METABOLISCHE KRANKHEITEN DES LEBERS.
Stoffwechselerkrankungen der Leber sind häufige Erkrankungen des Verdauungssystems.
Sie sind unterteilt in:
1) primär, bei dem die Entwicklung pathologischer Prozesse aufgrund von Genmutationen,
2) sekundär, resultierend aus der Wirkung von exogenen und endogenen Xenobiotika.
Darüber hinaus wird der Thesaurismus, eine Akkumulationskrankheit, bei der der Gehalt an Stoffwechselsubstanzen nicht nur in der Leber, sondern auch in anderen Organen, Zellen und Körperflüssigkeiten ansteigt, getrennt isoliert. Primäre und sekundäre Stoffwechselstörungen beziehen sich auf praktisch alle Funktionen der Hepatozyten, einschließlich Stoffwechselstörungen von Bilirubin, Gallensäuren, Eiweiß, Aminosäuren, Lipiden, Kohlenhydraten, Glycoproteinen, Porphyrin, Kupfer, Eisen und Mucopolysacchariden.
Die häufigste Fettleber.
FETTIGE LEBER-DYSTROPHIE.
Fettleberdystrophie (Fetthepatose, Fettinfiltration, Lebersteatose, Fettleber) ist eine unabhängige Erkrankung oder ein Syndrom, das durch Fettdystrophie der Leberzellen verursacht wird.
Fettleber wird als Fettleber bezeichnet, bei dem mehr als 5% der Masse Fett sind, hauptsächlich in Form von Triglyceriden, oder wenn der Gehalt an Triglyceriden mehr als 10% der Trockenmasse der Leber beträgt.
Die Fettleber entwickelt sich gegen den Fettstoffwechsel, entweder durch einen Defekt der Hepatozyten, oder durch übermäßige Aufnahme von Fetten, Fettsäuren oder Kohlenhydraten, die die Fähigkeit der Hepatozyten zur Lipidsekretion übertreffen.
1. Alkohol - alkoholische Steatose und Steatohepatitis.
2. Stoffwechselstörungen (viszerale Fettleibigkeit, Typ-2-Diabetes, metabolisches Syndrom) - nichtalkoholische Fettlebererkrankung.
3. Ursachen für die Entstehung sekundärer Formen der Lebersteatose, die nicht mit dem Alkoholkonsum zusammenhängen und nicht im Rahmen des sogenannten metabolischen Syndroms enthalten sind
3.1. Magen- und Darmoperationen aufgrund von Fettleibigkeit
3.2. Medikamente (Kortikosteroide, synthetische Östrogene, Methotrexat, Kokain, Aspirin, Amiodaron, Nifedipin, Diltiazem, Tamoxifen, Tetracyclin, antivirale Wirkstoffe (Zidovudin) usw.)
3.3. erbliche Stoffwechselstörungen (Betalipoproteinämie, Lipodystrophie, Cholesterinakkumulationskrankheiten)
3.4. Infektionen (bakterielles Überwuchs-Syndrom im Dünndarm, zum Beispiel mit HIV-Infektion)
3,5. die Wirkung hepatotoxischer Substanzen (Phosphor, Pilzgifte, petrochemische Produkte, organische Lösungsmittel)
3.6. chronisch schwächende Krankheiten (Krebs, kongestive Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen usw.),
3.7. Psoriasis, Gicht, diffuse Bindegewebskrankheit;
3.8. chirurgische Interventionen: die Einführung einer Jejunal-Anastomose, Gastroplastik bei pathologischer Adipositas, die Einführung eines Gallen-Pankreas-Stomas, eine umfangreiche Resektion des Jejunums.
Die Pathogenese der Fetthepatose ist nicht völlig klar. Theoretisch kann man zumindest die folgenden Mechanismen der Fettansammlung in der Leber annehmen.
1. Erhöhen Sie die Fettaufnahme in die Leber.
1.1. Leberüberladung mit Speisefett.
1.2. Überschüssige Kohlenhydrate, die in die Leber gelangen, können in Fettsäuren umgewandelt werden.
1.3. Der Abbau von Glykogen in der Leber führt zur Mobilisierung von Fett aus dem Depot und zu erhöhter Ablagerung in der Leber (während des Fastens).
1.4. Erhöhte Sekretion des somatotropen Hormons der Hypophyse, Mobilisierung von Fett aus Fettdepots (für endokrinologische Erkrankungen).
1,5. Ethanol trägt zur Freisetzung von Katecholaminen bei, die die Mobilisierung von Fett aus peripheren Fettdepots bewirken, wodurch die Menge an Fettsäuren erhöht wird, die in die Leber gelangen. Ethanol beeinträchtigt die Verwendung von freien Fettsäuren und Triglyceriden im Muskelgewebe.
1.6. Beim Ethanolstoffwechsel im Körper werden große Mengen an NAD verwendet, die für die Endphase der Fettsäureoxidation erforderlich sind. Es gibt einen Mangel an NAD, der zur Anhäufung von Fettsäuren in der Leber bei deren Umwandlung in Triglyceride führt.
1.7. Störungen im Stoffwechsel von NAD und NADH führen zu einer Abnahme der Fettoxidation im Körper, auch bei Atemstillstand, Anämie.
2. Störungen der Fettfreisetzung (Triglyceride) aus der Leber
Die Entfernung von Triglyceriden aus Hepatozyten beinhaltet die Bindung an Apoprotein, Phospholid und Cholesterin zur Bildung von Lipoproteinen sehr niedriger Dichte (VLDL). Vielleicht die Unterdrückung dieser Prozesse. Somit wird die Pathogenese der Fetthepatose auf ein Ungleichgewicht zwischen der Aufnahme von Lipiden in der Leber und ihrem Metabolismus in der Leber, der Bildung und Freisetzung von Lipoproteinen aus der Leber reduziert.
Es gibt zwei Gruppen von morphologischen Anzeichen einer erhöhten Fettansammlung in der Leber: makroskopisch und mikroskopisch:
1) Makrodrop (makroskopische) Fettleibigkeit
2) kleine (mikroskopische) Fettleibigkeit.
Bei einem großen Tropfen (makroskopische) Fettleibigkeit schädigt das Fett die Hepatozyten nicht. Ungünstig ist jedoch das Vorhandensein von Steatonekrose, wenn Hepatozyten geschwollen sind und Mallory-Hyalinkörper darin deponiert werden, Ansammlung von Neutrophilen um Hepatozyten und die Entwicklung von perizellulärer Fibrose in Disse-Räumen.
Bei Adipositas im kleinen Maßstab ist die Hepatozyten-Nekrose gewöhnlich mild. Der Stoffwechsel kann insbesondere in den Mitochondrien erheblich gestört sein.
Klinische Manifestationen der Fetthepatose sind weniger ausgeprägt, häufiger asymptomatisch.
Der asymptomatische Verlauf ist charakteristisch für die Adipositas im großen Maßstab. Manchmal kann es zu Beschwerden wie Schweregefühl und Beschwerden kommen, Schmerzen im rechten Hypochondrium, die durch Bewegung verstärkt werden. Dieser Schmerz ist mit einer schnellen Anhäufung von Fett verbunden. Im Falle einer alkoholischen Hepatose klagen die Patienten zusätzlich zu den Schmerzen über die Unverträglichkeit fetthaltiger Nahrungsmittel, allgemeine Schwäche, schnelle Müdigkeit, Reizbarkeit und verminderte Leistungsfähigkeit.
Krankheiten, die von einer kleinen Fettleibigkeit begleitet werden, äußern sich häufig in Ermüdung, Übelkeit, Erbrechen, Ikterus unterschiedlicher Intensität, eingeschränkter Nierenfunktion und Bewusstseinsstörungen. Dies ist jedoch nicht nur auf Leberschäden zurückzuführen, weil Triglyceride können sich in den Tubuli der Nieren, manchmal im Myokard, im Gehirn und im Pankreas ansammeln. Hierbei handelt es sich um schwere Erkrankungen, die oft lebensbedrohlich sind.
Das führende klinische Zeichen der Fetthepatose ist die Hepatomegalie - die Leber ist mäßig vergrößert, die Konsistenz ihrer mäßigen Dichte (eng-elastisch oder Testovat), der Rand ist gewellt (manchmal scharf), die Oberfläche ist glatt, die Palpation ist mäßig schmerzhaft. Bei Entzündungsreaktionen wird ein deutlich stärkerer Leberanstieg beobachtet.
In Laborstudien gibt es eine moderate Erhöhung der Aktivität von ALT und AST (2-5-fach im Vergleich zur Norm), eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase (2-3-fach im Vergleich zur Norm). Bei 50% der Patienten steigt der Ferritin-Gehalt.
Ultraschall zeigt die folgenden Anzeichen einer Lebersteatose: Hepatomegalie; erhöhte Parenchym-Echogenität, verschwommenes Gefäßmuster.
CT und NMR zeigen eine Abnahme des Absorptionskoeffizienten und ermöglichen die Überwachung der Wirksamkeit der Behandlung. Mit CT wird eine gleichmäßig verringerte Dichte der Leberstruktur bestimmt. Die lokale Fettinfiltration ist manchmal schwer von anderen Lebererkrankungen zu unterscheiden.
Die Radioisotophepatographie weist auf eine Verletzung der Sekretionsausscheidungsfunktion der Leber hin.
Die beste Diagnosemethode ist die Biopsie. In den meisten Fällen befindet sich die Fettmenge in den Hepatozyten der zentralen Lobuluszone. Bei Intoxikationen, Eiweißmangel, Vergiftungen wird hauptsächlich Fett in der Portalzone verteilt. Wenn Fettveränderungen schlecht ausgeprägt sind, können sie durch Anfärben der gefrorenen Schnitte mit Sudan III identifiziert werden.
Zunächst sollten Sie den Einfluss des Faktors, der zur Ablagerung von Fett in der Leber führte, entweder beseitigen oder minimieren.
Alle Patienten benötigen eine fettarme Diät. Empfohlene Diät "P", Vitamine, Spurenelemente.
Um das Körpergewicht zu reduzieren, kann ein gastrointestinaler Lipaseinhibitor, der Wirkstoff Orlistat, verabreicht werden. Es verhindert das Spalten und die anschließende Aufnahme von Nahrungsfett.
Derzeit sind Insulinsensibilisatoren in den Vordergrund gerückt: Thiazolidindione, die die Insulinsensitivität erhöhen und zur Verringerung der Fettleibigkeit beitragen. Metformin hat den gleichen Wirkmechanismus.
Bei der Behandlung werden auch Antioxidantien verwendet. Diese Medikamente helfen, den Transaminase-Spiegel im Serum zu senken. Dies gilt für die verschreibungspflichtige Ursodesoxycholsäure, die sich auf ihre zytoprotektive Wirkung konzentriert.
In der klinischen Praxis werden andere Hepatoprotektoren - essentielle Phospholipide, Silymarin / Silibinin - häufig zur Behandlung von Steatose eingesetzt.
Metabolische Lebererkrankung
Dazu gehören Hämochromatose, Morbus Wilson, α-Mangel1-Antitrypsin, Glykogenose.
Die angeborene Hämochromatose wird autosomal dominant vererbt und ist durch Eisenretention und dadurch Leberschäden gekennzeichnet. Bauchspeicheldrüse, Herz, Gelenke, Gonaden und Haut. Das Hämochromatose-Gen befindet sich auf dem Chromosomenpaar 6 (C 282 Y). Ein genetischer Defekt ist mit dem Ersatz von Cystein durch Tyrosin in Schritt 282 verbunden. Die zweite Mutation beruht auf dem Ersatz von Histidin durch Aspartat im 63. Schritt (H 63 D). Gentests sind verfügbar und werden in spezialisierten klinischen Diagnoselabors durchgeführt. Hämochromatose ist am häufigsten in den Völkern des Kaukasus verbreitet, wo das Gen bei 1 von 20 Individuen vorkommt und die Erkrankung mit einer Häufigkeit von 1 Fall pro 400 auftritt. Die Inzidenz bei Frauen und Männern beträgt 1:10. Gentests ermöglichen die Diagnose einer Hämochromatose vor dem Einsetzen der Symptome.
Ein typisches Krankheitsbild entwickelt sich überwiegend bei Männern mittleren Alters und ist gekennzeichnet durch Lethargie, Schläfrigkeit, Hepatomegalie, graue Hautfarbe, verminderte Potenz und in einigen Fällen die Entwicklung von Diabetes. Die maximale Entwicklung der Krankheit ist im Alter von 40 bis 60 Jahren, kann jedoch bei Frauen später auftreten (aufgrund eines dauerhaften Eisenverlusts während der Menstruation). Die Pigmentierung der Haut geht mit einer Anhäufung von Melanin und in geringerem Maße auch Eisen einher.
Die Diagnose der Hämochromatose basiert auf der Bestimmung der Konzentration von Serumeisen, Ferritin, Transferrin, genetischem Screening und der Konzentration von Lebereisen.
Konovalov-Wilson-Krankheit.
Die Wilson-Krankheit (BV, Konovalov-Wilson-Krankheit) wird autosomal-rezessiv vererbt, wobei der Kupfermetabolismus mit dem neuropsychiatrischen Syndrom beeinträchtigt ist und sich eine chronische Hepatitis entwickelt. Das Gen für die Wilson-Krankheit wird in einer Häufigkeit von 1: 200 nachgewiesen, die Inzidenz der Erkrankung beträgt 1: 30.000. Das Gen für die Wilson-Krankheit (ATP7B) ist auf Chromosom 13 lokalisiert und kodiert für ein Protein (Adenosintriphosphatase vom P-Typ), das für den intrazellulären Transport von Kupferionen verantwortlich ist. Bis heute wurden mehr als 250 Mutationen dieses Gens beschrieben, die mit einer gestörten Kupferausscheidung in der Galle und einer fortschreitenden Anhäufung dieses Elements einhergehen, zuerst in der Leber und dann in anderen Organen und Geweben (ZNS, Nieren, Herz, Knochen und Gelenksystem) toxische Schäden und Funktionsstörungen der am Prozess beteiligten Organe. Das klinische Bild der BV ist durch eine signifikante Variabilität der Symptome und des Verlaufs gekennzeichnet, die vermutlich mit dem genetischen Polymorphismus der Krankheit in Verbindung steht. In typischen Fällen (bei 42% der Patienten) wird das Debüt der Krankheit durch eine der Varianten von Leberschäden dargestellt: ein Bild von akuter oder chronischer Hepatitis, Zirrhose und seltener von akutem Leberversagen.
In einigen Fällen ist der Leberschaden asymptomatisch und die Erkrankung manifestiert neuropsychiatrische Symptome, die Muskeldystonie, Dysarthrie, Tremor, Persönlichkeitsveränderungen einschließen, seltener (in 6% der Fälle) epileptische Anfälle. Die Entwicklung neuropsychiatrischer Symptome tritt häufiger in zwei bis drei Jahrzehnten auf und wird gewöhnlich mit dem Auftreten von Kaiser-Fleischer-Ringen in Verbindung gebracht - Kupferablagerungen in der Descemet-Hornhautmembran in Form einer goldbraunen oder grünlichen Verfärbung der Gliedmaßen.
Bei 15% der Patienten äußert sich die Krankheit durch ein Bild einer akuten hämolytischen Anämie mit einem negativen Coombs-Test. Die Hämolyse ist normalerweise vorübergehend und kann der hepatischen Manifestation einige Jahre voraus sein. Die Entwicklung der Hämolyse ist mit einer toxischen Schädigung der Erythrozytenmembranen aufgrund des massiven Todes von Hepatozyten und der Freisetzung erheblicher Mengen an Kupfer in den Blutkreislauf verbunden. BV kann mit anderen zytopenischen Syndromen assoziiert sein, häufiger mäßiger oder tiefer Thrombozytopenie in Gegenwart einer konservierten Gakaryozytopoese.
Eine charakteristische, aber unspezifische Manifestation von BV ist eine Läsion des Osteoartikelsystems. Arthropathien mit großen (Knie, Hüfte) und kleinen (Handgelenk, Wirbelsäule) Gelenken treten bei 25-50% der Patienten auf, meist über 20 Jahre. Eine Röntgenuntersuchung des Osteoartikelsystems zeigt Osteoporose und degenerative Gelenkveränderungen: Osteophyten, Sklerose, Pseudozyste subchritis und Knochenfragmentierung.
Unter anderen klinischen Manifestationen der BV sollten Nierenschäden festgestellt werden, die mit verschiedenen Funktionsstörungen (Glukosurie, Aminoazidurie, Hyperphosphaturie, Hypercalciurie) auftreten; Herz (Arrhythmien, Veränderungen im ST-Segment und T-Welle im EKG); endokrines System (Gynäkomastie, beeinträchtigte Glukosetoleranz) und Haut (Hyperpigmentierung, blaue Löcher im Nagelbett).
Die BV-Diagnose wird auf der Grundlage einer umfassenden Bewertung des klinischen und laboratorischen Bildes der Krankheit erstellt. BV sollte bei jungen Patienten empfohlen werden (100 µg / Tag). Normale Ceruloplasmin- und Kupferkonzentrationen in Serum und Urin schließen die Diagnose von BV jedoch nicht aus.
Leberbiopsie. Das morphologische Bild eines Leberschadens weist keine spezifischen Merkmale auf: dystrophische Zellveränderungen, Nekrose, schwache entzündliche Infiltration und unterschiedlich stark ausgeprägte Fibrose. Die Bestimmung der Kupferkonzentration im Lebergewebe wird als Diagnosemethode verwendet: Ein Anstieg des Kupfergehalts von mehr als 250 µg / g Lebergewebe-Trockensubstanz bestätigt die Diagnose von BV.
Die molekulargenetische Forschung erlaubt es, Mutationen des ATB7-Gens zu identifizieren und die angebliche Diagnose von BV mit hoher Genauigkeit zu bestätigen.
CT, MRI und Elektroenzephalographie des Gehirns müssen durchgeführt werden, um das Ausmaß von Hirnschäden zu ermitteln und zu bewerten. Die MRT kann typische Veränderungen der BV zeigen: Atrophie und Verdichtung der Struktur der Basalganglien und des Lentikularkerns.
Um das Ausmaß der Schädigung anderer Organe zu ermitteln und zu bewerten, ist es notwendig, eine Reihe weiterer Labor- und Instrumentenstudien durchzuführen, darunter Blut- und Urintests, Ultraschall der Bauchorgane und -nieren, EKG und Echokardiographie, Radiographie oder MRI des Knochengelenksystems.
α1-Antitrypsin, ein von der Leber synthetisiertes und sekretiertes Glykoprotein, ist der wichtigste Inhibitor von Serumproteasen. Das für A1-AT kodierende Gen ist auf dem Chromosom 14 lokalisiert. A1-AT wird durch eine Reihe von kodominanten Allelen vererbt, die als Pi-System bezeichnet werden. An diesem Ort gibt es etwa 75 verschiedene Allele, die durch isoelektrische Fokussierung oder Elektrophorese in Agarose in saurem Medium oder durch Polymerasekettenreaktion unterschieden werden können.
Normalerweise wird das Allel von M. gefunden: Die Allele Z und S sind die häufigsten pathologischen Allele, die für das Auftreten der Krankheit prädisponieren. Die Struktur von Antitrypsin Z unterscheidet sich von der von M durch Ersetzen von Glutaminsäure durch Lysin in einem Peptid und durch Valin in Antitrypsin S.
Bei Kindern mit dieser Krankheit besteht eine Prädisposition für Lebererkrankungen, bei Erwachsenen - für obstruktive Lungenerkrankungen. A1-AT ist der Hauptinhibitor der von Alveolarmakrophagen und polymorphonuklearen Leukozyten sezernierten Elastase und bietet 90% Antielastase-Aktivität (10% ist alpha-2-Makroglobulin, alpha-anti-Chemotrypsin und niedermolekulare Gewebe-Elastasen).
AI-AT hat ein relativ kleines Molekulargewicht (54.000) und dringt gut in Gewebe ein. Es führt auch eine Transportfunktion aus und kehrt mit der gebundenen Protease in den Blutkreislauf zurück, wo es anderen Inhibitoren und dem Retikuloendothelialsystem ausgesetzt ist.
Glykogenose ist eine Gruppe von Krankheiten, die durch übermäßige und / oder pathologische Akkumulation von Glykogen in verschiedenen Geweben gekennzeichnet sind. Die meisten dieser Störungen verursachen einen Mangel an Glukoseproduktion in der Leber, begleitet von Hypoglykämie. Die meisten Glykogenosen werden autosomal-rezessiv vererbt, mit Ausnahme des Bodentyps IV.
Glykogenosen zeichnen sich durch eine schwere Hepatomegalie aus, die auf eine Zunahme beider Lappen zurückzuführen ist (die Oberfläche der Leber ist glatt, die Konsistenz ist leicht verdickt), das Fehlen oder eine leichte Splenomegalie, übermäßige Fettablagerung in einem Cushingoid-Typ; bei Muskeltypen Hypertrophie der Femur- und Gastrocnemiusmuskulatur, Muskelhypotonie und Krämpfe nach körperlicher Anstrengung. Die psychomotorische Entwicklung ist normalerweise normal. Hypoglykämie tritt am häufigsten bei den Typen 1, 3 und 4 auf.
- das Niveau der Glukose-, Laktat-, Harnsäure- und Transaminase-Aktivität bei leerem Magen
- glykämische, laktatemische Kurven
- Der „Goldstandard“ für die Diagnose der Glykogenose ist die Bestimmung der Enzymaktivität im Gewebe der Leber, des Darms, der Niere oder in Blutleukozyten, eine Leberbiopsie ohne enzymatische Diagnostik kann nur in zweifelhaften Fällen gezeigt werden;
- In letzter Zeit wurden molekularbiologische Methoden zur Diagnose der Glykogenose (Detektion eines Gendefekts durch
PCR und anschließende Hybridisierung mit spezifischen Oligonukleotiden). Die Biopsie führt zu einer übermäßigen Ansammlung von Glykogen.
METABOLISCHE KRANKHEITEN DES LEBERS
Hepatitis
Hepatitis ist eine entzündliche Erkrankung der Leber. Klinische Sekretion von akuter und chronischer Hepatitis.
Am häufigsten hat eine akute Hepatitis eine virale Ätiologie, obwohl akute toxische Wirkungen (einschließlich Drogen und Alkohol), autoimmune Gallen- und genetische Hepatitis häufig sind.
Akute virale Hapatite.
Akute Virushepatitis hat den größten Anteil an der Häufigkeit des Auftretens. Bis heute wurden zahlreiche Hepatitisviren identifiziert: A, B, C, D, E, TTV und eine Reihe von Viren, die sich einer Identifizierung unterziehen. Jeder dieser Viren hat einen anderen Infektionsweg, den Zeitpunkt der Inkubation und vor allem die Folgen einer Infektion.
Hepatitis-A-Virus ist der Erreger der sogenannten epidemischen Hepatitis. Es wird in der Regel über den Stuhlgang übertragen und in der Regel in Gruppen, insbesondere Kindern, in Familien verteilt. Die Inkubationszeit der Krankheit beträgt 14 - 45 Tage. Die Krankheit geht nicht in eine chronische Form über, und in mehr als 99% der Fälle tritt eine vollständige Genesung auf. Nach einer akuten Virushepatitis A entwickeln die Patienten jedoch häufig eine chronische Cholezystitis oder Cholelithiasis.
Das Hepatitis-B-Virus ist weltweit sehr verbreitet. Jedes Jahr werden nur 250.000 neue Fälle von Hepatitis-B-Virusinfektionen registriert: Das Hepatitis-B-Virus wird auf parenteralem Weg (Injektion, Bluttransfusion, Verabreichung von Medikamenten aus dem Blut, z. B. Immunglobulinen), sexuell (sowohl heterosexuell als auch homosexuell) oder vertikal (Mutter-Kind) übertragen. Die Inkubationszeit der Krankheit beträgt 30 - 100 Tage. Bei der Infektion von Neugeborenen entwickelt sich der Virusträger bei fast 90% der Patienten. Bei der Infektion kleiner Kinder tritt die Virusinfektion bei der Hälfte der Patienten auf. Wenn ältere Kinder krank werden, entwickelt sich bei fast 20% der Patienten der Virusträger. Bei akuter Erkrankung von Erwachsenen tritt bei mehr als 85% der Patienten eine Erholung ein. Die Chronisierung der Erkrankung tritt bei fast 10% der Patienten auf, bei einer Leberzirrhose bei 1% der Patienten. Es ist zu beachten, dass bei vertikaler Übertragung des Virus (Mutter-Kind) das Risiko, ein primäres hepatozelluläres Karzinom (Leberkrebs) zu entwickeln, im Vergleich zur horizontalen Übertragung der Infektion um das 200-Fache steigt.
Hepatitis-Virus-Ausbreitung sowie Hepatitis-B-Virus Die Inkubationszeit der Krankheit beträgt 14 - 180 Tage. Bei akuter Erkrankung tritt die klinische Erholung nur bei 50–70% der Patienten auf. Es sollte klargestellt werden, dass die Ausscheidung, dh die Entfernung des Virus aus dem menschlichen Körper, nur bei 20% der Patienten erfolgt. 80% der Patienten entwickeln Persistenz, dh den latenten Verlauf des pathologischen Prozesses. Bei mehr als der Hälfte der Patienten nimmt die Krankheit eine chronische Form an, die in mehr als 10% der Fälle zu Leberzirrhose führt. Der Großteil der Patienten - Virusträger, etwa 75% - leiden an chronischer Hepatitis. Etwa 10% der Patienten entwickeln ein hepatozelluläres Karzinom oder Leberkrebs.
Hepatitis-D-Virus als eigenständige Erkrankung wird nicht gefunden. Normalerweise fungiert es als sogenannter Delta (Δ) -Agent, der den Verlauf der Hepatitis B verschlimmert. Die Inkubationszeit der Krankheit beträgt 14 - 60 Tage. Der Übertragungsweg ist derselbe wie bei Hepatitis B. Die Erholung von akuten Erkrankungen tritt bei 50–80% der Patienten auf. In diesem Fall verursacht die Delta-Virus-C-Variante bei 2% der Patienten eine chronische Erkrankung, und die Delta-Virus-S-Variante verursacht bei 75% der Patienten eine chronische Erkrankung, die in mehr als 10% der Fälle zu Leberzirrhose führt.
Das Hepatitis-E-Virus wird durch den Stuhlgang übertragen. Der Begriff der Inkubation ist noch nicht bekannt. Die Genesung tritt bei 95% der akut kranken Menschen auf. Die verbleibenden Merkmale der Krankheit sowie die Merkmale des TTV-Virus werden gerade untersucht.
Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass unter allen Patienten mit chronischer Virushepatitis das Hepatitis-B-Virus bei 55% der Patienten isoliert wird, das Hepatitis-C-Virus bei 41% der Patienten isoliert wird, das Hepatitis B + C-Virus bei 3% der Patienten und das Hepatitis-B-Virus + bei 2% der Patienten isoliert wird.
Eine klinisch akute Virushepatitis kann sowohl in icteric als auch in anicteric Variante auftreten.
Die Krankheit beginnt mit dem Auftreten von allgemeiner Schwäche, Unwohlsein, Übelkeit. Die Körpertemperatur des Patienten steigt auf 38 bis 39 ° C. Der Patient kann Bitterkeit im Mund, Völlegefühl, Rumpeln und Transfusion im Magen erfahren. Daneben gibt es stumpfe, schmerzende Schmerzen im rechten Hypochondrium, Schmerzen in Muskeln und Gelenken. In der ikterischen Form der Krankheit erscheint der Patient als Urinfarbe "Bierfarbe", Iktichnost oder Gelbsucht, Lederhaut, weicher Gaumen und dann die Haut.
Bei der Palpation ist die Leber schmerzhaft, vergrößert, glatt, weich und hat eine abgerundete Kante.
Chronische Hepatitis In der alltäglichen Praxis muss man sich meistens mit einer chronischen Hepatitis von viralen, alkoholischen, toxiko-allergischen Medikamenten, toxischen, parasitären und autoimmunen Ätiologien treffen.
Wie bereits erwähnt, verursachen B-, C-, D-, möglicherweise E-, TTV-Viren und Kombinationen davon meistens eine chronische Hypatitis.
Alkoholische Hepatitis sowie Viruserkrankungen werden in akute und chronische unterteilt. Es ist klar, dass akute alkoholische Hapatite nach einmaliger Verwendung von alkoholischen Getränken auftreten und chronisch - mit ihrer langen, normalerweise regelmäßigen Einnahme.
Allergiehepatitis ist in der Regel auf Medikamente zurückzuführen, insbesondere auf Tetracyclin-Antibiotika, Antidepressiva, Beruhigungsmittel, Antipsychotika und Kontrazeptiva.
Toxische Hepatitis, meist akut, entwickelt sich mit Pilzvergiftung, Acetondämpfen.
Morphologisch wird die Hepatitis in parenchymale Hepatitis mit Schädigung des hepatischen Parenchyms und mesenchymale Hepatitis mit einer primären Läsion der Bindegewebselemente der Leber und des Retikuloendothelialsystems unterteilt.
Nach der klinischen Prognose wird jede chronische Hepatitis in persistente, aktive und cholestatische Varianten der Krankheit unterteilt.
Anhaltende oder inaktive Hepatitis tritt ohne ausgeprägte Aktivität auf. Es hat einen günstigen Verlauf und verwandelt sich selten in eine Zirrhose. Klar definierte Verschlechterungen sind für diese Form der Krankheit nicht charakteristisch.
Chronisch aktive Hepatitis ist geprägt von einer hohen Entzündungsaktivität mit einer deutlichen Verletzung aller Leberfunktionen. Chronisch aktive Hepatitis wird häufig zu einer Zirrhose.
Eine cholestatische Hepatitis tritt mit Symptomen einer ausgeprägten Cholestase auf, dh in den intrahepatischen Gängen bildet sich eine Masse kleiner Steine, die den normalen Fluss der Galle behindern.
Eine chronische Hepatitis tritt mit Perioden der Remission und Verschlimmerung auf. In diesem Fall klagen die Patienten über allgemeine Schwäche, Unwohlsein, Schmerzen, Jammern, dumpfen Charakter im rechten Hypochondrium. Der Schmerz ist normalerweise konstant. Bei Patienten mit chronischer Hepatitis äußern sich auch dyspeptische Phänomene: bitterer Geschmack im Mund, vor allem am Morgen, Aufstoßen, Übelkeit, Blähungen und Stuhlgangstörungen, die zu Diarrhoe neigen, insbesondere nach dem Verzehr von fetthaltigen Lebensmitteln. Besonders bei einer Verschlimmerung der cholestatischen Hepatitis, dem Ikterus der Sklera, den Schleimhäuten und der Haut treten häufig Fäzes auf, der Urin dunkelt sich ab. Die Mehrheit der Patienten mit Gelbsucht mäßig ausgeprägt. Bitte beachten Sie, dass bei längerer Gelbsucht die Haut der Patienten eine graue Tönung bekommt. Mit der Verschärfung der chronischen aktiven Hepatitis steigt die Körpertemperatur auf subfebrile oder febrile Figuren.
Bei der Untersuchung des Patienten werden neben dem Ikterus des Integuments auch "Leberpalmen" und "Gefäßsterne" erkannt. Die Palpation der Leber zeigte Zärtlichkeit und Vergrößerung der Leber. Vergrößerte Leber diffundiert oft, obwohl nur ein Leberlappen vermehrt werden kann, häufiger der linke. Der Rand der tastenden Leber ist glatt, abgerundet und dicht. Es ist zu beachten, dass eine Zunahme der Lebergröße das konstanteste Symptom einer chronischen Hepatitis ist. Im Gegensatz zur Leberzirrhose bei chronischer Hepatitis geht eine Vergrößerung der Lebergröße normalerweise nicht mit einer gleichzeitigen und signifikanten Zunahme der Milz einher.
Bei einigen Patienten, insbesondere bei Personen, die an chronischer Virushepatitis B leiden, können systemisch Autoallergien der Krankheit festgestellt werden: Polyarthralgie, Hautausschläge, Anzeichen einer Glomerulonephritis (Auftreten von Eiweiß und roten Blutkörperchen im Urin), Vaskulitis, Erythema nodosum, Angioödem. Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass bei Patienten mit chronischer Hepatitis B die autoallergische Komponente viel höher ist als bei anderen Formen dieser Krankheit, einschließlich chronischer Hepatitis C.
Große Bedeutung bei der Diagnose einer chronischen Hepatitis haben Labortests. In allen Fällen sollte die Diagnose einer Hepatitis mit der Definition der viralen Genese der Krankheit beginnen. Die Typisierung von Viren wird durch Testen des Blutes auf Hepatitis-Virus-Marker mittels Enzymimmunoassay (ELISA) durchgeführt. Diese Technik ermöglicht den Nachweis von im Blut zirkulierenden viralen Antigenen und Antikörpern gegen verschiedene Arten von Hepatitisviren.
Derzeit werden folgende Antigene bestimmt: für die Diagnose von Hepatitis A - HAAg, für die Diagnose von Hepatitis B - Hbs (Oberfläche) Ag, HbeAg, Hbc (Kern) Ag, NS4, für die Diagnose von Hepatitis C - HCAg, für die Diagnose von Hepatitis D - HDAg (δAg ) zur Diagnose von Hepatitis E - HEAg.
Die Diagnose einer Virushepatitis durch das Vorhandensein von Antikörpern gegen Hepatitisviren im Blut des Patienten ist jedoch häufiger. Dies ist darauf zurückzuführen, dass bei Patienten mit chronischer Hepatitis Virionen im Blut zu einem bestimmten Zeitpunkt abwesend sein können. Für die Diagnose von Hepatitis A werden folgende Antikörper bestimmt: Anti-HAV-IgG / IgM; zur Diagnose von Hepatitis B - Anti-HBs, Anti-Hbe, Anti-Hbc-IgG / IgM, Anti-NS5; zur Diagnose von Hepatitis C - Anti-HCV, Anti-C100, Anti-C22-3, Anti-C33c; zur Diagnose von Hepatitis D - Anti-HDV (δAg) IgG / IgM
Der Nachweis von Immunglobulinen der Klasse M zeigt die Schwere der Erkrankung an, der Nachweis von Immunglobulinen der Klasse G einen chronischen Prozess. Für den Fall, dass ein Patient gleichzeitig Immunglobuline der Klassen M und G hat, ist dies höchstwahrscheinlich eine Infektion mit zwei Subtypen oder der Beginn der Serokonversion.
Zuverlässigere Diagnose der Virushepatitis mit den Methoden der Polymerase-Kettenreaktion (PCR). Bei der Untersuchung des Blutes eines Patienten ermöglicht die PCR die Diagnose einer Virämie, und bei der Untersuchung der Leberbiopsie mit diesem Test ist es möglich, das Vorhandensein und die Dichte (Anzahl) von Virionen in der Zelle festzustellen.
Unspezifische Symptome einer chronischen Hepatitis sind eine erhöhte ESR, ein Rückgang des Albumins und ein Anstieg der α- und γ-Globuline im Blut. Protein-Sedimentproben werden positiv - Thymol, Sublimat und andere. Das Serum erhöht den Gehalt an Enzymen: Transaminasen, vor allem Alaninaminotransferase, Laktatdehydrogenase. Die Ausscheidung von Bromsulfalein verzögert sich. Bei Cholestase im Blut erhöht sich die Aktivität der alkalischen Phosphatase. Fast die Hälfte der Patienten mit chronischer Hepatitis hat eine Hyperbilirubinämie, hauptsächlich aufgrund von konjugiertem (gebundenem) Bilirubin. Patienten mit chronischer aktiver Hepatitis können Anzeichen eines Hypersplenism-Syndroms haben - Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie
Die Vielzahl der klinischen Manifestationen der chronischen Hepatitis machte die Verwendung einer bestimmten Testgruppe erforderlich, um die bevorzugte Orientierung morphologischer Prozesse in der Leber in verschiedenen Varianten dieser Krankheit zu beurteilen.
Das Syndrom "Hepatozytenmangel" äußert sich in einer Abnahme des Blutgehalts von Substanzen, die von diesen Zellen synthetisiert werden: Albumin, Prothrombin, Fibrinogen, Cholesterin.
Das "Hepatozytenschaden" -Syndrom äußert sich in einer Erhöhung der Blutaktivität von Enzymen - Transaminasen, vor allem Alaninaminotransferase und Laktatdehydrogenase.
Das "Entzündungs" -Syndrom äußert sich in Dysproteinämie (Anstieg von α- und γ-Globulinen), positiven Reaktionen von Sedimentproben (Thymol und Sublimat), einem Anstieg der Immunglobuline im Blut, insbesondere IgG.
Das Syndrom der "Cholestase" manifestiert sich durch eine Erhöhung der Aktivität der alkalischen Phosphatase im Blut, eine Erhöhung des Cholesterins, der Gallensäuren, des konjugierten (gebundenen) Bilirubins und des Kupfers.
Der beste Weg, um eine chronische Hepatitis zu diagnostizieren, die Prognose der Krankheit zu bestimmen, ist die Punktionsbiopsie der Leber mit histologischer Untersuchung der Biopsie.
LIVER CIRRHOSIS
Die Leberzirrhose (Leberzirrhose hepatis) ist eine chronisch fortschreitende Krankheit, die durch Schädigung des Leberparenchyms und -stromas mit Leberzelldystrophie, Regeneration der knotenförmigen Lebergewebe, Entwicklung des Bindegewebes und diffuse Umlagerung der gelappten Struktur und des Gefäßsystems der Leber gekennzeichnet ist.
Der Begriff "Leberzirrhose" wurde erstmals von René Laeneck im Jahr 1819 verwendet. Er beschrieb einen Patienten mit Aszites und einer starken Abnahme der Lebergröße, die im Schnitt rot (Griechisch: kirros) und ungewöhnlich dicht war. In Zukunft wird diese Art von Leberzirrhose als "atrophische Zirrhose" bezeichnet.
Im Jahr 1875 beschrieb Hanot eine hypertrophe Zirrhose mit Gelbsucht und eine signifikante Lebervergrößerung. Diese Art der Zirrhose wird derzeit höchstwahrscheinlich als biliäre Zirrhose bezeichnet.
Im Jahr 1894 beschrieb Banti einen Patienten mit hypertrophischer Leberzirrhose mit starker Milzzunahme, dh Leberzirrhose mit Symptomen der Splenomegalie.
Leberzirrhose ist eine häufige Erkrankung. Männer leiden 3-4 Mal häufiger an Frauen als Frauen.
Derzeit gibt es eine Reihe von Klassifizierungen der Zirrhose, basierend auf morphologischen, ätiologischen und klinischen Anzeichen.
Die Überarbeitung der Internationalen Klassifikation der Krankheiten 10 identifiziert: Alkoholische Zirrhose, toxische Zirrhose, primäre und sekundäre biliäre Zirrhose, Herzzirrhose und andere Formen der Leberzirrhose - kryptogene, makronodulare, mikronoduläre, portale, gemischte Art.
Nach Ätiologie emittieren:
1) Zirrhose durch einen Infektionsfaktor - Viren (B, C, ihre Kombinationen und Kombinationen mit dem Δ-Agens), Leptospira, Brucella, Malariaplasmodium, Leishmanien.
2) Zirrhose, verursacht durch einen langfristigen Mangel an Proteinen und B-Vitaminen in der Ernährung (Kwashiorkor-Krankheit, häufig in afrikanischen und indischen Ländern und häufig bei Kindern).
3) Intoxikation (Alkohol, Chloroform, Arsen, Pilze usw.).
4) Parasitäre Zirrhose (Echinokokkose, Schistosomiasis, Fascioliasis).
5) Bei Patienten mit Herzerkrankungen und schwerer Herzinsuffizienz tritt eine adhäsive Perikarditis auf, eine sekundäre, kongestive Leberzirrhose.
6) Sekundäre Zirrhose bei Patienten mit Diabetes mellitus, Kollagenose, einer Reihe von Blutkrankheiten usw.
Portalzirrhose der Leber.
Kommt in der Regel entweder bei Personen mit langfristigen Alkoholabhängigen (alkoholische Zirrhose) oder aufgrund einer chronischen Virusinfektion vor.
Alkoholische Zirrhose macht etwa 50 - 70% aller Zirrhosen aus. Bei dieser Leberzirrhose ist die Größe der Leber reduziert, sie hat aufgrund der gleichmäßigen Bildung kleiner Parenchymknoten eine feinkörnige Struktur. Das führende in der Klinik für diese Form der Zirrhose ist das Portal-Hypertonie-Syndrom. Das Leberinsuffizienzsyndrom tritt später ein. Gelbsucht tritt auch in den relativ späten Stadien der Krankheit auf. Oft gibt es Hypersplenismus-Syndrom und hämorrhagisches Syndrom. Es gibt normalerweise keine Cholestase und Cholämie.
Die Art der Patienten mit Portalzirrhose ist ziemlich charakteristisch. Sie haben bei der Überprüfung der Kachexie (Abmagerung) die Blässe des Integuments beobachtet. Schwere Gelbsucht tritt normalerweise nicht auf. Normalerweise entwickelt sich in den späteren Stadien der Krankheit Gelbsucht. Auf der Haut der Handflächen - Palmar Erythem und auf der Haut des Körpers gibt es "vaskuläre Sterne. Bei der Untersuchung des Abdomens - des Kopfes der Qualle" an der vorderen Bauchwand, Aszites. Aufgrund von Aszites ist das Abtasten der Leber schwierig. der arzt legt die tastende Hand mit den Fingerspitzen an der Bauchwand senkrecht in das rechte Hypochondrium und führt kurze ruckartige Bewegungen aus: Beim Berühren der Leber fühlt es sich an, als würde sie unter den Fingern wegschweben und wieder zurückkehren. Die Empfindung wird als schwimmendes Eis-Symptom bezeichnet.
Nach Bauchpunktion oder Behandlung mit Diuretika ist die Leber gut tastbar. Es ist dick, schmerzlos, in den frühen Stadien der Krankheit ist die Leber vergrößert und in den späteren Stadien - reduziert, mit einer scharfen Kante und einer glatten Oberfläche. Die Milz ist groß und dicht. Bei der Untersuchung von Blut, Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Hypoproteinämie, Hypoprothrombinämie wird eine erhöhte Aktivität von "Leberenzymen" nachgewiesen.
Postnekrotische Zirrhose. Die häufigste Ursache ist virale Hepatitis, schwere toxische Leberschäden. Diese Form der Erkrankung tritt bei 20–30% aller Zirrhosen auf.
Die Leber ist etwas verkleinert, wird jedoch stark durch große Bindegewebsknoten verformt, die durch die Nekrose von Hepatozyten und deren Ersatz durch faserige Formationen entstanden sind. Von hier gibt es den zweiten Namen der postnekrotischen Zirrhose - "Makronoduläre Zirrhose".
Die führenden in der Klinik dieser Form der Zirrhose sind die Syndrome von hepatozellulärem Versagen, Gelbsucht, portaler Hypertonie mit Aszites. Eine hepatozelluläre Insuffizienz und eine portale Hypertonie mit Aszites treten früh auf und nehmen periodisch zu.
Bei der Untersuchung dieser Patienten wird während der Verschlimmerung der Krankheit regelmäßig Gelbsucht festgestellt. Auf der Haut sind sichtbare Spuren mehrerer Haarbürsten, Blutungen, "Besenreiser" und "Leberpalmen" sichtbar. Aufgrund der nekrotischen Prozesse in der Leber kann die Körpertemperatur ansteigen. Bei der Untersuchung des Bauches zeigte sich Aszites. Palpation des Bauches zeigt eine vergrößerte, dichte, schmerzlose, klumpige Leber mit einer scharfen unebenen Kante. In den späteren Stadien der Erkrankung nimmt die Leber ab
Bei Blutuntersuchungen zeigen sich abrupte Veränderungen bei allen Lebertests, der Hyperbilirubinämie, hauptsächlich aufgrund des konjugierten Bilirubins (direkte Reaktion).
Die biliäre Zirrhose tritt in etwa 5% der Fälle bei allen Arten von Zirrhose auf. Menschen leiden häufiger als Frauen an dieser Form der Zirrhose. Es gibt zwei Formen der Erkrankung - primäre und sekundäre biliäre Zirrhose. Sie wird durch die Blockade von extrahepatischen und oft intrahepatischen Gallengängen verursacht, was den Fluss der Galle erschwert. Um das Cholangiol herum ist eine aktive Vermehrung des Bindegewebes.
Primäre biliäre Zirrhose ist in der Regel die Folge einer viralen Hepatitis, einer Medikamentenvergiftung, insbesondere aufgrund der Verwendung hormoneller Kontrazeptiva.
Sekundäre biliäre Zirrhose ist eine Folge von Gallensteinen, Tumoren des Vater-Nippels.
Die klinische Erkrankung wird von Gelbsucht- und Cholämiesyndromen dominiert. Portalhypertonie und hepatozelluläre Insuffizienz treten relativ spät auf.
Bei der Untersuchung des Patienten zieht die intensive Gelbsucht die Aufmerksamkeit auf sich. Es tritt in den frühen Stadien der Krankheit auf und ist sehr persistent. Am Körper sind mehrere Haarkammspuren, Xanteleism an den Augenlidern, Ellbogen, Gesäß. Bei dieser Leberzirrhose sind knöcherne Veränderungen nicht ungewöhnlich - Finger in Form von Trommelstöcken, Osteoporose der Knochen. Acholischer Kot, dunkle Urinfarbe. Patienten mit Langzeitfieber aufgrund einer begleitenden Cholangitis.
Aszites tritt in späteren Stadien der Krankheit auf. Beim Abtasten des Bauches wird eine große, dichte schmerzhafte Leber mit einer glatten, scharfen Kante festgestellt. Die Milz ist auch stark vergrößert, dicht.
Bei Auskultation des Herzens wird Bradykardie festgestellt. Der Blutdruck ist reduziert.
Blutuntersuchungen zeigen Hyperbilirubinämie und Hypercholesterinämie.
Bei Leberzirrhose ist das anders. Perioden der Krankheitsaktivität werden durch Remissionsperioden ersetzt. In allen Fällen tritt der Tod der Patienten entweder durch das Leberkoma auf oder durch massive Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre.
METABOLISCHE KRANKHEITEN DES LEBERS
Hämochromatose (Bronze-Diabetes). Die Krankheit ist relativ selten und tritt hauptsächlich bei Männern auf. Hämochromatose geht mit einem gestörten Eisenstoffwechsel einher, dessen übermäßige Ablagerung in den Geweben der inneren Organe - Haut, Leber, Bauchspeicheldrüse und Myokard - mit einer Funktionsstörung. Die Niederlage dieser Organe bestimmt den diagnostischen Dreiklang des Bronzendiabetes: Diabetes mellitus, Leberzirrhose, bronzene (graubraune oder braune) Hautfärbung. Die Diagnose wird unter anderem durch Blutanalyse festgestellt - ein starker Anstieg des Serumeisens.
Wilson-Konovalov-Krankheit (hepatolentikuläre Dystrophie). Die Krankheit geht mit einer Verletzung des Kupferaustausches einher - übermäßige Resorption im Darm und übermäßige Ablagerung in der Leber, in den Nervenganglien, in den Geweben anderer innerer Organe. In der Klinik der Krankheit gibt es eine Kombination aus Symptomen einer Leberzirrhose und tiefen Läsionen des Nervensystems - Tremor der Gliedmaßen, gescannte Sprache, Hypertonie der Muskeln und psychische Störungen.
Die Diagnose wird durch Gewebebiopsie, hauptsächlich durch Leberbiopsie, mit Kupferfärbung, Nachweis eines verminderten Spiegels des Enzyms Ceruloplasmin im Blut und Erhöhung des Kupferspiegels im Blut und Urin bestätigt.
Zeitung "Medicine and Pharmacy News" Gastroenterologie (226) 2007 (thematische Ausgabe)
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Stoffwechselkrankheiten der Leber: nichtalkoholische Steatose und Steatohepatitis. Diagnose und Behandlung
Autoren: E.P. Jakowenko, Professor, N.A. Agafonova, MD, V.P. Grigorieva, T.V. Volosheinikov, Russische Staatliche Medizinische Universität, Moskau
Rubriken: Gastroenterologie
Sektionen: Fachhandbuch
Stoffwechselerkrankungen der Leber sind häufige Erkrankungen des Verdauungssystems. Sie sind in primäre, in die Entwicklung von pathologischen Prozessen aufgrund des Vorhandenseins von Genmutationen, und sekundäre, die durch die Wirkung von exogenen und endogenen Xenobiotika resultieren, unterteilt. Darüber hinaus wird der Thesaurismus, eine Akkumulationskrankheit, bei der der Gehalt an Stoffwechselsubstanzen nicht nur in der Leber, sondern auch in anderen Organen, Zellen und Körperflüssigkeiten ansteigt, getrennt isoliert. Primäre und sekundäre Stoffwechselstörungen beziehen sich auf praktisch alle Funktionen der Hepatozyten, einschließlich Stoffwechselstörungen von Bilirubin, Gallensäuren, Eiweiß, Aminosäuren, Lipiden, Kohlenhydraten, Glycoproteinen, Porphyrin, Kupfer, Eisen und Mucopolysacchariden [9].
In der Praxis sind die signifikantesten metabolischen Erkrankungen der Leber neben alkoholischen Läsionen die nichtalkoholische Steatose (NAS) und die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH), bei deren Pathogenese die Lipidakkumulation in den Hepatozyten und die Intensivierung der Prozesse ihrer Oxidation durch freie Radikale (EPO) zunehmen und die Entwicklung von Leberzellnekrosen [6, 10].
In einer normalen Leber übersteigt der Fettgehalt 1,5% seiner Masse nicht und wird durch die üblichen histologischen Untersuchungen nicht festgestellt. Kleine Fettropfen in Hepatozyten werden mit der Lichtmikroskopie entdeckt, wenn die Menge auf 2–5% ansteigt, was als pathologischer Zustand angesehen wird - Fettinfiltration (Steatose) der Leber. Die Hauptbestandteile von hepatozellulären Lipiden sind Triglyceride, deren Substrate Fettsäuren und Glycerophosphat bilden. Fettsäuren gelangen aus verschiedenen Quellen in den Hepatozyten. Kurz- und mittelkettige Fettsäuren, die aus Speisefett gebildet werden, sowie durch Lipolyse von Fettgewebe werden in Albumin-gebundener Form an die Hepatozyten abgegeben, während langkettige Fettsäuren aus Chylomikronen bestehen. Die Leberzelle ist auch in der Lage, Fettsäuren aus Acetyl-Coenzym A, insbesondere mit einem Überschuss des letzteren, unabhängig zu synthetisieren. Glycerophosphatquellen im Hepatozyten sind Glycerin, das während der Lipidhydrolyse gebildet wird, und Glukose, die während der Glykolyse in Phosphatidsäure umgewandelt wird, die die Triglyceridsynthese auslöst. Daher hängt die Produktion von Triglyceriden im Hepatozyten direkt vom Gehalt an Fettsäuren, Acetyl-Coenzym A und Glucose ab.
Triglyceride werden als Teil von Lipoproteinen mit sehr niedriger Dichte (VLDL) aus der Zelle transportiert. Die Konjugation von Triglyceriden mit Apoproteinen findet auf den Oberflächenmembranen des endoplasmatischen Retikulums unter Beteiligung einer Reihe von Enzymen und Coenzymen statt, die als lipotrope Faktoren bezeichnet werden. VLDL, die aus den Hepatozyten ausgeschieden werden, werden unter dem Einfluss der Blutlipoprotein-Lipase in Lipoproteine niedriger Dichte und Fettsäuren gespalten [11].
Steatose und Steatohepatitis werden als alkoholisch und nicht alkoholisch eingestuft. Zu den ursächlichen Faktoren bei der Entwicklung von NAS und NASH gehören:
- Verletzung der Prozesse der Verdauung und Resorption (Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse, des Dünndarms, der Magen- und Darmanastomosen, übermäßige Ernährung, Fasten, Malabsorptionssyndrom jeglicher Genese, parenterale Ernährung usw.);
- Stoffwechselstörungen und Endokrinopathien (Diabetes mellitus, Gicht, Hyperlipidämie, Hypothyreose, Cushing-Syndrom usw.);
- Wirkung von Medikamenten, chemischen Substanzen, Phytotoxinen, Pilzgiften;
- Infektionen und entzündliche Darmerkrankungen (chronische Virushepatitis C, übermäßiges Bakterienwachstum im Darm, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Tuberkulose usw.);
- Sauerstoffmangel (Anämie, Herz-Kreislauf- und Atemstillstand);
Die wichtigsten Toxine und Wirkstoffe, die zur Entwicklung von NAS und NASH führen, sind Verbindungen aus Quecksilber, Bor, Barium, Kohlenstoff, Phosphor, Chrom und Thallium, Antibiotika und einer Reihe anderer Wirkstoffe (Tetracyclin, Amiodaron, Methotrexat, Steroide, Östrogene usw.). Am häufigsten wurde in den USA Diabetes, Fettleibigkeit und Hyperlipidämie diagnostiziert. Signifikante Risikofaktoren für die Entwicklung von NAS sind Fasten, rascher Gewichtsverlust, Ausschluss der Proteinzufuhr (Fasten, Vegetarismus usw.), Malabsorptionssyndrom jeglicher Herkunft, interintestinale Anastomosen, Anämie, parenterale Ernährung, übermäßiges Bakterienwachstum im Darm mit Endotoxinie und eine Reihe von Endokrinen Störungen Angeborene Stoffwechselerkrankungen umfassen Abetalipoproteinämie, familiäre hepatische Steatose, Glykogenspeicherkrankheit, Wilson-Konovalov-Krankheit, Galaktosämie usw. [2, 3, 7, 12].
Der morphologische Begriff "Fettinfiltration der Leber" bezieht sich auf den pathologischen Prozess, durch den sich Fetttropfen im Zytoplasma und im endoplasmatischen Retikulum des Hepatozyten ansammeln. Es umfasst eine Lebersteatose (Typ A) und eine Fettentartung der Leber (Typ B). In den frühen Stadien der Entwicklung werden Fettdepots in den Hepatozyten durch kleine Fetttröpfchen (kleine Tröpfchensteatose) dargestellt. Die letzteren nehmen allmählich zu (sredneokapelny steatosis), verschmelzen und füllen das gesamte Zytoplasma der Hepatozyten, wodurch die zytoplasmatische Struktur zerstört wird und der Zellkern an die Peripherie der Zelle verlagert wird (großflächige Steatose). Wenn die Hepatozytenmembran reißt, verschmelzen mehrere Fetttröpfchen zu Fettzysten.
Die fettige Entartung der Leber ist durch das Vorhandensein von Fetttröpfchen gekennzeichnet, die von einer dünnen Membran (schaumige Hepatozyten) im Zytoplasma umgeben sind. Dieser pathologische Prozess wird selten erkannt, wird jedoch als ungünstig angesehen.
NASH ist morphologisch schwer von alkoholischer Steatohepatitis zu unterscheiden und umfasst drei Syndrome: 1) Steatose mit kleinen Tropfen oder Fettentartung von Hepatozyten; 2) Hepatozytennekrose und entzündliche Infiltration; 3) Fibrose [5, 6, 8].
Die Pathogenese der Hepatozytensteatose ist komplex und abhängig vom ätiologischen Faktor kann der eine oder andere Mechanismus eine Rolle spielen. Im Allgemeinen tritt eine Fettansammlung in den Hepatozyten auf, wenn die Bildung von Triglyceriden gegenüber der Synthese von Lipoproteinen und deren Sekretion durch die Hepatozyten in Form von VLDL überwiegt [8, 9].
Exogene und endogene Mechanismen können an der Entwicklung der Lebersteatose beteiligt sein. Der exogene Faktor ist eine Zunahme der Absorption der Produkte aus der Hydrolyse von Lipiden (Fettsäuren und Glycerin) und Monosacchariden (Glucose, Fructose, Galactose), die Vorläufer von Glyceriden sind, aus dem Darm. Endogene pathogenetische Mechanismen umfassen: erhöhte periphere Lipolyse (die Wirkung von Alkohol, Nikotin, Koffein, Katecholaminen, Hydrocortison usw.); Abnahme der Fettsäureverwertung durch die Hepatozyten; erhöhte Lipidsynthese; Mangel an Proteinen in den Hepatozyten; Blockade von Enzymen, die an der Synthese von VLDL und deren Sekretion durch die Leberzelle beteiligt sind.
Der Mechanismus der Umwandlung von Steatose in Steatohepatitis umfasst eine Reihe pathogenetischer Verbindungen, die sowohl bei alkoholischen als auch bei alkoholfreien Läsionen identisch sind. Wenn sich Fett ansammelt, wird die Leberzelle extrem anfällig und empfindlich für toxische Wirkungen. Alkohol und andere Toxine, einschließlich intestinaler Endotoxine, induzieren bei Oxidationsreaktionen eine übermäßige Produktion und Anhäufung von freien Radikalen und anderen toxischen Biometaboliten in den Hepatozyten. Es ist zu beachten, dass die Radikaloxidation von Lipiden ein natürlicher biologischer Prozess ist, der in jeder Zelle des Körpers abläuft. Ihre Hauptfunktionen sind die ständige Aktualisierung der Lipidstrukturen und die Wiederherstellung der funktionellen Aktivität lipidabhängiger Enzyme von Zellmembranen. Die Produktion von freien Radikalen und Lipidhydroperoxiden beschränkt sich auf das Antioxidationssystem der Zelle, einschließlich der Vitamine E, C, B, Superoxiddismutase, Katalase, Glutathionsystem usw. Glutathion und Thioctinsäure sind wichtige Komponenten des Antioxidationsmittelsystems. Letzteres ist an der Reduktion von Ascorbinsäure (Thiolzyklus oder Liponsäurezyklus), Vitamin E und der Bildung von Ubichinon (Q 10) beteiligt, die die Hauptkomponenten der körpereigenen Antioxidationsmittelabwehr darstellen. Unter normalen Bedingungen wird in der Zelle ein Gleichgewicht zwischen dem Grad der Oxidation freier Radikale und der Aktivität antioxidativer Systeme aufrechterhalten [11].
Übermäßige Bildung von Lipidperoxidationsprodukten führt zu Zellschäden. Peroxidradikale interagieren mit Fettsäuremolekülen unter Bildung extrem toxischer Hydroperoxide und neuer Peroxidradikale. Toxische Metaboliten, die im Prozess der Lipidperoxidation gebildet werden, umfassen Dienkonjugate, die eine Reinigungswirkung auf intrazelluläre Proteine, Enzyme, Lipoproteine und Nukleinsäuren haben.
Bei oxidativem Stress wird eine übermäßige Mobilisierung von freien Eisenionen aus Ferritin festgestellt, was den Gehalt an Hydroxylradikalen erhöht. Freie Radikale lösen Reaktionen von POL sowie die Produktion proinflammatorischer Zytokine aus, darunter Tumornekrosefaktor-alpha, Interleukin-6 und Interleukin-8. Diese pathologischen Reaktionen führen zur Nekrose von Hepatozyten und zur Entwicklung einer Entzündungszellinfiltration sowohl in den Portalbahnen als auch in den Läppchen. LPO-Produkte, Hepatozyten-Nekrose, Tumor-Nekrose-Faktor alpha und Interleukin-6 sind Aktivatoren von Sternzellen (Ito-Zellen). Ihre Stimulation wird begleitet von einer übermäßigen Produktion von Bindegewebskomponenten mit der Entwicklung einer perisinusoidalen Fibrose und einer längeren Persistenz des Prozesses - Leberzirrhose [5, 11, 12].
Die Identifizierung von Risikofaktoren ist wichtig für die Diagnose von Lebersteatose und Steatohepatitis. Subjektive Manifestationen der Erkrankung sind entweder nicht vorhanden oder leicht ausgeprägt und umfassen Schwäche, Appetitlosigkeit, ein schnelles Sättigungsgefühl, Schwere, Unbehagen oder Schmerzen im rechten Hypochondrium. Die Hepatomegalie ist das häufigste und wichtigste Symptom. Ihr Grad korreliert mit dem Schweregrad der Lebersteatose und bestimmt oft ihren Verlauf. Biochemische Leberuntersuchungen auf Fettsteatose sind in den meisten Fällen normal oder verändern sich wenig: Die Aktivität der Gamma-Glutamyltranspeptidase (GGTP) nimmt zu, seltener - eine leichte vorübergehende Erhöhung der Aktivität der Serumaminotransferasen.
Mit dem Fortschreiten des Prozesses mit der Bildung einer Steatohepatitis steigt die Aktivität der Aminotransferasen stetig an. Die Proteinsynthesefunktion der Leber wird nur bei hoher Aktivität der Steatohepatitis oder bei Leberzirrhose gestört. Bei einigen Patienten können biochemische Anzeichen eines cholestatischen Syndroms (erhöhte Aktivität der alkalischen Phosphatase, GGT, Cholesterinspiegel) und Störungen des Fettstoffwechsels nachgewiesen werden. Die Ultraschalluntersuchung ermöglicht die Detektion einer vergrößerten Leber mit einer grobkörnigen Struktur und einer Erhöhung ihrer Echogenität, mit geringer Gefäßdifferenzierung in der Struktur des Parenchyms und Sichtbarmachung des unteren Randes - der „großen weißen Leber“. Es ist wichtig, den Durchmesser der Portal- und Milzvenen, das Vorhandensein von portokavalen Anastomosen und den Blutfluss in den Gefäßen der Leber zu beurteilen. Die Computertomographie hat einen eindeutigen Wert für die Diagnose einer Fetthepatose - es wird eine „große graue Leber“ festgestellt, die mit einer Abnahme ihrer Dichte zusammenhängt [6, 9, 10, 12]. Eine bedeutende Rolle bei der Diagnose von Fetthepatose und Steatohepatitis spielt eine morphologische Studie, deren diagnostische Kriterien oben beschrieben sind.
Der Verlauf von Lebersteatose und Steatohepatitis ist in den meisten Fällen günstig, insbesondere bei der Beseitigung ätiologischer Faktoren. Die negativen Prognoseindikatoren für diese Pathologie umfassen: ausgeprägte und mehrfache Beeinträchtigung funktioneller Leberwerte; das Vorhandensein von Hepatozytennekrose und Störungen der Regenerationsprozesse; signifikante immunologische Störungen; Anzeichen von Cholestase; Portalhypertension-Syndrom [8, 12].
Komplikationen der Lebersteatose umfassen: die Entwicklung einer Steatohepatitis mit Fortschreiten der Leberzirrhose; die Bildung einer intrahepatischen Cholestase mit oder ohne Ikterus (obstruktive intrahepatische intralobuläre Cholestase); Entwicklung einer vorübergehenden portalen Hypertonie, häufig mit vorübergehendem Aszites und portokavalen Anastomosen; Verengung der intrahepatischen Venolen und Venen unter Bildung des Budd-Chiari-Syndroms (Ödem, Aszites, Anzeichen einer hepatozellulären Insuffizienz).
Therapie Derzeit gibt es keine Wirkstoffe, die einen wissenschaftlich nachgewiesenen Effekt auf den Stoffwechsel und die Elimination von Lipiden aus Hepatozyten haben. Die medikamentöse Therapie kann jedoch die Auswirkungen der Steatose erheblich beeinflussen, nämlich: Verringerung des POL-Spiegels; binden und inaktivieren toxische Substrate in den Hepatozyten als Folge einer erhöhten Synthese von Entgiftungssubstanzen; die Aktivität von mesenchymal-entzündlichen Reaktionen blockieren; verlangsamen das Fortschreiten der Fibrose [4, 13].
Die Basistherapie legt großen Wert auf:
- Beendigung ätiologischer Faktoren;
- vollständige Entfernung des Alkohols;
- Einhaltung einer proteinreichen Ernährung (1 g Eiweiß pro 1 kg Körpergewicht) und wasserlöslicher Vitamine, die jedoch fettarm sind und vor allem Fettsäuren enthalten, die bei der thermischen Hydrolyse von Fett gebildet werden, sowie Kohlenhydrate;
- Normalisierung von Blutzucker, Lipiden und Harnsäure bei Vorliegen entsprechender Störungen.
Bei Lebersteatose mit bekannter Ätiologie, fehlender Komplikationen und normalen Indikatoren biochemischer Tests ist die Basistherapie in der Regel ausreichend, und es wird eine Regression der Fettentartung nach 3 bis 6 Monaten beobachtet. In einigen Fällen ist bei der Alkohol-Ätiologie eine zusätzliche parenterale Verabreichung von wasserlöslichen Vitaminen für die Basistherapie erforderlich (1; In6, In2, PP, B12, C) in therapeutischen Standarddosen für 10-14 Tage [3]. Die Hauptindikationen für die medikamentöse Therapie der nicht alkoholischen metabolischen Leberschäden sind: die Entwicklung einer Steatohepatitis und Steatose unbekannter Ätiologie oder die Unmöglichkeit, die ätiologischen und zusätzlichen Risikofaktoren für ihre Entwicklung zu stoppen [9, 11].
Die Wahl des Arzneimittels wird bestimmt durch:
- Aktivitätsgrad der Steatohepatitis;
- der führende pathogenetische Mechanismus der Hepatozytenschädigung;
- das Niveau der mesenchymal-entzündlichen Reaktionen;
- das Vorhandensein einer intrahepatischen Cholestase;
- Schweregrad der Fibrose und bei Leberzirrhose - Grad der Kompensation.
Hepatoprotektoren werden bei der Behandlung dieser Pathologie häufig eingesetzt - verschiedene Gruppen von Arzneimitteln, die die Widerstandsfähigkeit von Hepatozyten gegen pathologische Wirkungen erhöhen, die Neutralisierungsfunktion von Hepatozyten verstärken und zur Wiederherstellung beeinträchtigter Funktionen der Leberzellen beitragen.
Die wichtigsten in der klinischen Praxis verwendeten Hepatoprotektoren und der Wirkungsmechanismus sind in der Tabelle dargestellt. 1
Ein differenzierter Ansatz zur Behandlung von Stoffwechselstörungen mit Akkumulation von Lipiden im Hepatozyten (als Richtwert) ist in Tabelle 2 dargestellt. Die Therapiedauer mit Hepatoprotektoren beträgt 2 Wochen. bis zu 2 Monaten und mehr und wird individuell festgelegt.
Die Wahl eines bestimmten Arzneimittels oder seiner Kombinationen bei der Behandlung von metabolischen Leberläsionen wird daher durch viele Faktoren beeinflusst: die Ätiologie und die führenden pathogenetischen Verbindungen des Prozesses, der Aktivitätsgrad des pathologischen Prozesses in der Leber, das Vorhandensein systemischer und assoziierter Erkrankungen, die Kosten von Medikamenten und vor allem Wissen und Erfahrung der arzt
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