Wie wird das Gilbert-Syndrom eingestuft: ICD-Code

Die genetische Erkrankung, deren Konsequenz als Versagen der Normalisierung von Bilirubin betrachtet wird, wird als Gilbert-Syndrom bezeichnet. Beim Menschen kann die Leber dieses Element nicht neutralisieren. Es beginnt sich anzusammeln und verursacht schwere Komplikationen.

Das Gilbert-Syndrom stört seinen Besitzer in der Regel nicht. Grundsätzlich ist das einzige Zeichen der Pathologie Ikterus in milder Form.

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Dekodierungscode mkb 10

Gemäß der Internationalen Klassifikation der Krankheiten bezieht sich das Gilbert-Syndrom auf Erkrankungen des endokrinen Typs und auf Stoffwechselstörungen. Gilbert-Krankheit (ICD-10-Code, E 80.4) bedeutet eine übermäßige Menge an Bilirubin für angeborene oder erworbene Ursachen. Das Syndrom verursacht Gelbfärbung der Haut sowie Schleimhäute.

Erworbene Ursachen werden durch eine Schädigung der Leber und den übermäßigen Abbau von roten Blutkörperchen verursacht.

Wer ist anfälliger für dieses Syndrom?

Das Gilbert-Syndrom wird als generische Erkrankung angesehen und ist ziemlich selten. Menschen mit einer solchen Pathologie machen nur 4% der Welt aus. Meistens betrifft dieses Syndrom Männer. Die Anwesenheit eines Elternteils mit dieser Diagnose kann auf die Wahrscheinlichkeit hinweisen, dass das Kind es erbt.

Ein charakteristisches Merkmal dieser Pathologie ist das Risiko einer Cholelithiasis. Als Ursache für die Entstehung des Syndroms wird ein defektes Gen angesehen, das einen Anstieg des Bilirubins fördert. Die Gilbert-Krankheit zeichnet sich durch einen Anstieg des indirekten Bilirubins aus. Dies äußert sich in der Gelbfärbung der Haut und der Augensklera.

Mögliche Komplikationen

Die Gefahr besteht in der Akkumulation von Bilirubin in der Gallenwege und der Leber. Dementsprechend betrifft es alle Körpersysteme. Die Chancen einer Gallenwegsverstopfung sind hoch.

Sehr schwerwiegende Komplikationen sind nukleare Gelbsucht. Irreversible Effekte entwickeln sich und die Funktion des Gehirns ist gestört. Während der Schwangerschaft führt das Syndrom zum Verlust des Fötus.

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Gebrauchsanweisung

Aber in der Regel erhöhtes Bilirubin sollte keine Angstzustände verursachen. Wenn günstige Faktoren vorhanden sind (Stress, alkoholische Getränke, ungesunde Lebensmittel), treten Anzeichen auf. Die Krankheitsentfernung wird durch kompetente Prävention verlängert.

Behandlungsmethoden

Die Krankheit ist nicht gefährlich für die Gesundheit und Komplikationen sind äußerst selten. Aufgrund dieser speziellen Behandlung ist die Gilbert-Krankheit nicht erforderlich.

Im krankenhaus

Die medikamentöse Therapie wird verwendet, um die Anzeichen der Krankheit zu beseitigen. Um ihre Manifestation zu verhindern, werden nichtmedikamentöse Methoden verwendet: eine spezielle Diät, ein spezifisches Programm, die Beseitigung von Effekten, die eine Verschlimmerung verursachen können.

Verwenden Sie gegebenenfalls die folgenden Behandlungsmethoden:

  • Verschreiben Sie Medikamente, die den Gehalt an Bilirubin reduzieren. Dazu gehören Produkte, die Phenobarbital enthalten. Das Arzneimittel wird etwa einen Monat eingenommen, bis die Symptome des Ikterus verschwinden und der normale Bilirubinspiegel wieder hergestellt ist. Diese Behandlung hat ein großes Minus: Drogen machen süchtig. Und wenn Sie die Medikation beenden, wird ihre Wirksamkeit auf nichts reduziert. Übrigens ersetzen viele Patienten Phenobarbital mit milden Effekten: Valocordin oder Corvalol.
  • Die Verwendung von Aktivkohle und Diuretika. Sie beschleunigen die Absorption und entfernen Bilirubin.
  • Um Bilirubin zu neutralisieren, werden Albumin-Injektionen vorgenommen. Dies ist notwendig, wenn Bilirubin einen kritischen Anstieg erreicht hat.
  • Vitamine der Gruppe B zuordnen
  • Zur Normalisierung der Leberfunktion werden Hepatoprotektoren (Essentiale) verschrieben.
  • Bei Verschlimmerung werden choleretische Medikamente eingenommen (Hofitol).

Phototherapie ist beliebt. Spezielle blaue Lampen zerstören Bilirubin in der Haut und beseitigen auch die Gelbfärbung der Haut. Manchmal wird eine symptomatische Behandlung mit Medikamenten verschrieben, die Durchfall aufhalten, Übelkeit und verschiedene Verdauungserscheinungen reduzieren. Antibiotika-Therapie wird verwendet, um die Ausbreitung der Infektion zu verhindern. Erfahren Sie mehr über die Behandlung der Krankheit im Krankenhaus.

Die Grundlage des Gilbert-Syndroms sind körpereigene Merkmale, die durch Mutationen von Genen in der DNA verursacht werden. Daher fehlt eine spezielle Therapieform. Es sollte lediglich bestimmten Regeln folgen und die Gesundheit genau überwachen.

Folk-Methoden

Im Kampf gegen die Krankheit sollten Foltermethoden nicht ausgeschlossen werden. Nun, reinigen und verbessern Sie die Arbeit der Leber-Choleres-Brühen. Es werden folgende Pflanzen verwendet: Ringelblume, Heckenrose, Maisside, Mutter und Stiefmutter.

Es ist notwendig, einige Rezepte hervorzuheben:

  • Klettensaft wird ausgepresst. Nehmen Sie täglich 15 ml für 10 Tage.
  • Gemischte Aloe, Rübensaft, Karotten und Radieschen. Geschmolzener Honig wird hinzugefügt. Die Mischung wird in 2 Esslöffeln pro Tag eingenommen. Behalten Sie die Notwendigkeit im Kühlschrank.
  • Maisnarben gebraut. Es sollte sechsmal am Tag eingenommen werden.

Es ist zu beachten, dass Sie vor der Anwendung der traditionellen Medizin immer einen Arzt konsultieren sollten.

Vorbeugende Maßnahmen

Die Gilbert-Krankheit ist genetisch bedingt, so dass Prävention die Erkrankung nicht verhindern kann. Es kann die Verschärfung nur mildern

Es ist notwendig, bestimmte Regeln zu befolgen:

  • Es ist notwendig, häusliche Faktoren zu vermeiden, die die Leber beeinträchtigen können.
  • Beseitigen Sie Stresssituationen.
  • Die Diät sollte überprüft werden.
  • Reduzieren Sie schwere körperliche Anstrengung.
  • Es wird empfohlen, täglich etwa 2 Liter sauberes Wasser zu verwenden.
  • Wenn Depression den Zustand nicht verschlimmert, wenden Sie sich an einen Spezialisten.

Empfehlungen des Arztes für das Gilbert-Syndrom

Jeder Patient erhält klinische Empfehlungen, deren Umsetzung das Leben für den Patienten wesentlich erleichtert.

Sie sind wie folgt:

  • Direkte Sonneneinstrahlung vermeiden.
  • Ignorieren Sie nicht die Behandlung von Infektionskrankheiten, insbesondere wenn es um Gallenblase und Leber geht.
  • Frittiertes Essen ist verboten.
  • Fasten verboten.
  • Selbstmedikation ausschließen, da dies schwerwiegende Folgen haben kann.

Wenn Sie diese Empfehlungen befolgen, bringt die Krankheit keine Probleme.

Prognose

Die Hyperbilirubinämie bleibt lebenslang bestehen, aber die Wahrscheinlichkeit eines Todes ist nicht vorhanden. Veränderungen in der Leber verlaufen normalerweise nicht. Bei einer adäquaten Behandlung mit Cordiamin oder Phenobarbital wird die Menge an Bilirubin reduziert.

Das Gilbert-Syndrom kann nicht vollständig eliminiert werden. Die Krankheit ist jedoch gutartig und verursacht nicht die Manifestation bösartiger Erkrankungen. Wenn Sie den Anweisungen des Arztes folgen und den aktuellen Zustand streng überwachen, dauert die Remissionsdauer viele Jahre. Die Symptome werden nicht gestört.

Syndrom zhilbera-Code für MKB 10

Gilbert-Krankheit

Insbesondere sind genetisch bedingte Krankheiten und erbliche Erkrankungen der Leber weit verbreitet. Das Gilbert-Syndrom ist eine solche Krankheit. In der Genetik wird diese Krankheit als harmlos bezeichnet, obwohl die Krankheit auf eine heterozygote oder homozygote DNA-Genanomalie zurückzuführen ist. Eine heterozygote Störung führt zu einem abnormalen Metabolismus in der Leber, und diese Erkrankung kann beim Menschen auftreten.

Was ist diese Krankheit?

Cholämie, familiäres oder Gilberts Polysyndrom, ist eine gutartige Erkrankung, die mit einer gestörten Pigmentierung im Körper aufgrund angeborener Probleme des Bilirubinstoffwechsels in der Leber verbunden ist. Dieser Symptomkomplex hat eine chronische, anhaltende Manifestation. Die Krankheit wurde von dem französischen Arzt Augustin Nicolas Gilbert entdeckt. In einfachen Worten wird diese Krankheit als chronischer Ikterus bezeichnet. Gemäß ICD-10 ist Gilberts Krankheit der Code E 80.4.

Ursachen des Gilbert-Syndroms

Cholämie verursacht eine homozygote DNA-Störung, die vom Elternteil an das Kind weitergegeben wird. Dieses Gen ist für die Bindung und den Transfer von Bilirubin in der Leber verantwortlich. Da diese Funktion beeinträchtigt ist, kommt es zu einer Akkumulation in der Leber und zu unnatürlicher Hautpigmentierung. Die wichtigsten klinischen Phänomene sind die Vergilbung der Haut und ein erhöhter Bilirubinspiegel im Blut.

Provozierende faktoren

Symptom Gelbfärbung kann sich lange Zeit nicht manifestieren. Die restlichen Symptome können auch ausgeblendet werden. Dieser Symptomkomplex zeigt sich möglicherweise lange Zeit nicht und der Transport, und die Bindung von Bilirubin erfolgt normalerweise, aber es gibt Faktoren, die die Manifestation genetischer Störungen auslösen und das Syndrom verschlimmern. Diese Faktoren umfassen:

  • Viruserkrankungen, Infektionen (mit Fieber);
  • Verletzungen;
  • PMS (prämenstruelles Syndrom);
  • ungesunde Ernährung;
  • übermäßige Sonnenstrahlen auf der Haut;
  • Schlaflosigkeit, Schlafmangel;
  • geringe Flüssigkeitsaufnahme, Durst;
  • hohe Belastung des Körpers;
  • Stresssituationen;
  • übermäßiger Alkoholkonsum;
  • operative Eingriffe;
  • Aufnahme schwer verträglicher Antibiotika.

Symptome des Syndroms

Gilberts Hyperbilirubinämie manifestiert sich normalerweise im Jugendalter, meistens tritt dieses Syndrom bei Männern auf. Da die Krankheit erblich ist, leiden auch die Eltern des Kindes (oder eines von ihnen) an diesem Syndrom. Die Hauptsymptome sind Gelbfärbung der Haut und des Weiß der Augen. Diese Phänomene sind nicht konstant, da sich die Gelbsucht periodisch manifestiert, sondern chronisch ist. Zu den Symptomen von Cholämie gehören:

  • Schmerzen im Pankreas;
  • Bauchschmerzen (Sodbrennen);
  • metallischer Geschmack;
  • Weigerung zu essen, Appetitlosigkeit;
  • Übelkeit durch süße Speisen;
  • Durchfall, Völlegefühl, lose Hocker.

Die Anzahl der Menschen, die an Gilberts Krankheit leiden, ist sehr gering. Äußere Manifestationen treten nur in 5% der Fälle auf.

Die Gelbfärbung des Augenweißes ist eines der Symptome von Cholämie.

Menschen mit Gilberts Krankheit können die typischen Anzeichen einer gewöhnlichen Grippe erfahren, zum Beispiel Lethargie, Schläfrigkeit, Tachykardie, Zittern im Körper (ohne Fieber), schmerzende Gliedmaßen. Und die nervösen Phänomene, wie Depressionen, obsessive Zustände (höchstwahrscheinlich aus Angst vor der Pathologie). Diese Krankheit kann von einer kalkulösen Cholezystitis begleitet werden (eine besondere Form der Cholezystitis mit Vorhandensein von Steinen in der Gallenblase).

Funktionen bei Kindern

Bei Neugeborenen ist es schwierig, Gilberts Hyperbilirubinämie zu erkennen, da nur das geborene Kind bereits Gelbfärbung der Haut aufweist und dies normal ist. Einige Wochen nach der Geburt des Kindes beobachten sie, ob sich ihre Haut wieder normalisiert hat oder gelb ist. Das Gilbert-Syndrom bei Kindern manifestiert sich entweder in der Pubertät oder gar nicht im Leben. Die Krankheit der Mutter wird auch erkannt, indem eine heterozygote Analyse durchgeführt wird oder der homozygote Teil der DNA auf Anomalien geprüft wird.

Diagnose- und Erkennungsmethoden

Assays für Cholämie

Um die Diagnose zu bestätigen, müssen Sie einen Bluttest für das Gilbert-Syndrom bestehen und den Indikator für den Bilirubinspiegel überprüfen. Auch eine umfassende Analyse von Blut, Urin und biochemischen Analysen (für ALT, GGT). Stellen Sie sicher, dass Sie Tests in einem privaten Labor bestehen, z. B. "Invitro", da in Krankenhäusern nicht immer alle Indikatoren überprüft werden können. Diese Untersuchungen sind erforderlich, um Abnormalitäten im Bilirubinspiegel, einen möglichen pathologischen Zustand der Leber oder Hepatitis festzustellen. Der Gilbert-Krankheitstest wird mit leerem Magen durchgeführt, um die Menge an Bilirubin genauer zu bestimmen und wie es von der Norm abweicht. Nur ein Arzt kann eine regelmäßige Gelbsucht von einer Cholämie unterscheiden.

Instrumentelle Methoden

Eine Leberbiopsie hilft bei der Diagnose des Syndroms.

Instrumentelle und andere Methoden zur Diagnose des Gilbert-Syndroms umfassen:

  • Ultraschall des Abdomens im Bereich der Leber und der Gallenblase;
  • Punktion der Leberdrüse und Biopsieproben;
  • Genanalyse für das Gilbert-Syndrom;
  • DNA-Diagnose des Gilbert-Syndroms;
  • Vergleich mit Symptomen anderer Erkrankungen;
  • Rücksprache mit der Genetik zur Bestätigung der Diagnose.

Krankheitsbehandlung

Die Behandlung des Gilbert-Syndroms ist spezifisch. Es gibt keinen speziellen Weg, um ein solches Syndrom zu heilen. Bei Gilbert-Krankheit wird eine Korrektur der Ernährung, Lebensweise und Ernährung beobachtet. Die häufige Beobachtung eines Gastroenterologen und ein Besuch bei einem Familientherapeuten werden gezeigt. Es ist auch möglich, Volksheilmittel zur Behandlung von Gilberts Krankheit zu verwenden. Cholämie Gilbert wird von Gallenstein- und Herzkrankheiten begleitet. Sie werden durch ein vegetatives Versagen provoziert. Sekundäre Anomalien müssen mit Tabletten behandelt werden, die natürliche Bestandteile enthalten, wie z. B. „Ursosan“, „Corvalol“ und dergleichen, ohne die Leber zu schädigen.

Lebermedikationen

Diese Krankheit ist nicht lebensbedrohlich. Die heterozygote Störung ist die Hauptursache des Syndroms. Der im Syndrom verletzte genetische Code (homozygotes, heterozygotes Gen) ist nur für die Pigmentierung und den Transport von Bilirubin im Körper verantwortlich. Es ist nur in Kombination mit akuten Erkrankungen der Leber und der Gallenblase gefährlich. Um die Funktion der Leberdrüse zu unterstützen und anzupassen, müssen Sie Folgendes einnehmen:

  • Hepatozyten (Arzneimittel, die die Leber schützen, wie Essentiale);
  • B-Vitamine;
  • Enzymarzneimittel ("Mezim").

Behandlung von Volksheilmitteln

Sie können die Manifestationen von Gilberts Krankheit mit medizinischen Methoden loswerden, dies wirkt sich jedoch auf die Gesundheit aus und verschlimmert nur die Situation und die Manifestation der Krankheit. Dies kann durch den Einsatz von Volksmitteln zur Beseitigung der Symptome von Gelbsucht und Gelbfärbung der Integumente der Haut unterstützt werden. Diese Tools umfassen:

  • Abkochungen verschiedener Kräuter (Ringelblume, Kamille, Dogrose, Immortelle, Mariendistel, Chicorée);
  • Kräutertees, grüner Tee;
  • die Verwendung von Kräutern aus den Kräutern und die Verwendung von Lotionen für das Gesicht (meistens verwendete Calendula-Tinktur).

Stellen Sie sich einige einfache Dekokte für die Behandlung und Prävention von Gilberts Krankheit vor. Ein Chicorée-Getränk, dessen Wurzel bereits in Apotheken in getrockneter und zerkleinerter Form verkauft wird. Zum Brauen gießen Sie 2 Teelöffel Chicorée in einen Becher und kochendes Wasser. Dann ca. 5 Minuten stehen lassen und Honig hinzufügen. Verwenden Sie es täglich, ohne die Gesundheit zu beeinträchtigen.

Bäder und Lotionen von Calendula-Auskochen. Diese Methoden eignen sich zur Behandlung der Manifestationen des Gilbert-Syndroms bei Kindern. Nehmen Sie ein Glas getrocknete Calendula-Blumen (in einer Apotheke gekauft oder in einem sauberen, ländlichen Bereich gesammelt) und gießen Sie sie mit 5 Liter kochendem Wasser. Nach ca. 20-25 Minuten benötigen Sie eine Abkochung. In einer warmen Brühe (Raumtemperatur) baden Sie das Kind oder machen Sie Lotionen mit Brühe.

Diät und Ernährung

Ärzte empfehlen, dass Sie die Diät Nummer 5 einhalten.

Um die Anzeichen von Gilberts Krankheit loszuwerden, müssen Sie Ihren Lebensstil ändern. Sie müssen richtig essen, halten Sie sich an eine Diät, die dazu beiträgt, die Leberfunktion zu verbessern und den freien Bilirubinspiegel im Körper zu senken. Gehen Sie zum Arzt und konsultieren Sie - als Erstes.

Gastroenterologen und Ernährungswissenschaftler empfehlen Diät Nr. 5.

Diät 5, die auch eine Diät beim Gilbert-Syndrom ist, wird von Ernährungswissenschaftlern und Gastroenterologen empfohlen. Diese Diät ist sehr kompliziert und hart, man muss viele Nahrungsmittel aufgeben. Es hilft jedoch, die Symptome des Gilbert-Syndroms zu beseitigen und den Bilirubinspiegel im Blut zu kontrollieren. Um die Nummer 5 zu nähren, müssen Sie folgende Empfehlungen beachten:

  • Das Essen sollte immer warm sein, kaltes Essen ist von der Diät ausgeschlossen.
  • Sie können keinen starken Kaffee, Tee und kalte Limo trinken, Getränke mit Farbstoffen sind ebenfalls ausgeschlossen.
  • Gebraten ausschließen Es wird nur gekocht oder gebacken.
  • Sehr saure Nahrungsmittel (Zitrone, Cranberry) sind ebenfalls von den täglichen Mahlzeiten ausgeschlossen.
  • Versuchen Sie, häufig und zufriedenstellend zu essen (etwa 6 Mal am Tag).
  • Würzige Speisen und Gewürze sind von den täglichen Mahlzeiten ausgeschlossen.
  • Cholesterinhaltige Produkte von Lebensmitteln ausschließen.
  • Schließen Sie sich von Nahrungsmitteln in jeglicher Form aus.
  • Sie können kein Mehl essen.
  • Absolut nicht zu trinken und zu rauchen.
  • Essen Sie keinen fetten Fisch und fettes Fleisch.

Was ist gefährlich: Komplikationen und Konsequenzen

Genetischer Mechanismus des Vererbungssyndroms.

Die übliche (heterozygote oder homozygote) Form dieser Krankheit stellt keine Gefahr für das menschliche Leben dar. Die Hauptgefahr ist die Genetik und Veranlagung. Eine Person, die dieses Syndrom trägt, gibt es an ihre Kinder weiter. Die Vererbung der Krankheit ist der Hauptindikator für ihr Auftreten, ist jedoch recht selten. In einer komplizierten Form des Syndroms ist eine Hepatose möglich, da bei dieser Erkrankung die Produktion bestimmter Enzyme in der Leber gestört wird.

Prävention und Prognose

Wenn die Indikatoren für Tests auf Bilirubin und Leberenzyme normal sind, in der Familie jedoch Gilberts Symptomkomplex vorhanden ist, müssen präventive Maßnahmen beachtet werden. Zur Vorbeugung von Gilberts Polysyndrom sind Sport in Maßen, Ernährung, Eliminierung schlechter Lebensgewohnheiten (Alkohol, Rauchen, Passivität), Untersuchung durch einen Gastroenterologen (jährlich oder alle sechs Monate) erforderlich. Die Ernährung im Gilbert-Syndrom ist die wichtigste vorbeugende Maßnahme.

Das Gilbert-Syndrom und die Schwangerschaft werden bei Frauen kombiniert, die die Krankheit erben. Während der Schwangerschaft kann eine Frau von einem Genetiker untersucht werden, um zu sehen, ob sie Träger einer genetischen Anomalie ist, die familiäre Gelbsucht verursacht. Je früher es erkannt wird, desto einfacher ist es, die Prophylaxe bei Neugeborenen durchzuführen. In diesem Fall kann die Manifestation des Syndroms verhindert werden.

Ärzte geben immer eine gute Prognose für Cholämie.

Wenn Sie rechtzeitig einen Arzt aufsuchen und eine Untersuchung der DNA und des Bilirubinspiegels im Blut durchführen, können Sie Gilberts Gelbsucht rechtzeitig feststellen. Menschen mit Gilbert-Syndrom sollten ihren Lebensstil kompetent ändern, ihr Menü kontrollieren und dann die Symptome der Krankheit zurückgehen. Die Wirkung der Prävention und Behandlung von Cholämie tritt innerhalb von 1-2 Wochen auf, wenn Sie alle Regeln und Empfehlungen befolgen.

Gilbert-Syndrom

ICD-10 Überschrift: E80.4

Der Inhalt

Definition und allgemeine Informationen

Das Gilbert-Syndrom (SJ) ist die häufigste Form einer funktionellen Hyperbilirubinämie: In verschiedenen Regionen der Welt tritt es mit einer Häufigkeit von 1-5 bis 11-12% in der Bevölkerung auf.

Die erste Erwähnung von SJ ist mit dem Namen A. Gilbert et al. Verbunden. (1900-1901), der eine ausführliche Beschreibung unter dem Namen "einfache familiäre Cholämie" (Cholemia simple familiale) vorlegte. In den folgenden Jahren wurde das Gilbert-Syndrom anders bezeichnet: "idiopathische unkonjugierte Hyperbilirubinämie"; "Familiärer nicht-hämolytischer Gelbsucht"; "Familiärer intermittierender Gelbsucht"; "Chronische benigne Pigmenthepatose" usw.

Ätiologie und Pathogenese

Es gibt keinen Konsens über die Art der Vererbung in LF. In letzter Zeit wurde der autosomal dominante Vererbungstyp geneigt, jedoch mit unvollständiger Penetranz, d.h. mit unterschiedlicher Manifestationshäufigkeit des defekten Gens im Phänotyp seiner Träger.

Somit ist das Gilbert-Syndrom offenbar keine Krankheit, sondern eine spezielle Erkrankung (sui generis) aufgrund eines Geburtsfehlers - das Defizit des mikrosomalen Enzyms UDP-GT.

Der SJ basiert auf dem erblich bedingten Gendefekt des mikrosomalen Enzyms UDP-GT, der eine teilweise Verringerung der hepatischen Clearance von freiem (unkonjugiertem) Bilirubin und seiner Anreicherung im Blut bewirkt. In der Promotorregion (Region) A (TA) 6 des TAA-Gens, das für das mikrosomale Enzym UDF-GT (Exon 1 des UDF-GT 1A-Gens) kodiert, befindet sich ein zusätzliches Dinukleotid TA, das die Bildung der Region (Region) A (TA) 7-TAA verursacht. Dies führt zu einer Abnahme der Aktivität des Enzyms UDP-GT 1A1, das für die Konjugation von freiem Bilirubin mit Glucuronsäure und die Bildung von gebundenem Bilirubin verantwortlich ist. Dieser Prozess wird auf 30% der Norm reduziert. Wenn SJ etabliert ist, besteht außerdem ein Mangel an dem Enzym Bilitransferase und Y- und Z-Proteinen (diese werden jetzt mit dem Enzym Glutathion-S-Transferase identifiziert), bei dem der Einfang (Extraktion) von freiem Bilirubin aus dem Blutplasma in den Sinusoiden der Leber gestört wird Hepatozyten-Zytoplasma und Transport zu den Mikrosomen der Leberzellen. Dies führt zu einer übermäßigen Ansammlung von freiem Bilirubin im Blut.

Klinische Manifestationen

Das Gilbert-Syndrom manifestiert sich in der Regel in der Pubertät, im Jugendalter oder im jungen Alter (von 7 bis 28-30 Jahren), häufiger bei Männern (im Verhältnis von 3-7: 1). Die Tatsache, dass SJ sich am häufigsten in der Pubertät bei Männern manifestiert, kann auf eine bestimmte Rolle bei der Clearance von Bilirubin bei männlichen Sexualhormonen (Androgenen) hindeuten.

Bei einem signifikanten Anteil der Patienten ist SJ lange Zeit latent oder subklinisch und wird daher oft zufällig erkannt. Beispielsweise wird in einem biochemischen Bluttest ein erhöhter Gehalt an freiem Bilirubin bestimmt, oder bei der Untersuchung von Patienten auf andere Erkrankungen werden die Sklerakralzikterizität und eine leichte ikterische Hautfarbe festgestellt.

Für SJ sind gekennzeichnet durch: mattgelbe Farbe der Gesichtshaut, Nasolabialdreieck und Achselhöhlen; Hyperpigmentierung der Haut um die Augen. A. Gilbert beschrieb den typischen "diagnostischen Dreiklang" der Symptome:

• hepatische "Maske" (Gelb);

• Xanthelasma an den Augenlidern;

• Wellenartiges Auftreten und Verschwinden von Symptomen.

Es wird angemerkt, dass die Hautpigmentierung unter dem Einfluss von Lichtstrahlen und Wärme sowie chemischen und mechanischen Reizen zunimmt. Etwa 50% der Patienten mit SJ haben die folgenden klinischen Symptome: dumpfe Schmerzen oder Schweregefühl im rechten Hypochondrium, dyspeptische Symptome (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Verstopfung oder Durchfall usw.); Chilliness mit dem Auftreten von "Gänsehaut"; Migränekopfschmerz; Neigung zu Bradykardie und Hypotonie; neuromuskuläre Störung. Oft werden Synovien mit asthenovegetativem Syndrom, erhöhte Angstzustände, Depressionen oder leichte Erregbarkeit, Schlafstörungen, biorhythmische Verschiebungen festgestellt. Bei 15-20% der Patienten ist die Leber leicht vergrößert (um 1-2 cm), schmerzlos, von normaler Konsistenz. Manchmal werden Funktionsstörungen der Gallenblase und des Sphinkterapparates der extrahepatischen Gallenwege festgestellt.

Es ist wichtig zu betonen, dass das Auftreten klinischer Symptome bei Patienten mit LJ, einschließlich einer Erhöhung der Gelbsucht (Hyperbilirubinämie), häufig durch eine interkurrente Infektion, Hunger, geistige und körperliche Überlastung und Alkohol ausgelöst wird.

Gilbert-Syndrom: Diagnostik

Im Allgemeinen ist die Analyse von Blut in LF in der Regel keine Anämie, Retikulozytose; Verringerung der osmotischen Stabilität von Erythrozyten und ihrer Lebenserwartung (keine Anzeichen einer Hämolyse); ESR - innerhalb normaler Grenzen; Gelegentlich kommt es zu einem erhöhten Hämoglobingehalt (bis zu 150 g / l).

Es gibt keine Anzeichen von Zytolyse, Cholestase, Leberinsuffizienz bei der biochemischen Analyse von Blut (der Gehalt an Aminotransferasen, alkalische Phosphatase, γ-GTP, Cholesterin- und Phospholipidspiegel, Albumin bleiben normal). Bilirubinurie ist nicht bestimmt.

Spezielle Diagnosemethoden

• Probe mit Bromsulfalein (Caroli): Nach intravenöser Verabreichung einer 5% igen Lösung von Bromsulfalein (bei einer Rate von 5 ng / kg Körpergewicht) bestimmen Sie den Zeitpunkt ihres Auftretens im Zwölffingerdarminhalt. Dazu wird alle 30 Sekunden ein Tropfen KDP-Inhalt in eine 10 N Natriumhydroxidlösung gegeben. Eine Violettfärbung (Chromodiagnostik) zeigt das Vorhandensein von Bromsulfalein an. Bei LF verzögert sich die Eliminierung des Indikators um 20-40 Minuten (normalerweise 5-15 Minuten). Sie können auch die Beseitigung von Bromsulfalein RES Leber bestimmen. Zu diesem Zweck wird der Gehalt des Indikators im Blut vor und 45 Minuten nach der intravenösen Infusion von Bromsulfalein bestimmt. Wenn SJ im Blutkreislauf verbleibt> 10% des injizierten Farbstoffs (normale Suche

Gilbert-Syndrom

Gilbert-Syndrom (nach ICD-10 E80.4)

Gilbert-Syndrom (einfache Familie cholehemia, Verfassungs Hyperbilirubinämie, idiopathische unkonjugierten Hyperbilirubinämie, nicht hämolytisch Familie Ikterus) - pigmentosa Steatose, dadurch moderate intermittierende Erhöhung des Gehalts nicht gebunden sind (indirekt) Bilirubin im Blut wegen Verletzung von intrazellulären Transport von Bilirubin in Hepatozyten an den Ort seiner Verbindung mit Glucuronsäure, eine Abnahme des Ausmaßes der Hyperbilirubinämie unter der Wirkung von Phenobarbital und einem autosomal dominanten Typ IAOD. Diese gutartige, aber chronisch fließende Krankheit wurde erstmals 1901 vom französischen Gastroenterologen Augustin Nicolas Gilbert diagnostiziert.

Die häufigste Form der erblichen pigmentierten Hepatose, die in 1-5% der Bevölkerung nachgewiesen wird. Das Syndrom tritt häufig bei Europäern (2-5%), Asiaten (3%) und Afrikanern (36%) auf. Die Krankheit manifestiert sich zuerst in der Pubertät und im jungen Alter, bei Männern 8-10-mal häufiger.

In der Geschichte der Pathogenese des Syndroms ist ein Untergebenen eine Verletzung des Einfangens von Bilirubin durch Mikrosomen des Gefäßpols der Hepatozyten, eine Verletzung seines Transports mit Glutathion-S-Transferase, die den Mikrosomen der Hepatozyten unkonjugiertes Bilirubin zuführt, sowie das Inferioritätstum des Durchfalls. Eine Besonderheit ist die Erhöhung des Gehalts an unkonjugiertem Bilirubin, das in Wasser unlöslich, aber gut in Fetten löslich ist. Daher kann es mit Phospholipiden von Zellmembranen, insbesondere dem Gehirn, interagieren, was seine Neurotoxizität erklärt. Es gibt mindestens zwei Formen des Gilbert-Syndroms. Eine davon ist durch eine Abnahme der Clearance von Bilirubin in Abwesenheit von Hämolyse gekennzeichnet, die zweite ist vor dem Hintergrund der Hämolyse (oft latent).

Morphologische Veränderungen in der Leber sind gekennzeichnet durch Fettdystrophie der Hepatozyten und die Anhäufung des gelbbraunen Pigmentes Lipofuscin in den Leberzellen, oft in der Mitte der Läppchen entlang der Gallenkapillaren.

Induktoren von Hepatozyten-Monooxidase-Systemenzymen: Phenobarbital und Zixorin (Flumecinol) in Dosen von 0,05 bis 0,2 g pro Tag für 2-4 Wochen. Unter ihrem Einfluss nimmt der Bilirubinspiegel im Blut ab und die dyspeptischen Phänomene verschwinden. Bei der Behandlung mit Phenobarbital treten manchmal Lethargie, Schläfrigkeit und Ataxie auf. In diesen Fällen wird die Mindestmenge des Arzneimittels (0,05 g) vor dem Zubettgehen verordnet, so dass Sie es lange einnehmen können. Bei der Einnahme von Zixorin besteht eine gute Verträglichkeit des Medikaments, das Fehlen von Nebenwirkungen.

Es gibt Zweifel an Zixorin: seit 1998. Der Vertrieb in Russland ist verboten und wird vom Hersteller (Gideon Richter) nicht mehr hergestellt.

Sie können Kordiamin 30-40 Tropfen 2-3 Mal pro Tag während der Woche anwenden. Aufgrund der Tatsache, dass ein erheblicher Teil der Patienten an Cholezystitis und Cholelithiasis erkrankt, wird empfohlen, Infusionen mit choleretischen Kräutern einzunehmen und in regelmäßigen Abständen Tubuli aus Sorbit (Xylit), Karlsbader Salz und Barbara-Salz durchzuführen. Wenn Bilirubin 50 µmol / l erreicht und mit einer schlechten Gesundheit einhergeht, ist es möglich, Phenobarbital in kurzer Zeit einzunehmen (30-200 mg / Tag für 2-4 Wochen). Phenobarbital ist ein Bestandteil von Medikamenten wie Barboval, Corvalol und Valocordin. Daher ziehen einige es vor, diese Tropfen zu verwenden (20-25 Tropfen dreimal täglich), obwohl die Wirkung dieser Behandlung nur bei einem kleinen Teil der Patienten beobachtet wird.

Entfernung von konjugiertem Bilirubin (verstärkte Diurese, Aktivkohle als Adsorbens von Bilirubin im Darm);

Bindung von bereits zirkulierendem Bilirubin im Blut (Verabreichung von Albumin in einer Dosis von 1 g / kg für 1 Stunde). Die Einführung von Albumin vor der Ersatztransfusion von Blut ist besonders ratsam;

Die Zerstörung von in Geweben fixiertem Bilirubin, wodurch periphere Rezeptoren freigesetzt werden, die neue Anteile von Bilirubin binden können, verhindert dessen Durchdringung durch die Blut-Hirn-Schranke. Dies wird durch Phototherapie erreicht. Der maximale Effekt wird bei einer Wellenlänge von 450 nm beobachtet. Blaue Glühbirnen sind zwar effektiver, erschweren jedoch die Haut eines Kindes. Die Fotoquelle befindet sich in einem Abstand von 40 - 45 cm über dem Körper. Augen müssen geschützt werden.

Der Wunsch, provozierende Faktoren zu vermeiden (Infektion, körperlicher und psychischer Stress, Alkohol und hepatotoxische Medikamente)

Diät mit Beschränkung auf feuerfeste Fette und Konservierungsmittel enthaltende Produkte.

Vitamintherapie - insbesondere Vitamine der Gruppe B.

Empfohlene choleretische Mittel.

Sanierung chronischer Infektionsherde und Behandlung der bestehenden Pathologie der Gallenwege.

In kritischen Fällen - Bluttransfusionen austauschen.

Mögliche Wechselkurs-Hepatoprotektoren: Bonjigar, Kars, Legalon, Hofitol, LIV-52.

Cholagogue während Exazerbationen

Klinisch erst im Alter von 20 Jahren manifestiert. Dem Patienten ist oft nicht bewusst, dass er an Gelbsucht leidet, bis er bei der klinischen Untersuchung oder während Laboruntersuchungen festgestellt wird.

Methoden der körperlichen Untersuchung

- Befragung - eine Geschichte von rezidivierenden Episoden eines milden Ikterus, die häufiger nach körperlicher Überanstrengung oder einer Infektionskrankheit, einschließlich Influenza, nach längerem Fasten oder nach einer kalorienarmen Diät auftritt. Bei Patienten mit Hämolyse steigt der Bilirubin-Spiegel während des Fastens nicht an;

- Inspektion - subicterische Schleimhäute und Haut.

- vollständiges Blutbild;

- Urinanalyse;

- Bilirubinspiegel im Blut - Anstieg des gesamten Bilirubinspiegels aufgrund einer indirekten Fraktion;

- Test mit Hunger - Anstieg des Bilirubinspiegels vor dem Hintergrund von Hunger - Innerhalb von 48 Stunden erhält der Patient Nahrung mit einem Energiewert von 400 kcal / Tag. Am ersten Tag des Tests bei leerem Magen und zwei Tage später wird das Bilirubin im Serum bestimmt. Bei einer Anhebung um 50 - 100% gilt die Probe als positiv.

- Test mit Phenobarbital - Verringerung des Bilirubinspiegels bei gleichzeitiger Einnahme von Phenobarbital durch Induktion konjugierter Leberenzyme;

- der Test mit Nicotinsäure - in / in der Einführung bewirkt eine Erhöhung des Bilirubinspiegels durch Verringerung der osmotischen Resistenz von Erythrozyten;

- Stuhlanalyse für Stercobilin - negativ;

- Molekulardiagnostik: DNA-Analyse des Gens UDHT (in einem der Allele wird die TATAA-Level-Mutation nachgewiesen);

- Blutenzyme: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - normalerweise innerhalb normaler Werte oder leicht erhöht.

Wenn es Beweise gibt:

- Serumproteine ​​und ihre Fraktionen - ein Anstieg der Gesamtprotein- und Dysproteinämie kann beobachtet werden;

- Prothrombinzeit - innerhalb normaler Grenzen;

- Marker für Hepatitis B, C, D - das Fehlen von Markern;

- Bromsulfalein-Test - Reduktion von Bilirubin um 20%.

Instrumentelle und andere diagnostische Methoden

Obligatorisch: Ultraschall der Bauchorgane - Bestimmung der Größe und des Zustands des Leberparenchyms; Größe, Form, Wandstärke, Vorhandensein von Steinen in der Gallenblase und den Gallengängen.

Wenn es Anhaltspunkte gibt: perkutane Leberbiopsie mit einer morphologischen Beurteilung der Biopsie - zum Ausschluss einer chronischen Hepatitis, Leberzirrhose.

Bei Vorhandensein von Beweisen: ein klinischer Genetiker - um die Diagnose zu überprüfen.

(Criggler-Nayar-Syndrom, Dabin-Johnson, Rotor), Virushepatitis, mechanischer und hämolytischer Gelbsucht. Ein charakteristisches Merkmal des Gilbert-Syndroms ist eine familiäre, unkonjugierte, nicht hämolytische (was ist mit 2 Formen, von denen eine latente Hämolyse ist?) Hyperbilirubinämie. Das differentialdiagnostische Kriterium zur Beseitigung der Virushepatitis ist das Fehlen von Markern im Serum des replikativen und integrativen Entwicklungsstadiums der Hepatitis B-, C- und Delta-Viren. In einigen Fällen ist eine Punktionsbiopsie der Leber erforderlich, um zwischen Gilbert-Syndrom und chronischer Hepatitis mit geringer ausgeprägter klinischer Aktivität zu unterscheiden. Konjugierte Hyperbilirubinämie, das Vorhandensein eines Tumors, Zahnstein, Strikturen des Gallensystems und des Pankreas, die durch Ultraschall, Endoskopie, CT usw. bestätigt werden, sprechen für eine obstruktive Gelbsucht.

Differentialdiagnose des Gilbert-Syndroms mit Dabin-Johnson- und Rotor-Syndromen:

- Schmerzen im rechten Hypochondrium - selten, wenn es - Schmerzen gibt.

- Juckende Haut fehlt.

- Vergrößerte Leber - in der Regel leicht.

- Vergrößerung der Milz - nein.

- Serum-Bilirubin erhöht - meist indirekt (ungebunden)

- Erhöhte Coproporphyrine im Urin - nein.

- Die Aktivität der Glucuronyltransferase nimmt ab.

- Bromsulfalein-Test - oft die Norm, manchmal eine geringfügige Abnahme der Clearance.

- Leberbiopsie - normale oder Lipofuszinablagerung, Fettabbau.

Einhaltung des Regimes von Arbeit, Ernährung, Ruhe. Vermeiden Sie erhebliche körperliche Anstrengungen, Flüssigkeitseinschränkungen, Fasten und Hyperinsolation. Bei der Ernährung von Patienten, insbesondere in der Zeit der Verschlimmerung, wird empfohlen, fetthaltiges Fleisch, gebratene und würzige Gerichte, Gewürze und Konserven zu begrenzen. Alkohol zu trinken ist nicht akzeptabel. Das Gilbert-Syndrom ist kein Grund, Impfungen abzulehnen.

Die Prognose ist günstig. Die Hyperbilirubinämie bleibt lebenslang bestehen, geht jedoch nicht mit einer erhöhten Mortalität einher. Progressive Veränderungen in der Leber entwickeln sich normalerweise nicht. Wenn Sie das Leben solcher Menschen versichern, gelten sie als normales Risiko. Bei der Behandlung von Phenobarbital oder Cordiamin sinkt der Bilirubinspiegel auf normal ab. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass nach Intercurrent-Infektionen, wiederholtem Erbrechen und ausgelassenen Mahlzeiten Gelbsucht auftreten kann. Es wurde eine hohe Empfindlichkeit der Patienten gegenüber verschiedenen hepatotoxischen Wirkungen (Alkohol, viele Medikamente usw.) festgestellt. Vielleicht die Entwicklung von Entzündungen in der Gallenwege, Gallensteinerkrankungen, psychosomatischen Störungen. Eltern von Kindern, die an diesem Syndrom leiden, sollten einen Genetiker konsultieren, bevor sie eine weitere Schwangerschaft planen. Dasselbe sollte getan werden, wenn bei Verwandten eines Paares, das Kinder hat, ein Verwandter diagnostiziert wird.

Gilbert-Syndrom

RCHD (Republikanisches Zentrum für Gesundheitsentwicklung, Gesundheitsministerium der Republik Kasachstan)
Version: Archiv - Klinische Protokolle des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan - 2010 (Bestellnummer 239)

allgemeine Informationen

Kurzbeschreibung


Protokoll "Gilbert-Syndrom"

ICD-10-Codes: E 80.4

Klassifizierung

Es gibt eine Hauptdiagnose.

Diagnose


Beschwerden und Anamnese
Moderate Gelbsucht mit periodischer Verschlechterung vor dem Hintergrund von körperlichem Stress, fieberhaften Erkrankungen, Ernährungsstörungen, psychischem Stress, Fasten, Drogenstress (Levometsitin, Prednison, Vitamin K).
Die Anwesenheit von Verwandten mit periodischer Hyperbilirubiemie.
Astheno-vegetatives Syndrom: Reizbarkeit, Müdigkeit, Schwitzen, psychoemotionale Labilität, seltener dyspeptische Symptome in Form von Appetitlosigkeit, Übelkeit, Schmerzen im rechten Hypochondrium oder Epigastrium.


Körperliche Untersuchung: Ikterus manifestiert sich in Form von Iterussklera, Ikteriumfärbung der Haut nur bei einigen Patienten in Form von stumpfer Ikterofarbe, hauptsächlich des Gesichts, der Ohrmuscheln, des harten Gaumens sowie der Achselhöhlen, der Handflächen, der Füße.
Cholämie kann ohne Gelbsucht sein. Bei einigen Patienten - Xanthelasma Jahrhundert - verstreuten Pigmentflecken auf der Haut.
Die Leber der üblichen Konsistenz ragt in 20% um 1,5 bis 3,0 cm aus dem Hypochondrium heraus, die Milz ist nicht tastbar. Eine Reihe von Patienten haben multiple Stigmadysembryogenese.


Laboruntersuchungen: In der KLA haben 40% einen hohen Hämoglobingehalt (140-150,8 g / l), Erythrozyten 4,9-5,8 x 10 12 l. 15% - Retikulozytose. In der biochemischen Analyse von Blut - indirekte Hyperbilirubinämie (18,81–68,41 µmol / l).


Instrumentelle Untersuchungen: Ultraschall der Bauchorgane - reaktive oder diffuse Veränderungen in der Leber.


Hinweise zur fachkundigen Beratung:

3. Infektionist - Hepatologe (falls angegeben).


Mindestuntersuchung beim Versand ins Krankenhaus:

1. Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane

2. ALT, AST, Bilirubin.

3. Kot auf Wurmeiern

4. Kratzen für Enterobiasis.


Liste der wichtigsten diagnostischen Maßnahmen:

1. Blutbild abschließen (6 Parameter).

2. Ultraschall der Bauchorgane.

3. Bestimmung des Bilirubins und seiner Fraktionen.

4. Bestimmung des Gesamtproteins.

5. Bestimmung der Proteinfraktionen.

6. Bestimmung des Cholesterins

7. Bestimmung der alkalischen Phosphatase.

8. Thymol-Test durchführen.

9. Bestimmung von Eisen

10. Kot auf Wurmeiern.

11. Kratzen für Enterobiasis.

14. Infektiöser Hepatologe (falls angegeben).


Zusätzliche diagnostische Studien:

1. Koagulogramm (Prothrombinzeit, Fibrinogen, fibrinolytische Aktivität im Plasma-Hämatokrit).

2. Definition von Retikulozyten.

3. Definition von ALT.

4. Definition von AST.

6. Definition von Kreatinin.

7. Definition stoppen. Stickstoff.

8. Allgemeine Urinanalyse.

Differentialdiagnose

Differentialdiagnose der erblichen pigmentierten Hepatose

Was ist Gilbert-Syndrom, ICD-10-Code, Symptome und Behandlung der Krankheit durch Volksheilmittel

Das Gilbert-Syndrom ist keine gefährliche genetische Erkrankung, die keiner besonderen Behandlung bedarf. Das wichtigste diagnostische Symptom des Gilbert-Syndroms ist ein Anstieg der Bilirubinspiegel. Die Ursache der Erkrankung kann eine Schädigung der Leber oder Erkrankungen der Gallenwege sein. Sie sprechen auch von angeborener Hyperbilirubinämie.

Bilirubin ist ein gelber Farbstoff, der während des Abbaus von Hämoglobin (rotes Blutpigment) gebildet wird, das aus zerstörten roten Blutkörperchen (Erythrozyten) freigesetzt wird. Dadurch wird indirektes Bilirubin (frei) gebildet, das in Wasser schlecht löslich ist. Es bindet an Blutproteine. In dieser Form kann es die Plazenta, die Blut-Hirn-Schranke überschreiten und das zentrale Nervensystem schädigen. Freies Bilirubin wird mit Proteinen in der Leber transportiert, wo es unter dem Einfluss des Enzyms Glucuronyltransferase mit einer chemischen Verbindung namens Glucuronsäure weitere Veränderungen und eine "Aggregation" durchläuft.

Durch Rückkopplung mit Glucuronid wird direktes Bilirubin gebildet, das in Wasser löslich wird und seine Fähigkeit verlässt, die Plazenta und die Blut-Hirn-Schranke zu überschreiten. Direktes Bilirubin wird von der Leber in der Galle aktiv ausgeschieden. Zusammen mit der Galle gelangt es in den Darm, wo es sich weiter verändert und aus dem Körper ausgeschieden wird.

Bei Patienten mit Gilbert-Krankheit wird kein überschüssiger Farbstoff in die Gallengänge freigesetzt, was zu einer Hyperbilirubinämie führt - einem erhöhten Spiegel von Bilirubin im Blut.

Die Krankheit tritt nur bei 7% der Bevölkerung auf und wird am häufigsten bei Männern diagnostiziert.

Gilbert-Syndrom (ICD-10-Code: E 80.4) ist das Vorhandensein einer überschüssigen Menge von Bilirubin im menschlichen Körper. Ursachen der Hyperbilirubinämie können erworben oder angeboren sein. Zu den erworbenen Krankheitsursachen gehören:

  • übermäßiger Abbau von roten Blutkörperchen im Blut (verursacht beispielsweise durch eine Immunantwort);
  • Leberschäden;
  • Erkrankungen der Gallenwege.

Angeborene Hyperbilirubinämie ist eine erhöhte Konzentration von Bilirubin im Blutserum, die durch einen genetisch bedingten Stoffwechseldefekt verursacht wird. Beide Arten von Hyperbilirubinämie können sowohl mit gebundenem als auch mit freiem Bilirubin assoziiert sein. Das wichtigste Symptom der Erkrankung ist der Ikterus, bei dem die Gelbfärbung der Haut, der Schleimhäute und des Augenweißes auftritt.

Arten von Bilirubin und ihre Normen für Erwachsene sind:

  • Gesamtbilirubin - 0,2-1,1 mg / dl (3,42–20,6 umol / l);
  • direktes Bilirubin (gebunden) - 0,1–0,3 mg / dl (1,7–5,1 μmol / l) 4;
  • indirektes (freies) Bilirubin - 0,2-0,7 mg / dl (3,4–12 umol / l).

Ausnahmen von diesen Werten sind schwangere Frauen und Neugeborene, bei denen erhöhte Bilirubinwerte physiologisch auftreten.

Kapitel 6. Lebererkrankungen

E80.4. Gilbert-Syndrom

Gilbert-Syndrom - Pigment Steatose (einfache Familie cholehemia, Verfassungs Hyperbilirubinämie, idiopathische unkonjugierten Hyperbilirubinämie, familiärer nichthämolytisch Ikterus) mit einem autosomal dominanten Erbgang, die durch intermittierende moderate Erhöhung des Gehalt an ungebundener (indirekt) Bilirubin gekennzeichnet ist. Das Syndrom wurde erstmals von den französischen Ärzten A.N. Gilbert und P. Lereboullet im Jahr 1901

Dies ist die häufigste Form der erblichen pigmentierten Hepatose, die in 2-5% der Bevölkerung nachgewiesen wird. Bei den Kaukasiern beträgt die Prävalenz des Syndroms 2-5%, bei Mongoloiden - 3%, bei Negroiden - 36%. Die Krankheit manifestiert sich in der Pubertät und tritt fast während des gesamten Lebens auf. Es ist häufiger bei Männern.

Ätiologie und Pathogenese

Das Syndrom wird durch eine Mutation im UGT1A1-Gen verursacht, das für das Enzym Uridindiphosphat-Glucuronyltransferase (UDPT) kodiert. In der Pathogenese des Syndroms befinden sich folgende Verbindungen:

• Verletzung des Einfangens von Bilirubin durch Mikrosomen des Gefäßpols der Hepatozyten;

• Störung des Bilirubin-Transports durch Glutathion-8-Transferase, die unkonjugiertes Bilirubin an Hepatozyten-Mikrosomen liefert;

• die Unterlegenheit des Enzymmikrosoms UDHT, mit dem Bilirubin mit Glucuronsäure und anderen Säuren konjugiert wird.

Beim Gilbert-Syndrom ist die PDHHT-Aktivität im Vergleich zur Norm nur um 10–30% reduziert, wobei der Unterbrechung des Einfangens von Bilirubin durch Hepatozyten, die mit einer Anomalie der Membranpermeabilität und einem Defekt des Proteins des intrazellulären Transports verbunden ist, beigemessen wird.

Der Austausch von Bilirubin besteht aus dem Transport im Blutplasma, der Einnahme durch die Leber, der Konjugation und der Gallenausscheidung (Abb. 6-1).

Etwa 250-300 mg unkonjugiertes Bilirubin werden täglich im menschlichen Körper produziert: 70-80% dieser Menge sind das Ergebnis des täglichen Abbaus von Hämoglobin der roten Blutkörperchen; 20–30% werden aus Hämproteinen im Knochenmark oder in der Leber gebildet. Während eines Tages zerfallen etwa 1% der zirkulierenden roten Blutkörperchen bei einem gesunden Menschen.

Bilirubin, das in den Zellen des Reticuloendotheliums gebildet wird, ist eine toxische Verbindung. Es wird als unkonjugiertes, indirektes oder freies ungebundenes Bilirubin bezeichnet (aufgrund der Spezifität der Reaktion bei der Bestimmung) und ist wasserunlöslich. Deshalb liegt es im Blutplasma in Form einer Verbindung mit Albumin vor. Der Albumin-Bilirubin-Komplex verhindert den Eintritt von Bilirubin durch die glomeruläre Membran in den Urin.

Durch den Blutfluss gelangt indirektes Bilirubin in die Leber, wo diese Form von Bilirubin in eine weniger toxische Form umgewandelt wird - direktes (gebundenes, konjugiertes) Bilirubin. Beide Fraktionen machen Gesamtbilirubin aus.

In der Leber wird unkonjugiertes Bilirubin auf der Mikrovilli-Ebene der Leber

Abb. 6-1. Austausch und Bilirubin-Injektion

Cytes, die es mit intrahepatischem Protein einfangen. Die Konjugation von Bilirubin mit der Bildung von Mono- und Diglucuroniden (konjugiertes Bilirubin) liefert UDHHT.

Die Isolierung von Bilirubin in der Galle ist das letzte Stadium des Pigmentaustausches und erfolgt durch die zytoplasmatischen Membranen von Hepatozyten.

In der Galle bildet konjugiertes Bilirubin einen makromolekularen Komplex mit Cholesterin, Phospholipiden und Gallensalzen. Mit Galle gelangt es in den Zwölffingerdarm und in den Dünndarm, wo es in Urobilinogen umgewandelt wird, von dem ein Teil durch die Darmwand absorbiert wird, in die Pfortader gelangt und mit Blut in die Leber (Darmleberkreislauf) überführt wird, wo es vollständig zerstört wird.

Die Hauptmenge an Urobilinogen aus dem Dünndarm gelangt in den Dickdarm, wo es unter der Einwirkung von Bakterien in Stercobilinogen übergeht und mit dem Stuhl ausgeschieden wird. Die Menge an ferkalem Stercobilin und Stercobilin variiert je nach Körpergewicht und Geschlecht zwischen 47 und 276 mg / Tag.

Weniger als 2% des Bilirubins werden als Urobilin im Urin ausgeschieden.

Leichte Gelbfärbung, einschließlich Sklerus-Ikterus, ist das Hauptsymptom der Krankheit. In einigen Fällen treten Verfärbungen der Haut auf (Abb. 6-2, a), insbesondere die Füße, die Handflächen, das Nasolabialdreieck und die Achselhöhlen.

Abb. 6-2. Gilbert-Syndrom: ein - Patient - Teilnehmer an einem Schönheitswettbewerb; b - Ultraschall: keine Änderungen; in - makroskopische Leber mit Lipofuszinakkumulation

Patienten sollten bei Tageslicht untersucht werden. Bei elektrischem Licht ist die Hautfarbe verzerrt und kann fehlinterpretiert werden.

Das Gelb der Haut und der sichtbaren Schleimhäute wird deutlich sichtbar, wenn der Bilirubinspiegel im Blutserum 43-50 µmol / l und mehr erreicht.

Gelbheit und Hyperbilirubinämie sind in der Natur intermittierend, so dass diese Symptome selten dauerhaft sind. Stress (z. B. bei Untersuchungen oder bei körperlicher Anstrengung, die beim Gewichtheben auftreten) trägt zum Auftreten von Gelbsucht bei und erhöht die Ikterizität der Sklera. Die Symptome werden durch verschiedene Operationen, katarrhalische Erkrankungen, falsche Ernährung, Fasten, Alkoholkonsum und bestimmte Medikamente verstärkt. Das Gesamtbilirubin im Gilbert-Syndrom liegt zwischen 21 und 51 µmol / l und steigt periodisch auf 85-140 µmol / l.

In der Hälfte der Fälle werden dyspeptische Beschwerden beobachtet: Flatulenz, Stuhlstörungen, Übelkeit, Aufstoßen, Appetitlosigkeit. Das Auftreten von Gelbsucht kann mit Beschwerden in der Leber und Schwäche einhergehen.

Das Syndrom ist mit Bindegewebsdysplasie assoziiert (besonders häufig in der Art der Marfan- und Ehlers-Danlos-Syndrome).

Die Diagnose der Krankheit beinhaltet das Testen.

Der Test für den Gehalt an Bilirubin im Blutserum, der vor dem Hintergrund des Fastens ansteigt. Der Patient erhält 2 Tage lang Nahrung, deren Energiewert 400 kcal / Tag nicht übersteigt. Führen Sie die Bestimmung des Bilirubinspiegels im Blutserum bei leerem Magen und nach 48 Stunden durch, die Probe ist positiv, wenn sie ansteigt

Test mit Phenobarbital - Während der Einnahme von Phenobarbital wird der Bilirubinspiegel durch Induktion von konjugierten Leberenzymen reduziert.

Test mit Nicotinsäure - intravenöse Verabreichung des Arzneimittels führt zu einer Erhöhung des Bilirubinspiegels durch Verringerung der osmotischen Resistenz von Erythrozyten.

Das Ergebnis der Stuhlanalyse für Stercobilin ist in der Regel negativ.

Bei den Leberuntersuchungen liegen die Gehalte an AST, ALT, alkalischer Phosphatase und anderen Enzymen in der Regel im Normalbereich oder sind leicht erhöht. Es kann zu einem Anstieg der Gesamtprotein- und Dysproteinämie kommen. Prothrombinzeit - innerhalb normaler Grenzen. Marker für Hepatitis B, C, D fehlen.

Molekulare Diagnostik umfasst die DNA-Analyse des PDHGT-Gens.

Verwendung von Ultraschall der Bauchorgane zur Bestimmung der Größe und des Zustands des Leberparenchyms (Abb. 6-2, b); Größe, Form, Wandstärke, mögliche Steine ​​in der Gallenblase und Gallengänge.

Bei Anzeichen für einen Ausschluss einer chronischen Hepatitis (CG) und einer Leberzirrhose wird eine perkutane Leberbiopsie mit einer morphologischen Beurteilung der Biopsie durchgeführt.

Morphologische Veränderungen in der Leber sind durch die Fettdystrophie der Hepatozyten und die Anhäufung des gelbbraunen Pigmentes Lipofuscin in der Regel in der Mitte der Lappen entlang der Gallenkapillaren gekennzeichnet (Abb. 6-2, c).

Die Differentialdiagnose wird bei allen Arten von Hyperbilirubinämie (Tabelle 6-1), hämolytischer Anämie, angeborener Leberzirrhose und Hepatitis, Atresie der Gallenwege oder Dünndarm usw. durchgeführt.

Tabelle 6-1. Differenzialdiagnostik der erblichen Hepatose

Patienten benötigen in der Regel keine besondere Behandlung, da das Gilbert-Syndrom keine Krankheit ist, sondern ein individuelles, genetisch determiniertes Merkmal des Organismus. Die wichtigste Bedeutung ist die Beachtung der Lernmethode, Arbeit, Ruhe, Ernährung.

Alkoholische Getränke und fette Speisen sind äußerst unerwünscht, körperliche Überlastung (Profisport), Sonneneinstrahlung, lange Pausen zwischen den Mahlzeiten und Flüssigkeitsbeschränkungen werden nicht empfohlen.

Komponenten der Therapie und Prävention der Verschlimmerung des Gilbert-Syndroms:

• Ausschluss provozierender Faktoren (Infektionen, physischer und psychischer Stress, Verwendung von hepatotoxischen Medikamenten und Alkohol);

Eine Gelbsucht kann sich ohne Drogen beheben lassen.

Wenn der Bilirubinspiegel 50 µmol / l erreicht und mit einer schlechten Gesundheit einhergeht, ist es möglich, Phenobarbital in kurzer Zeit einzunehmen (1,5-2,0 mg / kg oder 30-200 mg / Tag in zwei Dosen für 2-4 Wochen). Phenobarbital (Luminal *) ist ein Bestandteil von Medikamenten wie Corvalol *, Barboval *, Valocordin *. Daher ziehen sie es manchmal vor, diese Medikamente zu verwenden (20-30-40 Tropfen dreimal täglich für 1 Woche).

obwohl die Wirkung einer solchen Behandlung nur bei einem kleinen Teil der Patienten beobachtet wird. Die Induktoren der Enzyme des Hepatozyten-Monooxidase-Systems umfassen neben Phenobarbital Zixorin (Flumecinol *), das Jugendlichen in einer Dosis von 0,4 bis 0,6 g (4-6 Kapseln) einmal pro Woche oder 0,1 g dreimal pro Tag verabreicht wird innerhalb von 2-4 Wochen Unter dem Einfluss dieser Medikamente nimmt der Bilirubinspiegel im Blut ab, die dyspeptischen Symptome verschwinden, aber im Verlauf der Behandlung treten Lethargie, Schläfrigkeit und Ataxie auf. In solchen Fällen werden diese Medikamente in minimalen Dosen vor dem Zubettgehen verordnet, sodass Sie sie lange einnehmen können.

Aufgrund der Tatsache, dass ein erheblicher Teil der Patienten eine Cholezystitis und Gallensteine ​​entwickelt, empfehlen sie die Einnahme choleretischer Infusionen. In regelmäßigen Abständen werden Tubuli aus Sorbit (Xylit), Karlovy Vary-Salz usw. durchgeführt. Hepatoprotektoren werden gezeigt: Ursodesoxycholsäurepräparate (Ursosan *, Ursofalk *) und Phospholipide (Essentiale *), Silibinin (Karsil *), Mariendistel-Fruchtextrakt (Legalon 70 *), Feldartischockenblattextrakt (Hofit *), Liv 52 *; Choleretika: Cholagol *, Cholenzym *, Allohol *, Berberin *, Holosas *; Vitamintherapie, insbesondere Vitamine der Gruppe B.

Die Entfernung von konjugiertem Bilirubin ist mit Hilfe der verstärkten Diurese, der Verwendung von Aktivkohle und der Adsorption von Bilirubin im Darm möglich.

Thermische Physiotherapie im Leberbereich ist kontraindiziert.

Durch Phototherapie wird die Zerstörung von in Geweben fixiertem Bilirubin erreicht, wodurch periphere Rezeptoren freigesetzt werden, die neue Anteile von Bilirubin binden können, wodurch dessen Durchdringung durch die Blut-Hirn-Schranke verhindert wird.

Prävention umfasst die Einhaltung von Arbeit, Ernährung und Ruhe. Vermeiden Sie erhebliche körperliche Anstrengungen, Flüssigkeitseinschränkungen, Fasten und Hyperinsolation. Die Verwendung von Alkohol, hepatotoxischen Medikamenten, ist nicht akzeptabel.

Das Gilbert-Syndrom ist kein Grund, Impfungen abzulehnen.

Obligatorische Rehabilitation chronischer Infektionsherde und Behandlung der bestehenden Pathologie der Gallenwege.

Die Prognose ist günstig. Die Hyperbilirubinämie bleibt lebenslang bestehen, wird jedoch nicht von fortschreitenden Veränderungen der Leber und einer erhöhten Mortalität begleitet. Bei der Lebensversicherung werden solche Personen als normales Risiko eingestuft. Bei der Behandlung von Phenobarbital wird der Bilirubinspiegel auf normale Werte reduziert. Vielleicht die Entwicklung von Entzündungen im Gallengang, JCB, psychosomatischen Störungen.

Eltern von Kindern, die an diesem Syndrom leiden, sollten einen Genetiker konsultieren, bevor sie eine weitere Schwangerschaft planen.

In ähnlicher Weise sollte getan werden, wenn die Angehörigen eines Paares, das Kinder plant, mit diesem Syndrom diagnostiziert werden.

LEBENSMITTELBEARBEITUNG

K76.0. Fettabbau der Leber.

Hepatose (Lebersteatose, nichtalkoholische Steatohepatitis) ist eine Gruppe von Lebererkrankungen, die auf Stoffwechselstörungen in Hepatozyten und der Entwicklung dystrophischer Veränderungen in Leberzellen beruhen, während die Entzündung abwesend oder schwach ist.

In den letzten Jahren ist die Häufigkeit von Fettabbau der Leber vor allem aufgrund einer Zunahme der Fettleibigkeit signifikant angestiegen. Bei den Patienten, die sich einer Leberbiopsie unterzogen haben, werden in den westlichen Ländern etwa 7–9% der Fälle von Hepatose und in Japan 1-2% der Fälle festgestellt.

Ätiologie und Pathogenese

Ursachen der Erkrankung sind Übergewicht, Diabetes mellitus, Dyslipidämie, rascher Gewichtsverlust, Proteinmangel in der Ernährung, angeborene Defekte der β-Oxidation von Fettsäuren, Mangel an α-1-Antitrypsin, Auswirkungen auf die Leber, einschließlich Alkohol, usw. Hepatose kann auftreten als unabhängige Krankheit und die Manifestation anderer Krankheiten.

Übermäßige Fettansammlung im Lebergewebe (in Hepatozyten und Ito-Zellen) kann das Ergebnis der ersten Exposition sein (Abb. 6-3, a, d) - gesättigt mit Lipiden, einfachen Kohlenhydraten und kalorienreichen Lebensmitteln:

• Erhöhung der Aufnahme von freien Fettsäuren in der Leber;

• Verringerung der β-Oxidation von freien Fettsäuren in Lebermitochondrien;

• erhöhte Synthese von Fettsäuren in den Lebermitochondrien;

• Verringerung der Synthese oder Sekretion von Lipoproteinen sehr niedriger Dichte und des Exports von Triglyceriden in ihrer Zusammensetzung.

Die Folge einer Verletzung der Diät sind Insulinresistenz und Fettinfiltration der Leber.

Die zweite Auswirkung (siehe Abb. 6-3, d) impliziert eine Verletzung der Entfernung von Lipiden aus der Leber, die auftritt, wenn die Anzahl der an ihrer Verarbeitung beteiligten Substanzen (Protein, lipotrope Faktoren) abnimmt. Die Bildung von Phospholipiden aus Fetten, β-Lipoproteinen und Lecithin ist beeinträchtigt. In der Pathogenese sind Tumornekrosefaktor-α, Endotoxin, Immunfaktoren wichtig. Es wird angenommen, dass die Grundlage entzündlich-nekrotischer Veränderungen in der Leber unabhängig von den Ursachen der Steatose universelle Mechanismen sind. Als hochreaktive Verbindungen dienen freie Fettsäuren als Substrat für die Lipidperoxidation. Gebildete freie Radikale verursachen die Zerstörung von Lipiden, Proteinbestandteilen von Membranen, Leberrezeptoren usw. und verursachen weitere Veränderungen in der Leber.

Es gibt Pigment und Fetthepatose. Der Begriff "Hepatose" bedeutet meistens Fetthepatose (Steatose), da die Pigmenthepatose viel seltener ist und separat behandelt wird (siehe "Seltene Syndrome"), mit Ausnahme des Gilbert-Syndroms.

Klinisches Bild und Diagnose

In den Anfangsstadien sind die Symptome minimal. In der Regel ist der Krankheitsverlauf verborgen, es kommt nur zu einer Erhöhung der Aktivität von Transaminasen in der Leber und von Hepatomegalie. Bei vielen Patienten wird eine abnormale Leberfunktion während der Untersuchung auf andere Krankheiten durch Zufall entdeckt. Es gibt eine minimale oder mäßig ausgeprägte Entzündungsaktivität in der Leber, die bei biochemischen Untersuchungen von Blutserum nachgewiesen wurde. Ohne Behandlung kann jedoch ein Übergang zur Leberzirrhose beobachtet werden, und die Leberversagen nehmen allmählich zu.

Die Fetthepatose wird häufig von Ärzten der Ultraschalldiagnostik auf der Grundlage charakteristischer Anzeichen durchgeführt: Eine gleichmäßige Zunahme der Leber, eine diffuse Zunahme (manchmal stark ausgeprägte) Echogenität unter Beibehaltung ihrer Homogenität, obgleich mit dem Fortschreiten des Prozesses eine charakteristische Granularität des Parenchyms auftritt, die auf das Auftreten von Steatoheatitis und Hepatat hinweist. 6-3, b).

Laut morphologischen Studien ist Steatohepatitis eine übermäßige Anhäufung von Triglyceriden in der Leber, die mit einer Schädigung der Zellmembranen und anderer Organellen der Hepatozyten, einem Entzündungsprozess, einer Fibrose bis zur Leberzirrhose einhergeht (Abb. 6-3, c).

Abb. 6-3. Leberfunktionen und Erkrankungen: a - Beteiligung der Leber am Fettstoffwechsel; b - Ultraschall: Hepatomegalie und erhöhte Echogenität der Leber; in - Makropräparation: Lebersteatose; g - gestaffelte Ausbildung der Leberpathologie

Die Diät-Therapie ist eine dauerhafte und sichere Methode zur Behandlung der Fettleber.

Um die Oxidation von Fettsäuren in Mitochondrien zu normalisieren, verbessern Sie den Transport von Triglyceriden aus der Leber, reduzieren Sie die Prozesse der Lipidperoxidation, verschreiben Sie Medikamente, die den Fettstoffwechsel verbessern - Hepatoprotektoren, Vitamin B12, Folsäure, Thioctinsäure (Liponsäure *) usw.

Grundlage der primären Prävention sind ein gesunder Lebensstil und eine gesunde Ernährung (Abb. 6-4). Ausreichende körperliche Aktivität wird empfohlen.

Abb. 6-4. Ernährungspyramide in der Fettleber

Die klinische Beobachtung wird nachstehend beschrieben (siehe „Prävention von chronischer Hepatitis“).

Unter Ausschluss kausaler Faktoren und rechtzeitiger Behandlung ist eine Erholung möglich, die Hepatose kann sich jedoch in eine chronische Hepatitis und Zirrhose umwandeln (siehe Abb. 6-3, d).

K73 Chronische Hepatitis

Chronische Hepatitis ist eine Gruppe von Erkrankungen, die von der Entwicklung eines diffusen Entzündungsprozesses in der Leber begleitet wird, der mehr als 6 Monate andauert und durch biochemische Indikatoren, die Ergebnisse einer morphologischen Untersuchung der Leber sowie durch spezifische Marker im Blutserum bestätigt wird.

Die Prävalenz einer chronischen Hepatitis ist aufgrund der großen Anzahl von gelöschten und asymptomatischen Formen und des Fehlens von Populationsstudien nicht genau belegt. Chronische Virushepatitis (CVH), verursacht durch die Persistenz von Hepatitis-B-Viren (29,2%), C (33,3%), chronische Hepatitis B + C (16,7%), seltener B + D (4,1%) %), D + G (nicht mehr als 2%). Eine Hepatitis unbekannter Ätiologie wird in 16,7% der Fälle festgestellt.

Die aktuelle Einstufung der Hepatitis ist in der Tabelle dargestellt. 6-2. Angesichts der Ätiologie der folgenden Arten von Hepatitis.

• Spezifische Virushepatitis. Die Hauptformen einer solchen Hepatitis sind Hepatitis A, B und C. Hepatitis D ist in der Welt weniger verbreitet. Hepatitis E bleibt ein großes Problem in Entwicklungsländern. Andere Hepatitisviren wurden ebenfalls beschrieben (G, TTV usw.), ihre klinische Bedeutung ist jedoch gering.

• Die unspezifische Virushepatitis wird durch eine Gruppe von Viren verursacht, die sowohl die Leber als auch andere Organe betreffen kann. Beispielsweise beeinflusst das Virus der infektiösen Mononukleose (Epstein-Barr-Virus) selektiv die Zellen des retikuloendothelialen Systems (klinisch manifestiert in Form von Angina pectoris, Hypersplenismus, Hepatitis usw.). Adenovirus verursacht Pharyngokonjunktivafieber, akute Lungenentzündung und Hepatitis. Herpes-simplex-Virus - AIDS-Indikatorinfektion.

• Hepatitis - Manifestation einer ätiologisch unabhängigen Krankheit (mit Leptospirose, Pseudotuberkulose).

• Hepatitis im Zusammenhang mit der Einnahme von Medikamenten - toxisch-allergische und medikamentöse Hepatitis. Alkoholische Hepatitis ist eine kombinierte Läsion mit Acetaldehyd und einem anderen Faktor.

• Unspezifische reaktive Hepatitis - die Reaktion von Leberzellen auf die Pathologie benachbarter Organe: Bauchspeicheldrüse, Gallenblase, Zwölffingerdarm. Eine reaktive Hepatitis entwickelt sich bei Patienten mit chronischer Pankreatitis, YAB-Duodenum.

• Unter den Autoimmunformen der chronischen Hepatitis wurden 3 Arten von Krankheiten identifiziert (siehe Tabelle 6-2).

• Eine Reihe seltener Lebererkrankungen kann klinische und histologische Merkmale einer chronischen persistierenden Hepatitis haben:

- primäre biliäre Zirrhose;

- primäre sklerosierende Cholangitis;

Das Stadium der Fibrose wird auf der Grundlage einer pathologischen morphologischen Untersuchung von Leberbiopsieproben (Tabelle 6-3) ermittelt, näherungsweise gemäß den Ultraschalldaten (Tabelle 6-4).

Tabelle 6-2. Klassifikation der chronischen Hepatitis (internationale Expertengruppe, Los Angeles, 1994)

* Nach den Ergebnissen der histologischen Untersuchung des Lebergewebes etabliert und ungefähr - entsprechend dem Aktivitätsgrad von ALT und AST (1,5-2 Normen - minimal, 2-5 Normen - niedrig, 5-10 Normen - mittel, über 10 Normen ausgeprägt). ** Basierend auf einer morphologischen Untersuchung der Leber und ungefähr gemäß Ultraschalldaten.

Tabelle 6-3. Der Index der histologischen Aktivität von Hepatitis B in Punkten (Knodell R.. J. et al., 1994)

Hinweis: 1-3 Punkte - Mindestaktivität der chronischen Hepatitis; 4-8 - chronische Hepatitis mit mäßigem Schweregrad; 9-12 Punkte - mäßige chronische Hepatitis; 13-18 Punkte - schwere chronische Hepatitis.

Tabelle 6-4. Ultraschallkriterien für Leberfibrosestufen bei Kindern mit chronischer Hepatitis

Die gemischte Hepatitis wird als Hauptdiagnose bei gleichzeitiger Replikation von zwei und mehr Virustypen festgestellt. Beim Replizieren und Integrieren des anderen werden eine primäre Hepatitis und eine begleitende Begleiterscheinung festgestellt.

Chronische Virushepatitis

B18. Chronische Virushepatitis.

818,0. Virushepatitis B chronisch mit einem D-Mittel.

818.1. Virushepatitis B chronisch ohne D-Agent.

818.2. Virushepatitis C ist chronisch.

818.8. Virushepatitis chronisch andere.

818,9. Virushepatitis chronisch, nicht näher bezeichnet. In mehr als 70% der Fälle stellen die hepatotropen Viren B, C und D die Ursache einer chronischen Hepatitis dar. Weltweit sind 350 bis 400 Millionen Menschen mit dem Hepatitis-B-Virus infiziert, und jedes Jahr sterben etwa eine Million Menschen an Erkrankungen, die mit der Virushepatitis B (HBV) assoziiert sind.. Die Prävalenz der HBV-Infektion liegt in verschiedenen Ländern zwischen 0,1 und 20%. Das Risiko, dass eine akute HBV-Infektion chronisch wird, nimmt mit dem Alter ab: Bei einer perinatalen Infektion beträgt sie 90%, bei einer Infektion im Alter von 1-5 Jahren - 25-35% und bei einer Infektion von Erwachsenen - weniger als 10%.

Ätiologie und Pathogenese

Der Entstehungsmechanismus und die Diagnose von Hepatitis B und C sind in Abb. 1 dargestellt. 6-5. Virushepatitis B (8 Hauptgenotypen - AH) wird im Blut und in anderen biologischen Flüssigkeiten (Samen, Speichel, Nasopharynxschleim) nachgewiesen und auf vier verschiedene Arten übertragen:

• perinatal (von Mutter zu Kind in der vorgeburtlichen Zeit und während der Geburt);

• parenteral (durch Blut);

• horizontal (mit engem Haushaltskontakt oder durch infizierte häufige Gegenstände; hauptsächlich in der frühen Kindheit beobachtet).

Bei Kindern ist der Hauptübertragungsweg der Virushepatitis B perinatal. Wenn eine schwangere Frau Trägerin der Virushepatitis B (und darüber hinaus HBeAg-positiv) ist, beträgt die Wahrscheinlichkeit einer Infektion des Neugeborenen mit der Entwicklung eines Trägers des Virus 90%. Als Erwachsene sterben 25% dieser Kinder an chronischem Leberversagen oder Leberkrebs. Obwohl HBsAg, HBeAg und DNA der Virushepatitis B in der Muttermilch gefunden werden, hat die Art der Fütterung keinen Einfluss auf das Übertragungsrisiko der Virushepatitis B. Andere Risikofaktoren für Hepatitis B sind:

- Transfusion von Blut und / oder seinen Bestandteilen;

- Injizieren von Drogen, Tätowierungen, Piercing und anderen invasiven Eingriffen auf die Haut;

- ungeschützter penetrativer Sex, insbesondere Anal- und Vaginalverkehr;

- Arbeit in medizinischen Einrichtungen;

In Regionen mit geringer Endemizität der HBV-Infektion tritt die höchste Inzidenz bei Jugendlichen und Jugendlichen auf. Die häufigsten Übertragungswege der Virushepatitis B in diesen Gruppen sind sexuell und parenteral (mit unsicheren Medikamenteninjektionen, insbesondere der Wiederverwendung von Einmalspritzen).

Es wird angenommen, dass chronische Hepatitis B (CHB) eine primäre chronische Krankheit ist oder eine Erkrankung, die nach einer gelöschten oder subklinischen Form einer akuten Infektion auftritt.

- anfängliche oder Immuntoleranz;

- Immunantwort (replikativ) mit ausgeprägter klinischer und Laboraktivität;

Die DNA des Hepatitis-B-Virus (HBV-DNA) verursacht keine Zytolyse. Eine Schädigung von Hepatozyten ist mit Immunreaktionen verbunden, die als Reaktion auf zirkulierende virale und hepatische Antigene auftreten. In der zweiten Phase der Virusreplikation werden Virusantigene exprimiert: HBsAg (Oberfläche), HBcAg (nuklear), HBeAg (Abb. 6-5, a). Die Immunantwort ist ausgeprägter, was zu massiver Nekrose des Leberparenchyms und weiterer Mutation des Virus führt.

Eine Replikation des Hepatitis-B-Virus ist auch außerhalb der Leber möglich - in Knochenmarkzellen, mononukleären Zellen, der Schilddrüse und der Speicheldrüse, was extrahepatische Manifestationen der Krankheit verursacht.

Die Übertragungswege für chronische Hepatitis C (CHC) sind ähnlich wie bei CHB. Im Gegensatz zur Virushepatitis B hat das RNA-Hepatitis-C-Virus eine direkte hepatotoxische Wirkung. Folglich ist die Replikation des Virus und seine Persistenz im Körper mit der Aktivität und dem Fortschreiten der Hepatitis verbunden. Interessanterweise kann die Virushepatitis C die Apoptose (programmierter Tod) der von ihr betroffenen Zellen blockieren, um lange Zeit im menschlichen Körper zu bleiben. Apoptose ist ein normaler Prozess, der den Körper von "abgenutzten" oder erkrankten Zellen befreit. Das im Genom der Virushepatitis C kodierte Protein, bekannt als NS5A, blockiert die Öffnung von Kaliumkanälen in den Leberzellen, schützt seine "Schutzräume" vor dem natürlichen Tod und bleibt somit lange Zeit im menschlichen Körper. Der Lebenszyklus der Virushepatitis C ist in Abb. 1 dargestellt. 6-5, b.

Abb. 6-5. Chronische Hepatitis C und B: a - Diagnose von Hepatitis C und B und die Dynamik serologischer Marker von Hepatitis B; b - der Lebenszyklus des Hepatitis-C-Virus

Der Erreger der chronischen Hepatitis D (HGO) ist ein RNA-haltiges Partikel, dessen äußere Hülle durch HBsAg dargestellt wird. Im Zentrum des Partikels befindet sich das Antigen des Hepatitis-D-Virus: Das Delta-Virus kann sich in Leberzellen nur in Gegenwart von Virushepatitis B vermehren, da seine Proteine ​​dazu verwendet werden, die Zelle des Delta-Virus-Partikels zu verlassen. Die Krankheit tritt gleichzeitig mit der Superinfektion der viralen Hepatitis B-Spirale auf.

Das klinische Bild einer chronischen Hepatitis ist mild und unspezifisch. Bei 25% der Patienten wird ein asymptomatischer Verlauf beobachtet. Die Entstehung einer chronischen Hepatitis tritt häufig im Ergebnis einer akuten Hepatitis auf, die in Form atypischer (erasierter, anikterischer, subklinischer) Formen und äußerst selten bei manifesten (ikterischen) Formen der akuten Hepatitis auftritt. Die akute Phase der Hepatitis und das Auftreten klinischer Symptome der chronischen Form der Erkrankung sind 5 Jahre oder mehr geteilt.

Klinische Manifestationen einer chronischen Hepatitis hängen vom Alter des Kindes zum Zeitpunkt der Infektion und der Schwere der Morphologie ab

Veränderungen in der Leber, die Phase des Infektionsprozesses (Replikation, Integration), prämorbider Hintergrund. Bei Kindern ist die cholestatische Variante der chronischen Hepatitis im Gegensatz zu Erwachsenen selten; Bei Vorhandensein von Cholestase müssen angeborene Anomalien innerhalb oder extrahepatischer Passagen, Mangel an α-1-Antitrypsin und Mukoviszidose ausgeschlossen werden. Die Hauptsyndrome der Krankheit sind in der Tabelle angegeben. 6-5.

Tabelle 6-5. Die Hauptsyndrome der chronischen Virushepatitis

Extrahepatische Manifestationen im Zusammenhang mit extrahepatischer Replikation des Virus, charakteristischer für CHC, können wiederkehrende Dermatitis, hämorrhagische Vaskulitis, Glomerulonephritis, Arthropathie, Thyroiditis, Sjögren-Syndrom, Pankreatopathie manifestieren. Extrahepatische Manifestationen treten am häufigsten in der Pubertät auf, Mädchen entwickeln endokrine Störungen, Jungen entwickeln Glomerulonephritis und andere Krankheiten.

Zu den extrahepatischen Manifestationen zählen vaskuläre Veränderungen (Tabelle 6-6; Abb. 6-6). Bei Kindern sind sie viel seltener, ihre Anwesenheit erfordert eine ausführliche Untersuchung der Leberfunktionen.

Tabelle 6-6. Vaskuläre extrahepatische Manifestationen bei chronischer Hepatitis

Abb. 6-6. Vaskuläre extrahepatische Manifestationen bei chronischer Hepatitis: a - Teleangiektasie; b - Kapillare; in - Palmar Erythem

Spezifische Methoden. Mit Hilfe des ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) werden die Hauptmarker von CG nachgewiesen, mit der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) DNA- oder RNA-Virus (Tabelle 6-7; Abbildung 6-5, a).

Tabelle 6-7. Markerdiagnose bei chronischer Hepatitis B und C

Serologische Marker der Virushepatitis B werden verwendet, um die Diagnose und das Stadium der Erkrankung festzustellen.

Antigene wurden oben vorgestellt (siehe Abb. 6-5, a). Antikörper gegen das Oberflächenantigen des Virus (Anti-HBsAg) erscheinen nach 3 bis 6 Monaten im Blut und bleiben viele Jahre oder möglicherweise ein Leben lang bestehen. Ihr Nachweis weist entweder auf eine frühere Infektion oder eine frühere Impfung hin.

Das nukleare Antigen (HBcAg) im Blut zirkuliert normalerweise nicht, aber seine Antikörper erscheinen in den frühen Stadien der Krankheit, ihr Titer erreicht schnell ein Maximum und nimmt dann allmählich ab (verschwindet jedoch nicht vollständig). Zuerst erscheinen Antikörper der IgM-Klasse (Anti-HBcAg-IgM), dann erscheint IgG. Das Antigen E (HBeAg) erscheint zu Beginn der Krankheit für kurze Zeit im Blut, was von der Produktion von Antikörpern (Anti-HBe) begleitet wird.

Eine chronische HBV-Infektion ist durch das Vorhandensein von HBsAg und Anti-HBcAg-IgG im Blut gekennzeichnet.

In CHC werden zusätzlich zu Virämie (HCV-RNA) Antikörper der Klassen IgM und IgG nachgewiesen. Außerhalb der Exazerbation von RNA werden CHC und Anti-HCV-IgM nicht nachgewiesen, die Antikörper der IgG-Klasse bleiben jedoch erhalten (siehe Tabelle 6-7).

Nichtspezifische Methoden umfassen biochemische, immunologische Tests und Instrumentenstudien.

Biochemische Tests enthalten keine Informationen über die Ätiologie der Erkrankung, sondern spiegeln die Art der Leberschäden und den Funktionszustand wider. Dazu gehören:

• Erhöhung der Leberenzyme: Bei CG ist eine Erhöhung der ALT stärker ausgeprägt als bei AST, was mit einer unterschiedlichen Lokalisierung von Enzymen (AST - im Zytoplasma, AST - in Mitochondrien) - assoziiert ist, bei Zirrhose, im Gegensatz dazu überwiegt die AST-Aktivität gegenüber der ALT. auch gekennzeichnet durch einen Anstieg solcher Enzyme wie Lactatdehydrogenase, γ-Glutamyltranspeptidase,

• Beeinträchtigung des Fett- und Pigmentstoffwechsels: Erhöhung der direkten Fraktion von Bilirubin, Gesamtcholesterin, β-Lipoproteine, ALP, 5-Nukleotidase-Aktivität;

• Verletzung der Eiweißsynthesefunktion der Leber: Abnahme des Gesamtproteins, Erhöhung des Thymol-Tests, Abnahme der Sublimatprobe, Abnahme des Prothrombinspiegels, persistente Dysproteinämie aufgrund einer Zunahme der Globulinfraktionen, insbesondere der γ-Globuline, und der Abnahme von Albumin.

Biochemische Syndrome, die eine gestörte Leberfunktion widerspiegeln, sind in Kapitel 1 dargestellt (siehe Tabelle 1-8, Änderungen der Proteinfraktionen - Abb. 1-16, b).

Immunologische Tests. Durch niedrigere T-Suppressor-Spiegel, erhöhte Serum-Immunglobuline.

Instrumentelle Methoden. Der Ultraschall der Leber ist eine zwingende Methode zur Erforschung der chronischen Hepatitis, da er die Leber visualisieren, ihre Größe bestimmen, Leberzirrhose und portale Hypertonie identifizieren kann. Auch bei einer asymptomatischen Erkrankung können Sie mit dieser Methode eine Zunahme der Leber, Veränderungen der Echogenität des Parenchyms feststellen. Rehepatographie, Leberbiopsie kann verwendet werden.

Die Leberbiopsie ist heute der Goldstandard für die Diagnose von Lebererkrankungen (Abb. 6-7, a). Bei der Biopsie wird mit einer speziellen Nadel ein Stück Leber mit einem Durchmesser von etwa 1 mm erhalten. Das Verfahren wird unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose und unter Ultraschallkontrolle durchgeführt, da der Verlauf der Nadel kontrolliert werden muss, wodurch die Manipulation sicher gemacht werden kann.

Der Grad der CG-Aktivität wird am häufigsten anhand eines halbquantitativen histologischen Aktivitätsindex (auch Knodell-System genannt) bewertet, der in Punkten definiert ist (siehe Tabelle 6-3). Die Histologie der Biopsie (Gewebeprobe) der Leber ermöglicht Ihnen eine Entscheidung über die Notwendigkeit und die Taktik einer antiviralen Therapie.

Die morphologische Untersuchung von Leberbiopsien bereits in den ersten Lebensmonaten eines Kindes mit primärer chronischer Hepatitis zeigt Anzeichen einer über viele Jahre anhaltenden Entzündung sowie progressive Fibrose mit Leberzirrhose.

Abb. 6-7. Diagnose der chronischen Hepatitis: a - Methode der Biopsie; das histologische Bild: b-CHB (Hämatoxylin-Eosin-Färbung; χ 400); in-CHC (x 400).

HBV ist durch Nekrose gekennzeichnet (Abb. 6-7, b); pathognomonisches Anzeichen einer chronischen Hepatitis C - Vakuolierung von Hepatozytenkernen, den sogenannten Mattglas-Hepatozyten, sowie deren gestufte Nekrose (Abb. 6-7, c).

Die Differentialdiagnostik wird bei Erbkrankheiten (Glykogenose, Lipidose, α-1-Antitrypsin-Mangel, Gilbert-Syndrom und andere pigmentierte Hepatose) durchgeführt. Parasiten (Opisthorchose, Echinokokkose), austauschbar (Wilson-Konovalov-Krankheit) usw. Bei der Verifizierung der Erkrankung anhand der Ultraschalldaten der Leber, der Esophagogastroduodenoskopie, der CT und anderer spezieller Forschungsmethoden.

In der Replikationsphase (Exazerbationen), Krankenhausaufenthalt in einer Fachabteilung, Bettruhe, strenge Diättherapie wird gezeigt.

Die Basistherapie beinhaltet die Ernennung von antiviralen Medikamenten. Hinweise zu seinem Zweck:

• Vorhandensein von Markern der aktiven Replikation von Hepatitis;

• Das ALT-Niveau ist mehr als 2-3 Mal höher als normal;

• Fehlen von Cholestase und Anzeichen einer Zirrhose mit Dekompensation;

• das Fehlen schwerer Begleiterkrankungen im Stadium der Dekompensation;

• Fehlen von Autoimmunkrankheiten, Immunschwäche und gemischter Hepatitis.

Interferon-Induktoren zeichnen sich durch geringe Toxizität und das Ausbleiben von Nebenwirkungen aus. Im Gegensatz zu Interferon-Präparaten ist es dank ihrer Verwendung möglich, die Lebenserwartung bei Kindern und Erwachsenen signifikant zu erhöhen (Abb. 6-8).

Abb. 6-8. Chronische Hepatitis (Verlauf und Behandlung): a - antivirale Behandlung von Kindern und Erwachsenen mit chronischer Virushepatitis B und C und den gewonnenen Lebensjahren; b - der natürliche Verlauf der Hepatitis B

Interferonpräparate sind kontraindiziert bei Psychosen, epidemischem Syndrom, schwerer Neutro- und Thrombozytopenie, Autoimmunerkrankungen (AIG, Thyreoiditis usw.), dekompensierter Leberzirrhose und Nierenkrankheiten sowie Herzerkrankungen im Stadium der Dekompensation.

30 Minuten vor einer Mahlzeit wird Interferon-a-2b (Reaferon *, Rooferon *, Neuroferon *) - Lyophilisat zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen - verschrieben. Der Inhalt der Durchstechflasche wird mit 1-2 ml abgekühltem gekochtem Wasser versetzt. Die Medikamenteninjektionen werden mit CHB in einer Dosis von 5 Millionen IE / m2, mit CHC - 3 Millionen IE / m2 Körperoberfläche dreimal wöchentlich (1 Mal mit einem Intervall von 72 Stunden) s / c oder V / m verabreicht. Die berechnete Interferondosis wird anfänglich innerhalb von 3 Monaten verabreicht. Führen Sie nach diesem Zeitraum eine Kontrollstudie durch (RNA oder DNA des Virus, Aktivität). Wenn es keinen eindeutigen positiven Trend bei diesen Indikatoren gibt (Verschwinden von RNA, Virus-DNA aus dem Blut, Reduktion der ALT), ist es besser, die Behandlung mit diesem Schema abzubrechen oder auf eine Kombinationstherapie zu wechseln. Wenn es jedoch zu einer Abnahme der Aktivität von ALT kommt, einer Abnahme der Konzentration von RNA, DNA des Virus im Blut, wird die Behandlung gemäß dem gewählten Schema für weitere 3 Monate fortgesetzt, gefolgt von einer Kontrolle

Laborforschung. Bei einem positiven Trend bei chronischer Hepatitis C wird die Behandlung noch 3 Monate fortgesetzt, um die Behandlungsergebnisse zu konsolidieren. Daher ist die Behandlung für CHB 6 Monate mit CHC - 9-12 Monate.

In der pädiatrischen Praxis wird Viferon (eine Kombination von α-Interferon mit Membranstabilisatoren) verwendet, das in rektalen Suppositorien produziert wird. Dosierungen für Kinder: bis zu 3 Jahre - 1 Million IE, älter als 3 Jahre - 2 Millionen IE zweimal täglich im Abstand von 12 Stunden dreimal pro Woche. Bei Patienten, die mit dem Programmprotokoll unter Verwendung von Viferon behandelt werden, wird die Wirksamkeit der Behandlung nach den oben umrissenen Prinzipien beurteilt. Wenn bei dieser Kategorie von Patienten mit einer Kontrollstudie 3 Monate nach Therapiebeginn kein positiver Effekt auftritt, kann Viferon durch Reaferon *, Roferon *, ersetzt werden.

Der Induktor von α-Interferon-Meglumin-Acridonacetat (Cycloferon *) wird mit CG 6-10 mg / kg pro Tag, 10 Injektionen täglich und dreimal wöchentlich 3 Monate lang als komplexe Therapie verabreicht.

Das antivirale Medikament Tiloron (Amixin) wird Kindern über 7 Jahren in Tabletten zu 0,125 mündlich nach den Mahlzeiten für die ersten 2 Tage täglich, dann 125 mg jeden zweiten Tag - 20 Tabletten, dann 125 mg 1-mal pro Woche für 10–20 Wochen verschrieben. Die Behandlung für CHA - 2-3 Wochen, mit CHB - 3-4 Wochen.

Bei CHB auf dem Hintergrund der Virusreplikation wird das Antiviren-Chemotherapeutikum Lamivudin (Zeffix, Epivir *) in Lösung zum Einnehmen und Tabletten empfohlen. Dosierung: 3 mg / kg pro Tag für Kinder ab 3 Monaten, jedoch nicht mehr als 100 mg einmal täglich in einem Zeitraum von 9-12 Monaten. Jugendlichen (16 Jahre und älter) werden unabhängig von der Mahlzeit 100 mg Tabletten 1-mal täglich oral verabreicht.

Im Allgemeinen ist die Interferontherapie bei 40% der Patienten mit chronischer Hepatitis B und bei 35% der Patienten mit chronischer Hepatitis C wirksam, bei 10–30% der Patienten nach Ende der Behandlung ist jedoch ein erneutes Auftreten der Krankheit möglich.

In der schweren Form der chronischen Hepatitis C werden Glukokortikoide verschrieben: Prednison oder Methylprednisolon in Tabletten zu 0,001; 0,0025 und 0,005 mg 1-2 mg / kg pro Tag in 2 Dosen, ohne den Tagesrhythmus. Nach Erreichen der Remission wird die Dosis um 5 bis 10 mg auf eine Erhaltungsdosis von 0,3 bis 0,6 mg / kg pro Tag reduziert: 10 bis 15 mg Prednisolon pro Tag oder 8 bis 12 mg Methylprednisolon pro Tag.

Kriterien für die Wirksamkeit der Behandlung:

• biochemisch - die informativste Bestimmung des ALT-Niveaus und während der Behandlung sollte die ALT-Aktivität während des gesamten Kurses und 6 Monate nach der Absage und danach alle 3 bis 6 Monate für 3 Jahre bestimmt werden;

• virologisch - Bestimmung von RNA, DNA des Virus mittels PCR;

• histologisch - am aussagekräftigsten, um die Wirksamkeit der Behandlung zu beurteilen. In der Praxis ist dies jedoch nicht immer möglich, insbesondere in der Pädiatrie.

Die biochemische Remission am Ende der Behandlung beinhaltet die Normalisierung der Enzymwerte unmittelbar nach dem Ende der Therapie. vollständige Remission - Normalisierung der AST- und ALT-Spiegel sowie das Verschwinden von RNA und Virus-DNA unmittelbar nach der Behandlung; stabile biochemische Remission - Aufrechterhaltung des Normalwerts der Transaminasen 6 Monate oder länger nach Absetzen der Therapie; stabile vollständige Remission - Aufrechterhaltung der normalen AST- und ALT-Spiegel und der Abwesenheit von RNA und Virus-DNA 6 Monate nach der Behandlung.

Bei einer stabilen vollständigen Remission wird empfohlen, den Patienten mindestens alle zwei Monate mit einer Häufigkeit von mindestens zwei Jahren zu überwachen. In der Remissionsphase (HVG-Integrationsphase) wird in der Regel keine antivirale Therapie durchgeführt. Die Behandlung besteht aus einer Diät, einem Regime, einer Verbindung von Probiotika, Enzymen, pflanzlichen Heilmitteln und Abführmitteln nach Indikationen zur Verhinderung von gastrointestinaler Dysfunktion und Darm-Autointoxikation.

Die Begleittherapie ist eine symptomatische und pathogenetische Behandlung.

Um die Cholestase zu lindern, werden Ursodesoxycholsäurepräparate (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) als Monotherapie in der nicht replikativen Phase der Hepatitis, in der replikativen Phase - in Kombination mit Interferonen bis zu 10 mg / kg einmal täglich vor dem Schlafengehen eingesetzt.

Hepatoprotektoren mit der Fähigkeit, Hepatozyten zu schützen, werden in Abständen von bis zu 1,5-2 Monaten verordnet. Wiederholter Kurs - nach 3-6 Monaten gemäß den Angaben.

Artischockenblatt-Extrakt (hofitol *) ist ein pflanzliches Arzneimittel, das hepatoprotektiv und choleretisch wirkt. Hofitol * wird für Kinder über 6 Jahre durch 1-2 Tabletten oder 1/4 Teelöffel verschrieben. Lösung zum Einnehmen dreimal täglich vor den Mahlzeiten, Jugendliche - 2-3 Tabletten oder 0,5-1 TL. Lösung 3 mal am Tag, der Kurs - 10-20 Tage. Lösung zur intramuskulären oder intravenösen langsamen Injektion - 100 mg (1 Ampulle) für 8-15 Tage; Die durchschnittliche Dosis kann insbesondere bei stationärer Behandlung signifikant erhöht werden.

Hepatoprotector "Liv 52 *" ist ein Komplex biologisch aktiver Substanzen pflanzlichen Ursprungs; Es wird Kindern im Alter von mehr als 6 Jahren verschrieben, 1-2 Tabletten 2-3 Mal pro Tag, Jugendlichen - 2-3 Tabletten 2-3 Mal täglich.

Ademethionin (Heptral *) ist ein Hepatoprotektor mit choleretischer und cholekinetischer Wirkung sowie einer antidepressiven Wirkung. Kinder werden mit Vorsicht innerhalb, in / m, in / in verschrieben. Mit intensiver Pflege in

die ersten 2-3 Behandlungswochen - 400-800 mg / Tag in / in langsam oder in / m; Das Pulver wird nur in einem speziellen angehängten Lösungsmittel (L-Lysin-Lösung) gelöst. Für die Erhaltungstherapie: 800–1600 mg / Tag zwischen den Mahlzeiten, ohne zu kauen, vorzugsweise morgens.

Die wichtigsten vorbeugenden Maßnahmen sollten darauf abzielen, eine Infektion mit Hepatitis-Viren zu verhindern. Daher ist eine frühzeitige Erkennung von Patienten mit gelöschten Formen der Krankheit und ihre angemessene Behandlung erforderlich. HBsAg-Träger erfordern eine regelmäßige (mindestens einmal in 6 Monaten) Überwachung biochemischer und virologischer Indikatoren, um die Aktivierung und Replikation des Virus zu verhindern.

Für die Impfung gegen Hepatitis B werden rekombinante Impfstoffe verwendet: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" und andere. RD für Neugeborene und Kinder unter 10 Jahren - 10 mcg (0, 5 ml Suspension), für Kinder über 10 Jahre - 20 μg (1 ml Suspension).

Neugeborene von Müttern, die Hepatitis B tragen, werden zusammen mit dem Impfstoff zur Verabreichung von Hepatitis B-Immunglobulin empfohlen. Die Medikamente sollten an verschiedenen Orten verabreicht werden. Gemäß den in der Russischen Föderation geltenden Regeln wird die Impfung dieser Kategorie von Kindern viermal nach folgendem Schema durchgeführt: 0 (am Tag der Geburt) -1–2-12 Lebensmonate. Gegen Hepatitis B wurden nach demselben Schema Jugendliche zwischen 11 und 13 Jahren geimpft.

Gesundheitspersonal und Menschen aus Risikogruppen für eine Hepatitis-B-Infektion sind weitgehend geimpft: Die Impfung verringert allmählich den Infektionsgrad der russischen Bevölkerung mit dem Hepatitis-B-Virus.

Ein Impfstoff gegen Hepatitis C wurde noch nicht entwickelt, und die Prävention von Hepatitis C beruht daher auf der Unterdrückung aller Möglichkeiten einer parenteralen Infektion (einschließlich einer Transfusion).

Die klinische Beobachtung wird unten beschrieben.

Die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Erholung ist vernachlässigbar. Mit CHB tritt die Langzeitpersistenz des verursachenden Virus auf, möglicherweise in Kombination mit einem aktiven pathologischen Prozess. Durchschnittlich nach 30 Jahren entwickeln 30% der Patienten mit chronischer aktiver Hepatitis B eine Leberzirrhose. Innerhalb von 5 Jahren tritt bei etwa einem von vier Patienten mit Leberzirrhose durch Hepatitis B eine dekompensierte Leberfunktion auf, und bei weiteren 5–10% der Patienten tritt Leberkrebs auf (siehe Abb. 6-8). Ohne Behandlung sterben etwa 15% der Patienten mit Leberzirrhose innerhalb von 5 Jahren. In 1-1,5% der Fälle bildet sich eine Zirrhose und in den restlichen 89% besteht eine langfristige Remission mit dem Träger HBsAg. Bei ΧΓD ist die Prognose ungünstig: In 20-25% der Fälle geht der Prozess in die Leberzirrhose über; Freisetzung aus dem Erreger erfolgt nicht. CHC fließt langsam, sanft, ohne die Virämie über viele Jahre hinweg zu stoppen, mit einer periodischen Erhöhung der Transaminase-Aktivität und mit einer ausgeprägten Fibrose-Tendenz. Im weiteren Verlauf des Prozesses entwickeln sich eine Zirrhose und ein hepatozelluläres Karzinom.

K75.4. Autoimmunhepatitis.

AHI ist eine progressive hepatozelluläre Leberentzündung unbekannter Ätiologie, die durch das Vorhandensein von periportaler Hepatitis, häufiger Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen, erhöhter Konzentration von Immunglobulinen (Hyperagammlobulinämie) und dem Vorhandensein von Autoantikörpern im Blut gekennzeichnet ist.

Wie bei anderen Autoimmunkrankheiten ist AIH mit einer Gesamtinzidenz von etwa 15 bis 20 Fällen pro 100.000 Einwohner häufiger bei Frauen. In der Kindheit liegt der Anteil von AIG an chronischer Hepatitis zwischen 1,2 und 8,6%, beobachtet im Alter von 6-10 Jahren. Das Verhältnis von Mädchen und Jungen beträgt 3-7: 1.

Ätiologie und Pathogenese

Die Grundlage des pathogenetischen Mechanismus der Entwicklung von AIH ist ein angeborener Defekt der Membranrezeptoren HLA. Patienten haben einen durch einen HLA-Haplotyp verbundenen Defekt der T-Suppressor-Funktion, was zu einer unkontrollierten Synthese von B-Lymphozyten von Antikörpern der IgG-Klasse führt, die die Membranen normaler Hepatozyten zerstören und eine pathologische Immunantwort gegen ihre eigenen Hepatozyten entwickeln. Häufig umfasst der Prozess nicht nur die Leber, sondern auch große äußere und innere Sekretdrüsen, einschließlich Bauchspeicheldrüse, Schilddrüse und Speicheldrüsen. Eine genetische Veranlagung (Immunreaktivität gegenüber Autoantigenen), die jedoch nicht ausreicht, wird als Hauptfaktor der Pathogenese der AIH angesehen. Es wird angenommen, dass das Verfahren Auslöser (Auslöser) erfordert, unter denen Viren (Epstein-Barr, Masern, Hepatitis A und C) und einige Arzneimittel (zum Beispiel Interferonzubereitungen) und nachteilige Umweltfaktoren betrachtet werden.

Abb. 6-9. Pathogenese von AIH

Die Pathogenese von AIH ist in Abb. 1 dargestellt. 6-9. Der Effektormechanismus der Schädigung von Hepatozyten hängt wahrscheinlich eher mit der Reaktion von Autoantikörpern gegen Hepatozyten-spezifische Hepatozyten-Antigene als mit direkter T-Zell-Cytotoxizität zusammen.

Derzeit gibt es 3 Arten von AIG:

- Typ 1 ist eine klassische Variante, sie macht 90% aller Krankheitsfälle aus. Erkennt Antikörper gegen glatte Muskelzellen (Smooth Muscle Antibody - SMA) und nukleare Antigene (leberspezifisch)

Protein - Antinukleäre Antikörper (ANA) mit einem Titer von mehr als 1:80 bei Jugendlichen und mehr als 1:20 bei Kindern;

- Typ 2 - macht etwa 3-4% aller AIH-Fälle aus, die meisten Patienten sind Kinder im Alter von 2 bis 14 Jahren. Antikörper gegen Leber- und Nierenmikrosomen werden nachgewiesen (Liver Kidney Microsome - LKM-1);

- Typ 3 ist durch das Vorhandensein von Antikörpern gegen lösliches Leberantigen (Soluble Liver Antigen - SLA) und hepatisches Pankreasantigen (LP) gekennzeichnet.

Einige Funktionen von AIG, die die Typen berücksichtigen, sind in Tabelle dargestellt. 6-8.

Tabelle 6-8. Klassifizierung und Merkmale der Typen AIG

Die Erkrankung ist in 50-65% der Fälle durch das plötzliche Auftreten von Symptomen gekennzeichnet, die denen der Virushepatitis ähneln. In einigen Fällen beginnt sie allmählich und äußert sich in Ermüdung, Magersucht und Gelbsucht. Weitere Symptome sind Fieber, Arthralgie, Vitiligo (eine Pigmentierungsstörung, die zum Verschwinden des Melaninpigments in bestimmten Hautbereichen führt) und Nasenbluten. Die Leber ragt 3-5 cm aus dem Rand des Rippenbogens hervor und ist verdichtet, es kommt zu Splenomegalie, der Bauch ist vergrößert (Abb. 6-10, a). In der Regel werden extrahepatische Anzeichen einer chronischen Lebererkrankung festgestellt: Besenreiser, Teleangiektasien, Erythem palmar. Einige Patienten haben ein cushingoid Aussehen: Akne, Hirsutismus und rosa Strii an den Oberschenkeln und am Bauch; Bei 67% werden andere Autoimmunerkrankungen diagnostiziert: Hashimoto-Thyreoiditis, rheumatoide Arthritis usw.

Die Diagnose basiert auf dem Nachweis von Syndromen der Zytolyse, der Cholestase, der Hypergammaglobulinämie, einer Erhöhung der IgG-Konzentration, der Hypoproteinämie und eines starken Anstiegs der ESR, was durch den Nachweis von Autoantikörpern gegen Hepatozyten bestätigt wird.

Durch das Hypersplenismus-Syndrom charakterisiert, sind seine Symptome:

• Panzytopenie (Verringerung der Anzahl aller Blutzellen): Anämie, Leukopenie, Neutropenie, Lymphopenie, Thrombozytopenie (mit einem starken Schweregrad erscheint Blutungssyndrom);

• kompensatorische Knochenmarkshyperplasie.

Bei der Diagnose von absoluter Bedeutung instrumentelle Forschungsmethoden (Scanning, Leberbiopsie usw.).

Morphologische Veränderungen in der Leber mit AIH sind charakteristisch, jedoch nicht spezifisch. CG wird in der Regel zu einer multilobulären Zirrhose (Abb. 6-10, b); gekennzeichnet durch ein hohes Maß an Aktivität: periportal

Nekrose, Portoportal- oder Zentroportalbrücken-Nekrose, seltener - Portal- oder lobuläre Hepatitis, hauptsächlich lymphozytäre Infiltration mit einer großen Anzahl von Plasmazellen, Bildung von Steckdosen (Abb. 6-10, c).

Abb. 6-10. AIG: a - ein Kind mit einer Leberzirrhose b - Makropräparation: makronoduläre Zirrhose; c - mikroskopische Probe: histologisches Bild (Hämatoxylin-Eosin-Färbung; χ 400)

Die Differentialdiagnostik wird bei CHB, Cholezystitis, Wilson-Konovalov-Krankheit, Arzneimittel-induzierter Hepatitis, α-1-Antitrypsin-Mangel usw. durchgeführt.

Ordnen Sie bestimmte und wahrscheinliche AIG zu. Die erste Option ist durch das Vorhandensein der oben genannten Indikatoren gekennzeichnet, einschließlich einer Erhöhung der Autoantikörpertiter. Darüber hinaus gibt es im Blutserum keine viralen Marker, Schäden an den Gallengängen, Ablagerung von Kupfer im Lebergewebe, keine Hinweise auf Bluttransfusionen und die Verwendung hepatotoxischer Arzneimittel.

Die wahrscheinliche Option von AIG ist berechtigt, wenn die bestehenden Symptome Ihnen erlauben, über AIG nachzudenken, aber für eine Diagnose nicht ausreichen.

Grundlage ist eine immunsuppressive Therapie. Vorgeschriebenes Prednison, Azathioprin oder Kombinationen davon, die eine klinische, biochemische und histologische Remission bei 65% der Patienten innerhalb von 3 Jahren ermöglichen. Die Behandlung dauert mindestens 2 Jahre, um eine Remission für alle Kriterien zu erreichen.

Prednisolon wird in einer Dosis von 2 mg / kg (die Höchstdosis beträgt 60 mg / Tag) verschrieben, wobei die wöchentliche Kontrolle der biochemischen Parameter alle 2 Wochen um 5-10 mg abnimmt. Bei fehlender Normalisierung des Transaminaseniveaus wird Azithioprin zusätzlich mit einer Anfangsdosis von 0,5 mg / kg (die Höchstdosis beträgt 2 mg / kg) verordnet.

Nach einem Jahr nach Beginn der Remission ist es wünschenswert, die immunsuppressive Therapie abzubrechen, jedoch erst nach einer Kontrollpunktionsbiopsie der Leber. Morphologische Untersuchungen sollten auf das Fehlen oder die minimale Aktivität entzündlicher Veränderungen hinweisen.

Mit der Ineffektivität der Glukokortikoidtherapie wird Cyclosporin (Sandyummum neoral *) zur oralen Verabreichung ab dem ersten Lebensjahr verwendet, wobei in einer Lösung von 100 mg in 50 ml in einer Flasche Kapseln von 10, 25, 50 und 100 mg freigesetzt werden.

verschreiben Sie das Arzneimittel in einer Dosis von 2-6 mg / kg pro Tag (nicht mehr als 15 mg / m 2 pro Woche). Cyclophosphamid (Cyclophosphamid *) wird intravenös in einer Dosis von 10-12 mg / kg 1-mal in 2 Wochen in einer Infusion verabreicht, dann in Tabletten mit 0,05 g 15 mg / kg 1-mal in 3-4 Wochen. Kursdosis - nicht mehr 200 mg / kg.

Eine primäre Resistenz gegen eine Behandlung wird bei 5-14% der Patienten beobachtet. Sie unterliegen in erster Linie der Beratung in Lebertransplantationszentren.

Eine Primärprophylaxe wurde nicht entwickelt, eine Sekundärdiagnose erfolgt in der Frühdiagnostik, im Follow-up der Patienten (nachstehend beschrieben) und in der langfristigen immunsuppressiven Therapie.

Die Erkrankung ohne Behandlung verläuft kontinuierlich und hat keine spontane Remission - es entsteht eine Leberzirrhose. Bei AIG Typ 1 sind Glukokortikoide häufiger wirksam und die Prognose ist relativ günstig: In vielen Fällen kann eine längere klinische Remission erreicht werden. Bei AIH Typ 2 entwickelt sich die Krankheit in der Regel rasch bis zur Zirrhose. Typ 3 ist klinisch nicht gut definiert und sein Verlauf wurde nicht untersucht.

Mit der Ineffektivität der immunsuppressiven Therapie wird den Patienten eine Lebertransplantation angezeigt, wonach die 5-Jahres-Überlebensrate mehr als 90% beträgt.

K71. Medizinische Hepatitis.

Die medizinische Hepatitis ist ein toxischer Leberschaden, einschließlich idiosynkratischer (unvorhersehbarer) und toxischer (vorhersagbarer) arzneimittelinduzierter Lebererkrankung, die mit der Einnahme von hepatotoxischen Medikamenten und toxischen Substanzen einhergeht.

Ätiologie und Pathogenese

Die Leber spielt eine wichtige Rolle im Stoffwechsel von Xenobiotika (Fremdsubstanzen). Die im endoplasmatischen Retikulum der Leber gelegene Gruppe von Enzymen, bekannt als "Cytochrom P450", ist die wichtigste Familie von Metabolismusenzymen in der Leber. Cytochrome P450 absorbiert etwa 90% der toxischen und pharmazeutischen Produkte.

Häufig wird die Leber wegen ihrer schädigenden Wirkungen zum Ziel. Man unterscheidet zwischen direkten und indirekten Leberschäden.

Die Art der direkten Schädigung der Leber hängt von der Dosis des Arzneimittels ab und ist auf die Wirkung des Arzneimittels auf die Leberzellen und deren Organellen zurückzuführen. Zu Medikamenten mit zwangsweise dosisabhängiger hepatotoxischer Wirkung gehören Paracetamol und Antimetaboliten, was zu einer Nekrose von Hepatozyten führt. Tetracyclin, Mercaptopurin, Azathioprin, Androgene, Östrogene usw. können die Leber direkt schädigen.

Bei der Einnahme von Nitrofurans, Rifampicin, Diazepam, Meprobamat usw. wird eine indirekte Art von Leberschäden beobachtet, die nicht von der Medikamentendosis abhängt. Dieser Typ spiegelt die individuelle Reaktion des Kinderkörpers als Manifestation einer Überempfindlichkeit des Medikaments wider.

Die Leber ist durch Biotransformationsprozesse am Metabolismus verschiedener Xenobiotika beteiligt, die in zwei Phasen unterteilt sind.

• Die erste Phase - oxidative Reaktionen, die unter Beteiligung von Cytochromen P450 ablaufen. Während dieser Phase können sich aktive Metaboliten bilden, von denen einige hepatotoxische Eigenschaften haben.

• Die zweite Phase, in der die Konjugation der zuvor gebildeten Metaboliten mit Glutathion, Sulfat oder Glucuronid erfolgt, wobei nichttoxische hydrophile Verbindungen gebildet werden, die aus der Leber in das Blut oder die Galle entfernt werden.

Ein besonderer Ort unter den toxischen Läsionen der Leber ist die Droge oder Droge Hepatitis. Ihre Bildung kommt häufiger als Folge eines unkontrollierten Drogenkonsums vor (Abb. 6-11, a). Praktisch jedes Medikament kann Leberschäden und die Entwicklung einer Hepatitis mit unterschiedlichem Schweregrad verursachen.

Toxine können in Haushalt und Industrie eingeteilt werden. Sie stellen industrielle Gifte organischer Natur (Tetrachlorkohlenstoff, chloriertes Naphthalin, Trinitrotoluol, Trichlorethylen usw.), Metalle und Metalloide (Kupfer, Beryllium, Arsen, Phosphor), Insektizide (Dichlordiphenyltrichlorethan - DDT, Carbophos usw.) her.

Abb. 6-11. Drogehepatitis: a - die Bildung der Drogehepatitis mit Hepatozytennekrose; b - histologisches Bild der Drogehepatitis nach Behandlung der akuten Leukämie (Hämatoxylin-Eosin-Färbung; χ 400)

Besonders schwere Formen der Niederlage von Hepatozyten entwickeln sich bei Vergiftungen mit Substanzen wie Paracetamol, Giftpilz, weißem Phosphor, Tetrachlorkohlenstoff, sämtlichen Produktionsgiften.

Typische Formen von Leberschäden mit hepatotoxischen Wirkungen von Arzneimitteln sind in der Tabelle dargestellt.

Tabelle 6-9. Die häufigsten hepatotoxischen Wirkungen von Medikamenten

Arzneimittelreaktionen können vorübergehend sein, chronische Hepatitis wird selten beobachtet. Funktionelle Leberuntersuchungen können sich innerhalb weniger Wochen (bis zu 2 Monate) nach Absetzen der Medikamente normalisieren. Bei cholestatischer Hepatitis kann dieser Zeitraum jedoch auf 6 Monate ansteigen. Ikterus deutet immer auf einen schweren Leberschaden hin, es kann zu akutem Leberversagen kommen.

Die Grundlage für die Diagnose medizinischer Läsionen der Leber ist eine sorgfältig gesammelte Vorgeschichte von Medikamenten, die verschrieben oder als Selbstbehandlung verwendet werden. Typischerweise liegt das Zeitintervall zwischen der Einnahme des Arzneimittels und dem Beginn der Erkrankung zwischen 4 Tagen und 8 Wochen.

Eine Biopsie kann bei Verdacht auf eine vorherige Leberpathologie oder bei fehlender Normalisierung biochemischer Blutparameter (Leberfunktionstests) nach Absetzen des Arzneimittels angezeigt sein.

Es werden hämorrhagische, unkomplexierende, schwere Protein- (Granulat- und Ballon-) Degeneration von Hepatozyten, Hepatozytenkernpolymorphismus, degenerative und nekrobiotische Veränderungen in den Hepatozytenkernen beobachtet (Abb. 6-11, b).

Die Möglichkeit toxischer Wirkungen von Medikamenten sollte bei der Differentialdiagnose von Leberversagen, Gelbsucht, berücksichtigt werden. Die Beseitigung anderer Ursachen ist erforderlich: Virushepatitis, Erkrankungen der Gallenwege usw. In seltenen Fällen ist es erforderlich, eine Differenzialdiagnostik bei angeborenen Stoffwechselerkrankungen durchzuführen, die Leberschäden, Typ-I-Glykogenose (Gyrke-Krankheit) verursachen können.

Typ III (Cory-Krankheit), Typ IV (Andersen-Krankheit), Typ VI (Gers-Krankheit). Diese Krankheiten werden durch übermäßige Ansammlung von Glykogen in den Leberzellen verursacht. Chronische Leberschäden der medizinischen Genese sollten auch von Lipidose unterschieden werden: Gaucher-Krankheit (basierend auf Akkumulation von stickstoffhaltigen Cerebrosiden in retikulozytischen Zellen) und Niemann-Pick-Krankheit (resultierend aus Akkumulation von Phospholipiden in den Zellen des Retikuloendothelialsystems von Phospholipiden, hauptsächlich Sphingomyelin). Es ist auch notwendig, Galacto und Fruktosämie auszuschließen.

Obligatorisch und die Hauptbedingung für die Behandlung ist die vollständige Ablehnung des Einsatzes von Hepatotoxika.

Eine kalorienreiche Diät (90-100 kcal / kg pro Tag), die reich an Proteinen (2 g / kg pro Tag) und Kohlenhydraten ist, hilft dabei, den Funktionszustand der Leber wiederherzustellen. Zu therapeutischen Zwecken werden essentielle Phospholipide mit membranstabilisierender und hepatoprotektiver Wirkung sowie Inhibitoren der Lipidperoxidation empfohlen. Thioctsäure wird ebenfalls verschrieben.

Lotu (Liponsäure *, Lipamid *), das aufgrund seiner antioxidativen Wirkung die toxischen Wirkungen von Arzneimitteln verringert; für Kinder über 12 Jahre - Flavonoid Silibinin (Kars * 5) mit 5 mg / kg in 3 Dosen (Dragees nicht kauen, nach den Mahlzeiten mit großen Wassermengen einnehmen).

Die Prognose hängt davon ab, wie schnell das Medikament, das den Leberschaden verursacht hat, abgebrochen wird. Typischerweise sind die klinischen Manifestationen und Änderungen der biochemischen Parameter innerhalb weniger Tage, seltener Wochen, normalisiert.

Die Prognose ist immer dann gravierend, wenn sich ein Bild eines chronischen Leberschadens mit hepatozellulärer Insuffizienz bildet.

Prävention von chronischer Hepatitis

Die Primärprophylaxe ist nicht entwickelt, die Sekundärprävention besteht in der Früherkennung und angemessenen Behandlung von Kindern mit akuter Virushepatitis.

Die weit verbreitete Einführung der Impfung gegen Hepatitis A und B wird das Problem nicht nur der akuten, sondern auch der chronischen Hepatitis lösen.

C71.7. Toxischer Leberschaden bei Fibrose und Leberzirrhose.

K74. Kryptogene Fibrose und Leberzirrhose. K74.3. Primäre biliäre Zirrhose. K74.4. Sekundäre Leberzirrhose. K74.5. Gallenzirrhose, nicht näher bezeichnet. K74.6. Sonstige und nicht näher bezeichnete Zirrhose. P78.3. Die Zirrhose ist angeboren.

Die Leberzirrhose ist eine chronisch fortschreitende Krankheit, die durch Dystrophie und Nekrose des hepatischen Parenchyms gekennzeichnet ist, begleitet von ihrer Knotenregeneration, der diffusen Proliferation des Bindegewebes. Es ist ein spätes Stadium verschiedener Erkrankungen der Leber und anderer Organe, in denen die Struktur der Leber gestört ist und die Funktionen der Leber nicht vollständig ausgeführt werden, wodurch sich ein Leberversagen entwickelt.

Es ist notwendig, die Leberzirrhose von ihrer Fibrose zu unterscheiden. Fibrose - fokale Proliferation des Bindegewebes in verschiedenen Leberläsionen: Abszesse, Infiltrate, Granulome usw.

In wirtschaftlich entwickelten Ländern tritt die Leberzirrhose bei 1% der Bevölkerung auf und gehört zu den 6 häufigsten Todesursachen bei Patienten im Alter von 35 bis 60 Jahren. Weltweit sterben jedes Jahr 40 Millionen Menschen an einer Leberzirrhose der Leber und an einem hepatozellulären Karzinom, das sich vor dem Hintergrund des Hepatitis-B-Virus entwickelt. Bei Männern ist das Verhältnis zum weiblichen Geschlecht häufiger 3: 1.

Atresien der Gallenwege sind eine der häufigsten Ursachen für Zirrhose der Gallenwege bei Säuglingen. Die Inzidenz beträgt 1: 10 000 bis 30 000 Neugeborene.

Ätiologie und Pathogenese

Viele Erkrankungen der Leber und anderer Organe, Langzeitmedikationen (siehe Abb. 6-11, a, 6-12, a) usw. führen zu Leberzirrhose. Darüber hinaus sind andere Krankheiten für die Entstehung von Zirrhose von Bedeutung:

• primäre biliäre Zirrhose;

• parasitäre Lebererkrankungen: Echinokokkose, Schistosomiasis usw.;

• erbliche Stoffwechselstörungen (Hämochromatose, hepatolentäre Degeneration, Galaktosämie, α-1-Antitrypsin-Mangel usw.);

• Beeinträchtigter venöser Abfluss aus der Leber (Budd-Chiari-Syndrom, Venenverschlusskrankheit, schwere rechtsventrikuläre Herzinsuffizienz) usw.

Atresien der Gallenwege werden auf Entwicklungsstörungen zurückgeführt, die in den meisten Fällen mit Hepatitis im Uterus einhergehen, die häufig durch einen der Reoviren verursacht wird. Bei einigen Kindern ist das Auftreten dieser Missbildung auf nachteilige Faktoren zurückzuführen, die auf die 4-8. Woche des intrauterinen Lebens wirken. Typischerweise haben diese Kinder Fehlbildungen in anderen Organen (normalerweise Nieren, Herz, Wirbelsäule). Einige Kinder haben einen Zusammenhang mit 13. und 18. Chromosomenpaaren der Trisomie. Atresia zeichnet sich durch einen vollständigen Verschluss der intra- und extrahepatischen Gallengänge in verschiedenen Varianten aus. Am häufigsten (in 70-80% der Fälle) tritt eine intrahepatische Form der Atresie auf.

Eines der wichtigsten Anzeichen und Komplikationen der Zirrhose ist das Portal-Hypertonie-Syndrom, das aufgrund eines Druckanstiegs in der Pfortader (einer Vene, die Blut aus den Bauchorganen in die Leber bringt) von mehr als 5 mm Hg auftritt. Infolge des erhöhten Drucks in der Pfortader kann kein Blut aus den Bauchorganen fließen, und in diesen Organen kommt es zu einer Stagnation des Blutes (Abb. 6-12, b).

Ungefähre Zellzusammensetzung der Leber: 70-80% - Hepatozyten, 15% - Endothelzellen, 20-30% - Kupffer-Zellen (Makrophagen), 5-8% - Ito-Zellen (Fig. 6-13, a). Ito-Zellen (Synonyme: Sternzellen der Leber, Fettzellen, Lipozyten), die sich im perisinusoidalen Raum von Diss befinden, spielen eine Schlüsselrolle bei der Pathogenese der Leberzirrhose. Als Hauptzellen des Bindegewebes in der Leber bilden sie die extrazelluläre Matrix und sammeln sich normalerweise Lipide an. Wenn ein Leberschaden auftritt, produzieren Ito-Zellen Typ I-Kollagen und Zytokine und erwerben fibroblastenähnliche Eigenschaften (Abb. 6-13, b). Dieser Prozess erfolgt unter Beteiligung von Hepatozyten und Kupffer-Zellen.

Abb. 6-12. Leberzirrhose: a - ätiologische Faktoren; b - Portalsystem der Leber und der Mechanismus der Bildung einer portalen Hypertonie

Die Pathogenese der Leberzirrhose ist in Abb. 1 dargestellt. 6-13, b, aber etwa 10-35% der Patienten mit der Ätiologie und Pathogenese der Zirrhose sind noch nicht bekannt.

1 Abb. 6-13. a - Teil des Leberlappens und seiner zellulären Zusammensetzung; b - Pathogenese der Leberzirrhose

Leberveränderungen bei Zirrhose diffundieren meist nur bei biliärer Zirrhose, sie können fokal sein. Der mit Entzündungen und Fibrosen verbundene Tod von Hepatozyten führt zu einer Störung der normalen Leberarchitektur: Der Verlust des normalen Gefäßnetzes der Leber mit der Entwicklung von Portokaval-Shunts und die Bildung von Regenerationsknoten von konservierten Hepatozyten (6 - 14a) und nicht in der Autopsie festgestellte Hepatozyten Material oder in vivo mittels MRI (Abb. 6-14, b).

Abb. 6-14 Leberveränderungen bei Zirrhose: a - Makropräparation von mikronodulärer Zirrhose; b - Leber-MRI: Der Pfeil zeigt den Regenerationsknoten an

Atresien der extrahepatischen Gallenwege werden isoliert (ohne oder in Kombination mit Atresien der Gallenblase), Atresien der intrahepatischen Gallengänge (ohne oder in Kombination mit Atresien der extrahepatischen Gallengänge), Gesamtatresien. Die Klassifizierung der Zirrhose ist in der Tabelle dargestellt. 6-10.

Tabelle 6-10. Klassifikation der Zirrhose

Bei der primären biliären Zirrhose, die sich durch eine Entzündung der Gallenwege mit eingeschränktem Gallenfluss äußert, werden Gelbsucht, Juckreiz, Fieber und andere Symptome beobachtet. Eine mit kongenitaler Atresie des Gallentraktes assoziierte biliäre Zirrhose wird schnell gebildet und führt aus gesundheitlichen Gründen zum Tod ohne chirurgischen Eingriff.

Die alkoholische Leberzirrhose entwickelt sich bei Personen, die über längere Zeit zu große Mengen alkoholischer Getränke trinken. Dies wird in der Kinderhepatologie nicht berücksichtigt.

Die Leberzirrhose entwickelt sich bei älteren Kindern langsam und kann zunächst ohne Symptome auftreten. Die in der Registerkarte angegebenen Zeichen. 6-11 entwickeln sich in der Regel allmählich und unmerklich für das Kind, die lange Zeit an einer chronischen Lebererkrankung oder anderen Organen leiden, und für seine Eltern.

Zu Beginn der Erkrankung wird eine Hepatomegalie beobachtet. Die schrittweise Zerstörung von Hepatozyten, Fibrose als Fortschreiten der zugrunde liegenden Erkrankung führt zu einer Abnahme der Lebergröße. Besonders gekennzeichnet durch eine Abnahme der Lebergröße bei Zirrhose, die durch Virus- und Autoimmunhepatitis verursacht wird.

Tabelle 6-11. Anzeichen einer Zirrhose

Komplikationen der Zirrhose sind das Syndrom der portalen Hypertonie (Tabelle 6-12), Krampfadern der unteren Extremitäten, Blutungen aus den erweiterten Venen des Ösophagus, das Leberkoma.

Tabelle 6-12. Diagnose des portalen Hypertonie-Syndroms

Krampfadern der unteren Extremitäten - eine Komplikation der Leberzirrhose, die sich in Schmerzen in den Gliedmaßen äußert, sichtbarer und signifikanter Anstieg der Venen. Blutungen aus den erweiterten Venen der Speiseröhre äußern sich in der Freisetzung von Blut aus dem Mund und / oder der Schwärzung des Stuhls. Leberkoma - ein Hirnschaden, der durch die Ansammlung einer großen Anzahl toxischer Substanzen im Blut entsteht, die in der Regel bei einer dekompensierten Zirrhose auftritt; Die wichtigsten Anzeichen eines Hepatozellulären Syndroms sind in der Tabelle dargestellt. 6-13.

Tabelle 6-13. Anzeichen eines hepatozellulären Versagens

In der biochemischen Analyse wird die Synthese von Zytolyse, Cholestase, Entzündung und späterem hepatodepressivem Syndrom (siehe Tabelle 1-8) nachgewiesen.

Die Ultraschalluntersuchung beschreibt mikronoduläre (Fig. 6-15, a) oder makronodulare (Fig. 6-15, b) Typen der Leberzirrhose. Histologische Synonyme für diese Namen:

• kleine Knotenzirrhose - gekennzeichnet durch die Bildung von kleinen Knötchen (Durchmesser etwa 1 mm);

• Zirrhose auf großer Fläche - In den Bereichen der vorherigen Zerstörung der hepatischen Architektur wurden große faserige Narben festgestellt.

Die klassische Makrodroge einer Leber, die die Gallenzirrhose hell darstellt, ist in Abb. 1 dargestellt. 6-15, c.

Während des Lebens eines Kindes kann nur eine Biopsie auf eine Leberzirrhose hinweisen, die schwere dystrophische Veränderungen in den Hepatozyten, Cholestase, Bindegewebsherde (Faserknoten), zwischen denen Leberinseln lokalisiert sind, zeigt (Abb. 6-15, d).

Die Differentialdiagnostik wird bei Lebererkrankungen durchgeführt, die durch Ernährungs- und Stoffwechselstörungen verursacht werden: Fetthepatose, Glykogenose, Amyloidose, Mukoviszidose usw. Beseitigen Sie Tumore, Abszesse und parasitäre Lebererkrankungen.

Die Grundprinzipien der Behandlung von Zirrhose sind wie folgt.

• Beseitigung der Ursachen, die zu einer Zirrhose führen (etiotropische Behandlung): antivirale Therapie (virale Hepatitis), Abstinenz (alkoholische Zirrhose), Absetzen von Medikamenten (Droge Hepatitis).

Abb. 6-15. Leberzirrhose nach Ultraschall: a - mikronodulär; b - makronodulär: kongenitale Atresie der Gallenwege unter Bildung von Zirrhose: c - Makropräparation; g - Mikrodrug (Farbe Hematoxylin-Eosin;; 400)

• Therapie fortgeschrittener Zirrhosekomplikationen: symptomatische Behandlung der hepatischen Enzephalopathie, portales Hypertonie-Syndrom usw.

• Pathogenetisch: Entfernung von überschüssigem Eisen und Kupfer (Hämochromatose, Wilson-Konovalov-Krankheit), immunsuppressive Therapie (AIH), Behandlung von Cholestase (primäre biliäre Zirrhose).

Bei der etablierten Diagnose einer Atresie des Gallengangs ist die Behandlung wirksam: Choledochojejunostomie oder Protoenterostomie (Kasai-Operation - die Erzeugung einer direkten Anastomose zwischen der entkapselten offenen Oberfläche der Leber)

Bereich des Gates und des Darms), Transplantation der Leber. Vor der Operation ist die Behandlung unterstützend. Glukokortikoide sind ebenso wie andere Arzneimittel unwirksam. Gleichzeitig sollte Vitamin K einmal wöchentlich parenteral verabreicht werden, regelmäßig Hepatoprotektoren, Vitamine E, D durchführen.

Behandlung von Komplikationen der Zirrhose

Aszites (Hauptempfehlungen):

• strenge Bettruhe;

• hyponatrische Diät: mit minimalem und mäßigem Aszites - Beschränkung der Salzaufnahme auf 1,0-1,5 g / Tag; bei intensivem Aszites - bis zu 0,5-1,0 g / Tag;

• Begrenzen der Flüssigkeitsaufnahme auf 0,8 bis 1,0 Liter pro Tag;

• Diuretika-Therapie: Aldosteronantagonisten und Natriuretika;

• therapeutische Parazentese (3-6 l) mit intravenöser Verabreichung von Albuminlösung (mit einer Rate von 6-8 g pro 1 l entfernter Aszitesflüssigkeit);

• Ultrafiltration mit einem peritoneal-venösen Shunt, transjugulärem intrahepatischem portosystemischem Shunt;

Diuretika Hydrochlorothiazid (Hypothiazid *) in Tabletten und Kapseln wird für Kinder von 3 bis 12 Jahren in einer Dosis von 1 bis 2 mg / kg pro Tag bei einer Einnahme verschrieben. Hypokaliämie kann durch die Verwendung von kaliumhaltigen Präparaten oder durch den Verzehr von kaliumreichen Lebensmitteln (Obst, Gemüse) vermieden werden.

Spironolacton (Veroshpiron *, Aldacton *, Veropylacton *) in Tabletten, Kapseln, tägliche Anfangsdosis - 1,33 mg / kg, Maximum - 3 mg / kg in 2 Dosen oder 30-90 mg / m 2 natürlich - 2 Wochen. Im Säuglingsalter kontraindiziert.

Furosemid (Lasix *) in Tabletten zu 40 mg und Granulat zur Herstellung von Suspensionen, Ampullen 1% - 2 ml. Neugeborenen werden 1-2 mal pro Tag 1-4 mg / kg pro Tag, 1-2 mg / kg intravenös oder intramuskulär 1-2 mal pro Tag, Kinder 1-3 mg / kg pro Tag, Jugendliche im Alter von 20 Jahren verschrieben -40 mg / Tag.

Diuretika werden am Morgen verschrieben. Erforderlich, um den Kaliumspiegel im Serum zu überwachen, EKG.

Das Kriterium für die Wirksamkeit der Therapie ist eine positive Wasserbilanz von 200-400 ml / Tag mit einer geringen Menge Aszites und 500-800 ml / Tag - mit dem Ejakulationssyndrom bei älteren Kindern. Die Parazentese wird nach strengen Angaben (mit einer großen Flüssigkeitsmenge) bei gleichzeitiger Verabreichung von Albumin in einer Menge von 4-5 g IV durchgeführt. Mit der Ineffektivität der medikamentösen Therapie ist eine operative Behandlung (Bypass-Operation) möglich.

Wichtige Empfehlungen für Blutungen aus den erweiterten Venen der Speiseröhre

• Hämostatische Therapie (ε-Aminocapronsäure, Vikasol *, Calciumgluconat, Dicin *, Erythrozytenmasse).

• Gewinnung des zirkulierenden Blutvolumens (Albuminlösung, Plasma).

• Pharmakologische Reduktion des Portaldrucks (Vasopressin, Somatostatin, Octreotid).

• Mechanische Speiseröhren-Tamponade (Sengstaken-Blackmore-Sonde).

• Endoskopische Methoden zur Blutstillung (Sklerotherapie mit Ethanolamin, Polidocanol, Ligatur der Venenstämme).

• Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt.

• Vorbeugung von Stressgeschwüren im Gastrointestinaltrakt (H2-Blocker-Histaminrezeptoren, PPI).

• Prävention von hepatischer Enzephalopathie (Lactulose, Siphon-Einläufe).

• Vorbeugung gegen spontane bakterielle Peritonitis (Antibiotika).

Grundlegende pharmakologische Wirkstoffe für das hämorrhagische Syndrom

ε-Aminocapronsäure zur intravenösen Verabreichung und in Granulat zur Herstellung einer Suspension zur oralen Verabreichung, die Tagesdosis für Kinder unter 1 Jahr - 3 g; 2-6 Jahre - 3-6 g, 7-10 Jahre - 6-9 g

Menadion-Natriumbisulfat (Vikasol *) 1% ige Lösung für Kinder bis zu einem Jahr vorgeschrieben - bei 2-5 mg / Tag, 1-2 Jahre - 6 mg / Tag, 3-4 Jahre - 8 mg / Tag, 5-9 Jahre - 10 mg / Tag, 10-14 Jahre - 15 mg / Tag. Die Behandlungsdauer beträgt 3-4 Tage, nach 4 Tagen Pause wird der Kurs wiederholt.

Etamzilat (Ditsinon *) wurde in Tabletten von 250 mg und in Form einer 12,5% igen Lösung in Ampullen von 2 mg (250 mg in der Ampulle) zur intramuskulären und intravenösen Verabreichung hergestellt. Im Falle einer Blutung werden Kindern bis zu 3 Jahren jeweils 0,5 ml, 4-7 Jahre - 0,75 ml, 8-12 Jahre - 1-1,5 ml und 13-15 Jahre - 2 ml injiziert. Diese Dosis wird 3-5 Tage lang alle 4-6 Stunden wiederholt. Die weitere Behandlung mit Dicynon * kann in Tablettenform (Tagesdosis - 10-15 mg / kg) fortgesetzt werden: für Kinder unter 3 Jahren - 1/4 Tablette, 4-7 Jahre - 1/2 Tablette, 8-12 Jahre - 1 Tablette und 13-15 Jahre - 1,5-2 Tabletten 3-4 mal täglich.

Das Mittel zur Stärkung der Gefäßwand ist Flavonoid Toxerutin, Ascorbinsäure + Rutosid (Ascorutin *).

Zur Verringerung des Portaldrucks wird Desmopressin (Minirin *) verwendet - ein Analogon des natürlichen Hormons Arginin-Vasopressin, 100-200 mg pro Nacht.

Die Behandlung eines bösartigen Neoplasmas der Leber wird von Spezialisten des onkologischen Zentrums durchgeführt. Indikationen für die Splenektomie

• Segmentale extrahepatische Portalhypertonie.

• Schwerer Hypersplenismus mit hämorrhagischem Syndrom.

• Verzögerung der körperlichen und sexuellen Entwicklung von Kindern mit Leberzirrhose.

• Riesige Splenomegalie mit starken Schmerzen (Herzinfarkt, Perisplenitis).

Die Behandlung der spontanen bakteriellen Peritonitis wird durch Cephalosporine der Generation III-IV durchgeführt.

Eine radikale Behandlung der Zirrhose ist die Lebertransplantation.

Grundlage der Sekundärprävention ist die rechtzeitige etiotropische und pathogenetische Behandlung akuter und chronischer Hepatitis.

Die Prävention von Zirrhose ist im Wesentlichen tertiär und quaternär, da sie eine Behandlung zur Stabilisierung des pathologischen Prozesses in der Leber durchführen, Exazerbationen verhindern und das Risiko der Entwicklung und des Fortschreitens von Komplikationen verringern. Kinder sollten in spezialisierten Kliniken und Zentren dynamisch überwacht werden und im ambulanten Bereich - unter der Aufsicht eines Kinderarztes und eines Gastroenterologen. Die Immunisierung wird streng einzeln durchgeführt.

Prävention von Komplikationen, wie zum Beispiel die erste Blutung aus Ösophagus-Krampfadern, ist durch eine endoskopische Untersuchung mindestens alle 2-3 Jahre möglich, um deren wahrscheinliche Entwicklung dynamisch zu beobachten. Der Zustand der Patienten mit dem Anfangsstadium von Ösophagus-Krampfadern wird alle 1-2 Jahre endoskopisch kontrolliert. Die vorbeugende Behandlung erfolgt mäßig und schwer.

Die Prognose der Leberzirrhose ist ungünstig und in der Regel unsicher und unvorhersehbar, da sie von der Ursache der Zirrhose, dem Alter des Patienten, dem Stadium der Erkrankung und der Möglichkeit unvorhergesehener tödlicher Komplikationen abhängt. Die Zirrhose ist an sich unheilbar (außer in Fällen, in denen eine Lebertransplantation durchgeführt wurde), die korrekte Behandlung der Zirrhose erlaubt jedoch eine lange Zeit (20 Jahre oder mehr), um die Krankheit auszugleichen. Die Einhaltung der Diät, traditionelle und alternative Behandlungsmethoden (Abb. 6-16) sowie die Ablehnung schlechter Gewohnheiten erhöhen die Chancen des Patienten, die Krankheit auszugleichen.

Abb. 6-16. Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit Leberzirrhose

Ohne chirurgische Behandlung sterben Kinder mit Atresie der Gallenwege im 2-3. Lebensjahr. Je früher die Operation, desto besser ist die Prognose. Etwa 25-50% der früh operierten Kinder überleben mindestens 5 Jahre, wenn sie sich einer Lebertransplantation unterziehen. Das Ergebnis hängt davon ab, ob in der Leber ein entzündlicher und sklerotischer Prozess vorliegt oder nicht.

K72. Leberinsuffizienz. K72.0. Akutes und subakutes Leberversagen. K72.1. Chronisches Leberversagen. K72.9. Leberinsuffizienz, nicht näher bezeichnet.

Die Leberinsuffizienz ist ein Symptomkomplex, der durch eine Beeinträchtigung einer oder mehrerer Leberfunktionen gekennzeichnet ist, die sich aus einer Schädigung des Parenchyms (hepatozelluläres oder hepatozelluläres Insuffizienzsyndrom) ergibt. Die portosystemische oder hepatische Enzephalopathie ist ein Symptomkomplex von Störungen des Zentralnervensystems, der bei Leberversagen auftritt und die zahlreichen lebenswichtigen Funktionen der Leber stark verletzt.

Die Mortalität aufgrund von Leberversagen beträgt 50-80%. Bei akutem Leberversagen ist es möglich, eine hepatische Enzephalopathie zu entwickeln, die bei akuten Lebererkrankungen selten ist, die Sterblichkeit jedoch 80-90% erreichen kann.

Ätiologie und Pathogenese

Akutes Leberversagen tritt bei schweren Formen der Virushepatitis A, B, C, D, E, G auf, Vergiftung mit hepatotropen Giften (Alkohol, bestimmte Medikamente, industrielle Toxine, Mykotoxine und Aflatoxine, Kohlendioxid usw.). Seine Ursachen können Herpesviren, Cytomegalovirus, infektiöses Mononukleosevirus, Herpes Zoster, Coxsackie-Virus, der Erreger von Masern sein; Septikämie mit Leberabszessen. Das akute Leberversagen bei toxischer Hepatose (Ray-Syndrom, Zustand nach dem Ausschalten des Dünndarms), Wilson-Konovalov-Krankheit, Budd-Chiari-Syndrom wurde beschrieben.

Das Budd-Chiari-Syndrom (ICD-10-Code - I82.0) entwickelt sich aufgrund fortschreitender Verengung oder Schließung der Lebervenen. Aufgrund einer Thrombophlebitis der Nabelschnurvene und des Arancia-Ganges, die in den Mund der linken Lebervene mündet, kann das Badd-Chiari-Syndrom in der frühen Kindheit beginnen. Infolgedessen entwickelt die Leber eine Stauchung mit Kompression der Leberzellen.

Rey-Syndrom (ICD-10-Code - G93.7) - akute Enzephalopathie mit Hirnödem und Fettinfiltration der Leber, die bei zuvor gesunden Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen (meistens zwischen 4 und 12 Jahren) auftritt und mit einer früheren Virusinfektion einhergeht (zum Beispiel, Windpocken oder Influenza Typ A) und Einnahme von Medikamenten, die Acetylsalicylsäure enthalten.

Chronisches Leberversagen ist eine Folge des Fortschreitens chronischer Lebererkrankungen (Hepatitis, Leberzirrhose, bösartige Tumore der Leber usw.). Die wichtigsten ätiologischen Faktoren sind in Abb. 2 angegeben. 6-17, a.

Grundlage der Pathogenese des Leberversagens sind zwei Prozesse. Erstens führen schwere Dystrophie und weit verbreitete Nekrobiosen von Hepatozyten zu einer signifikanten Abnahme der Leberfunktion. Zweitens gelangt aufgrund der zahlreichen Kollateralen zwischen dem Portal und der Vena cava ein erheblicher Teil der absorbierten toxischen Produkte unter Umgehung der Leber in den systemischen Kreislauf. Vergiftungen entstehen durch nicht neutralisierte Produkte des Proteinabbaus, die Endprodukte des Stoffwechsels (Ammoniak, Phenole).

Das Auftreten einer hepatischen Enzephalopathie bei Leberversagen ist mit einer Beeinträchtigung der Homöostase, dem Säure-Basen-Status und der Elektrolytzusammensetzung des Blutes (respiratorische und metabolische Alkalose, Hypokaliämie, metabolische Azidose, Hyponatriämie, Hypochlorämie, Azotämie) verbunden. Zerebrotoxische Substanzen gelangen aus dem Magen-Darm-Trakt und der Leber in den systemischen Kreislauf: Aminosäuren und ihre Abbauprodukte (Ammoniak, Phenole, Mercaptane); Hydrolyse- und Oxidationsprodukte von Kohlenhydraten (Milchsäure, Brenztraubensäure, Aceton); Fettstoffwechselprodukte; falsche Neurotransmitter (Asparagin, Glutamin), die toxische Wirkungen auf das zentrale Nervensystem haben. Der Mechanismus der Schädigung des Gehirngewebes ist mit einer Dysfunktion der Astrozyten verbunden, die etwa 30% der Gehirnzellen ausmacht. Astrozyten spielen eine Schlüsselrolle bei der Regulierung der Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke, beim Transport von Neurotransmittern zu Gehirn-Neuronen und bei der Zerstörung toxischer Substanzen (insbesondere Ammoniak) (Abb. 6-17, b).

Abb. 6-17. Chronisches Leberversagen und hepatische Enzephalopathie: a - die Ätiologie des Leberversagens; b - der Mechanismus der Entstehung einer hepatischen Enzephalopathie

Ammoniakaustausch Bei gesunden Menschen in der Leber wird Ammoniak im Krebs-Zyklus in Harnsäure umgewandelt. Es ist bei der Reaktion von Glutamat zu Glutamin notwendig, das durch das Enzym Glutamatsynthetase vermittelt wird. Bei chronischen Leberschäden nimmt die Anzahl der funktionierenden Hepatozyten ab, was die Voraussetzungen für eine Hyperammonämie schafft. Beim portosystemischen Rangieren tritt Ammoniak unter Umgehung der Leber in den systemischen Kreislauf ein - es tritt eine Hyperammonämie auf. Ammoniak durch Handeln

im Gehirn führt zu Funktionsstörungen der Astrozyten, wodurch diese zu morphologischen Veränderungen führen. Als Folge davon, wenn Leberversagen eine Schwellung des Gehirns auftritt, erhöht sich der intrakraniale Druck.

Bei Leberzirrhose und portosystemischem Rangieren nimmt die Aktivität der Glutamatsynthetase der Skelettmuskulatur zu, wobei der Prozess der Ammoniakzerstörung beginnt. Dies erklärt die Abnahme der Muskelmasse bei Patienten mit Leberzirrhose, die wiederum auch zur Hyperammonämie beitragen. Die Prozesse des Stoffwechsels und der Ausscheidung von Ammoniak finden in den Nieren statt.

Das Krankheitsbild manifestiert sich durch Bewusstseinsstörungen und kognitive Funktionen, Schläfrigkeit, monotone Rede, Zittern, Bewegungskoordination. Besonders wichtige Anzeichen sind die rasche Abnahme der Lebergröße, ihre Erweichung und Zärtlichkeit während der Palpation. In tab. In 6-14 wurden die klinischen Manifestationen der Stadien Leberversagen und Enzephalopathie kurz zusammengefasst. Die Unterschiede zwischen akutem und chronischem Leberversagen sind in der Tabelle aufgeführt. 6-15.

Tabelle 6-14. Klassifizierung der Stadien des Leberversagens und der Enzephalopathie

Tabelle 6-15. Differentialdiagnose bei akutem und chronischem Leberversagen

Dem Leberkoma geht eine allgemeine Erregung voraus, die sich in eine Depression des Bewusstseins verwandelt: Stupor und Stupor, dann tritt sein vollständiger Verlust ein. Erscheinen meningeale Phänomene, pathologische Reflexe (Greifen, Saugen), Unruhe, Krämpfe. Das Atmen wird arrhythmisch, wie bei Kussmaul oder Chein-Stokes. Impuls klein, unregelmäßig. Aus dem Mund und aus

Haut strahlt durch die Freisetzung von Methylmercaptan hepatischen Geruch (Feter hepatica) aus; Gelbsucht und hämorrhagisches Syndrom nehmen zu, Ascites und hypoproteinämisches Ödem nehmen zu (Abb. 6-18, a). Klinische Manifestationen dekompensierter und terminaler Stadien sind in Abb. 1 anschaulich dargestellt. 6-18, bd. Der Begriff "maligne Form" (die schwerste Form) bezieht sich auf einen qualitativ neuen klinischen Zustand, der bei Patienten mit viraler Hepatitis B auftritt, falls sie eine massive oder submassive Lebernekrose entwickeln.

Abb. 6-18. Leberinsuffizienz: a - klinische Manifestationen; a und b - dekompensierte Stufe; in - einem Endstadium ("schwebender Augapfel"); g - hepatisches Koma

In den nächsten 2-3 Tagen entwickelt sich ein tiefes hepatisches Koma. Manchmal kommt es zu einem Koma, das die Erregungsphase umgeht.

Durchführung von Labor- und Instrumentenstudien.

• Im Allgemeinen zeigt eine Blutuntersuchung Anämie, Leukozytose, Thrombozytopenie und erhöhte ESR.

• In einer biochemischen Studie werden Bilirubinämie, Azotämie, Hypoalbuminämie, Hypocholesterinämie, erhöhte ALT-, AST- und ALP-Spiegel diagnostiziert, Fibrinogen-, Kalium-, Natrium-, Prothrombinindex- und metabolische Azidose-Spiegel verringert.

• Die Ultraschalluntersuchung, ein CT-Scan der Leber, zeigt eine Veränderung der Größe und Struktur des Leberparenchyms.

Morphologische Veränderungen in der Leber beziehen sich auf alle ihre Gewebebestandteile: das Parenchym, das Retikuloendothelium, das Bindegewebsstroma und in geringerem Maße die Gallenwege.

Es gibt drei Varianten der akuten Form der Krankheit:

- akute zyklische Form;

- cholestatische (pericholangiolitische) Hepatitis;

- massive Lebernekrose.

Die Schwere der morphologischen Veränderungen hängt von der Schwere und der Ätiologie der Erkrankung ab (Abb. 6-19, a, b). Auf dem Höhepunkt der Erkrankung überwiegen alternative, exsudative Prozesse, und in der Erholungsphase überwiegen die Prozesse der Proliferation und Regeneration.

Abb. 6-19 Nekrose der Leber, Makro- und Mikropräparate: a - die Ätiologie ist unbekannt; b - adenovirale Ätiologie; in - χ 250; d - χ 400 (Hämatoxylin-Eosin-Färbung)

Bei der cholestatischen (pericholangiolitischen) Hepatitis beziehen sich morphologische Veränderungen hauptsächlich auf intrahepatische Gallengänge (Cholangiolitis und Periholangiolitis).

Lebernekrose ist ein extremer Grad an Veränderung in der Leber, der massiv sein kann, wenn fast das gesamte Leberepithel stirbt oder ein leichter Zellrand um die Peripherie der Läppchen oder Submassive besteht, bei dem die meisten Hepatozyten Nekrobiosen ausgesetzt sind, hauptsächlich in der Mitte der Läppchen (Abb. 6-19) c, d)

Für die Differentialdiagnose müssen extrahepatische Ursachen für das Auftreten von Symptomen aus dem ZNS ausgeschlossen werden. Der Ammoniakspiegel im Blut wird bestimmt, wenn ein Patient mit Leberzirrhose und Anzeichen einer ZNS-Schädigung in ein Krankenhaus eingeliefert wird. In der Anamnese des Patienten müssen pathologische Zustände wie Stoffwechselstörungen, gastrointestinale Blutungen, Infektionen und Verstopfung nachgewiesen werden.

Wenn Symptome einer hepatischen Enzephalopathie auftreten, wird eine Differenzialdiagnose mit den folgenden Krankheiten gestellt.

• Intrakranielle pathologische Zustände: subdurales Hämatom, intrakranielle Blutung,

Schlaganfall, Gehirntumor, Abszess des Gehirns.

• Infektionen: Meningitis, Enzephalitis.

• Metabolische Enzephalopathie, entwickelt vor dem Hintergrund von Hypoglykämie, Elektrolytstörungen, Urämie.

• Hyperammonämie durch angeborene Abnormalitäten des Harntraktes.

• Toxische Enzephalopathie durch Alkoholkonsum, akute Vergiftung, Wernicke-Enzephalopathie.

• Toxische Enzephalopathie, die vor dem Hintergrund der Medikation auftrat: Sedativa und Antipsychotika, Antidepressiva, Salicylate.

Die Behandlung soll die Proteinmenge in der Diät, die Ernennung von Lactulose, begrenzen. Patienten mit hepatischer Enzephalopathie sind Kandidaten für eine Lebertransplantation.

In dem Komplex der therapeutischen Maßnahmen des Leberversagens gibt es Stadien (Abb. 6-20) sowie eine Unterscheidung zwischen der Basistherapie (Standardtherapie) und einer Reihe radikalerer Mittel zur Reinigung des Körpers von toxischen Stoffwechselprodukten sowie der (temporären oder permanenten) Substitutionsfunktionen betroffene Leber.

Die Basistherapie des akuten Leberversagens zielt auf die Korrektur des Elektrolyts, des Energiebilanzes, des Säure-Base-Zustands, von Vitaminen und Cofaktoren, Störungen des Blutgerinnungssystems, der Hämatozirkulation, der Beseitigung von Hypoxie, der Verhinderung von Komplikationen, der Verhinderung der Resorption von Fäulnisabbauprodukten aus dem Darm. Die Verwendung von Glukokortikoiden bezieht sich auf die Basistherapie.

Allgemeine Grundsätze für das Management von Patienten mit akutem Leberversagen

• Individuelle Pflegerin.

• Überwachen Sie stündlich das Wasserlassen, den Blutzucker und die Vitalfunktionen.

Abb. 6-20. Behandlungsstufen bei hepatischer Enzephalopathie

• Kontrollieren Sie das Serum-Kalium zweimal täglich.

• Blutuntersuchung, Bestimmung von Kreatinin, Albumin und täglicher Beurteilung des Koagulogramms.

Allgemeine Grundsätze für das Management von Patienten mit chronischem Leberversagen

• Aktive Überwachung des Zustands des Patienten unter Berücksichtigung der Schwere der Symptome einer Enzephalopathie.

• Tägliche Patientenwägung.

• Tägliche Beurteilung des Gewichts der pro Tag getrunkenen und ausgeschiedenen Flüssigkeiten.

• Tägliche Bestimmung von Blutuntersuchungen, Elektrolyten und Kreatinin.

• Bestimmung von Bilirubin, Albumingehalt von AST, ALT und alkalischem Phosphat zweimal wöchentlich.

• Koagulogramm, Prothrombingehalt.

• Beurteilung des Bedarfs und der Möglichkeit einer Lebertransplantation im Endstadium einer Zirrhose.

Behandlung der hepatischen Enzephalopathie

• Eliminierung provozierender Faktoren.

• Stoppen der gastrointestinalen Blutung.

• Unterdrückung des Wachstums proteolytischer Mikroflora im Dickdarm und Behandlung von Infektionskrankheiten.

• Normalisierung von Elektrolytstörungen.

• Verringerung des Ausmaßes der Hyperammonämie:

a) eine Abnahme des ammoniakogenen Substrats:

- Reinigung des Verdauungstraktes (Siphon-Einläufe, Abführmittel);

- reduzierte Proteinzufuhr;

b) die Bindung von Ammoniak im Blut:

c) die Unterdrückung der Bildung von Ammoniak:

- Breitbandantibiotika;

- Ansäuerung des Darminhalts durch Lactulose. Einläufe werden empfohlen, um Ammoniak zu reduzieren.

oder Abführmittel verwenden, um den Darm mindestens zweimal täglich zu leeren. Zu diesem Zweck wird Lactulose (Normase *, Duphalac *) in Sirup pro Stunde bis zum Auftreten von Durchfall 20-50 ml oral verschrieben, danach 3-4 mal täglich 15-30 ml. Zur Verwendung im Einlauf des Arzneimittels bis 300 ml in 500-700 ml Wasser verdünnt.

Vor der Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus sollte die Lactulosedosis über Nacht auf 20 bis 30 ml reduziert werden, wobei eine spätere Absage im ambulanten Stadium möglich ist.

Die folgenden Maßnahmen gelten als radikale Behandlungsmethoden: massive Entfernung toxischer Produkte aus dem Blut des Patienten.

• Ersatztransfusionen.

• Temporärer (oder permanenter) Ersatz der Leber eines Patienten durch extrakorporale Verbindung von Xeno-Leber (Schwein), Kreuzkreislauf.

• Hetero- und orthotope Lebertransplantation.

Der beste Weg, um Leberversagen zu verhindern, besteht darin, das Risiko einer Leberzirrhose oder Hepatitis zu verhindern. Dies erfordert eine spezifische Immunisierung, es ist wichtig, einen gesunden Lebensstil, die Regeln der persönlichen Hygiene, die Diät-Therapie aufrechtzuerhalten.

Die Einführung eines spezifischen Immunglobulins im Falle einer versehentlichen Transfusion infizierten Blutes und bei der Geburt eines Kindes in einem Mutterträger von HBsAg oder einem Patienten mit Hepatitis B ermöglicht eine passive Immunisierung. Aktive Immunisierung - Impfung eines Kindes am ersten Tag nach der Geburt, ungeimpfte Kinder jeden Alters sowie Personen aus Risikogruppen: Fachkräfte (Ärzte, Rettungskräfte, Militär usw.), Personen mit Programm-Hämodialyse usw. (erneute Impfung alle 7) Jahre). Die Impfung gegen die Virushepatitis B schützt vor einer Hepatitis-D-Infektion.

Durch die Beseitigung der Ursache für Leberversagen ist es möglich, die Manifestationen der hepatischen Enzephalopathie zu reduzieren. Chronisches hepatisches Koma ist tödlich, aber bei akuter hepatozellulärer Insuffizienz ist manchmal eine Erholung möglich. Mit der Entwicklung der hepatischen Enzephalopathie kann die Mortalität 80-90% erreichen.