Mechanische Gelbsucht

Mechanisches Ikterus - Ikterus-Syndrom im Zusammenhang mit einer gestörten Ausscheidung von konjugiertem Bilirubin in das Darmlumen. Manifestiert durch ikterische Haut, Schleimhäute, Sklera, Schmerzen im rechten Subkostalbereich und epigastrische Schmerzen, dyspeptische Symptome, acholischer Kot und brauner Urin, cholämischer Pruritus. Diagnose mittels biochemischer Analyse von Blut, Ultraschall des hepatobiliären Systems, abdominaler MSCT, rhPG. Zur Behandlung werden komplexe medikamentöse Therapien, chirurgische Methoden der temporären und dauerhaften Wiederherstellung des Gallenflusses (Lithotripsie, Stenting, Drainage, Ostomie usw.) eingesetzt.

Mechanische Gelbsucht

Das mechanische (subhepatische, obstruktive, Kompression, kongestive) Ikterus-Syndrom ist ein sekundärer pathologischer Zustand, der den Verlauf anderer Erkrankungen der Bauchhöhle kompliziert. Bei 20% der Patienten ist die Störung mit der Anwesenheit von Cholelithiasis assoziiert, bei 67% bei Krebs, bei 3% bei anderen Ursachen. Bis zu 30 Jahre Gelbsucht-Syndrom wird in der Regel durch Cholecystolithiasis verursacht, von 30 bis 40 Jahren liegt das Verhältnis der Fälle von nicht-tumoröser und tumorobstruktiver Gelbsucht bei 1: 1, nach 40 Jahren überwiegen onkologische ätiologische Faktoren. Bis zu 82% sind Frauen, bei denen die Cholestase überwiegend vor dem Hintergrund von JCB auftritt. Bei Männern wird häufiger ein Tumorverschluss festgestellt (bis zu 54% der Fälle).

Ursachen für obstruktive Gelbsucht

Die subhepatische Cholestase ist ein polyetiologischer Syndromzustand, der durch einen gestörten Abfluss der Galle aus der Leber verursacht wird. Bei den meisten Patienten wird die Gallenstauung durch eine mechanische Obstruktion verursacht, seltener hat die Obstruktion der Gallenwege eine Dynamik (funktioneller Ursprung). Fachleute auf dem Gebiet der Gastroenterologie, Hepatologie, Chirurgie identifizieren die folgenden Ursachengruppen für den subhepatischen Gelbsucht:

• Anomalien der Entwicklung. Bei angeborener Atresie der Gallenwege wird eine normale Ausscheidung der Galle unmöglich. Hindernisse für die Ausscheidung der Gallenflüssigkeit können Zysten des Ductus diverticula communis sein, die sich in der Nähe des Vaters Brustwarzen befinden. Der Abfluss der Galle wird durch Hypoplasien der Gallengänge signifikant verlangsamt.
• Nichtentzündliche Pathologie der Gallenwege. Subhepatische Cholestase tritt auf, wenn Cholangiolithiasis die Gallenblase kompliziert. Eine Verletzung der Durchgängigkeit des Gallengangs wird bei einer Behinderung der großen Duodenalpapille mit getroffenen Steinen, ihrer Stenose, den Narbenverengungen der Gallenwege und der Kompression des Choledochus mit einer Pankreaskopfzyste beobachtet.
• Entzündungsprozesse. Cholangitis, akute Cholezystitis, kompliziert durch adhäsives Periverfahren, Pankreatitis, akute Papillitis führen zu einer deutlichen Verengung oder Überlappung der Ausflusswege der Galle. In all diesen Fällen verlangsamt sich der physiologische Abfluss der Galle aufgrund des Ödems der Kanalwände, des Parenchyms der Organe und des mechanischen Drucks durch Adhäsionen.
• Volumetrische Ausbildung. Bei Krebs des Pankreaskopfes, der Vater-Papille, der Lebergänge und des Choledochus, der Gallengangpapillomatose, werden Bedingungen für eine stabile mechanische Blockierung des Gallenganges geschaffen. Eine ähnliche Situation tritt auf, wenn sich Lymphome, metastatische Lymphknoten in den Leberpforten befinden.

Bei einigen Patienten werden parasitäre Erkrankungen zur Ursache des subhepatischen Ikterus - die Gallengänge können von außen durch Echinokokken- und Alveokokken-Zysten komprimiert werden, und der Eintritt von Helminthen in das Lumen der Kanäle führt zu einer mechanischen Obstruktion. Es ist äußerst selten, dass sich eine Cholestase durch Kompression des großen Zwölffingerdarmnippels mit Pankreasödem oder Verstopfung mit einem Schleimhautpfropfen (Gallenspachtel) entwickelt.

Pathogenese

Der Ausgangspunkt für die Entwicklung eines obstruktiven Ikterus ist die Stagnation der Galle, die mit der Abwesenheit, Unterentwicklung der Gallengänge, ihrer Verengung, Verstopfung von innen oder Quetschen von außen verbunden ist. Bei der Cholestase findet eine umgekehrte Absorption von gebundenem Bilirubin in das Lymphsystem und dann durch die Wände der Gallengänge in den Blutstrom statt, wobei die Verbindung zwischen den Gallenkapillaren und den Perisinusoidräumen besteht. Als Ergebnis steigt der Gehalt an direktem Bilirubin, der Cholesterinspiegel im Blut, es kommt zu Cholämie, Haut und Schleimhäute werden gelb und verfärben sich mit Gallenfarbstoffen.

Durch die Ausscheidung von wasserlöslichem konjugiertem Bilirubin durch die Nieren erhält der Urin eine charakteristische dunkle Farbe ("Bierfarbe"), in der Gallensäuren auftreten. Die Verstopfung wird durch intrahepatische Gallenhypertonie verstärkt. Bei Erreichen eines Niveaus von 270 mm Wasser. Art. Gallenkapillaren erweitern sich, ihre Wände sind beschädigt, was dazu beiträgt, dass Gallenkomponenten direkt in die Blutbahn gelangen. Die sekundäre Läsion von Hepatozyten geht einher mit einer Verletzung des Einfangens und der Konjugation von indirektem Bilirubin, was zu einem Anstieg des Spiegels im Plasma führt. Da die Galle während einer vollständigen mechanischen Obstruktion nicht in den Darm eindringt und keiner weiteren Umwandlung unterliegt, wird kein Urobilin im Stuhl und im Urin nachgewiesen. Durch den Mangel an Sterkobilina verfärbt sich der Stuhl.

Symptome einer obstruktiven Gelbsucht

Die Hauptsymptome der Erkrankung sind intensive Gelbfärbung der Haut, Schleimhäute und Sklera, stumpf, allmählich zunehmende Schmerzen im rechten Hypochondrium und im epigastrischen Bereich, Dyspepsie (Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit). Pathognomonisches Symptom einer mechanischen Obstruktion der Gallenwege - Verfärbung des Stuhls in Kombination mit dunklem Urin. Die meisten Patienten entwickeln einen schweren Pruritus, der einer medikamentösen Therapie nicht zugänglich ist. Bei Gelbsucht mit entzündlichen Prozessen in den Gallengängen kann Hyperthermie nachgewiesen werden. Bei der Tumorart der Krankheit bei Patienten kommt es zu einem starken Gewichtsverlust bis zu einem kachektischen Zustand.

Komplikationen

Die Hemmung der Leberentgiftungsfunktion im Gelbsucht führt zu einer Anhäufung von Ammoniak und Acetaldehyden im Blut, die sich in Form eines Endotoxämie-Syndroms manifestiert. Dadurch wird die Mikrozirkulation gestört, es treten dystrophische Veränderungen in den Organen auf, in schweren Fällen tritt DIC auf. Die gefährlichste Komplikation bei obstruktivem Gelbsucht ist die Bildung von Nieren- und Leberversagen, eine häufige Todesursache bei Patienten. Durch das Eindringen von Toxinen in das Gehirn durch die Blut-Hirn-Schranke bildet sich eine hepatische Enzephalopathie aus, die sich in der Verschlechterung der kognitiven Funktionen, der Bewusstseinsstörung und der Bewegungskoordination äußert. Eine übermäßige Ansammlung von Gallensäuren kann auch zu einer Änderung der Eigenschaften des Tensids und zu einem beeinträchtigten Lungengasaustausch führen.

Diagnose

Die Diagnose eines obstruktiven Ikterus ist bei einem charakteristischen Krankheitsbild nicht schwierig. Die diagnostische Suche zielt darauf ab, die Schwere des Zustands des Patienten zu bewerten und die zugrunde liegende Erkrankung zu identifizieren, die zur Blockierung der Gallenausscheidung geführt hat. Der Erhebungsplan umfasst die folgenden Labor- und Instrumentenmethoden:

• Biochemische Analyse von Blut. Das Hauptsymptom ist ein signifikanter (mehrfacher) Anstieg des direkten Bilirubins. Bei Gelbsucht wird auch ein Anstieg der alkalischen Phosphatase und des Cholesterinspiegels beobachtet, was auf ein Cholestase-Syndrom hindeutet. Manchmal kommt es zu einem Anstieg der hepatischen Transaminasen, Aldolase, Lecithin und Lipoproteine.
• Ultraschall der Leber und der Gallenblase. Ultraschall kann strukturelle Veränderungen im Leberparenchym (Zunahme oder Abnahme der Echogenität des Gewebes), Verdickung der Gallenblasenwand und Erweiterung der Kanäle feststellen. In der Sonographie werden Konkremente bestimmt, die eine mechanische Galleausscheidung im Darm verursachen.
• MSCT der Bauchhöhle. Mithilfe von schichtweisen Untersuchungen mit dünnen Schnitten (0,625 mm) und anschließender dreiphasiger Kontrastverstärkung werden die relative Position und Größe der Leber, des Pankreas und der Gallenblase visualisiert. Mit der Computertomographie können Steine ​​und Tumore identifiziert werden, die zur Entwicklung von Gelbsucht führen.
• Retrograde Cholangiopankreatographie. Die intravenöse Kontrastierung der Gallengänge wird durchgeführt, um Kalküle zu erkennen, die in Form von Schatten im Cholangiogramm dargestellt werden. Bei Kontraindikationen ist es möglich, eine perkutane Cholangiographie durchzuführen, was insbesondere dann von Nutzen ist, wenn der Tumor eines Ikterus vermutet wird.

In einem klinischen Bluttest werden häufig ein Anstieg der ESR bis zu 20 mm / Stunde und eine mäßige Leukozytose festgestellt, und es kann eine Abnahme der roten Blutkörperchen und des Hämoglobins beobachtet werden. Darüber hinaus werden Blutuntersuchungen auf Alpha-Fetoprotein durchgeführt, dessen Konzentration in Gegenwart eines malignen Neoplasmas ansteigt. In der Laboranalyse von Urin mit mechanischer Blockade des Gallengangs gibt es kein Urobilin. Wenn Schwierigkeiten bei der Diagnose Laparoskopie erzeugen.

Die Differentialdiagnostik wird mit hepatischen und hämolytischen Gelbsucht, angeborenen Fermentopathien, begleitet von einem Anstieg des Bilirubinspiegels im Blut (Gilbert-Syndrom, Dabin-Johnson) und der Gelbfärbung der Haut während einer Langzeitanwendung von Acrycin durchgeführt. Neben der Beobachtung eines Gastroenterologen oder eines Hepatologen wird einem Patienten empfohlen, einen Abdominalchirurgen, einen Spezialisten für Infektionskrankheiten, einen Neuropathologen, einen Hämatologen, einen Onkologen und einen Anästhesisten-Beatmungsgerät aufzusuchen.

Behandlung von obstruktiven Gelbsucht

In der ersten Phase wird eine komplexe Therapie mit subhepatischer Cholestase verordnet, die es ermöglicht, die Stagnation der Galle zu beseitigen, die Endotoxizität zu stoppen und den Zustand des Patienten zu stabilisieren. Das Schema der medikamentösen Behandlung umfasst Hepatoprotektoren, Aminosäuren, Reparants, Anabolika, Vitaminpräparate. In schweren Fällen von obstruktivem Gelbsucht ist es ratsam, Corticosteroide, eine Infusionstherapie mit einer massiven Infusion von Kolloid und kristalloiden Lösungen sowie Blutersatzmittel zu verwenden. Bei schwerer Vergiftung werden Hämosorption, Plasmapherese, Hämodialyse empfohlen.

Zur Vorbeugung von akuten Magen-Darm-Geschwüren werden Protonenpumpenblocker, Antazida und Hüllmittel verschrieben. Bei Gefahr der Entwicklung einer akuten Cholangitis ist die Verabreichung von Carbapenemen, Cephalosporinen von 3-4 Generationen und anderen antibakteriellen Wirkstoffen mit einem breiten Aktionsspektrum, die in die Galle eindringen können, angezeigt. Zur Notfalldekompression des Gallengangs mit chirurgischen Ansätzen:

• Minimalinvasive instrumentelle Interventionen. Wirksame Wege zur Beseitigung von Einschlüssen, die die Gallenausscheidung blockieren, sind die Lithotripsie von Gallengangsteinen, die endoskopische Steinentfernung in Kombination mit der retrograden Pankreatocholangiographie und die Dissektion des Münders des Nippels im Mund, Nasobiliärdrainage während der RPGH. Bei Strikturen und Stenosen werden endoskopische Techniken verwendet - Choledoch-Stenting, Gallengang-Bougierung, Ballondilatation des Schließmuskels von Oddi. Die perkutane transhepatische Drainage der Gallenwege ermöglicht die Dekompression, wenn keine Manipulation durch das Endoskop möglich ist.
• Operationen am Gallensystem. Indikationen für direkte chirurgische Eingriffe auf Höhe des Ikterus sind die Kombination eines ikterischen Syndroms mit akuter Pankreatitis, Fälle mechanischer Obstruktion mit Läsionen des Gallenganges. Mit der erhaltenen Durchgängigkeit des Ductus cysticus wird eine offene, laparoskopische Punktions-Cholezystostomie durchgeführt, um die Galle zu entfernen. Die Implementierung der Choledochotomie ermöglicht die Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Gallengangs. Bei einer komplexen Pathologie mit Läsionen mehrerer Organe kann die externe Drainage des Gallengangs entlang von Halstead und Kerr zu einer effektiveren Methode der Dekompression des Gallensystems werden.

Nachdem sich der Zustand des Patienten stabilisiert hat, werden chirurgische Verfahren eingesetzt, um die Voraussetzungen für eine mechanische Obstruktion der Gallenwege in der zweiten Stufe der Behandlung einer durch den subhepatischen Gelbsucht komplizierten Pathologie endgültig zu beseitigen. Bei Verstopfung des Steinkanals entsteht eine Choledocholithotomie - ein radikaler Eingriff, der die Wiederherstellung der Gallenausscheidung ermöglicht. Der Steinextraktion kann eine Cholezystektomie vorausgehen, die für einen bestimmten Patienten am besten geeignet ist (laparoskopisch, offen, SILS-Operation, Mini-Access-Eingriff). Bei lokalen malignen Neoplasien ist eine Cholezystektomie mit Resektion des Gallenblasenbettes und Lymphknotendissektion angezeigt.

Die Auferlegung von biliodigestiven Anastomosen (Choledochoduodenostomie, Choledochoenterostomie, Cholecystogastrostomie, Cholecystoduodenostomie, Cholecystoenterostomie) wird für Tumorprozesse und grobe cicatriciale Deformität der Gallengänge verwendet. Der Umfang der chirurgischen Behandlung für obstruktive Leber, Gastrointestinaltrakt und andere Arten der chirurgischen Pathologie wird unter Berücksichtigung der relevanten medizinischen Protokolle gewählt.

Prognose und Prävention

Die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Genesung hängt von der Schwere der zugrunde liegenden Erkrankung und dem Vorhandensein interkurrenter Pathologien ab. Bei einer rechtzeitigen Behandlung liegt die Mortalität nicht über 5%, die Prognose ist relativ günstig. Bei einer erzwungenen Operation auf Höhe des obstruktiven Ikterus beträgt die Sterblichkeitsrate 10 bis 30%. Maßnahmen zur spezifischen Prophylaxe werden nicht entwickelt. Um die Entwicklung von Gelbsucht zu verhindern, ist es erforderlich, eine frühzeitige Diagnose und angemessene Behandlung von Zuständen durchzuführen, die zu einer mechanischen Blockade des Gallenganges führen können, und führen Sie routinemäßige Sanierungen in Gegenwart von kleinen Steinbrüchen in der Gallenblasenhöhle durch.

Mechanische Gelbsucht

Mechanische Gelbsucht ist ein klinisches Syndrom, das sich als Folge einer Verletzung des Abflusses der Galle entlang des Gallenganges in den Zwölffingerdarm entwickelt und durch Gelbfärbung der Haut und Schleimhäute durch Gelbsucht, Schmerzen im rechten Hypochondrium, dunklen Urin, acholochischen Fäkalien und einer Erhöhung der Bilirubinkonzentration im Blutserum manifestiert.

Am häufigsten entwickelt sich ein obstruktiver Ikterus als Komplikation der Gallensteinerkrankung, kann aber auch auf andere Erkrankungen des Verdauungstrakts zurückzuführen sein. Bei vorzeitiger medizinischer Versorgung kann diese Erkrankung die Entwicklung eines Leberversagens auslösen und zum Tod führen.

Ursachen für obstruktive Gelbsucht

Die direkte Ursache für einen obstruktiven Ikterus ist eine Blockierung (Verstopfung) der Gallenwege. Sie kann teilweise oder vollständig sein, was den Schweregrad der klinischen Manifestationen des Syndroms bestimmt.

Obstruktive Gelbsucht kann durch folgende Erkrankungen hervorgerufen werden:

• Cholezystitis;
• Cholangitis;
• Zysten der Gallenwege;
• Gallensteinkrankheit;
• Gallengangsstrikturen oder -narben;
• Hepatitis, Leberzirrhose;
• Pankreatitis;
• Tumoren der Leber, des Zwölffingerdarms, des Magens oder der Bauchspeicheldrüse;
• parasitäre Invasionen;
• Mirizzi-Syndrom;
• vergrößerte Lymphknoten in der Portalfissur;
• Chirurgie an der Gallenwege.

Der pathologische Mechanismus der Entwicklung eines obstruktiven Ikterus ist kompliziert. In den meisten Fällen beruht es auf dem entzündlichen Prozess, der die Gallenwege beeinflusst. Vor dem Hintergrund einer Entzündung treten Ödeme und Schleimhautverdickungen der Kanäle auf, die zu einer Abnahme ihres Lumens führen. Dieser Prozess verstößt für sich allein gegen den Durchgang der Galle. Wenn zu diesem Zeitpunkt auch nur ein kleiner Zahnstein in den Kanal gelangt, kann der Abfluss der Galle entlang diesem Kanal sogar vollständig aufhören. Durch das Ansammeln und Stagnieren in der Gallenwege trägt Galle zu deren Expansion, Zerstörung von Hepatozyten, Eintritt von Bilirubin und Gallensäuren in den systemischen Kreislauf bei. Bilirubin aus dem Gallengang, das in das Blut eindringt, ist nicht mit Proteinen verbunden - dies erklärt seine hohe Toxizität für die Zellen und Gewebe des Körpers.

Das Absetzen von Gallensäuren im Darm verstößt gegen die Resorption von Fetten und fettlöslichen Vitaminen (K, D, A, E). Dadurch wird der Blutgerinnungsprozess gestört, es entsteht eine Hypoprothrombinämie.

Eine längere Stagnation der Galle in den intrahepatischen Gängen trägt zu einer ausgeprägten Zerstörung der Hepatozyten bei, die allmählich zur Bildung von Leberversagen führt.

Faktoren, die das Risiko für blockierenden Gelbsucht erhöhen, sind:

• starker Gewichtsverlust oder im Gegenteil Fettleibigkeit;
• Infektionen der Leber und der Bauchspeicheldrüse;
• Operation an der Leber und dem Gallengang;
• Verletzungen des rechten oberen Quadranten des Bauches.

Symptome einer obstruktiven Gelbsucht

Akuter Beginn ist selten, meistens entwickelt sich das klinische Bild allmählich. Den Symptomen einer obstruktiven Gelbsucht geht in der Regel eine Entzündung der Gallenwege voraus, zu denen folgende Symptome gehören:

Später tritt eine ikterische Verfärbung der Haut und der Schleimhäute auf, die mit der Zeit zunimmt. Dadurch bekommt die Haut des Patienten eine gelblich-grünliche Farbe. Andere Anzeichen für einen obstruktiven Ikterus sind dunkle Verfärbungen des Urins, Verfärbungen im Stuhl, juckende Haut.

Wenn der Patient nicht medizinisch versorgt wird, werden vor dem Hintergrund des massiven Todes von Hepatozyten die Leberfunktionen gestört und es kommt zu Leberversagen. Klinisch zeigt es folgende Symptome:

• erhöhte Müdigkeit;
• Schläfrigkeit;
• koagulopathische Blutung.

Mit fortschreitendem Leberversagen werden das Gehirn, die Nieren, das Herz und die Lunge des Patienten beeinträchtigt, dh es tritt ein Mehrfachorganversagen auf, was ein negatives prognostisches Zeichen darstellt.

Am häufigsten entwickelt sich ein obstruktiver Ikterus als Komplikation der Gallensteinerkrankung, kann aber auch auf andere Erkrankungen des Verdauungstrakts zurückzuführen sein. Siehe auch:

Diagnose

Ein Patient mit mechanischem Ikterus wird in die Abteilung für Gastroenterologie oder Chirurgie eingeliefert. Die Ultraschalluntersuchung der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse wird als Teil der Erstdiagnose durchgeführt. Wenn eine Ausdehnung der intrahepatischen Gallengänge und des Choledochus (Gallengang) festgestellt wird, kann das Vorhandensein von Konkrementen zusätzlich der Computertomographie des Gallengangs und der Magnetresonanz-Pankreatoholangiographie zugeordnet werden.

Eine dynamische Szintigraphie des hepatobiliären Systems und eine perkutane transhepatische Cholangiographie werden durchgeführt, um den Grad der Obstruktion der Gallenwege, die Merkmale der Lage des Kalküls und den Abfluss der Galle zu identifizieren.

Die informativste Diagnosemethode für obstruktive Gelbsucht ist die retrograde Cholangiopankreatographie. Die Methode kombiniert Röntgen- und Endoskopiestudien des Gallengangs. Wenn im Verlauf der Studie die im Choledoch-Lumen befindlichen Konkremente nachgewiesen werden, werden sie entfernt (extrahiert), dh der Eingriff wird vom diagnostischen auf den medizinischen überführt. Wenn ein Tumor entdeckt wird, der einen obstruktiven Gelbsucht verursacht, wird eine Biopsie durchgeführt, gefolgt von einer histologischen Analyse der Biopsie.

Laborstudien für Obstruktive Gelbsucht umfassen die folgenden Studien:

• Koagulogramm (Prothrombinzeitverlängerung wird nachgewiesen);
• biochemische Blutuntersuchungen (erhöhte Transaminase-, Lipase-, Amylase-, alkalische Phosphatase-, direkte Bilirubin-Konzentration);
• vollständiges Blutbild (Erhöhung der Anzahl der Leukozyten, Verschiebung der Leukozytenformel nach links, Erhöhung der ESR, es ist möglich, die Anzahl der Blutplättchen und der roten Blutkörperchen zu verringern);
• Koprogramm (im Kot befinden sich keine Gallensäuren, eine erhebliche Menge Fett ist vorhanden).

Mit fortschreitendem Leberversagen werden das Gehirn, die Nieren, das Herz und die Lunge des Patienten beeinträchtigt, d. H.

Behandlung von obstruktiven Gelbsucht

Die Hauptmethode der Behandlung des obstruktiven Ikterus ist die Operation, deren Zweck es ist, den Gallenfluss in den Zwölffingerdarm wiederherzustellen. Um den Zustand des Patienten zu stabilisieren, werden Entgiftung, Infusion und antibakterielle Therapie durchgeführt. Um den Gallenfluss vorübergehend zu verbessern, werden die folgenden Methoden verwendet:

• Choledochostomie - die Schaffung einer Drainage durch Auflegen einer äußeren Fistel am Gallengang;
• Cholezystostomie - Bildung der äußeren Fistel der Gallenblase;
• perkutane Punktion der Gallenblase;
• nasobiliäre Drainage (Einbau eines Katheters in den Gallengang während der retrograden Cholangiopankreatographie).

Wenn sich der Zustand des Patienten trotz versuchter Behandlung des obstruktiven Ikterus nicht bessert, ist eine perkutane transhepatische Drainage der Gallenwege angezeigt.

Nachdem sich der Zustand des Patienten stabilisiert hat, ist die nächste Stufe der Behandlung des obstruktiven Ikterus beendet. Endoskopie wird bevorzugt, weil sie weniger traumatisch ist. Im Falle von Tumorstrikturen und Narbenstenosen wird die Biliation des Gallenganges durchgeführt, gefolgt von dem Einbau von Stents in ihr Lumen, dh es wird ein endoskopisches Stenting des Choledochus durchgeführt. Wenn sie den Schließmuskel von Oddi mit einem Stein blockieren, greifen sie zur endoskopischen Ballondilatation.

In Fällen, in denen endoskopische Methoden das Hindernis für den Abfluss der Galle nicht beseitigen, sollten Sie auf die traditionelle offene Bauchoperation zurückgreifen. In der postoperativen Periode wird zur Vermeidung von Gallengang in den Bauchraum durch die Nähte eine externe Drainage der Gallengänge entlang des Halstead durchgeführt (Einbau eines Polyvinylchlorid-Katheters in den Zystenkanalstumpf) oder eine externe Drainage des Gallenganges entlang des Keru (Installation eines speziellen T-förmigen Rohrs).

Diät für obstruktive Gelbsucht

Bei der komplexen Behandlung des obstruktiven Ikterus wird der klinischen Ernährung eine große Bedeutung beigemessen. In der präoperativen Phase sollte die Ernährung die Belastung der Leberzellen reduzieren und nach einer Operation die Erholung des Körpers beschleunigen.

Dem Patienten wird empfohlen, mindestens zwei Liter Flüssigkeit pro Tag zu trinken. Dies trägt zur schnellen Entfernung von Bilirubin bei, wodurch seine negativen Auswirkungen auf das zentrale Nervensystem, die Nieren und die Lunge verringert werden.

Das präoperative Patientenmenü sollte kohlenhydratreiche Getränke (Glukoselösung, Kompott, süßer, schwacher Tee) enthalten. Dadurch können Sie den Energiebedarf des Körpers decken und gleichzeitig keine Leberüberlastung verursachen. Dies trägt zur Verbesserung der Stoffwechselprozesse bei.

Nachdem die Operation durchgeführt und der Zustand des Patienten verbessert worden ist, wird die Diät langsam ausgeweitet und Fruchtsäfte, Milchcerealien und Gemüsesuppen werden schrittweise in die Ernährung aufgenommen. Das Essen sollte schäbig aufgenommen werden und Raumtemperatur haben. Unter normaler Nahrungsmitteltoleranz werden Fisch- oder Fleischgerichte (Dampf oder gekocht) in die Diät aufgenommen.

Fette in der Diät sind signifikant begrenzt. Bei guter Toleranz kann der Patient in sehr geringer Menge Butter und Pflanzenöl verabreicht werden. Tierische Fette sind kontraindiziert.

Nachdem sich der Zustand des Patienten stabil stabilisiert hat, ist es ihm gestattet, fettarme Milchprodukte von gestern oder getrocknetes Weißbrot in die Ernährung aufzunehmen.

Prävention

Die Vorbeugung gegen obstruktive Gelbsucht umfasst die folgenden Bereiche:

• rechtzeitiger Nachweis und aktive Behandlung von Cholelithiasis, chronischen Infektionen des hepatobiliären Systems;
• richtige Ernährung (Einschränkung bei gebratenen, fetthaltigen und an extraktiven Substanzen reichen Nahrungsmitteln, Einhaltung der Diät);
• Weigerung, Alkohol zu missbrauchen;
• einen aktiven Lebensstil führen;
• Normalisierung des Körpergewichts.

Andere Anzeichen für einen obstruktiven Ikterus sind dunkle Verfärbungen des Urins, Verfärbungen im Stuhl, juckende Haut.

Mögliche Komplikationen

Bei rechtzeitiger Therapiebeginn ist die Prognose günstig. Bei einer Kompression des Gallengangs durch einen bösartigen Tumor verschlechtert er sich. Wenn der Patient nicht sofort mit einer chirurgischen Behandlung behandelt wird, treten schwerwiegende Komplikationen auf:

• Leberzirrhose;
• Bilirubin-Enzephalopathie;
• Sepsis;
• akutes (mit vollständigem Verschluss des Gallengangs) oder chronisches (mit teilweisem Verschluss) Leberversagen.

Anzeichen und Behandlung von obstruktiver Gelbsucht bei Erwachsenen

Mechanische Gelbsucht ist eines der pathologischen Syndrome, was auf ein Versagen der Leber aufgrund einer gestörten Durchgängigkeit der Gallengänge hindeutet. Wenn der Patient eine starke Gelbfärbung der Haut und der Schleimhäute aufweist, kann nicht immer von mechanischem Gelbsucht gesprochen werden, doch tritt diese Pathologie häufig auf.

Diese Art von Gelbsucht ist für onkologische Patienten am gefährlichsten (in etwa 35% der Fälle wird das Symptom durch eine Zunahme maligner Tumore verursacht). Betrachten Sie, was als obstruktiver Gelbsucht gilt, wie er entsteht und sich manifestiert, welche Therapiemethoden am effektivsten sind.

Grundlegende Informationen zur Krankheit

Es gibt drei Formen von Gelbsucht. Alle haben eine einzige Ursache - ein Überschuss an Bilirubin im Blut. Gleichzeitig unterscheiden sie sich im Entwicklungsmechanismus:

• Leberform - diese Art von Gelbsucht ist gekennzeichnet durch pathologische Veränderungen des Leberparenchyms, gestörte Funktion der Leberzellen;
• adhepatische (hämolytische) Form - gekennzeichnet durch einen erhöhten Abbau von roten Blutkörperchen im menschlichen Blut;
• subhepatische (mechanische) Form - aufgrund einer gestörten Durchgängigkeit der Gallengänge.

Gemäß der Überarbeitung der Internationalen Klassifikation der Krankheiten 10 wird die mechanische Form des Ikterus als pathologische Obstruktion der Gallenwege klassifiziert. Bis vor kurzem galt sie als eigenständige Krankheit. Vor nicht allzu langer Zeit gelang es den Ärzten jedoch zu beweisen, dass die Krankheit vor dem Hintergrund einer anderen schweren Erkrankung (Tumor, Gallensteine ​​usw.) entsteht und deren Komplikation ist. Das heißt, obstruktiver Ikterus ist eine Begleiterkrankung.

Ursachen, Faktoren und Risikogruppen

Fachärzte nennen auch eine mechanische Form der Gelbsucht subhepatisch oder hinderlich. Es ist eine Art Signal, dass die zugrunde liegende Erkrankung fortschreitet und von Komplikationen begleitet wird. Kommt häufig bei Patienten vor, deren Behandlung kein positives Ergebnis hat.

Gelbsucht hauptsächlich durch biochemische Blutanalyse bestimmt. Nach der Bestimmung des Bilirubinspiegels im Blut kann ein Spezialist das Risiko des Auftretens oder des unmittelbaren Auftretens von Gelbsucht übernehmen. Gefahren sind solche Patienten, deren Bilirubin-Werte 27 mmol / l und mehr überschreiten.

Gelbsucht-Tests

Abweichungen von der Norm werden außerdem durch andere Indikatoren bestimmt - Bilirubin wird auch im Urin nachgewiesen, aber Urobilinogen fehlt oder ist signifikant reduziert. Analysen von Kot zeigen, dass kein Stercobilin oder dessen kritisch niedrige Indikatoren vorhanden sind.

Die Hauptursachen für die subhepatische Form des Ikterus sind Tumore im Pankreatoduodenal oder die Gallensteinerkrankung.

Laut Statistik wird bei mehr als 40% der Patienten mit Gallensteinerkrankung die obstruktive Gelbsucht als Komplikation festgestellt.

Bei Krebspatienten sind diese Zahlen mehr als doppelt so hoch - in 96% der Fälle werden sie später Opfer von Gelbsucht. Bei solchen Patienten kann der Nachweis eines obstruktiven Ikterus auf ein fortgeschrittenes Stadium von Krebs mit Metastasen hinweisen. Ärzte behaupten, dass es in den meisten Fällen bereits unmöglich ist, diese Patienten angemessen zu unterstützen. Als Ergebnis - eine hohe Todeswahrscheinlichkeit.

Es gibt eine Reihe weiterer Erkrankungen und Pathologien, die das Auftreten von subhepatischem Gelbsucht verursachen können:

• entzündliche Erkrankungen des Verdauungstraktes (Pankreatitis, Cholezystitis, Cholangitis);
• das Vorhandensein von Parasiten im menschlichen Körper;
• Entwicklungsstörungen (häufig wird dieser Faktor bei Neugeborenen festgestellt, was bei Säuglingen Gelbsucht verursacht).

Anomalien, die zu Krankheiten führen können, sind:

1. Atresien der Gallenwege.
2. Hypoplasie der Gallenwege.
3. Zysten der Gallenwege.
4. Zwölffingerdarm Divertikel.

Klinisches Bild

Bei einer obstruktiven Gelbsucht besteht eine kritische Verletzung des Galleflusses in den Darm. Es kann an jedem Abschnitt des Gallengangs auftreten. Der Kanal wird komprimiert, wodurch die Galle nicht in den Zwölffingerdarm gelangen kann. Dies ist ein langer Prozess, und je mehr die Krankheit ausgelöst wird, desto schwieriger ist die Behandlung.

Das charakteristischste Zeichen für Gelbsucht ist die gelbliche Farbe der Haut, der Schleimhäute und der Sklera der Augen. Die verbleibenden Symptome der Krankheit sind:

• Gallenkolik;
• akuter Schmerz im rechten Hypochondrium;
• eine signifikante Zunahme der Lebergröße;
• hohe Körpertemperatur;

Symptome einer obstruktiven Gelbsucht bei Krebs

bitterer Geschmack im Mund;

Übelkeit;

Erbrechen mit Beimischung von Galle;

schwerer Pruritus;

dunkler Urin;

farblose Fäkalien;

Appetitlosigkeit;

Gewichtsreduzierung;

Schwere im Magen;

allgemeine Schwäche, Müdigkeit;

Schüttelfrost

Kopfschmerzen;

Schwindel

Separate Aufmerksamkeit verdient Gallenkolik. Der Patient verspürt einen scharfen, scharfen Schmerz im Bereich des rechten Hypochondriums, der zur rechten Schulter führt (eine Art "Hexenschuss"). In seltenen Fällen kann der Schmerz eine Person durch die Schulter oder das Schlüsselbein durchdringen. Gallenkoliken können spontan auftreten, aber meistens werden sie durch fetthaltige oder frittierte Lebensmittel, alkoholische Getränke oder aktive körperliche Anstrengung hervorgerufen.

Klassifizierung

Die Pathologietypen werden nach ihrem Schweregrad zugeordnet, der durch die Bestimmung des Bilirubinspiegels im Blut bestimmt wird:

1. Milde Form - mit Indikatoren für Bilirubin bis zu 85 µmol / l.
2. Die durchschnittliche Form liegt zwischen 86 und 169 µmol / l.
3. Schwere Form - ab 170 µmol / l und darüber.

Wenn ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist, wird eine Einstufung der Krankheit nach Punkten vorgenommen:

• Bilirubinwerte bis zu 60 µmol / l - 1 Punkt;
• Bilirubinspiegel von 60 bis 200 umol / l - 2 Punkten;
• Hyperbalance des Bilirubinspiegels über 200 μmol / l - 3 Punkte.

Es gibt eine Reihe von Komplikationen, die den Schweregrad der obstruktiven Gelbsucht erhöhen können:

• Sepsis;
• Nierenversagen;
• Leberversagen;
• innere Blutung;
• Cholangitis;
• Tumoren und Metastasen (sind die schwerwiegendsten Komplikationen, die den Schweregrad der Erkrankung signifikant beeinflussen).

Behandlungsrezept

Bei Verdacht auf mechanischen Ikterus wird der Patient zur Diagnose überwiesen. Basierend auf den Ergebnissen der Differential-, Labor- und Instrumentendiagnostik stellt der Arzt die endgültige Diagnose und verschreibt eine medikamentöse Therapie.

Diagnose

Laboruntersuchungen sind für die Diagnose einer obstruktiven Gelbsucht unerlässlich. Nach eingehenden Labor- und klinischen Daten kann der Arzt die Ikterusdiagnose bereits zu 75% vorschlagen oder widerlegen. Folgende Studien werden benötigt:

Komplettes Blutbild - wird zur Bestimmung der Anämie durchgeführt, es wird mit reduziertem Hämoglobin und roten Blutkörperchen erkannt. Eine aussagekräftige Analyse zur Ermittlung des Entzündungsprozesses weist auf das Vorhandensein von Leukozytose und eine Abnahme der Erythrozytensedimentationsrate hin.

Mit biochemischen Blut- und Urintests können Sie Folgendes bestimmen:

• überschüssiges Bilirubin;
• Qualität der Blutgerinnung;
• die Gegenwart von Urobilinogen.

Von instrumentellen Methoden werden gezeigt:

1. Ultraschall Der Ultraschallspezialist bestimmt die Größe und Struktur der Leber, der Gallenblase. Die Ergebnisse der Studie können das Vorhandensein von Steinen in der Gallenwege sowie die Höhe der Cholestase bestimmen.
2. Magnetresonanztomographie Während der MRT wird ein Kontrastmittel intravenös in den Patienten injiziert, wodurch die Gallengänge maximal sichtbar werden.
3. Biopsie. Ernennung bei Verdacht auf einen Tumor. Ein Stück Lebergewebe wird mit einer speziellen medizinischen Nadel entnommen und zur immunologischen Analyse geschickt.

Therapiemethoden

Erst bei der Erstellung eines vollständigen Krankheitsbildes anhand der Untersuchungsergebnisse stellt der Arzt die endgültige Diagnose für den Patienten und verschreibt die Behandlung, die mit Hilfe von Medikamenten, Operationen und Drainagen durchgeführt wird.

Als konservative Therapie wird eingesetzt:

• Hepatoprotektoren - Essentiale Forte N, Gepabene, Silymarin, Vitamin B;
• Medikamente zur Verbesserung der Blutversorgung der Leber - Reopoliglukin, Reosorbilakt, Neorondeks;
• ein Medikament zur Stimulierung des Stoffwechselprozesses im Körper des Patienten - Pentoxyl;
• Aminosäuren - Glutaminsäure, Methionin;
• Antibiotika - Imipenem, Ampicillin;
• Hormontherapie mit Rabeprazol und Prednisolon.

Die medikamentöse Therapie wird im Anfangsstadium eingesetzt und soll in erster Linie die Cholestase beseitigen. Als nächstes wird der Patient durch endoskopische Methoden auf die Operation vorbereitet. Ziel ist es, den Druck in den Gallengängen zu reduzieren und wird im Dekompressionsverfahren durchgeführt. Bei Bedarf wird die Lithotripsie durchgeführt (mit Hilfe akustischer Wellen wird der Kalkül geschliffen).

Als nächstes ist die Operation selbst. Es gibt zwei Möglichkeiten für die Implementierung:

• offener Weg;
• durch Laparoskopiemethode (alle Manipulationen werden durch einen kleinen Schnitt in der Bauchhöhle durchgeführt).

Das Wesentliche der Operation ist die Installation von Stents und Anastomosen. Stents sind Mini-Strukturen aus Kunststoff und Metall, eine Art Rahmen, mit dem Sie den erforderlichen Durchmesser des Gallengang-Lumens beibehalten können. Anastomosen sind Hilfskupplungskompressoren, die die Entfernung von Galle ermöglichen.

Die Hauptziele der Operation:

1. Vollständige Beseitigung bestehender mechanischer Hindernisse.
2. Reduzierter Druck in den Gallengängen.
3. Wiederherstellung des korrekten Gallenflusses.

Eine der wichtigsten Phasen der Operation ist die Drainage. Das Drainagesystem wird in den Gallengängen installiert, wobei die Galle durch den Nasenkanal herausgeführt werden kann. Diese Methode der Drainage wird Nasobiliary genannt.

Diät

Eine weitere wichtige Stufe der therapeutischen Therapie ist die Diät. Die Grundregeln der klinischen Ernährung:

1. Das Essen sollte in kleinen Portionen 4-6 mal am Tag eingenommen werden. Es ist wichtig, das Regime einzuhalten und gleichzeitig täglich Nahrung zu sich zu nehmen.
2. Unter einem kategorischen Verbot - alkoholische Getränke, Rauchen, Betäubungsmittel.
3. Von der Diät ist es notwendig, fetthaltige, würzige, salzige Lebensmittel vollständig zu entfernen.
4. Es ist wichtig, dass der Patient nicht nur zugelassene, sondern auch ordnungsgemäß zubereitete Lebensmittel zu sich nimmt. Es ist inakzeptabel, Gerichte durch Braten zu kochen! Die Produkte müssen durch Backen im Ofen, Schmoren oder Kochen zum Kochen gebracht werden. Es ist möglich, einen langsamen Kocher zum Kochen zu verwenden.

Der Patient muss aktive körperliche Anstrengung vermeiden. Diese Regel gilt insbesondere für Patienten, die sich einer Operation unterzogen haben.

Komplikationen und Vorhersagen

Obstruktive Gelbsucht ist gefährlich mit schweren Komplikationen:

Die häufigste Folge von Gelbsucht ist Leberzirrhose. In den Geweben des Körpers beginnen sich faserige Knoten zu bilden. Ferner verlieren die Hepatozyten ihre Kapazität, was zu ihrem Tod führt. Wenn die Leberfunktion auf ein Minimum sinkt, wird eine neue Diagnose gestellt - Leberversagen.

Eine weitere mögliche Komplikation ist ein Nieren- und Leberversagen. Sie tritt aufgrund der Tatsache auf, dass eine kritische Stoffwechselstörung auftritt. Die Zerfallsprodukte werden nicht ordnungsgemäß aus dem Körper des Patienten entfernt, weshalb toxische Vergiftungen auftreten. Bei einer solchen Vergiftung sind vor allem die Nieren und die Leber betroffen. Wenn Giftstoffe in das Gehirn gelangen, ist das gesamte zentrale Nervensystem betroffen.

Die gefährlichste Komplikation ist die Verbreitung von Metastasen. Es ist ein Tumor des Pankreaskopfes. Mechanische Gelbsucht bei Krebs ist gefährlich, da Metastasen direkt in die Leber eindringen. Es ist jedoch zu beachten, dass eine ähnliche Situation nicht nur bei einem Pankreaskopftumor auftreten kann.

Tatsache ist, dass die Leber die stärkste Barriere gegen Toxine und schädliche Bestandteile ist. Wenn Krebszellen in die Leber gelangen (indem sie den Tumor auswaschen, zuerst in die Gewebeflüssigkeit fallen, dann in die Lymphe, Blut, den Endpunkt - die Leber), setzen sie sich im Organ fest. Es bilden sich metastatische Knoten, die in einen sekundären malignen Tumor übergehen. In diesem Fall ist der Tod unvermeidlich.

Was Prognosen anbelangt, so sagen Experten, dass es durchaus möglich ist, den obstruktiven Ikterus vollständig zu beseitigen, jedoch nur mit frühzeitiger Diagnose der Erkrankung, hochwertiger Arzneimitteltherapie und strikter Einhaltung der Diät. Eine Operation muss auch rechtzeitig durchgeführt werden. In diesem Fall werden die Heilungschancen erheblich verbessert.

Eine vollständige Wiederherstellung findet jedoch nicht immer statt. Da die obstruktive Gelbsucht keine eigenständige Erkrankung, sondern eine Begleiterkrankung ist, kann die zugrunde liegende Erkrankung den therapeutischen Prozess direkt verkomplizieren. Die schlechteste Prognose gilt für Krebspatienten, insbesondere für die maligne Form und das Vorhandensein von Metastasen. Mit dieser Pathologie fertig zu werden, ist völlig unmöglich.

Die Lebenserwartung eines Patienten mit der Diagnose einer obstruktiven Gelbsucht hängt von der zugrunde liegenden Erkrankung ab. Mechanische Gelbsucht ist an sich nicht tödlich, kann aber zu schwerwiegenden Komplikationen führen. Laut Statistik ist die Mindestlebensdauer bei Patienten, deren obstruktiver Gelbsucht eine Folge von Krebs ist.

Fachkundige Bewertungen

Mechanische Gelbsucht ist eine sehr häufige Krankheit, die viele Kontroversen und Diskussionen auslöst. Bedenken Sie, was die Experten von ihm halten:

GL Parfenov, Arzt: „In meiner Praxis wird in 30% aller Fälle von Gallenwegserkrankungen ein obstruktiver Ikterus gefunden. Hoch genug Und nicht alle Patienten schaffen es, mit dieser heimtückischen Krankheit fertig zu werden. Es ist notwendig, eine gut entwickelte Behandlung durchzuführen. Und es sollte komplex sein - Medikamente einnehmen, Diät halten und die Operation durchführen.

Der Patient muss auch seine Gewohnheiten als Ganzes überprüfen - vollständig aufhören zu rauchen und Alkohol zu nehmen, die Belastung des Körpers zu überwachen. Es ist wichtig zu wissen, dass es unmöglich ist, einen geschwächten Körper mit zusätzlichen Kosten zu belasten, um negative äußere Faktoren zu bekämpfen! “

Arzt Popova KV: „Die Mortalität mit obstruktiver Gelbsucht ist hoch, wird jedoch in den meisten Fällen durch das Auftreten von Tumorneoplasmen im Körper des Patienten verursacht. Die Onkologie ist bekanntlich einer der wenigen Bereiche der Medizin, in denen noch keine hochwirksame Therapiemethode gefunden werden konnte. Der Zustand von Krebspatienten verschlechtert sich oft, wenn eine komorbide Erkrankung wie ein obstruktiver Gelbsucht auftritt. Eine kompetente Therapie verlängert das Leben des Patienten, erhofft sich aber keine vollständige Genesung.

In anderen Fällen, wenn Gelbsucht durch andere chronische Krankheiten verursacht wird, hat die Behandlung bessere Ergebnisse. Viele Patienten schaffen es, die Pathologie vollständig zu beseitigen, ohne dass das Risiko eines erneuten Auftretens besteht. Es ist jedoch wichtig, rechtzeitig mit der Behandlung zu beginnen! Der positive Moment der mechanischen Form des Ikterus ist, dass er durch sehr helle Symptome ausgedrückt wird. Dies erleichtert die Diagnose. “

Obstruktiver Ikterus ist ein gefährliches Phänomen, verursacht schwere Komplikationen und erfordert einen operativen Eingriff. Eine vollständige Genesung ist möglich, aber ein positives Ergebnis hängt von vielen Faktoren ab, vor allem von bestehenden chronischen Erkrankungen. Es ist äußerst wichtig, dass sich der Patient einer umfassenden Diagnose unterzieht, um die Ursache für einen obstruktiven Gelbsucht zu ermitteln. Auf diese Weise können Fachleute nicht nur eine therapeutische Therapie für eine sekundäre Begleiterkrankung (Gelbsucht) wählen, sondern auch, um den Patienten von der zugrunde liegenden Pathologie zu befreien.

Behandlung von obstruktiven Gelbsucht

Die Ursachen für Gelbsucht bei obstruktiver Gelbsucht sind Blockaden oder Stagnation in den Gallengängen.

Infolgedessen verlangsamt sich der Strom der Galle oder stoppt vollständig und wandelt stehende Galle in Steine ​​um. Die daraus resultierenden Konkretionen lassen wiederum nicht zu, dass die nächste Galle in den Darm gelangt, was die Ursache der Cholestase oder des obstruktiven Ikterus der Cholangitis ist. Unter solchen Bedingungen entwickelt sich eine Entzündung der Gallenwege, der Gallenblase und der Leber. Es gibt eine große Freisetzung von Galle in den Blutkreislauf, die eine Gelbfärbung der Haut und der Sklera hervorruft.

Neben Gelbsucht sind die Hauptsymptome der obstruktiven Gelbsucht:

• Akute hepatische Kolik;
• Leichte Übelkeit (Erbrechen möglich);
• Die Manifestation der Gelbfärbung der Haut und des Weißen der Augen nach der Kolik;
• Vergrößerte Milz und Leber.

Optionen für die Entwicklung einer obstruktiven Gelbsucht

Nach der medizinischen Statistik der modernen Chirurgie kann der obstruktive Ikterus zwei Arten sein: gutartig und bösartig. Der erste Fall wird bei der Diagnose von 55% aller Patienten mit Obstruktion der Gallenwege beobachtet.

Die Ursachen der gutartigen Gelbsucht können sein:

1. Choledocholithiasis;
2. Narbenstrikturen in der extrahepatischen Gallenwege;
3. Pankreatitis;
4. Das Vorhandensein von Parasiten in der Leber und im Gallengang;
5. Gutartige Läsionen in der großen, prächtigen Papille.

In den restlichen 45% der Fälle ist der obstruktive Gelbsucht leider bösartiger Natur.

• Krebs des Kopfes der Bauchspeicheldrüse;
• Gallenblasenkrebs;
• Krebs der Zwölffingerdarmpapille;
• Lokalisierung von Krebszellen und Tumoren aus anderen Organen in die Leber.

In beiden Fällen wird nur die chirurgische Behandlung eines obstruktiven Ikterus gezeigt, um die Ursachen der Gallenwegsobstruktion und der Diät zu beseitigen. Es ist zu beachten, dass die Notoperation im Gegensatz zu der geplanten Operation schwerwiegendere Folgen (Komplikationen) für den Patienten hat.

Wenn die oben aufgeführten unangenehmen Symptome auftreten, überdehnen Sie den Apparat daher nicht. Es kann ein Leben retten!

Prinzip der Behandlung von obstruktiven Gelbsucht

Der Algorithmus und die Taktik des Handelns bei der Behandlung der obstruktiven Gelbsucht können in fünf Stufen unterteilt werden:

1. Differentialdiagnostik zur Ermittlung der Brustursachen und zur Durchführung von (temporären) palliativen Maßnahmen;
2. Präoperative Vorbereitung durch Einnahme mikroskopischer Präparate;
3. Beseitigung der Symptome von obstruktiver Gelbsucht durch minimalinvasive Intervention mit obstruktiver Gelbsucht.
4. Bedienung und Beseitigung von Ursachen für Gallenwegsobstruktion;
5. Regenerative Therapie und strenge Diät.

Lassen Sie uns näher auf das Wirkprinzip moderner Ärzte bei der Behandlung von obstruktiver Gelbsucht eingehen.

Die präoperative Vorbereitung bei der Behandlung von obstruktivem Gelbsucht umfasst mehrere Stadien und ist gemäß den folgenden Taktiken aufgebaut:

• Normalisierung des Wasser- und Elektrolythaushaltes im Körper des Patienten durch die Methode der intravenösen Injektion und der Tropfer;
• Erhöhung der Blutgerinnungsfähigkeit durch die Methode der mikromikrobiellen Injektion Vikasol;
• Reinigen des Körpers von toxischen Substanzen durch die Methode der erzwungenen Diurese;
• Einführung antimikrobieller Medikamente zur Linderung der Infektionssymptome;
• Therapeutische Therapie zur Verbesserung der Mikrozirkulation des Leberparenchyms;
• Teilweise oder vollständige vorübergehende Dekompression des Harntraktes als eine der palliativen Maßnahmen bei der Behandlung von Brustkrebs. Für diese am häufigsten verwendete endoskopische Methode oder die Methode der perkutanen / transhepatischen Galle. Solche Taktiken unter Verwendung moderner Geräte ermöglichen es, die Manifestationen eines obstruktiven Ikterus zu beseitigen, um den Zustand des Patienten vorübergehend zu lindern.
• Die nächste Maßnahme bei der Behandlung von Brustkrebs ist die Operation. Ihre Technik, Dauer und Komplexität hängen von den Ursachen der Gallenstauung im Gallengang ab.
• Wenn also Konkretionen in den Kanälen vorhanden sind, werden diese entweder vollständig entfernt oder zerquetscht und gezwungen, ihre Bewegung auf natürliche Weise fortzusetzen. Maligne Tumoren werden wahrscheinlich entfernt und eine gründliche Chemotherapie durchgeführt. In einigen Fällen wird eine Lebertransplantation empfohlen.

Ernährung des Patienten mit Brustkrebs

Es ist wichtig zu wissen, dass der Patient bei obstruktiver Gelbsucht in eine spezielle Diät 5 überführt wird. Diese Diät besteht hauptsächlich aus Getreide mit Milch oder Wasser, fettarmen Milchprodukten, gekochtem oder gebackenem Gemüse und Obst.

Darüber hinaus sollte die Ernährung des Patienten mit der Brust häufig (mindestens 4-5 mal täglich) und in kleinen Portionen erfolgen.

Es ist erwähnenswert, dass der Körper des Patienten während der Vor- und Nachoperationen hauptsächlich durch Ernährung versorgt wird. Die Behandlung von obstruktiven Gelbsucht mit Volksmedizin kann den Zustand des Patienten extrem komplizieren.

Mögliche Komplikationen nach der Behandlung von obstruktiver Gelbsucht

Der Hauptgarant für die Genesung eines Patienten mit einer Brust ist eine kompetente und ordnungsgemäß durchgeführte Operation. Laut Statistik werden jedoch Fehler von jungen Chirurgen während einer eher einfachen Cholezystektomie gemacht. Während komplexere Operationen normalerweise von erfahrenen und geschickten Chirurgen durchgeführt werden. Daher das Wachstum der negativen Statistik in Bezug auf die Behandlung von obstruktiver Gelbsucht und das Auftreten verschiedener Komplikationen.

Die häufigsten Komplikationen sind iatrogene Schäden an den Gallengängen. Dieser Nebeneffekt ist auf unzureichende Erfahrung des Chirurgen, den Ansturm während der Operation, auf ungenügend vorgesehenen Ansätze an den Gallengängen oder auf die technische Komplexität der Operation zurückzuführen.

1. Linke und ungelöste Steine ​​in den Gallengängen;
2. Unterlassung und Überwachung von Tumoren und anderen Strukturen sowie indurative Pankreatitis;
3. Trauma in den Gallengängen oder Gefäßen;
4. Unsachgemäße Drainage der Gallenwege;
5. Unzureichende Bearbeitung des Zystikakanals;
6. Ungeübte und unzureichende Drainage im Bereich des Peritoneums;
7. Schwache Hämostase

Alle diese Komplikationen können als Folge einer falschen Operation auftreten. Es muss jedoch daran erinnert werden, dass ein falsch durchgeführter chirurgischer Eingriff nicht nur auf die Unerfahrenheit des Chirurgen zurückzuführen ist.

Die entscheidende Rolle spielen solche Gründe:

• entzündliche Prozesse und Veränderungen im hepatoduodenalen Ligament
• nicht standardisierte Struktur des Gallenganges bei einem Patienten.

Es gibt eine Reihe weiterer Komplikationen nach der Behandlung eines obstruktiven Ikterus, die nicht mit der Qualität der Operation zusammenhängen.

• Peritonitis;
• Leberversagen;
• Lungenentzündung oder Pleuritis;
• Thromboembolie;
• Verschiedene Suppurationen usw.

Trotz einer Reihe möglicher Komplikationen sind jedoch eine Operation am Gallengang und eine strenge Nachdiät die einzigen Optionen, um den Zustand des Patienten zu verbessern.

Verschieben Sie deshalb den Besuch beim Arzt nicht. Es ist besser, rechtzeitig Ihre Gesundheit zu überprüfen und alles zu tun, um sich die Lebensfreude und Langlebigkeit zu ersparen! Halten Sie sich an einen gesunden Lebensstil und die richtige Ernährung, und Krankheit wird Sie umgehen! Denken Sie daran, dass die Behandlung mechanischer Gelbsucht mit Volksheilmitteln nicht empfohlen wird!

Mechanische Gelbsucht

RCHD (Republikanisches Zentrum für Gesundheitsentwicklung, Gesundheitsministerium der Republik Kasachstan)
Version: Klinische Protokolle des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan - 2016

allgemeine Informationen

Kurzbeschreibung

Eine Gruppe von Erkrankungen des Gallensystems und der Bauchspeicheldrüse, begleitet von der Entwicklung einer mechanischen Obstruktion der Gallengänge, manifestiert sich durch das Auftreten von Ikterium-Färbung der Haut und der Sklera.

Verhältnis der ICD-10- und ICD-9-Codes: siehe Anhang.

Datum der Entwicklung / Überarbeitung des Protokolls: 2016.

Protokollbenutzer: Hausärzte, Chirurgen, Endoskopiker, Onkologen, Allgemeinmediziner, Gastroenterologen, Anästhesisten, Notärzte.

Patientenkategorie: Erwachsene.

Das Ausmaß des Beweisniveaus

Klassifizierung

Mechanischer oder obstruktiver Ikterus ist eine Komplikation pathologischer Prozesse, die den Gallenfluss auf verschiedenen Ebenen der Gallengänge stören.

Nach dem ätiologischen Prinzip können sie zu mehreren Hauptgruppen zusammengefasst werden:

Fehlbildungen:
• Atresie der Gallenwege;
• Hypoplasie der Gallenwege;
• Zysten des Choledochus;
• Duodenaldivertikel in der Nähe des MDP.

Gutartige Gallenerkrankung:
• Cholelithiasis durch Cholangiolithiasis kompliziert;
• geschlagene Steine ​​BDS;
• Strikturen der Gallenwege;
• Stenose von MDP.

Entzündungskrankheiten:
• akute Cholezystitis mit Periprozess;
• Cholangitis;
• Pankreatitis (akut oder chronisch indurativ);
• Zyste des Pankreaskopfes mit Choledochus;
• akute Papillitis.

Tumore:
• Leber- und Gallengangskrebs;
• BDS-Krebs;
• Bauchspeicheldrüsenkrebs;
• Metastasen und Lymphome im Gatter der Leber;
• Papillomatose der Gallenwege.

Parasitäre Erkrankungen der Leber und der Gallenwege.
• Echinokokkose oder Alveokokkose im Gatterbereich der Leber.
E.I. Halperin (2012) schlug eine Einstufung des Schweregrads der obstruktiven Gelbsucht vor. Laborerscheinungen (Gesamtbilirubin und Gesamt-Serumprotein), Komplikationen obstruktiver Gelbsucht (Cholangitis, akutes Nierenversagen, Anzeichen einer Enzephalopathie (Leberversagen), GCC, Sepsis), die die Schwere der Erkrankung anzeigen lassen, und der maligne Tumor - der ätiologische Faktor. Ausgewählte Merkmale, denen Punkte zugewiesen wurden:

Bewertung von Leberversagen mit obstruktiver Gelbsucht (EI Halperin, 2012)

Diagnostik (ambulant)

DIAGNOSE AUF AMBULATOR-EBENE

Diagnosekriterien

Beschwerden und Geschichte:
Charakteristische Symptome im Krankheitsbild des obstruktiven Ikterus: Schmerzen, Ikterus, Pruritus, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Fieber.
Schmerzen sind das häufigste Symptom, das bei 70–85% der Patienten beobachtet wird. Die Schmerzen treten meistens als Folge des Wachstums oder der Kompression der Nervenstämme durch einen Tumor auf, weniger häufig werden sie durch eine Verstopfung der Gallenwege oder des Wirsung-Ganges oder durch Peritonealphänomene aufgrund einer Verschlimmerung der begleitenden Pankreatitis verursacht. Bei Kopfkrebs sind Schmerzen im rechten Hypochondrium oder Epigastrium zu spüren, Krebs des Körpers und des Schwanzes ist durch Schmerzen im linken Hypochondrium und Epigastrium gekennzeichnet, es kann jedoch auch ein Kampfempfinden im rechten Hypochondrium auftreten. Diffuse Niederlage, gekennzeichnet durch diffuse Schmerzen im Oberbauch. Bei einigen Patienten bleibt der Schmerz an einem Ort lokalisiert. Für andere strahlt es zur Wirbelsäule oder zur interskapularen Region, seltener zum rechten Skapula. Bei Tumoren, die den Virsungsgang blockieren und von Pankreatitis begleitet werden, treten paroxysmale Gürtelschmerzen auf.

Es wird angemerkt, dass der Schmerz häufig abends oder nachts in der Position des Patienten auf dem Rücken auftritt oder ansteigt. Nach reichhaltigen und besonders fetthaltigen Lebensmitteln sowie nach Alkoholkonsum. Bei Krebs des Drüsenkörpers ist der Schmerz stärker, insbesondere beim Keimen oder Komprimieren des Solarplexus durch den Tumor. Gleichzeitig wird es extrem stark, unerträglich und kann einen schindelförmigen Charakter annehmen. Patienten nehmen eine erzwungene Position ein und neigen die Wirbelsäule nach vorne. Sich auf die Lehne eines Stuhls lehnen oder sich über ein Kissen bücken, das an den Bauch gedrückt wird. Diese Haltung in Form eines „Hakens“ ist für Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom typisch.

Gelbsucht wird durch das Wachstum eines Gallenganges durch einen Tumor und die Stagnation der Galle im Gallensystem verursacht. Gelegentlich tritt bei Krebs des Körpers und des Schwanzes auf, in solchen Fällen durch Kompression des Gallengangs durch Metastasen auf die Lymphknoten. Das erste Symptom einer Gelbsucht ist selten, häufiger geht es um Schmerzen oder Gewichtsverlust. Gelbsucht ist mechanisch. Entwickelt sich allmählich. Ihre Intensität nimmt stetig zu. Gelbsucht ist begleitet von einer Veränderung der Farbe von Urin und Kot. Fäkalien werden farblos. Der Urin wird braun und ähnelt einem Bier. Manchmal treten Veränderungen im Urin und im Stuhl vor dem Auftreten von Gelbsucht auf.
Pruritus wird durch Reizung der Hautrezeptoren mit Gallensäuren verursacht. Wenn Gelbsucht durch Bauchspeicheldrüsenkrebs verursacht wird, tritt in den meisten Fällen Juckreiz auf. Sie tritt gewöhnlich nach dem Auftreten von Gelbsucht auf, häufiger mit einem hohen Gehalt an Bilirubin im Blut, aber manchmal bemerken Patienten juckende Haut bereits vor der Gelbsucht. Hautjucken verschlechtert die Gesundheit der Patienten erheblich, gibt ihnen keine Ruhe, verursacht Schlaflosigkeit und erhöhte Reizbarkeit, führt häufig zu zahlreichen Kratzern, deren Spuren auf der Haut sichtbar sind.

Der Gewichtsverlust ist eines der wichtigsten Symptome. Ursache ist eine Vergiftung durch einen sich entwickelnden Tumor und eine gestörte Darmverdauung infolge einer Verstopfung der Gallen- und Pankreasgänge. Bei den meisten Patienten wird ein Gewichtsverlust beobachtet, manchmal das erste Symptom der Krankheit, das dem Auftreten von Schmerzen und Gelbsucht vorausgeht.
Weniger Appetit tritt bei mehr als der Hälfte der Patienten auf. Oft gibt es eine Abneigung gegen fettes oder fleischiges Essen. Gewichtsverlust und Appetitlosigkeit gehen mit zunehmender Schwäche, Müdigkeit und manchmal Übelkeit und Erbrechen einher. Manchmal gibt es ein Gefühl der Schwere nach dem Essen, Sodbrennen, die Darmfunktion ist oft gestört, Meteorismus, Verstopfung und gelegentlich Durchfall. Der Stuhl ist reichlich, grau-tonig und hat einen unangenehmen stinkenden Geruch. Er enthält viel Fett.

Körperliche Untersuchung;
-Allgemeinuntersuchung - Die Haut (Schleimhäute, Sklera) erhält eine gelblich-grüne Farbe (Verdinicterus) und bei okklusiven Tumoren eine charakteristische erdige Tönung. Bei langzeitiger obstruktiver Gelbsucht wird die Haut bronzefarben. Mit Ventilsteinen (frei beweglichen Steinen) hat es einen remoten Charakter.
-Ein Tumor des Pankreaskopfes oder eine große Paprika duodenalis zeigt das Courvosier Terrier-Symptom (eine vergrößerte, schmerzlose Gallenblase wird im rechten Hypochondrium palpiert).
-ausgeprägte juckende Haut.
- Palpationsschmerz und Muskelverspannungen im rechten Hypochondrium, im Epigastrium. Die positiven Symptome von Ortner, Murphy, Kera, Myussi-Georgievsky (Frenicus-Symptom).

Die Hauptaufgabe von Labor- und Instrumentenmethoden zur Untersuchung eines Patienten auf ambulanter Ebene während der Erstbehandlung eines Patienten mit „Gelbsucht-Syndrom“ ist der Ausschluss oder die Bestätigung des Vorhandenseins einer mechanischen Blockade des Gallentraktes. Wenn der Zustand des Patienten es zulässt, dass ein Mindestmaß an Untersuchungen dringend durchgeführt wird, führen Sie die unten angegebenen Untersuchungsmethoden durch.

Patientenlaboruntersuchungen:
- Urinanalyse - dunkle Farbe (Bierfarbe), kein Urobilin, viele Gallenspigmente;
- Biochemischer Bluttest - Erhöhung des Bilirubinspiegels aufgrund der direkten Fraktion, Erhöhung der alkalischen Phosphatase, GGTP, Cholesterin; bei längerer Gelbsucht erhöhte Transaminase und Dysproteinämie;

Instrumentelle Studien;
Klassischer transabdominaler Ultraschall.
Auf ambulanter Basis spielt Ultraschall die Rolle einer Screening-Methode (Screening-Faktor) bei der Differentialdiagnose hepatischer und subhepatischer Gelbsucht und muss mit der ersten instrumentellen Forschungsmethode (UD-IIb. CP-B.) [1)] durchgeführt werden.

Die wichtigsten Vorteile der Methode:
· Screening-Natur, nicht-invasiv, keine Komplikationen;
· Die Fähigkeit, mit jedem Schweregrad des Patienten und während der Schwangerschaft zu verwenden;
· Gleichzeitige Beurteilung des Zustands der Gallenwege und anderer anatomischer Strukturen (Leber, Pankreas, Retroperitonealraum);
· Möglichkeit der Ultraschallführung während Punktionsverfahren der Dekompression und Biopsie;
· Eine objektive Wahl der Dekompressionsmethode der Gallenwege.
Ultraschallkriterien obstruktiver Natur der Gelbsucht sind:
· Vergrößerung des Durchmessers des Gallengangs mehr als 8 mm und der intrahepatischen Kanäle mehr als 4 mm;
· Verdickung der Choledochwand und Suspension in ihrem Lumen (Cholangitis);
· Zunahme und Verformung der Gallenblase, heterogener Inhalt, kleine Steine, Sichtbarmachung des Steins im Kanal;
· Visualisierung der Pankreaskopfpathologie;
· Die Visualisierung der MDP-Pathologie ist schwierig.
Bei herkömmlichem Ultraschall kann die Ursache für einen obstruktiven Ikterus in höchstens 75% der Fälle identifiziert werden.

Die Liste zusätzlicher diagnostischer Maßnahmen (ambulant):
· Fibrogastroskopie mit Tumorbiopsie und morphologischer Untersuchung von Biopsiematerial;
· MRI mit Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) (falls angegeben);
· Multislice-Computertomographie (MSCT) der Bauchorgane mit Bolus-Kontrast (je nach Indikation).

Ambulanter Diagnosealgorithmus:

Diagnostik (Krankenhaus)

DIAGNOSE AUF STATIONAREM NIVEAU

Diagnosekriterien auf stationärer Ebene:
Beschwerden:
· Schmerzen im rechten Hypochondrium oder im epigastrischen Bereich;
· Vergilbung der Lederhaut und der Haut;
· Pruritus
· Erhöhung der Körpertemperatur bei entzündlichen Prozessen;
· Allgemeine Schwäche
· Dunkler Urin;
· Light cal;
· Metallischer Geschmack im Mund.

Anamnese:
· Vorhandensein von Cholelithiasis in der Operationsgeschichte in den Hepatopancreatoduodenal-Zonen;
· Fehler in der Ernährung (Alkohol, Fett, Frittierte Lebensmittel, Drogen).

Körperliche Untersuchung;
Ikterichnost Sclera und Haut;
· Kratzspuren am Körper;
· Schmerz und Schwere im rechten Hypochondrium;
· Fieber bei entzündlichen Prozessen;
· Dunkler Urin;
· Gebleichte Kot
· Hepatosplenomegalie.

Laboruntersuchungen: nach Angaben.
Major:
· Komplettes Blutbild - Anstieg der ESR, Leukozytose, mit Intoxikation möglicher Anämie (UD-III. CP-B) [27];
· Urinanalyse - bestimmtes Bilirubin, Urobilinogen ist reduziert oder fehlt (UD - IIb. CP - B) [27];
· Bestimmung des Blutzuckers, Mikroreaktion - bei der Entscheidung, ob die Frage der chirurgischen Behandlung obligatorisch ist (muss im normalen Bereich liegen) (UD - III. CP - B) [27];
· Bestimmung der Blutgruppe und der Rhesuszugehörigkeit - gemäß Anordnung des Ministeriums für Gesundheit und soziale Entwicklung der Russischen Föderation vom 6. November 2009 Nr. 666 "Bei der Aufnahme in das Krankenhaus wird die Blutgruppe im ABO-System und die Rhesuszugehörigkeit von allen potenziellen Empfängern bestimmt und bestätigt";
· Bestimmung von Bilirubin und Fraktionen - Erhöhung der Konzentration von direktem und indirektem Bilirubin (UD-IIb. CP-B) [1];
· Bestimmung von AST - moderate Zunahme der Aktivität (UD - IIb. CP - B) [1];
· Bestimmung der ALT - moderate Aktivitätssteigerung (UD - IIb. CP - B) [1];
· Die Bestimmung des Kreatinins ist normal, mit der Entwicklung eines Nierenversagens eine Aktivitätssteigerung (UD-III. CP-B) [27];
· Die Bestimmung von Harnstoff ist normal, mit der Entwicklung von Nierenversagen, einer Steigerung der Aktivität;
· Bestimmung der alkalischen Phosphatase - erhöhte Aktivität;
· Bestimmung des Gesamtproteins (Proteinfraktion nach Indikationen) - Hypoproteinämie;
· Bestimmung der Gamma-Glutamyltransferase - erhöhte Aktivität;
· Koagulogramm (Prothrombinindex, Gerinnungszeit, Blutungszeit, Fibrinogen, APTT, INR) - Die Protrobinkonzentration im Blut ist reduziert, Hypokoagulation mit DIC-Syndrom;
· Histologische Untersuchung der operativen Droge;

Zusätzlich (nach Angaben):
· Bestimmung des C-reaktiven Proteins - eine ausgeprägte Aktivitätssteigerung bei akuter Pankreatitis;
· Blutlipase - eine ausgeprägte Aktivitätssteigerung bei akuter Pankreatitis;
· KHS - Verstöße gegen KSHS hängen vom Grad des Leberversagens ab;
· Elektrolyte im Blut - Änderungen der Parameter hängen vom Grad des Leber- und Mehrfachorganversagens ab;
· Hepatitis-Marker: ELISA - IgM-Anti-HAV, IgM-Anti-HEV, HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV, Anti-HCV-IgG - positiv für Hepatitis;
Oncomarkers: AFP - erhöht bei primärem Leberkrebs, Metastasierung von Tumoren in der Leber; Ca 19-9 - Tumormarker im Pankreaskarzinom, Dickdarm und Rektum, Leber, Magen, Gallenblase, Gallenwege erhöht;
· Blut für HIV
· Bakposev biologische Flüssigkeiten;
· Antibiotika-Empfindlichkeit

Instrumentalstudien:
· EKG - bei Vorliegen einer Pathologie des Herzens werden charakteristische Veränderungen festgestellt;
· EFGDS - In Ermangelung wesentlicher Gründe für die Erklärung des Ikterus oder bei Erweiterung der Gallengänge wird der Ultraschall von der Fibroesophagogastroduodenoskopie gefolgt. Damit wird die Pathologie des oberen Gastrointestinaltrakts bestimmt: Krampfadern der Speiseröhre, Gastumor, Pathologie der großen Duodenalpapille (BDS), Deformität des Magens, Zwölffingerdarm von außen. Gleichzeitig ist es möglich, eine Biopsie des verdächtigen Bereichs durchzuführen. Darüber hinaus wird die technische Realisierbarkeit von ERCP geprüft.

Diagnosealgorithmus bei obstruktiver Gelbsucht:

Liste der wichtigsten diagnostischen Maßnahmen:
· Abdominaler Ultraschall: Die Diagnose einer Studie zur Erkrankung des Gallensteins zeigte, dass Ultraschall für den Nachweis von Gallensteinen in der Gallenblase (hohe Empfindlichkeit) äußerst informativ ist, für den Nachweis von Choledocholithiasis (niedrige Spezifität) jedoch wenig aussagekräftig [1] 2).
Bei Patienten mit Verdacht auf Stein im OZhP (UD - III. CP - B) sollten Funktionstests der Leber und des Ultraschalls der Hepatoduodenalzone als erste Diagnoselinie empfohlen werden. [2)]. Diese Diagnosetests sind nicht nur informativ, sondern auch relativ billig, allgemein verfügbar und für den Patienten ungefährlich.

· MRI - Als zweite diagnostische Linie für Choledocholithiasis wird eine Magnetresonanztomographie des Gallenganges (MRTPD) ohne Kontrastmittel empfohlen. MRTZHP ist weniger aussagekräftig im Vergleich zu endoskopischem Ultraschall (EndoUZI) und ERCP. Diese Methode gilt jedoch als weniger gefährlich, kann ambulant durchgeführt werden und erfordert keine Sedierung des Patienten. Die Sensitivität und Spezifität von MRTZh für die Diagnose von Cholesterinstauung um mehr als 90% im Vergleich zu ERCP, bei Steinen von 5 mm nahm die Sensitivität auf 71% ab [1) 1].

· EndoUS und MRI ist eine wirksame Methode zur Bestätigung des Vorhandenseins von Zahnstein in PCA. (UD - III. CP - B). [1) 1)].

· CT-Scan - In Abwesenheit von MRI wird das Gerät alternativ als CT-Scan der Bauchhöhle verwendet. Die Empfindlichkeit und Spezifität dieser Methode ist jedoch geringer als bei der MRI. Die Informativität der CT ohne Kontrast zu den Steinen OZhP beträgt 84% [1) 3)] und mit der CT-Cholangiographie - 100% [1) 4)].
·
Gegenwärtig entwickelte Endosonographie, eine der informativsten endoskopischen Methoden bei der Untersuchung der Pankreas-Zone. Diese Studie ist die genaueste Methode zur Visualisierung der distalen Gallengänge und des Pankreaskopfes. Aufgrund der hohen Kosten für endoskopische Ultraschallgeräte in der Republik Kasachstan sind nicht alle Kliniken mit diesem Gerät ausgestattet. Dort, wo es ist, ist es jedoch notwendig, für die Diagnose der Hepatoduodenal-Pathologie (GDZ) zu verwenden. Insbesondere bei Verdacht auf Choledocholithiasis mit normaler oder mäßiger Choledoch-Dilatation gilt EndoUS im Vergleich zur MRI als informativeres Diagnoseverfahren. Die Empfindlichkeit und Spezifität von EndoUSI beträgt 84-100% bzw. 96-100%, einschließlich derjenigen mit OZHP-Steinen mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm [1) 5), 1) 6)]. In der Klinik, wo es diese Ausrüstung und geschulte Fachkräfte gibt, ist es notwendig, sie als dritte Linie der Diagnostik von Steinen einzusetzen.
Bei Verdacht auf OZHP-Steine ​​sollte die Erstbewertung auf den Ergebnissen eines Funktionstests der Leber und von EndoUSI (UD-III. CP-B) [1) 1)] beruhen.
Endo-Ultraschall und MRTZhP für die Diagnose von Steinen OZHP betrachtet sehr informative Methoden, wobei die Priorität der Anwendung der einen oder anderen Methode von deren Verfügbarkeit und der Verfügbarkeit von ausgebildeten Fachkräften abhängt (UD-IIb. СР - B.) [1) 1)]

· Endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie:
Die diagnostische ERCP ermöglicht die Bestimmung des Obturationsgrades, erlaubt jedoch nicht die Beurteilung der Art und des Ausmaßes des pathologischen Prozesses an den umgebenden Organen und Geweben, was besonders bei Patienten mit Verdacht auf Tumorobturation wichtig ist.
Diagnostische ERCP bei Verdacht auf Choledocholithiasis wird nicht als diagnostischer Test empfohlen (UD - IIb. CP - B) [1) 1)].
Die Verwendung von diagnostischem ERPHG beschränkte sich nach vorangegangener Operation am Magen, wenn der BDS nicht für endoskopische Manipulationen zur Verfügung steht, seine Lage in der Höhle großer Divertikel, ein technisch unüberwindbares Hindernis im Ausgabeteil des gemeinsamen Gallengangs (Striktur, Zahnstein, Tumor). Im Allgemeinen ist es mit ERCP bei 10–15% der Patienten mit Choledocholithiasis nicht möglich, Informationen über den Zustand der Gallengänge zu erhalten, was den Einsatz anderer diagnostischer Methoden erfordert.

· CHCG:
Eine sicherere Methode zur Punktion der Gallengänge unter Ultraschallkontrolle, insbesondere bei dreidimensionaler Rekonstruktion in Echtzeit (4D-Ultraschall).
CHCGG wird für die Differentialdiagnose der Cholestase mit erweiterten Gallengängen und der Ineffektivität von ERCP (meistens mit dem „niedrigen“ Choledoch-Block), extrahepatischer Cholestase mit biliodigestiven Anastomosen durchgeführt.

Die perkutane transhepatische Cholezystographie unter Ultraschall / CT-Kontrolle wird bei Tumoren des Pankreaskopfes, der terminalen Blockade des Gallengangskanals, mit der Ineffektivität von ERCP durchgeführt.

Liste zusätzlicher diagnostischer Maßnahmen:
· Röntgenuntersuchung der Bauchorgane (nach Indikationen)
· Überprüfung der Röntgenaufnahme der Brust (falls angegeben)
· Diagnostische Laparoskopie (falls angegeben)
· CT-Scan des Brustkorbs mit Kontrastmittel (bei Vorhandensein von Metastasen in der Lunge);
· Echokardiographie (falls angegeben);
· UDSG (für vaskuläre Läsionen).

Differentialdiagnose

Differenzialdiagnose und Begründung zusätzlicher Forschung *:

· Akute virale und infektiöse Hepatitis. Das Ikterus-Syndrom ist ein integraler Bestandteil des Krankheitsbildes von Brucellose, Lobarpneumonie, Leptospirose, Amebiasis, rezidivierendem Fieber, Herpes, infektiöser Mononukleose, Opisthorchiasis (Katzenfluke), Malaria, Sepsis, Tuberkulose, Syphilis, Actinomykose. Die Ursache für Gelbsucht ist die Nekrose und Autolyse von Hepatozyten. Eine massive Lebernekrose wird bei all diesen Erkrankungen von der Freisetzung signifikanter Mengen hepatospezifischer Enzyme in das Blut begleitet.
· Toxische und medikamentöse Hepatitis (Äther, Chloroform, Arsen, Gold, Phosphor, Sulfonamide, Toluol, Benzol, Schlangengift, Pilzgift, Einnahme von Levomycetin, Aminazin, Thiaziddiuretika, para-Aminosalicylsäure, Zytostatika, Andrabolika, anabole Steroide
· Chronische Hepatitis, Zirrhose, Hämochromatose;
· Intrahepatische Cholestase - Galle tritt trotz fehlender mechanischer Obstruktion nicht in den Zwölffingerdarm ein. Die häufigste cholestatische Form der Virushepatitis. Gelbsucht ist ausgeprägt, dunkler Urin (direktes Bilirubin), kein Urobilinogen im Urin, Stercobilin nicht im Stuhl, juckende Haut, erhöhte alkalische Phosphatase, Cholesterin, erhöhte Transferase. Die Ursache ist die Kompression der Gallenkapillaren mit periportalen Infiltraten, die Verdickung der Galle in den Kanälen. Viele Erkrankungen können durch cholestatische Hepatitis kompliziert sein: Sarkoidose, Exazerbation von xr. Hepatitis, Medikamente. Das letzte Schwangerschaftsdrittel, Alkoholismus;
· Primäre biliäre Zirrhose: eine Autoimmunerkrankung, progressiver Verlauf. Zunahme von Immunglobulinen im Blut, Hautjucken, Frauen sind krank, die Diagnose wird nur histologisch gestellt;
· Dubin-Johnson-Syndrom Konstitutionelle Gelbsucht, beginnt in der Pubertät, erhöhtes direktes Bilirubin, funktionelle Leberuntersuchungen werden nicht verändert. Die Diagnose wird durch histologische braune Pigmentierung der Leber und das Vorhandensein eines dunklen Pigments in Hepatozyten bestätigt. Die Ausscheidungsfunktion der Leber ist beeinträchtigt - der Gallenfluss in den Gallengang ist beeinträchtigt;
· Rotor-Syndrom - konstitutionelle familiäre Gelbsucht, die Fähigkeit der Hepatozyten, Bilirubin zu ergreifen, ist reduziert, es gibt kein grünbraunes Pigment in den Hepatozyten während der histologischen Untersuchung von Biopsiematerial;
· Primärer Leberkrebs

Behandlung

Arzneimittel (Wirkstoffe) zur Behandlung von

Behandlung (Ambulanz)

BEHANDLUNG AUF AMBULATORISCHER EBENE

Behandlungstaktik in der postoperativen Phase (ambulantes Niveau):
Die Untersuchung des Patienten, der an der Gallenwege operiert wurde, wird vom Chirurgen der Poliklinik für 1-3 Tage nach Entlassung aus dem Krankenhaus und dann wöchentlich für einen Monat nach der Operation durchgeführt. Das weitere Follow-up erfolgt wie in der individuellen Patientenbeobachtungskarte angegeben. Bei Abweichungen der Laborparameter, die in der Abteilung von den Normalwerten ermittelt wurden, ist es ratsam, diese zu wiederholen und gegebenenfalls zusätzliche Instrumentenstudien der Hepatoduodenalzone durchzuführen.

Nichtmedikamentöse Behandlung:
· Ernährungstabelle Nr. 5A, Nr. 5B, Nr. 5, fraktionierte Ernährung mit gleichen Intervallen zwischen den Mahlzeiten (UD-III. CP-B) [27];

Medikamentöse Behandlung
Liste der wesentlichen Drogen: nach Indikationen.
· Enzymtherapie - Pankreatin (UD-III. CP-B) [27].
· Antibakterielle Therapie mit Antibiogramm (UD-III. CP-B) [1)];
· Antispasmodika - Drotaverinum, Papaverin (UD-IV. CP-C) [27].
· Symptomatische Therapie;

Liste der zusätzlichen Drogen:
· Azelainsäure - oral, 1 Tablette (Tablette mit magensaftlöslicher Beschichtung) 3-mal täglich während oder unmittelbar nach einer Mahlzeit. 4) Pankreatin in, während oder nach einer Mahlzeit. Die durchschnittliche Dosis für Erwachsene - 150 Tausend Einheiten / Tag; mit vollständiger Insuffizienz der Ausscheidungsfunktion des Pankreas - 400.000 U / Tag (UD-IV. CP-B) [27].

Medikamentenvergleichstabelle:

Hinweise zur fachkundigen Beratung: durch Hinweise.
· Beratung des Gastroenterologen - zur Bestimmung des Behandlungs- und Diagnoseprogramms;
· Konsultation anderer enger Spezialisten - nach Angaben.

Vorbeugende Maßnahmen:
· Früherkennung bei Patienten mit Cholelithiasis, insbesondere bei kleinen Steinen in der Gallenblase und geplante Rehabilitation (Operation) (UD - Ib. CP - A) [1].
· Bei Vorhandensein von asymptomatischen Gallenblasensteinen „D“, einem Bericht des Chirurgen, einmal jährlich eine vorbeugende Untersuchung (UD - Ib. CP - A) [1];

Überwachung des Zustands des Patienten in der postoperativen Phase (ambulante Ebene):
Individuelle Patientenüberwachungskarte

Die Dauer der vorübergehenden Invalidität des Patienten nach einer Operation der Gallenwege um die Brust gemäß der Verordnung des Gesundheitsministeriums vom 28. Dezember 2015 Nr. 1033 "Bei Genehmigung der Liste der Krankheiten, für die eine vorübergehende Behinderung für mehr als zwei Monate festgelegt ist."

Indikatoren für die Wirksamkeit der Behandlung in der postoperativen Phase (ambulant):
· UAC-Indikatoren innerhalb normaler Grenzen;
· Normale Leberfunktionstests;
· Ultraschallergebnisse der Hepatoduodenalzone innerhalb normaler Grenzen.

Behandlung (Krankenwagen)

DIAGNOSTIK UND BEHANDLUNG BEI DER NOTFALLHILFE

Diagnosemaßnahmen:
· Sammlung von Beschwerden, Anamnese von Krankheiten und Leben;
· Körperliche Untersuchung (Untersuchung, Palpation, Perkussion, Auskultation, Bestimmung der hämodynamischen Parameter - Herzfrequenz, Blutdruck).
· EKG nach Angaben.

Medikamentöse Behandlung:
· Antispasmodika - Derivate von Isochinolin (Drotaverin) (UD-III. CP-B).
· Schmerzmittel - Tramadol, Baralgin, Ketorolac (UD-III. CP-B).

Behandlung (Krankenhaus)

BEHANDLUNG AUF STATIONAREM NIVEAU

Behandlungstaktiken

Nichtmedikamentöse Behandlung:

· Modus - Bett am ersten Tag;
· 1. Tag nach der Operation - Tabelle 0;
· In der postoperativen Phase - frühe Sondenenteralfütterung;
· Frühzeitige Aktivierung der Patienten (am Tag nach der Operation;
· Ein Komplex aus Physiotherapie und Atemübungen, der früher nach dem Eingriff möglich ist;

Medikamentöse Behandlung:
Liste der wesentlichen Drogen;
Grundkomplex der Intensivpflege:
· Schmerzlinderung bei nicht narkotischen Analgetika;
· Intramuskuläre oder intravenöse Verabreichung von Antispasmodika (Drotaverin und andere), Antispasmodika (Metamizol-Natrium und seiner Analoga) und Anticholinergika;
· Infusionstherapie mit dem Ziel, Wasserelektrolytstörungen in einem Volumen von 40 ml pro 1 kg Körpergewicht zu stoppen;
· Korrektur der Koagulopathie - Etamzilat, Menadion;
Zwangsdiurese, Sitzung mit dem Erreichen einer Diurese-Rate von nicht weniger als 2 ml / kg Körpergewicht des Patienten / h in den ersten 24 bis 48 Stunden der Sitzung;
· Antibakterielle Therapie bei Cholangitis;
· Blocker der Magensekretion (Quamel, Omeprazol, Pariet).

Liste der zusätzlichen Drogen:
· FFP nach Angaben;
· Blutkomponenten (falls angegeben).

Medikamentenvergleichstabelle:

Chirurgische Eingriffe mit Indikationsangaben für chirurgische Eingriffe gemäß Anhang 1 zu diesem KP.

BEHANDLUNG VON MECHANISCHEN GEWINNEN
Die chirurgische Behandlung von Brustkrebs hängt vom Schweregrad der obstruktiven Gelbsucht und dem Vorhandensein von Komorbiditäten ab [7].

Die Hauptziele der Behandlung von obstruktiven Gelbsucht:
- Beseitigung der Cholestase;
- Prävention und Behandlung von Nieren- und Leberversagen.
Aufgrund der hohen Mortalität auf der Höhe des Ikterus ist es ratsam, eine chirurgische Behandlung in zwei Schritten durchzuführen (Abbildung 3).

Operationstaktik bei Choledocholithiasis, abhängig vom Grad des Leberversagens.

Die erste Stufe: minimalinvasive Methoden zur Beseitigung der Cholestase in Kombination mit einer komplexen konservativen Therapie. Wenn keine Wirkung auftritt und das Gelbsuchtwachstum zunimmt, sollten dringende Dekompressionsinterventionen innerhalb von 2-3 Tagen nach dem Krankenhausaufenthalt durchgeführt werden.

Die zweite Phase: Wenn der Ikterus unter günstigeren Umständen abklingt, werden radikale chirurgische Eingriffe durchgeführt, wenn minimalinvasive Eingriffe nicht die endgültige Behandlungsmethode sind.

Optimale Schemata (Optionen für Operationstaktiken) zur Behandlung von obstruktiver Gelbsucht bei verschiedenen Erkrankungen [27].

Es ist bekannt, dass bei Patienten, die älter als 70-80 Jahre sind, die Sterblichkeitsrate für offene Operationen und die Revision von OZhP etwa 4-10% beträgt und 20% erreichen kann [1) 21) -1 (23)]. Daher sollte wie bei jedem chirurgischen Eingriff die Einschätzung des operationellen Risikos bewertet werden. Wenn dieses Risiko hoch ist, sollte die endoskopische Therapie als Alternative in Betracht gezogen werden.
Angesichts der hohen Mortalität bei Operationen auf Höhe des Ikterus und bei gleichzeitig schwerwiegender Begleitsymptomatik bei Patienten mit leichter, mittelschwerer und vor allem schwerer Brustkrebserkrankung ist es ratsam, mit EPST (Zahnsteinentfernung) als ersten Operationsschritt zu beginnen. Bei Kontraindikationen für eine radikale Operation (zweites Stadium) kann die endoskopische Methode der Gallengangsdrainage bei diesen Patienten als alternatives Verfahren zur Behandlung der Brust verwendet werden (2), 17) -20)].

Endoskopische Papillosphinkterotomie (EPST) und Litoextraktion
ERCP mit EPST ist seit vielen Jahren die Hauptmethode der endoskopischen Behandlung von Choledocholithiasis. Diese Methode erlaubt es in 85-90% der Fälle, Steine ​​aus dem Gallengang zu entfernen und den Gallenfluss wiederherzustellen.
EPST ist die Methode der Wahl, um den durch Choledocholithiasis verursachten obstruktiven Ikterus, die Verengung der BDS (stenotische Papillitis), insbesondere bei eitriger Cholangitis, zu beseitigen. Dieses Verfahren ist auch bei Patienten älterer Altersgruppen mit schweren Begleiterkrankungen möglich.
Die Hinweise für die Durchführung der Methode und die Vorhersage ihrer Wirksamkeit beruhen auf einem genauen Verständnis der Art des Gallenflusshindernisses (Größe der Steine, deren Lage, Anzahl, Zustand der Mündung des gemeinsamen Gallengangkanals). Wenn die Größe der Steine ​​den Durchmesser des gewöhnlichen Leberganges nicht überschreitet, können sie mit Hilfe dieser endoskopischen Manipulation entfernt werden und so den Durchgang der Galle in das Duodenum wieder herstellen.

Lokale Lithotripsie mit Lithoektraktion
Bei Vorhandensein von großen Steinen im Choledochus (mehr als 10 mm) müssen diese vor ihrer Entfernung fragmentiert werden. Die Effizienz der mechanischen Lithotripsie (Zerstörung von Steinen im Gallengang) beträgt 80–90%. Harte Körbe sind in Fällen vorzuziehen, in denen der Durchmesser des Steins mit dem Durchmesser des Endabschnitts des Gallengangskanals vergleichbar ist. Ballonkatheter und weiche Körbe sollten mit kleinen Steinen verwendet werden, insbesondere mit Schwimmsteinen. Die Litoextraktion ist indiziert für Patienten mit einer Vorgeschichte von Krankheiten, bei denen wiederholte Kontrollstudien unerwünscht sind, wobei die Gefahr besteht, dass im endständigen Gallengang mit ihrer spontanen Entladung Steine ​​mit einer Kombination aus Choledocholithiasis und Cholangitis mit mehreren kleinen Steinen geschnitten werden.

Endoprothetik der Gallenwege (Bougierung und Stenting)
Die Notwendigkeit einer vorübergehenden Endoprothetik von Hepaticocholedochus wird durch das Vorhandensein von schwerem Ikterus und Cholangitis bei Patienten unter Bedingungen verursacht, bei denen die Rehabilitation des Hepaticocholedochus unvollständig war und der Gallenfluss nicht vollständig wiederhergestellt war.
Wenn es nicht möglich ist, den Zahnstein endoskopisch aus dem OZH zu entfernen, sollte als vorübergehende Maßnahme ein Gallenstent verwendet werden [2)].

Nasobiliäre Drainage
Bei Patienten mit hohem Cholestase-Risiko, nach Entfernung der Steine ​​oder wenn sie endoskopisch nicht entfernt werden können, wird eine Nasal-Drainage zur Dekompression und zur Gallengangssanierung durchgeführt [2)].
In diesen Fällen ermöglicht die Nasdarm-Drainage neben der Choleotomie auch eine Spülung der Gallenwege mit Antibiotika-Lösungen, was zur schnellen Beseitigung der Cholangitis beiträgt und Röntgenkontraststudien zur Kontrolle der Abgabe von Bruchstücken von zerstörten Steinen und kleinen Steinen ermöglicht.
Die EPST und die Extraktion endoskopischer Zahnsteine ​​werden als Hauptbehandlungsform für Patienten mit Choledocholithiasis nach der Cholezystektomie empfohlen. (UD - IV, CP - C) [1)].

Bei der Verwendung von EPST mit Hochfrequenzstrom besteht jedoch die Gefahr, dass schwere Komplikationen nach der Manipulation auftreten, deren Häufigkeit nach Meinung mehrerer Autoren bis zu 10,5% der Fälle beträgt, die Mortalität bis zu 2,3% [1,1 24]]. Die Anwendung von Hochfrequenzstrom im monopolaren Modus mit EPST führt in 0,8-6,5% der Fälle zu Blutungen und in 9% der Fälle zu einer akuten Pankreatitis [1) 25]. Dies ist darauf zurückzuführen, dass bei dieser Methode der Strom nicht nur in der Schnittkoagulationszone fließt, sondern das umgebende Gewebe ringsum beschädigt wird und umgekehrt proportional zu seinem elektrischen Widerstand ist [1) 26]]. Um Komplikationen nach EPST zu reduzieren, wenden die meisten Autoren einen gemischten Strom an, wobei der Schnitt dominiert (30 W Koagulation und 30 W Schneidstrom im Verhältnis 1/2).₃ bis 2 /₃).

Mäßige biliäre Pankreatitis nach endoskopischen Eingriffen erfordert keine Therapie, nur die Behandlung der akuten Pankreatitis erfordert eine Behandlung. (Evidenzgrad Ib. CP - A) [1) 1)].
Nach Anzeichen einer akuten Pankreatitis kann die Cholezystektomie in 2-6 Wochen durchgeführt werden. In diesem Fall ist es nicht notwendig, ein wiederholtes ERCP zusammen mit ihm durchzuführen, es ist ein CSI (MRI) erforderlich. (UD - Ib. CP - A.) [2), 8), 9)].
Patienten mit akuter Cholangitis, bei denen eine Antibiotikatherapie nicht wirksam ist oder Anzeichen eines septischen Schocks zeigt, erfordern eine dringende Dekompression der Gallenwege (EPST), die durch Stenting oder Entfernung von Steinen ergänzt wird. Die perkutane Drainage kann als Alternative zu ERCP betrachtet werden, es sollte jedoch auf eine offene Operation verzichtet werden (UD - Ib. CP - A) [2)].
Wenn es nicht möglich ist, große Steine ​​durch den BDS oder die erweiterte TOX-Striktur zu entfernen, bleibt der offene chirurgische Eingriff die einzige Behandlungsmethode (UD-III, CP-B) [1)].
Die perkutane Drainage, die Entfernung von Gallenwegen, wurde als Alternative oder Ergänzung zu bestehenden Methoden vorgeschlagen. Bei der Ineffektivität oder der Unfähigkeit, einen endoskopischen oder chirurgischen Zugang zum Gallengang durchzuführen, wird der perkutane Zugang empfohlen (UD-III. CP-B). [1) 1)].
Patienten mit einem TOX-Block, Ineffizienz (Unmöglichkeit) des endoskopischen Zugangs, Transfusionszugang zur Dekompression des Gallengangstrakts unter Ultraschallkontrolle (CT) ist die beste Methode für schwere Patienten, die eine gründlichere Vorbereitung einer radikalischen Operation ermöglichen wird [1] 1) 1) 2).

Radikale Operation zur Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Gallenwege
Minilaparotomie, Cholezystektomie, Choledocholithotomie, Fibrocholangioskopie / IOC (traditionelle Revision des Choledochus) mit externer Drainage des IDW.
Ein Querschnitt (längs) im rechten Hypochondrium bis zu 6 bis 7 cm, der sich quer über die Muskeln erstreckt, öffnet die Bauchhöhle. Die Technik der Cholezystektomie, der Choledochotomie und der instrumentellen Revision des Gallengangs wird traditionell durchgeführt. Die Überarbeitung und Entfernung von Steinen aus dem OZhP ist jedoch wünschenswert, wenn ein Fibrocholangioskop verwendet wird, was die Wahrscheinlichkeit einer Choledoch-Verletzung und einer posttraumatischen Striktur signifikant verringert [1,2]. Der Vorgang wird durch die Entwässerung der OZhP-Methode, einer der externen Entwässerungsmethoden, abgeschlossen. Bei einem „technischen Problem“ kann dieser Abschnitt auf eine optimale Größe erweitert werden.
Bei einem milden Brustschweregrad und dem Fehlen schwerer Begleiterkrankungen kann die chirurgische Behandlung von Patienten mit verifizierten OZH-Steinen in einem Schritt durchgeführt werden [2), 10)]. In den letzten Jahren wurde in Kasachstan Minilaparotomic Access (MLT) entwickelt und erfolgreich bei obstruktiver Gelbsucht eingesetzt [8), 9)] (Schema 3).
Als alternatives Verfahren kann der Zugang zur Minilaparotomie als zweite Operationsstufe verwendet werden, nachdem der Zahnstein erfolgreich durch endoskopische Verfahren mit Kontraindikation für eine laparoskopische Cholezystektomie extrahiert wurde. Darüber hinaus kann der minilaparotomische Zugang bei Patienten mit Choledocholithiasis zusammen mit der traditionellen Laparotomie mit der Ineffektivität der minimalinvasiven Gallentraktdekompressionstechnologie verwendet werden.

Laparoskopische Choledochotomie, Fibrocholangioskopie, externe Drainage des Choledochus.
Die laparoskopische Cholezystektomie als zweite Operationsstufe nach der endoskopischen Rehabilitation des Choledochus bleibt der hauptsächliche chirurgische Eingriff.
Laut verschiedenen Autoren haben sich die laparoskopische Choledochotomie und die Fibrocholangioskopie von Choledoch-Steinen in der klinischen Praxis durchgesetzt [11), 12)]. Nach dem Entfernen der Konkretionen aus dem OZhP wird Choledoch durch den Zugang zur Choledochotomie oder durch den Cysticus mit Nahtverletzung des Choledochs mit resorbierbarem Nahtmaterial (Vicryl / PSD) abgelassen [1,2]. Nach der Entfernung aller Steine ​​unter der Kontrolle eines Fibrocholangioskops, der guten Passage des Sphinkters von Oddi, kann die Operation mit einer „blinden“ Naht des Choledochus abgeschlossen werden [13].
Laparoskopische Choledochotomie mit Revision und Entfernung von Steinen Mit OZhP kann die Cholezystektomie in einem einzigen Vorgang durchgeführt werden. Dies kann zu einer Verringerung der Behandlungsdauer des Patienten im Vergleich zum zweistufigen Ansatz führen: ERCP und laparoskopische Cholezystektomie [11), 12).] Komplikationen nach einer laparoskopischen Revision von AChD sind hauptsächlich mit einer Choledochotomie - Gallenfluss, T-Tubus-Bewegung und auch solchen verbunden Komplikationen wie Pankreatitis sind selten [13]]. In Anbetracht der technischen Komplexität der laparoskopischen Chirurgie der Gallenwege sollte dieser Eingriff als Alternative zur offenen Chirurgie betrachtet werden.
Patienten mit Choledocholithiasis zeigten eine laparoskopische Cholezystektomie mit intraoperativer Fibrohoangioskopie oder präoperativer endoskopischer Entfernung von Steinen. Diese beiden Behandlungsmethoden gelten als gleichwertig und die Ausbildung von Chirurgen in laparoskopischen Techniken sollte gefördert werden. (UD - Ib. CP - B.) [1), 14) -16)].

Laparotomischer Zugang bleibt der Hauptzugang, wenn Steine ​​nicht endoskopisch entfernt werden können. Dieser Zugang ist besonders relevant, wenn technische Schwierigkeiten bei der MLT und bei laparoskopischen Operationen auftreten.

Überlagerung Bypass biliodigestive Anastomosen.
Wird in der Regel bei Tumorläsionen der Pankreatoduodenalzone oder bei ausgedehnter Narbenverengung der Gänge verwendet.
Mit hohen zikatrischen Strikturen der Gallengänge führen Sie komplexe Rekonstruktionsoperationen durch, um den Abfluss der Galle wieder herzustellen. Unter ihnen sind biliodigestive Fisteln auf den verschiedenen Ebenen der Gallengänge mit der Dünndarmschleife, die nach Roux (Choledochojejunostomie) abgeschaltet wurde, am häufigsten.
Bei Megaholedochus (mehr als 2 cm) und multipler Choledocholithiasis bildet sich eine choledochoduodenale Anastomose (CDA).
Die doppelte interne Drainage des Choledochus wird für die gleichen Indikationen wie der CDA und der eingefügte TOX-Kalkül verwendet.

Andere Behandlungen;
· Plasmaaustausch;
· Hämodiafiltration;
· Hämosorption
· Physiotherapie

Hinweise zur fachkundigen Beratung:
· Beratung eines Onkologen zur Klärung der Taktik (Behandlung) von Patienten mit Tumorerkrankungen;
· Beratung des Anästhesisten zur Vorbereitung der Operation;
· Beratung von Beatmungsbeutel, Therapeuten und anderen engen Spezialisten - je nach Indikation.

Hinweise zur Verlegung auf die Intensivstation und Intensivstation:
· MZH schwerwiegend in Kombination mit schweren Begleiterkrankungen;
· Cholangitis;
· Multiorganversagen;
· Verletzung lebenswichtiger Funktionen

Indikatoren für die Wirksamkeit der Behandlung;
· Beseitigung (Regression) der Symptome von obstruktiver Gelbsucht;
Heilung der Operationswunde durch primäre Absicht, keine Anzeichen einer postoperativen Wundentzündung in der frühen postoperativen Periode;
· Bei Eilatation einer postoperativen Wunde - eine granulierende Wunde mit positiver Dynamik.
· Positive Dynamik, ein Rückgang der UAC- und Leberfunktionstests oder das Fehlen von Gelbsucht, Fieber, Schmerzen und anderen Symptomen deuten auf eine komplizierte postoperative Periode hin.

Weiteres Management - mit wirksamer minimal-invasiver Technologie (endoskopische Methode oder transhepatische Ansätze) und normaler postoperativer Phase, Entlassung aus dem Krankenhaus mit Empfehlungen zur weiteren Behandlung am Wohnort unter Aufsicht eines Chirurgen, eines Gastroenterologen und anderer Spezialisten (wenn Begleiterkrankungen auftreten). Die geplante Cholezystektomie wird 4-6 Wochen nach der endoskopischen Zahnsteinentfernung aus dem Choledochus durchgeführt [1,2]. Nach erfolgreicher Dekompression der Gallenwege schickt ein Patient mit einem malignen Neoplasma den Onkologen zur weiteren Behandlung.

Krankenhausaufenthalt

INDIKATIONEN FÜR DIE HOSPITALISIERUNG MIT INDIKATION DER TYP DER HOSPITALISATION

Hinweise für den geplanten Krankenhausaufenthalt: Nein

Indikationen für einen Notfall-Krankenhausaufenthalt: Das Vorhandensein des Syndroms "mechanischer Gelbsucht" bei Patienten ist ein Hinweis auf einen Notfall-Krankenhausaufenthalt in der chirurgischen Abteilung.

Information

Quellen und Literatur

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Information

Im Protokoll verwendete Abkürzungen