird - unter seinen Rand geht. Manchmal nimmt die Blase so stark zu, dass sie sich wie eine kleine Aubergine anfühlt. In diesem Fall wird es nicht nur beim gemeinsamen Atmen mit der Leber (kranial und kaudal) verschoben, sondern es kann sogar mit der palpierenden Hand nach rechts und links bewegt werden. Dieser Körper unterscheidet sich von einer vergrößerten Niere darin, dass er bei bimanualer Palpation nur vom vorderen Arm, der auf dem Bauch liegt, wahrgenommen wird, während die dahinterliegende andere Handfläche im Lendenbereich dies nicht spürt. Solche riesigen Dimensionen der Gallenblase sind jedoch selten.

Häufig kann man nur den Boden der Blase fühlen, der ein bis drei Zentimeter aus der Leber herausragt. Wenn gleichzeitig die Leber vergrößert wird, kann sich oft durch Abtasten der Vorderfläche eine leichte Schwellung in der Nähe ihres Randes feststellen: Es scheint, dass sich etwas unterhalb des unteren Leberrandes ein kleiner runder Körper befindet, wie eine Pflaume, der eine ziemlich dünne zungenähnliche Kante hebt die Leber Die Kante selbst bildet auch eine kleine abgerundete Kante. Um herauszufinden, ob es sich einfach um die Unebenheit der Leberregion handelt oder ob dieser Vorsprung durch den Gallenblasenboden gebildet wird, ist eine von Dr. AS mir gelehrte Technik nützlich. Wolfson Die Ausgangsposition der palpierenden Hand ist die gleiche wie bei der normalen Palpation der Leberkante (flache Handfläche am Bauch, terminale Phalanxen der II-IV-Finger direkt unter der Leberkante). Bewegen Sie nun den dritten und vierten Finger so weit auseinander, dass der "Vorsprung", der uns interessiert, in der Lücke zwischen ihnen liegt, und wir bitten den Patienten, tief Luft zu holen. Wenn dieser Vorsprung der Boden der Gallenblase ist, das heißt Kugelform, dann werden beim Einatmen, wenn die Blase nach unten geht, diese „Kugel“ unsere Finger weiter auseinander bewegen. Wenn nur eine Unebenheit der Leberkante vorliegt, werden alle Finger einfach bis zum Becken gedrückt, aber wir spüren nicht die zusätzliche Spreizung des dritten und vierten Fingers.

Im Übrigen sei darauf hingewiesen, dass sich die Gallenblase beim Abtasten oftmals nicht in der traditionellen „Spitze der Gallenblase“ befindet, sondern viel mehr seitlich rechts von der rechten Mittelklavikularlinie. Natürlich wird die Gallenblase nicht so oft wie die Leberkante gefühlt, aber immer noch viel häufiger, als es den Ärzten erscheint, die die Technik des Schiebens der Palpation nicht anwenden. Daher empfehle ich dringend, einige zehn Sekunden nicht zu bereuen und die Gallenblase in jedem Fall zu suchen, wenn wir die Möglichkeit einer Erkrankung annehmen.

Die Gallenblase ist in verschiedenen Situationen tastbar. Wenn die Blase schmerzhaft ist und die Krankheit akut ist (kürzliche Schmerzen im rechten Hypochondrium, Fieber), ist die Diagnose einer akuten Cholezystitis sehr wahrscheinlich. Wenn die Blase schmerzfrei ist, müssen Sie über chronische Hydropsien der Gallenblase nachdenken, und es gibt zwei völlig verschiedene Möglichkeiten.

Eine vergrößerte, schmerzlose Gallenblase ohne Gelbsucht weist auf eine alte Blockade (mit Stein) des Blasenhalses oder Cysticus (Ductus cysticus) hin. In diesem Fall fließt die Galle aus der Leber erwartungsgemäß entlang des Gallenganges (Ductus choledochus) unter Umgehung der Gallenblase in den Zwölffingerdarm, und es tritt kein Ikterus auf.

Wenn wir eine schmerzlos vergrößerte Gallenblase vor dem Hintergrund eines Ikterus finden, bedeutet dies, dass der Gallengang geschlossen ist. Diese Situation wird meistens durch einen Tumor des Pankreaskopfes verursacht (Courvosier-Symptom). Bei Verdacht auf Bauchspeicheldrüsenkrebs ist es übrigens sinnvoll, das Phonendoskop an der Bauchwand des Epigastriums in der Mittellinie ungefähr auf Höhe des Pankreas zu befestigen. Tatsache ist, dass manchmal ein Krebsgeschwür eine große Arterie durchdringt, die in die Bauchspeicheldrüse eindringt, und dann während der Systole stenotisches Gefäßgeräusch gehört wird. Wird ein solches Geräusch erkannt, stellt sich die Frage, woher es entsteht - in der sklerotischen Aorta abdominalis oder ist es wirklich in der Pankreasarterie, die von einem Tumor gequetscht wird? Um dies herauszufinden, bewegen Sie den Kopf des Phonendoskops links von der Mittellinie. Wenn das Geräusch durch eine Stenose der Pankreasarterie verursacht wird, breitet sie sich entlang ihres Verlaufs aus, dh nach links. Wenn in der Aorta ein Geräusch auftritt, wird es sich nur entlang der Mittellinie verbreiten, dh entlang der Aorta, und wir werden es rechts und links von der Aorta nicht hören. Ich habe dieses Phänomen mehrmals in meiner eigenen Praxis kennengelernt.

Zum Schluss noch eine Bemerkung. Alle diagnostischen Manipulationen, die der behandelnde Arzt mit seinen eigenen Händen ausführt, liefern ihm nicht nur wichtige Informationen. Darüber hinaus trägt jede solche Manipulation dazu bei, Sympathie und Vertrauen zwischen Patient und Arzt herzustellen. Ihr Verhalten überzeugt die Patientin besser als jedes Diplom, das an der Wand des Büros hängt, dass vor ihm kein Beamter in einem weißen Mantel steht, sondern ein echter Arzt; In diesem Moment spürt er buchstäblich mit seiner Haut, dass er in warme, geschickte und freundliche Hände gefallen ist...

Ich möchte übrigens nur vor der Palpation warnen, in der Hoffnung, dass der Patient dies immer noch nicht versteht. Die Beobachtung und Intelligenz unserer Patienten ist manchmal einfach erstaunlich. Hier ist ein denkwürdiges Beispiel aus meiner Zeit im klinischen Praktikum.

Einmal wandte sich Boris Evgenievich Votchal an einen kardiologischen Patienten, den ich während meines Professorumgangs betreute. Er hörte ihrem Herzen aufmerksam zu und wollte gerade zum nächsten Patienten gehen, aber ich sagte ihm: "B. E., ihre Leber ist vergrößert." Der Professor legte seine Hand auf den Bauch, machte einige tastende Bewegungen und sagte eindrücklich: "Ja, die Leber ist vergrößert." Ich sah, dass er die Leber nicht tastete, aber ich wusste, dass der Professor am Ende des Arbeitstages müde war, und die Frage, ob die Leber vergrößert wurde, spielte in diesem Fall keine Rolle. Ich wollte nur, dass der Professor meine Palpationsdaten prüft, weil er viel über Palpation wusste. Es bereute mir also nur ein kleines Bedauern. Aber nach dem Umweg rief mich der Patient an und flüsterte enttäuscht: "N.A., und der Professor hat meine Leber nicht getestet." In der Tat fühlen sich die Patienten sehr deutlich, wenn die Leberkante an den Fingern des Arztes vorbeigleitet. Ich schämte mich schrecklich für unsere ganze Medizin...

Verwendete Materialien aus meinem Buch "Diagnose ohne Prüfung und Heilung ohne Drogen", M. 2014