Hepatitis und ihre moderne Einstufung

Entzündungsprozesse, die in der Leber auftreten, meistens mit Hepatitis verschiedener Art verbunden. Sie haben naturgemäß alle möglichen Gründe, Kurs und Entwicklung. Die Hauptgründe für die Entwicklung der Krankheit: Alkoholismus, Drogensucht, Nebenwirkungen von Medikamenten, Autoimmunkrankheiten. Hepatitis und ihre Einstufung ändern sich ständig, neue Anzeichen werden hervorgehoben.

Alte Klassifizierung

Die Krankheit, die zu Gelbfärbung der Haut und der Augen führte, wurde im 5. Jahrhundert v. Chr. Beschrieben. Hepatitis wurde als Infektionskrankheit Ende des 19. Jahrhunderts erstmals von S.P. Botkin beschrieben. Der Wissenschaftler entdeckte den Zusammenhang der Erkrankung mit dem Auftreten einer Leberzirrhose. In der Zukunft wurde die Ikterose zu Ehren des Entdeckers - "Botkin" genannt.

Bis in die 70er Jahre des 20. Jahrhunderts umfasste die Klassifizierung der Virushepatitis drei Typen: A, B und C. Wenig später entdeckten Wissenschaftler zwei weitere - D und E. Im Jahr 1995 wurde eine andere Gruppe identifiziert - G.

In Bezug auf Hepatitis F gibt es immer noch Kontroversen zwischen Virologen auf der ganzen Welt. 1997 wurde eine andere Art von Krankheit entdeckt - das TT-Virus.

Abhängig davon, wie entzündliche Prozesse in der Leber ablaufen und wofür werden die Arten und Formen unterschieden:

• Viral - ist in 5 häufige Arten (A, B, C, D, E) unterteilt, die die Leber und ihre Entzündung stören.
• Giftig. Bei häufigen Wirkungen toxischer Substanzen kommt es zu Vergiftungen des Körpers und der Leber. Zu diesen Substanzen gehören: Alkohol, Drogen, Drogen sowie Gifte pflanzlichen und industriellen Ursprungs.
• Autoimmun In diesem Fall entwickelt sich die Krankheit vor dem Hintergrund einer Fehlfunktion des menschlichen Immunsystems.
• Die akute Form manifestiert sich unerwartet und wird von Fieber, Gelbfärbung der Haut und Vergiftungserscheinungen begleitet. Eine akute Form ist leichter zu heilen, wenn man sich rechtzeitig erinnert.
• Chronische Form kann sich über einen längeren Zeitraum nicht manifestieren. Zum Zeitpunkt der Entdeckung hat die Krankheit bereits Zeit, ernsthaften Schaden zu verursachen.

Moderne Klassifikation der chronischen Hepatitis

1994 fand in Los Angeles ein medizinischer Kongress statt. Es wurde von Weltgastroenterologen besucht. Auf dem Kongress wurde eine moderne Einstufung der chronischen Hepatitis vorgelegt. Die Krankheit wird nach morphologischen, ätiologischen Anzeichen und Pathogenese unterteilt. Auf Anzeichen von Ätiologie strahlen:

• Hepatitis A, B, C;
• medizinisch;
• cholestatic;
• Autoimmun;
• unbekannte Ätiologie.

Die morphologischen Merkmale bestimmen das Stadium, in dem die Hepatitis auftritt. Es gibt 4 Schwere der Krankheit:

• 0 - Lebergewebe wächst nicht;
• 1 - chronische Fibriose mit leichten Anzeichen;
• 2 - mäßige Vergrößerung der Leber;
• 3 - Fibrose mit ausgeprägten Anzeichen;
• 4 - Entwicklung der Zirrhose.

Entsprechend der Flussform:

Im Jahr 2017 hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) neue Informationen zur Zahl der Menschen auf der Welt bereitgestellt, die an chronischer Form leiden.

Laut Statistiken leben mehr als 300 Millionen Menschen mit Hepatitis B und C. Viele Menschen haben keine Möglichkeit, die Krankheit zu diagnostizieren und zu behandeln. Infolgedessen wird die Krankheit chronisch und kann tödlich sein.

Ursachen und Bedingungen einer Infektion

Zur Ätiologie der Infektion mit Virushepatitis gehören:

• Mangel an persönlicher Hygiene (ungewaschene Hände);
• rohes, unbehandeltes Wasser verbrauchen;
• ungewaschenes Gemüse, Obst, unverarbeitete Lebensmittel;
• Kontakt mit infiziertem Blut (unhygienische Zustände in den Maniküre-, Pediküre- und Tätowierungssalons, im Büro des Zahnarztes);
• Sucht (Wiederverwendung von Spritzen);
• ungeschützter Sex.

Alle Arten von Viren werden auf zwei Arten übertragen:

• fäkaler Mund;
• durch Kontakt mit dem Blut des Trägers.

Die wichtigsten Anzeichen einer Hepatitis sind:

• sich schwach fühlen;
• Müdigkeit;
• Störung des Verdauungssystems;
• Schmerzen im Bereich der Leber;
• dunkler Urin und heller Kot;
• gelbe Haut.

Infektiöse Form der Krankheit

Hepatitis, die von außen auf den Menschen übertragen werden kann, wird als infektiös bezeichnet. Dazu gehören die folgenden Virentypen - A, B, C, D, E, G. Die Symptome, die auftreten, wenn eine Virusinfektion in den Körper eindringt, weisen einige Ähnlichkeiten auf, die sich jedoch mit unterschiedlicher Intensität entwickeln. Gleichzeitig verläuft der Entzündungsprozess unterschiedlich und die Höhe der Leberschäden ist unterschiedlich. Sie können die Inkubationszeiten von Hepatitis A und C vergleichen. Im ersten Fall beträgt die Inkubationszeit fast zwei Monate (50 Tage) und im zweiten - im Bereich von 20 Jahren.

Hepatitis A ist am häufigsten und Kinder unter 15 Jahren sind krank. Für fünf kranke Kinder gibt es einen Erwachsenen. Diese Art von Virus reagiert gut auf Medikamente.

Hepatitis B hat eine Inkubationszeit von bis zu sechs Monaten. Dieses Virus kann durch ungeschützten sexuellen Kontakt mit einem Patienten sowie durch Blut infiziert werden. Die Manifestation von Symptomen hat einen ähnlichen Charakter wie andere Typen, aber es gibt auch andere Anzeichen:

• Körperausschlag;
• schmerzende Gelenke.

Die komplexeste Form der Krankheit ist Hepatitis C. Der Infektionsweg erfolgt durch Blut. Sie wird in den meisten Fällen chronisch und führt zu Onkologie und Leberzirrhose.

Hepatitis E birgt eine schwerwiegende Gefahr für die werdende Mutter und den Fötus während der Schwangerschaft. Die Symptome sind ähnlich wie bei Hepatitis A.

Nichtinfektiöse Hepatitis

Zu nicht infektiösen Formen gehören Krankheiten, die im Hintergrund auftreten:

• übermäßiges Trinken;
• Folgen von Diabetes und Übergewicht;
• Nebenwirkungen von Medikamenten;
• Vergiftung mit Giftstoffen und Giften;
• Autoimmunprozesse;
• Stoffwechselversagen;
• Gallenflussstörungen (biliäre Hepatitis);
• Strahlenbelastung.

Infektionsphasen

Jede der viralen Hepatitis hat eine eigene Inkubationszeit (Phase 1) und kann folgende Dauer haben:

• A - 50 Tage;
• B - 180 Tage;
• C - bis zu 20 Jahre.

In diesem Stadium kann die Krankheit nur durch einen Bluttest auf Hepatitis diagnostiziert werden.

Nach der Inkubationszeit beginnt die zweite Phase - die Preicusphase, die etwa 2 Wochen dauert. In diesem Stadium kann der Arzt die ersten Anzeichen einer Fibrose erkennen.

Nach diesem Stadium beginnt die Ikterphase. Die Haut und die Schleimhäute der Augen werden gelb, Callas und Urin verfärben sich ebenfalls. Die Dauer des Zeitraums beträgt 30 bis 60 Tage.

Zu Beginn der vierten Phase hat der Patient eine Verbesserung seines Zustands, die Gelbfärbung verschwindet, aber die Enzyme des Virus verbleiben weitere 90 Tage im Blut.

Die akute Phase manifestiert sich nicht. Der Patient bemerkt nichts Ungewöhnliches in seinem Zustand. Während der Untersuchung stellt der Arzt eine Zunahme der Milz und der Leber fest. In der akuten Phase gibt es zwei Arten von Strömungen - subakute Hepatitis und fulminante. Die subakute Periode wird relativ leicht toleriert, und der Blitz kann tödlich sein.

Wenn die Symptome der Krankheit nicht innerhalb von 6 Monaten verschwinden, tritt die Hepatitis in die chronische Phase ein. Seine charakteristischen Merkmale sind die aktive Reproduktion des Virus in der Leber und die Vergiftung des gesamten Organismus.

Die Dauer der Krankheit

Der Verlauf der Erkrankung hängt von der Form der Virushepatitis ab. Jedes Virus hat seine eigene Inkubationszeit und die Dauer der folgenden Phasen:

• Virus A - bis zu 30 Tage;
• Virus B - bis zu 6 Monate.

Die Dauer der Hepatitis C hängt vom Zeitpunkt der Diagnose und vom Stadium der Erkrankung ab.

Der Verlauf der Krankheit und die Dauer ihrer Erkrankung werden von folgenden Faktoren beeinflusst:

• verspätete Behandlung;
• ungesunde Ernährung und Alkoholkonsum;
• Belastungen usw.

Je nach Ausbreitung der Infektion im Körper wird akute und chronische Hepatitis isoliert (B und C). Chronische Formen der Krankheit sind schwieriger zu behandeln.

Schweregrad der Krankheit

Die Klassifizierung umfasst 7 genaue Virennamen (A, B, C, D, E, F, G). Komplikationen, die zu verschiedenen Arten von Hepatitis führen können, betreffen nicht nur die Leber, sondern auch Probleme mit dem Gallengang. Vielleicht die Entwicklung eines hepatischen Komas als Folge des Todes der meisten Leberzellen. Beim Zerfall toter Zellen kommt es zu einer Blutinfektion, die das zentrale Nervensystem leiden lässt.

Zum Schutz vor einer Hepatitis-Infektion müssen einfache Vorsichtsmaßnahmen beachtet werden:

• persönliche Hygiene;
• Vermeiden Sie promiskuitiven Sex;
• Besuchen Sie nur bewährte Schönheitssalons und medizinische Einrichtungen.

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Was ist Hepatitis? Klassifikation der Hepatitis.

Moderne Klassifikation der chronischen Hepatitis

Über den Artikel

Zur Zitierung: Serov V.V. Moderne Klassifikation der chronischen Hepatitis // Brustkrebs. 1996. №3. S. 13

Nach dem Lesen der Vorlesung erfahren Sie:

• zur modernen Definition von "chronischer Hepatitis";
• über die Hauptkriterien, die der modernen Klassifikation der chronischen Hepatitis zugrunde liegen;

• über die qualitative und semi-quantitative Analyse zur Bestimmung des Aktivitätsgrades und des Stadiums der chronischen Hepatitis.
  

Durch die Lassifizierung menschlicher Krankheiten ist es notwendig, regelmäßig zu überprüfen, da neue Erkenntnisse hinsichtlich der Ätiologie, der Pathogenese, der klinischen und morphologischen Anzeichen einer Behandlung und der Prognose entdeckt werden. Dies geschah bei einer Gruppe von chronischer Hepatitis. Der Internationale Kongress für Gastroenterologie, der 1994 in Los Angeles stattfand, schlug eine neue Klassifikation der chronischen Hepatitis vor (seine wichtigsten Bestimmungen sind im American Journal of Gastroenterology, 1994, Bd. 89, Nr. 8, und ausführliche Expertenkommentare in Hepathology, 1994, Bd. 1, Nr. 2, Nr. 2, Nr. 4, Nr 19, N 6).
In den letzten 20 bis 25 Jahren wurden bedeutende Fortschritte beim Verständnis der Essenz der chronischen Hepatitis - ihrer Ätiologie und Pathogenese - gemacht, die die Richtung der Suche nach neuen diagnostischen Methoden und Behandlungsmethoden bestimmen.
Das Verständnis der Essenz der chronischen Hepatitis wurde durch neue immunologische Methoden und die Möglichkeiten der Molekularbiologie, vor allem der molekularen Hybridisierung und der Polymerase-Kettenreaktion, ermöglicht. Die Inkonsistenz der bestehenden morphologischen Ansätze zur Bewertung der chronischen Hepatitis, die Unrichtigkeit klinischer und morphologischer Vergleiche ist offensichtlich geworden. Bei der Beurteilung jeder Art von chronischer Hepatitis gibt es terminologische Diskrepanzen (Tabelle 1). Diese Tatsachen haben zur Entstehung einer Klassifikation der chronischen Hepatitis geführt, die nicht auf ihren morphologischen Merkmalen basiert, wie sie in der Internationalen Klassifikation von Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen (ICD) vorgesehen sind, sondern auf dem ätiologischen Faktor und der Pathogenese, die sie verursachen.
Ein paar Worte zu den empfohlenen Definitionen der chronischen Hepatitis. Es wird empfohlen, eine chronische Hepatitis als "nicht als einzelne Krankheit, sondern als klinisches und morphologisches Syndrom" zu betrachten (Desmet V. et al., 1994), was nicht akzeptiert werden kann, da diese Interpretation dazu führt, dass die Nosologie durch das Syndrom ersetzt wird, das häufig die westliche Medizin ist. Die Interpretation der Essenz des Prozesses bei chronischer Hepatitis kann vollständig akzeptiert werden. Diese durch verschiedene Ursachen hervorgerufene Gruppe von Lebererkrankungen ist durch unterschiedliche Schweregrade von hepatozellulären Nekrosen und Entzündungen gekennzeichnet, wobei bei der Infiltration Lymphozyten und Makrophagen dominieren. Nekrotische Veränderungen können durch fokale Nekrose des Parenchyms, periportale und periseptale Stufennekrose, ausgedehnte lobuläre Nekrose mit oder ohne Überbrückung dargestellt werden. Das Konzept der "chronischen Hepatitis" beruht auf der Dauer der Krankheit: Die bedingte Grenze der Chronizität liegt wie in der vorherigen Einstufung bei 6 Monaten. Experten sagen jedoch zu Recht, dass in vielen Fällen, insbesondere bei Autoimmunhepatitis, die Diagnose einer chronischen Hepatitis früher als 6 Monate gestellt werden kann.
Die moderne Klassifikation der chronischen Hepatitis berücksichtigt die folgenden vier Hauptbewertungskriterien: Ätiologie, Pathogenese, Aktivitätsgrad und Stadium der Chronizität der Erkrankung.
Ätiologischer Faktor. Geleitet von den Merkmalen der Ätiologie gibt es in der neuen Klassifikation der chronischen Hepatitis 4 Typen: viral und / immun, medikamentös und kryptogen. Es ist darauf hinzuweisen, dass unter den ätiologischen Typen der chronischen Hepatitis keine angemessene Begründung vorliegt und auch die anderen, insbesondere alkoholischen, erblichen und gemischten Typen. Viele Pathologen haben zuvor über die Notwendigkeit geschrieben, die alkoholische Hepatitis unter chronischen Typen davon zu erhalten (Serov VV, Lapish K., 1989; Aruin LI, 1995; Takase S. et al., 1993).
Tabelle 1. Bestehende Nomenklatur der chronischen Hepatitis.

So haben S. Takase et al. (1993) weisen zu Recht darauf hin, dass Alkoholiker zwischen drei Arten von chronischer Hepatitis unterscheiden sollten: nur durch Ethanol, nur durch das Hepatitis-C-Virus und durch die Kombination von Ethanol mit diesem Virus. Experten der neuen Klassifizierung zufolge kann „chronischer Alkoholismus nicht als Ursache einer chronischen Hepatitis angesehen werden“, nur weil „das von ihm verursachte progressive Leberversagen ein anderes morphologisches Merkmal hat“ (Desmet V. et al. 1994). Absolut unvernünftiger Ausschluss von der Klassifizierung der chronischen Hepatitis der hereditären Hepatitis (bei Insuffizienz von 1-Antitrypsin und Morbus Wilson - Konovalov) auf der Grundlage, dass diese Erkrankungen "extrahepatische Syndrome" manifestieren (Desmet V. et al., 1994). Dies ist nicht gerechtfertigt, schon deshalb, weil sich chronische Hepatitis viraler Natur (B, C, D) sehr oft außerhalb der Leber manifestiert (Aprosina 3.G., Serov VV, 1995). Gemischte chronische Hepatitis, die so häufig bei verschiedenen Kombinationen hepatotroper Viren auftritt, wird in die neue Klassifizierung nicht einbezogen, offenbar aufgrund eines Missverständnisses.
Tabelle 2. Einstufung der chronischen Virushepatitis auf pathogener Basis.

Art der Virushepatitis

Antikörper gegen
HDV
(HDV-RNA)

Antikörper gegen
HCV
(HCV-RNA)

Chronische Virushepatitis. Es wird normalerweise durch Hepatitis-B-Viren (HBV), C (HCV) und D (HDV) verursacht. Daher unterscheidet die Klassifizierung drei Haupttypen der chronischen Hepatitis B, C und D. Die Virushepatitis D überschneidet sich in der Regel mit der Hepatitis B. Der vierte in der Klassifizierung unterschiedene Typ ist die Hepatitis, die durch ein nichtspezifisches (nichthepatotropes) oder unbekanntes Virus verursacht wird nicht näher bezeichnete (?) Hepatitis.
Tabelle 3. Morphologische nichtspezifische Marker für chronische Hepatitis B und C

Bei chronischer Hepatitis wird der chronischen Virushepatitis B, C und D besondere Aufmerksamkeit gewidmet. Der einzige Grund ist die enorme soziale Bedeutung dieser Art von chronischer Hepatitis. Es genügt zu sagen, dass es laut WHO weltweit rund 300 Millionen HBV-Träger gibt und mehr als 500 Millionen HCV, 80% der Infizierten gehören zu den Hauptrisikogruppen. Etwa 40% der HBV-Träger sterben an den Folgen einer chronischen Hepatitis. Jedes Jahr sterben weltweit etwa eine Million Menschen an durch HBV induziertem Leberkrebs. Im Vergleich zu HBV tritt die Zirrhose bei HCV viel häufiger auf, was zur Grundlage für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms wird. Es wurde festgestellt, dass HBV, HCV und HDV die gleichen Stoffwechselwege (durch Blut und seine Produkte, "sexuell", familiär usw.) und die langfristige Persistenz im Körper aufweisen, was sie von den Viren A und E unterscheidet, die keine chronische Hepatitis verursachen.
Die Einstufung der chronischen Hepatitis berücksichtigt daher die Pathogenese von durch HBV und HCV verursachten Infektionen. Die Pathogenese dieser Infektionen umfasst die Replikation des Virus in und außerhalb der Leber; Heterogenität von Genotypen und Mutationen der viralen Genome; direkte zytopathische Wirkung des Virus; immunologische Störungen; immunopathologische Veränderungen von Organen und Geweben.
Tabelle 4. Der histologische Aktivitätsindex (IHA) des Prozesses und die Diagnose einer chronischen Hepatitis

IGA (die ersten drei Komponenten werden berücksichtigt)

Sowohl HBV als auch HCV zeichnen sich durch eine hepatische und extrahepatische Replikation aus, eine der wichtigsten Entdeckungen der letzten Jahre in der Hepatologie. Nachgewiesene Replikation dieser Viren in mononukleären Zellen (Lymphozyten, Makrophagen) des Blutes, Knochenmarks, Lymphknoten, Milz, was zu einer Verletzung der immunologischen Funktion infizierter Zellen und der "Vermeidung" von immunologischen Überwachungsviren führt. Die Möglichkeit des Auftretens mutierter Viren sowohl von HBV als auch von HCV, die eine Immunüberwachung "vermeiden", wurde bewiesen. Es wurde festgestellt, dass dasselbe Virusgenom die Entwicklung von zwei verschiedenen Lebererkrankungen verursachen kann.
Bei der Analyse der Pathogenese von Hepatitis B und C ist zu berücksichtigen, dass das "Ziel" der humoralen (spezifisch und nicht spezifisch) sowie die zelluläre Immunantwort bei HBV- und HCV-Infektionen unterschiedlich sind.

Table 5. Semi-quantitative Systeme zur Berücksichtigung des Leberfibrosegrads bei der Bestimmung des Stadiums der chronischen Hepatitis (nach V. Desmet et al. 1994)

Bei der HBV-Infektion wird eine spezifische humorale Immunantwort auf zirkulierende und zelluläre Antigene des Virus (HBsAg, HBcAg, HBeAg) sowie auf hepatospezifische Lipoproteine ​​durchgeführt, während sie bei der HCV-Infektion auf Epitopen des Virus und des GOR-Epitops auftritt. Die nichtspezifische humorale Immunantwort sowohl bei HBV- als auch bei HCV-Infektionen äußert sich in einem Anstieg des Serum-Immunglobulins, dem Auftreten von antinukleären Antikörpern und Antikörpern gegen glatte Muskelzellen, dem Rheumafaktor, aber im Fall von HCV-Infektionen treten auch Antikörper des ersten Typs für Lebermikrosomen auf und Niere.
Die zelluläre Immunantwort ist spezifisch: für die HBV-Infektion, gegen Virusantigene und hepatspezifische Lipoproteine ​​und für die HCV-Infektion gegen strukturelle und nicht strukturelle Virusantigene (C, E, NS4, NS5) und GOR-Epitop. Es sollte auch angemerkt werden, dass HCV im Gegensatz zu HBV eine direkte zytopathische Wirkung auf Zielzellen hat.
Basierend auf der Analyse der Pathogenese von HBV- und HCV-Infektionen werden eine pathogenetische Klassifizierung und die Suche nach immunologischen Markern verschiedener Arten von Hepatitis aufgebaut (Tabelle 2). Darüber hinaus sind bei HBV- und HCV-Infektionen eine Vielzahl extrahepatischer systemischer Manifestationen des Immunkomplexes und der immunkellulären Genese möglich. Morphologische Veränderungen in der Leber während HBV- und HCV-Infektionen sollten unterschiedlich sein, es gibt morphologische nichtspezifische Marker für diese Infektionen (Tabelle 3).
Chronische Autoimmunhepatitis, die zur Gruppe der ätiologischen Hepatitisarten gehört, wird nach den Merkmalen der Pathogenese und nicht nach der Ätiologie ausgewählt - schließlich sind Faktoren, die die immunologische Toleranz des Lebergewebes verringern und den Autoimmunprozess dieser Krankheit "auslösen", unbekannt. Daher sollten bei der Autoimmunhepatitis keine immunologischen (serologischen) Anzeichen einer Hepatitis B, C, D auftreten.
Die Diagnose beruht hauptsächlich auf dem Vorhandensein pathogenetischer Anzeichen - Hypergammaglobulinämie, typischen Histokompatibilitätsantigenen (B8, DR3, DR4), Kombination mit anderen Autoimmunerkrankungen (Thyreoiditis, Colitis ulcerosa, Sjögren-Syndrom usw.) und dem Vorliegen charakteristischer Autoantikörper. Unter diesen Autoantikörpern isoliert: antinukleäre Antikörper (ANA), Antikörper gegen Mikrosomen der Leber und Niere (anti-LKM), Antikörper Muskelzellen zu glätten (SMA), lösliche Leber (SLA) und hepato-Pankreas (LP) Antigene, den Asialoglycoprotein-Rezeptor (hepatische Lectin ) und Hepatozyten (LM) -Plasmamembranantigene.Anti-Mitochondrien-Antikörper (AMA) fehlen bei dieser Art von Hepatitis.
Ein wichtiges Kriterium für diese Art von Hepatitis ist eine schnelle positive Reaktion auf Corticosteroide und eine immunsuppressive Therapie, die für eine chronische Virushepatitis nicht typisch ist. Es werden drei Arten von Autoimmunhepatitis unterschieden. Der erste Typ ist durch das Vorhandensein von ANA oder SMA für das zweite Anti-LKM-1 gekennzeichnet, das gegen Cytochrom P-450 11D6 gerichtet ist. Bei dem dritten Typ, der im Vergleich zu den vorherigen zwei weniger ausgeprägt ist, werden Antikörper gegen SLA nachgewiesen, und in der Regel fehlen ANA und Anti-LKM.
Einige Experten betrachten die Zuordnung von Arten von Autoimmunhepatitis als umstritten, andere - schlagen vor, nur den ersten und zweiten Typ zu belassen (Czaja A. Y., 1995).
Chronische Droge Hepatitis. Es wird als lang anhaltende entzündliche Lebererkrankung angesehen, die durch die negative Wirkung von Medikamenten verursacht wird. Es kann sowohl mit direkten toxischen Wirkungen von Medikamenten oder deren Metaboliten als auch mit deren Idiosynkrasie in Verbindung gebracht werden. In diesem Fall kann die Idiosynkrasie metabolische oder immunologische Störungen auslösen. Offensichtlich kann die chronische Hepatitis des Arzneimittels anscheinend einer viralen oder Autoimmunerkrankung mit Anti-Nuklear- und Anti-Mikrosomen-Antikörpern ähneln. Bei einer autoimmunen Variante der Medikamentenhepatitis verschwindet der entzündliche Prozess in der Leber nach dem Entzug des Medikaments schnell. Morphologische Manifestationen dieser Art von Hepatitis sind äußerst unterschiedlich - fokale Nekrose von Hepatozyten, Granulomatose, mononukleäre-eosinophile Infiltration, Cholestase usw.
Nach Ansicht von Experten sollte chronische kryptogene Hepatitis als Lebererkrankung mit morphologischen Veränderungen angesehen werden, die für chronische Hepatitis charakteristisch ist, mit Ausnahme der viralen, Autoimmunerkrankungen und der Medikamenten-Ätiologie "(Desmet V. et al., 1994). Unserer Meinung nach ist die Definition sehr kritisch Wie bereits erwähnt, werden die Möglichkeit einer Alkoholexposition und erbliche Faktoren nicht berücksichtigt.
Der Aktivitätsgrad des Prozesses. Die Bestimmung des Aktivitätsgrades (Schweregrad) des Prozesses in der Leber wird sowohl durch Labor-Enzymtests als auch durch morphologische Untersuchung der Leberbiopsie gefördert. Unter Labortests ist die Bestimmung der Aktivität von AAT und ACT am aussagekräftigsten, insbesondere wenn diese überwacht werden. Somit kann der Grad der Erhöhung der AAT ein Indikator sowohl für den Aktivitätsgrad als auch für den Schweregrad des Prozesses sein. Die Aktivitätsindikatoren von AAT und ACT spiegeln jedoch nicht den Aktivitätsgrad (Schweregrad) des Prozesses wider und führen diesbezüglich zu den Ergebnissen einer morphologischen Studie der Leberbiopsie. Daher ist eine Leberbiopsie nicht nur für die Feststellung der Diagnose und Bewertung der Wirksamkeit der Therapie wichtig, sondern auch für die Bestimmung des Aktivitätsgrades (Schweregrad) des Prozesses und des Stadiums der Erkrankung, dh des Grads seiner Chronisierung, auf den weiter unten eingegangen wird.
In der bisherigen Klassifikation der chronischen Hepatitis spiegelte die Aktivität des Prozesses bekanntlich nur eine morphologische Form der chronischen Hepatitis - aktiven (zuvor aggressiven) chronischen Hepatitis (CAG) wider, die durch die Freisetzung von Lymphomakrophageninfiltrat über den Portaltrakt, die Zerstörung der Grenzplatte mit der häufig gestuften Bildung, gekennzeichnet ist Nekrose Als Indikator für den Aktivitätsgrad diente auch die Nekrose des Leberparenchyms, die von gestuft bis multilobulär reicht. Daher sprechen sie bei massiver Nekrose der Leber von einer schnell fortschreitenden, bösartigen oder fulminanten Hepatitis.
A.I. Aruin (1995) unterscheidet drei Aktivitätsgrade. Beim ersten (minimalen) Grad ist die periportale gestufte Nekrose nur auf kleine Segmente der Periportalzone beschränkt, nur ein Teil der Pforten ist betroffen. Mit dem 2. (mäßigen) Aktivitätsgrad beschränkt sich die Stufennekrose auch auf die periportalen Zonen, jedoch sind fast alle Pfortalkanäle an dem Prozess beteiligt.
Mit dem 3. (ausgeprägten) Aktivitätsgrad dringt die Nekrose tief in die Läppchen ein, es gibt periseptal konfluente Brücken der Nekrose.
Chronische persistierende Hepatitis (KhPG) wurde als Antipode von CAG angesehen. Einige Autoren geben jedoch das Vorhandensein einer "kleinen, schrittweisen Nekrose" in der CPG zu, andere betrachten sie als Anzeichen einer schwach ausgeprägten CAH. Darüber hinaus kann CAG in Remission die Funktionen von CPG aufweisen. Geleitet von diesen Daten schlagen einige Autoren (Aruin L., I., 1995) vor, den Begriff "chronisch persistierende Hepatitis" aufzugeben und sprechen in solchen Fällen von inaktiver Hepatitis, was schwer zu vereinbaren ist.
Die neue Klassifikation der chronischen Hepatitis empfiehlt, dass der klinische Pathologe sich nicht nur auf die qualitativen Merkmale der drei Aktivitätsgrade (minimal, mäßig, schwer) beschränkt, sondern zu diesem Zweck eine halbquantitative Analyse der Bestimmung des histologischen Aktivitätsindex (IGA), auch Knodell-Index genannt, verwendet. Die IGA berücksichtigt in Punkten die folgenden morphologischen Komponenten der chronischen Hepatitis: 1) periportale Nekrose von Hepatozyten einschließlich Brücken - geschätzt auf 0 bis 10 Punkte; 2) - intralobuläre fokale Nekrose und Degeneration von Hepatozyten - auf 0 bis 4 Punkte geschätzt; 3) entzündliche Infiltration in Pforten - geschätzt von 0 bis 4 Punkten; 4) - Fibrose - auf 0 bis 4 Punkte geschätzt. IGA von 1 bis 3 Punkten zeigt das Vorhandensein von "minimaler" chronischer Hepatitis an; mit einer Aktivitätssteigerung (IGA 4 - 8 Punkte) können wir von "weicher" chronischer Hepatitis sprechen. IGA in 9-12 Punkten ist typisch für "moderate" und in 13-18 Punkten - für "schwere" chronische Hepatitis.
Bei der Beurteilung des Knodell ГАГАAI ist zu beachten, dass die entzündliche Infiltration von Portalbahnen bei chronischer Hepatitis als "Bestandteil der Aktivität" betrachtet wird. Daraus folgt, dass Experten der neuen Klassifikation KhPG nicht als inaktiv betrachten, sondern chronische Hepatitis "mit minimaler Aktivität". Wie man sehen kann, ist zwischen dem Schema zur Bestimmung der Aktivität der chronischen Hepatitis L.I. Aruina (1995) und R.G. Knodell et al. (1981) gibt es eine Diskrepanz.
Diese Diskrepanz wird noch verstärkt durch die Einbeziehung der vierten Komponente in die IGA der Knodell-Fibrose, die die Aktivität des Prozesses nicht widerspiegelt, sondern deren Chronizität charakterisiert. In einem Kommentar zur neuen Klassifikation der chronischen Hepatitis V.j. Desmet et al. (1994) in dieser Hinsicht schlagen sie vor, die vierte Komponente von der IGA auszuschließen und nur die ersten drei zu verwenden. Bei der Empfehlung des IGA, der nur die ersten drei Komponenten umfasst, ist es gleichzeitig nützlich, den klinischen Pathologen nach neuen Wegen der semi-quantitativen Bewertung des Aktivitätsgrades einer chronischen Hepatitis mittels statistischer Analyse zu suchen. Bereits skizziert die Korrelation zwischen der semi-quantitativen Bestimmung des Aktivitätsgrades des Prozesses (unter Berücksichtigung der ersten drei Komponenten des IHA) und den morphologischen Veränderungen in der Leber gemäß der zuvor akzeptierten Nomenklatur. Unter Berücksichtigung der Definition von IGA wird eine neue Formulierung der Diagnose vorgeschlagen (Tabelle 4).
Die neue Einstufung der chronischen Hepatitis berücksichtigt leider nicht die Manifestationen der Aktivität des Prozesses außerhalb der Leber, insbesondere bei Virus- und Autoimmunhepatitis. Extrahepatische (systemische) Manifestationen einer chronischen Hepatitis, die die Aktivität der Krankheit widerspiegeln, werden sowohl durch Immunkomplexreaktionen als auch durch ihre Kombination mit Überempfindlichkeitsreaktionen vom verzögerten Typ hervorgerufen, wie bereits erwähnt. Sie werden durch verschiedene klinische Pathologien dargestellt, die manchmal die Pathologie der Leber überlappen.
Stadium der chronischen Hepatitis. Laut Experten spiegelt es seinen vorübergehenden Verlauf wider und ist durch den Grad der Leberfibrose bis zur Entwicklung ihrer Zirrhose gekennzeichnet.
Es wird empfohlen, zwischen portaler, periportaler und perihepatozellulärer Fibrose zu unterscheiden. Bei der periportalen Fibrose werden portozentrale oder portoportale Septa gebildet, während die ersteren bei der Entwicklung der Leberzirrhose, dem Endstadium der Chronizität des Prozesses, wichtiger sind als die letzteren.
Für eine semi-quantitative Bewertung des Fibrosegrads werden verschiedene Zählschemata vorgeschlagen, die sich wenig voneinander unterscheiden (Tabelle 5). Leberzirrhose wird als irreversibles Stadium einer chronischen Hepatitis angesehen. Leider wird das Kriterium für die Aktivität der Zirrhose nicht berücksichtigt, es wird vorgeschlagen, aktive und inaktive Leberzirrhose zuzuordnen.
Die vom Internationalen Kongress für Gastroenterologie empfohlene neue Klassifikation der chronischen Hepatitis ist daher progressiv, da sie auf dem ätiologischen Faktor basiert, der die Zulassung der jetzt in der Krise befindlichen Nosologie bedeutet.

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Klassifikation der chronischen Hepatitis

Chronische Hepatitis (CG) ist eine diffuse entzündliche Lebererkrankung, deren Dauer 6 Monate oder mehr beträgt.

Die moderne CG-Klassifizierung wurde 1994 vom Internationalen Kongress für Gastroenterologie in Los Angeles verabschiedet.

Um den Grad der CG-Aktivität und das Stadium der Erkrankung zu beurteilen, wird am häufigsten der Index der histologischen Aktivität (IGA) von Knodell verwendet, der aus 4 Komponenten besteht, die jeweils durch ein Punktesystem bewertet werden. Basierend auf dem Gesamtindex, der bei der Bewertung der ersten drei Komponenten erhalten wurde, werden die minimalen Aktivitäten (1-3 Punkte), niedrig (4-8 Punkte), moderat (9-12 Punkte) und hoch (13-18 Punkte) unterschieden. Um das Stadium des Prozesses zu beurteilen, ist die vierte Komponente, die den Schweregrad der Fibrose widerspiegelt und auch in Punkten (von 0 bis 4) bewertet (Tabelle 2).

Ein Anstieg der Serumtransaminase-Spiegel spiegelt nicht immer das wahre Ausmaß der Leberschäden wider, kann jedoch für eine grobe Abschätzung des CG-Aktivitätsgrades verwendet werden. Abhängig von der Zunahme des Transaminaseniveaus werden die folgenden Aktivitätsgrade des pathologischen Prozesses unterschieden: minimal - erhöhte ACT oder ALT 1,5-2-fach, moderate - 2-10-fach, hoch - mehr als 10-fach höher als normal.

In den letzten Jahren, so die hepatologische Abteilung des Wissenschaftlichen Zentrums für Kindergesundheit der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften, stellen Virushepatitis B und C die Hauptursache für chronische Lebererkrankungen bei Kindern in der Russischen Föderation dar. Sie wurde zwischen 1998 und 2001 gegründet. Obwohl der Anteil der chronischen Hepatitis B von 40,3% (1998) auf 25,3% (2001) zurückgegangen ist, bleibt er dennoch der signifikanteste Indikator für die Struktur chronischer Lebererkrankungen bei Kindern (durchschnittlich 33) 2 ± 6,5%. In diesen Jahren stieg das spezifische Gewicht von CHC von 8,3% im Jahr 1998 auf 23,3% im Jahr 2001, das durchschnittliche spezifische Gewicht betrug 15,9 ± 6,5% (Tabellen 3, 4).

Für 4 Jahre (1998–2001) der Beobachtung betrug der Anteil der Autoimmunhepatitis (AIH) an der ätiologischen Struktur chronischer Lebererkrankungen durchschnittlich 6,9 ± 1,2%. Im gleichen Zeitraum stieg der Anteil der Wilson-Krankheit an (von 3,7% auf 11% im Durchschnitt - 6,9 ± 3,4%) und

Tabelle 1. Klassifizierung der chronischen Hepatitis

Klassifikation der chronischen Hepatitis

Träger. Die Akkumulation von Natrium führt zu einem Ödem der Zelle: TNF-α stimuliert zusammen mit IL-6 die Synthese von Proteinen der akuten Phase, die in den Kreislauf gelangen. Die Energieproduktion der Zelle wird gestört, Apoptose wird induziert. TNF-α in Kombination mit IL-8 stört den Einschluss von Na + -abhängigen Gallensäure-Transportern und die Sekretion von Gallensalzen und organischen Anionen in die Gallenkanal.

Endotoxämie und Cholestase. Viren, Autoantikörper und Cholestase. Cholestase ist das Schlüsselproblem der Hepatologie. Jede Verletzung der Synthese, Sekretion oder Strömung der Galle, die zu biochemischen, pathophysiologischen, pathoanatomischen und schließlich klinischen Veränderungen führt, wird mit dem klinischen Begriff Cholestase bezeichnet. Bei intrahepatischer Cholestase werden Gallenstromstörungen innerhalb von Hepatozyten oder im interzellulären Raum zwischen den Leberzellen lokalisiert.Die intrahepatische Cholestase wird anatomisch in zwei Hauptuntergruppen eingeteilt: hepato-tubuläre (intralobuläre) Cholestasis. Die Cholestase wird durch eine unzureichende Sekretion der Galle durch die Leberzellen verursacht, die auf die Zellorganellen zurückzuführen ist. Die interlobuläre Cholestase ist mit einer fortschreitenden Zerstörung und Kontraktion der kleinen interlobulären Gallengänge verbunden: TNF-α und IL-1β hemmen die hepatozelluläre Gallebildung und verursachen Cholestase. Eine Cholestase mit Choledoch-Obstruktion (experimentell und klinisch) ist mit einem Anstieg der Endotoxin- und TNF-α-Plasmaspiegel verbunden. Dies führt zu einer Hemmung des Na + -abhängigen Gallensäuretransports. Hohes Niveau

Gallensäure verursacht eine generalisierte Immunsuppression. TNF-α hemmt die Zytokinsekretion durch Kupffer-Zellen, wodurch die Neutrophilen-Mobilisierung und Marginalisierung in der Leber inhibiert werden. In der Zukunft blockiert es

Die Migration von Leukozyten in die Entzündungsherde verletzt die Funktion der Isolierung und Eliminierung von Infektionserregern und erhöht die Wahrscheinlichkeit septischer Komplikationen. Unter dem Einfluss von Cytokinen entwickelt sich eine intrazelluläre Cholestase. Durch die Exposition von Integrinen und Adhäsionsmolekülen auf der Oberfläche der Gallentubuli ziehen Chemo-Lockstoffe eine große Anzahl von T-Zellen und Neutrophilen an.

Die Induktion von Cytokinen, insbesondere TNF-α, erfolgt durch die Epithelzellen der Gallengänge. Dies trägt zur Zerstörung ihrer epithelialen Auskleidung und zur Freisetzung von Gallensäuren und Komponenten der Galle in das Lumen und den Kreislauf bei. Die Ansammlung von Gallensäuren in den Leberzellen kann schließlich zu ihrem Tod führen. So kommt es zu einem Teufelskreis, in dem die intrahepatische Cholestase, die durch verschiedene Arten von Leberschäden verursacht wird, diese Störungen wiederum verschlimmert.

Zusammenfassend lässt sich festhalten: Die initiale Entzündung des Leberparenchyms ist das Ergebnis einer durch Zytokin vermittelten Aktivierung des Ex.. Ito und residente Killerzellen (Pit-Zellen) erweitern die proinflammatorische Mikroumgebung. Hepatozyten exprimieren unabhängig voneinander Adhäsionsmoleküle und scheiden proinflammatorische Zytokine aus.

• Exogene Leukozyten (Neutrophile), T-Lymphozyten und zirkulierende Makrophagen „marginalisieren“, bleiben am Sinusepithel haften und können in den Parenchymraum eindringen.

• Diese Zellen setzen zusätzlich proinflammatorische Zytokine und schädliche chemische Radikale frei, was zu einer lokalen Anhäufung potenzieller Krankheitserreger führt.

• Das Ziel eines "Zytokinangriffs" sind hauptsächlich Hepatozyten. Der Mechanismus der hepatozellulären Gallebildung mit der Entwicklung der Cholestase ist beeinträchtigt. In schweren Fällen verursachen Zytokine eine Hepatozyten-Apoptose.

• Zytokine verursachen Thrombozytenschlamm in Sinusoiden und Venolen, Verschluss des mikrovaskulären Bettes mit anschließender ischämischer hepatozellulärer Nekrose.

Der Chronisierungsprozess wird weitgehend durch die Tatsache bestimmt, dass:

• Chemotaxis und Phagozytose sind blockiert;

• störte die Freisetzung von Immunkomplexen;

• die mesosomalen Elemente der Verdauungszelle werden freigesetzt;

• der Tod dieser Zelle kommt vor;

• Mikrothrombosen bilden sich in der Leber und anderen Organen.

Somit sind die Mechanismen der chronischen Hepatitis vielfältig, basieren jedoch nach der derzeitigen Meinung auf der genetischen Veranlagung und einem Defekt des Immunsystems.

Diagnose einer chronischen Hepatitis.

Diagnosekriterien für chronische Hepatitis sowie jede andere Krankheit werden in den drei Erhebungsstadien ermittelt und umfassen Daten aus virologischen, klinischen, Labor- und morphologischen Studien. Klinische Manifestationen einer chronischen Hepatitis werden hauptsächlich durch den Funktionszustand der Leber bestimmt.

Im Stadium 1 der diagnostischen Suche müssen astenovegetative, schmerzhafte und dyspeptische Syndrome identifiziert werden. Es soll beachtet werden, dass asthenovegetative und dyspeptischen Syndrome zuvor traditionell mit Leber assoziiert - Zellversagen, in unserer Zeit, erklärt die Motor - Zwolffingerdarmgeschwur Evakuierung Störungen im Zusammenhang mit einem erhöhten intraduodenalen Druck (duodenostasis), unsteril Duodenalinhalt, Darmdysbiose, motorischen Störungen des Dickdarms. Alle diese Phänomene werden durch eine Änderung der biochemischen Zusammensetzung der Galle und eine Abnahme der Gallensäurekonzentration erklärt.

Der Schweregrad dieser Syndrome bei verschiedenen Hepatitisformen variiert und hängt von der Aktivität des Prozesses und dem Funktionszustand der Leber ab.

Im ersten Stadium wird Juckreiz auch als Zeichen von Cholestase, Polyarthralgie - Schmerzen vor allem in großen Gelenken erkannt.

In diesem Stadium gelingt es der Anamnese auch, die Ätiologie der Krankheit aufzuklären: vorherige akute Virushepatitis, Bluttransfusionen oder deren Bestandteile, Spende, häufige Impfungen, Vorhandensein von Lebererkrankungen bei Eltern, ständiger Alkoholkonsum und Medikamente mit hepatotoxischen Eigenschaften. Unter diesen Medikamenten sollten die am häufigsten verwendeten Medikamente genannt werden: Indomethacin, Tetracyclin, Dopegit, Nootropil, Tubazid, Methotrexat und andere. Das wichtigste chronische Hepatitis-Syndrom:

Klassifikation der chronischen Hepatitis

Chronische Hepatitis ist ein klinisch-morphologisches Syndrom, das durch verschiedene Ursachen verursacht wird und durch ein gewisses Maß an Hepatozytennekrose und Entzündungen gekennzeichnet ist. Gemäß der Internationalen Klassifikation der Krankheiten bezieht sich der Begriff "chronische Hepatitis" (CG) auf solche diffusen entzündlichen Lebererkrankungen, bei denen klinische, laboratorische und morphologische Veränderungen 6 Monate oder länger bestehen bleiben [2, 6, 8, 9].

Chronische Hepatitis ist heterogener Natur. Eine Gruppe besteht aus einer sekundären reaktiven Hepatitis, die vor dem Hintergrund chronischer Erkrankungen des Magens, des Darms und der Gallenwege auftritt. Sie gehen mit der vorherrschenden Entzündungsreaktion nicht vom Parenchym, sondern vom Lebermesenchym aus. Sekundär ist insbesondere die fokale Hepatitis, die mit der Entwicklung eines granulomatösen Prozesses in der Leber bei bestimmten Infektionen und Invasionen einhergeht. Diese Hepatitis erfordert keine separate Behandlung, ihre Dynamik wird durch die Charakteristik der zugrunde liegenden Erkrankung bestimmt.

Besondere Aufmerksamkeit erfordert eine andere Gruppe chronisch-diffuser Hepatitis, bei der entzündliche Veränderungen des Leberparenchyms auftreten, die als eigenständige Erkrankungen auftreten und dementsprechend eine differenzierte Therapie erfordern. Sie werden tatsächlich als chronische Hepatitis betrachtet [9]. Sie können sowohl ansteckend als auch nicht ansteckend sein.

Die nicht-infektiöse Natur der HCG-Gruppe umfasst Autoimmunhepatitis, primäre biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis, Wilson-Konovalov-Krankheit, alkoholische und medikamenteninduzierte Leberschäden, Gelbsucht von schwangeren Frauen, toxische Hepatitis bei Drogenabhängigen und andere. Der Hauptgrund für die Entstehung einer chronischen Hepatitis sind jedoch virale Infektionen, die durch die hepatotropen Viren B, C, D verursacht werden. Die Möglichkeit einer Chronizität des Prozesses bei der akuten Virushepatitis F und G (Tabelle 8.1.) Ist nicht ausgeschlossen.

Es gibt Informationen über die Entwicklung einer chronischen Hepatitis unter dem Einfluss eines neuen hepatotropen Virus - TTV (Transfusion Transmitted Virus) [5]. Die Entdeckung von Serum- und Gewebemarkern von HBV, HCV, HDV bestätigte den unauflöslichen direkten Zusammenhang zwischen akuter Virushepatitis (AVH) mit chronischer Hepatitis und Zirrhosekrebs.

CG wird seit 1968 nach dem morphologischen Prinzip in der klinischen Praxis eingesetzt (Havanna, 1968) [2, 6]. Diese Klassifizierung wird durch die folgenden CG-Varianten dargestellt.

1. Chronische persistierende Hepatitis (chronische Hepatitis). Seine morphologischen Kriterien: Entzündungszellinfiltration, die hauptsächlich in den Portalbahnen lokalisiert ist; Ausbau der Portalbahnen; Erhalt der lobulären Struktur der Leber.
2. Chronisch aktive Hepatitis (CAG). Bei der CAG wird die lymphohistiozytäre Infiltration mit einer signifikanten Anzahl von Plasmazellen und Eosinophilen in den Portalfeldern exprimiert, wobei sich Entzündungsinfiltrate im Parenchym ausbreiten, die Integrität der Grenzplatte und die Stufennekrose von Hepatozyten verletzt werden. Faserstränge und entzündliche Infiltrate, die von Portalfeldern in Läppchen eindringen, verletzen die Architektur der Leber. Veränderungen im Parenchym sind polymorph, Ballondystrophie herrscht vor. Neben der gestuften Nekrose werden Brücken und multilobuläre Nekrose unterschieden. Das Auftreten einer Knotenregeneration zeigt die Bildung einer Leberzirrhose an.
3. Chronische lobuläre Hepatitis (CHLG). Sie zeichnet sich durch kleine isolierte Nekrose und intralobuläre Infiltrate aus, die vorwiegend in den mittleren Lappenabschnitten mit intakten oder mäßig modifizierten Pforten mit der erhaltenen Grenzplatte lokalisiert sind.

Die morphologische Klassifikation der chronischen Hepatitis wurde zu einem Zeitpunkt gezielt entwickelt, um Patienten mit Anzeichen einer CAH von Autoimmunität von Patienten mit chronischer Hepatitis C unterschiedlicher Herkunft zu isolieren. Diese Unterscheidung war von grundlegender Bedeutung für die Festlegung von Indikationen für die Ernennung von Glukokortikoiden. Die morphologischen Einstufungskriterien wurden auf alle Patientengruppen mit chronischer Hepatitis, einschließlich der viralen, ausgedehnt.

In den letzten Jahren haben der Weltverband für die Erforschung der Leber (1989), die Europäischen und Weltkongresse für Gastroenterologen (1988, 1994) die dringende Notwendigkeit unterstützt, die Einstufung von HCG zu überarbeiten. Es wurden Empfehlungen angenommen, um die traditionellen, rein morphologischen Formulierungen der Diagnose - CAG, KhPG - aufzugeben, die die therapeutischen Taktiken des Arztes nicht charakterisieren oder rechtfertigen.

Die auf dem Weltkongress der Gastroenterologie 1994 in Los Angeles vorgeschlagene neue CG-Klassifizierung erfordert im Gegensatz zu den vorherigen Klassifikationen, wenn möglich, einen Hinweis auf den ätiologischen Faktor in der Diagnose [6, 12, 13]. Die Ermittlung der ätiologischen Faktoren der CG-Entwicklung ist von praktischer Bedeutung, da sie die Prognose und Taktik der Behandlung von Patienten bestimmen. Darüber hinaus wird empfohlen, den Aktivitätsgrad des pathologischen Prozesses zu notieren, der anhand klinischer Manifestationen, Labordaten und des Schweregrads morphologischer Veränderungen anhand der Ergebnisse der histologischen Untersuchung von Leberbiopsieproben ermittelt wird.

Die morphologische Kontrolle von Biopsien behält ihre Bedeutung bei, um die pathologischen Veränderungen in der Leber weiter zu charakterisieren, die Intensität der Fibrose, die Bildung von Zirrhose und die Malignitätsgefahr zu bestimmen.

Die virale Ätiologie der chronischen Hepatitis wird von allen Forschern erkannt, die Bedeutung von Drogen und Alkohol bei der Entwicklung einer chronischen Hepatitis wird in Frage gestellt, und einige Autoren bestreiten ihre Rolle aufgrund der Mehrdeutigkeit der möglichen Mechanismen des chronischen Leberprozesses [1, 3, 5, 8, 10, 11, 15]. Entsprechend der Entscheidung des Weltkongresses der Gastroenterologen (Los Angeles, 1994) wird vorgeschlagen, folgende HCG zuzuordnen:

• chronische Hepatitis B;
• chronische Hepatitis C;
• chronische Hepatitis D;
• chronische Virushepatitis eines unbekannten Typs;
• Autoimmunhepatitis;
• chronische medizinische Hepatitis;
• kryptogene (idiomatische) chronische Hepatitis.

Eine Reihe anderer Lebererkrankungen kann klinische und histologische Merkmale einer chronischen Hepatitis aufweisen:

• primäre biliäre Zirrhose;
• Wilson-Konovalov-Krankheit;
• primäre sklerosierende Cholangitis;
• Alpha-1-Antitrypsin-Leberversagen.

Die Einbeziehung dieser Lebererkrankungen in diese Gruppe beruht auf der Tatsache, dass sie chronisch auftreten und das morphologische Bild viel mit Autoimmunerkrankungen und chronischer Virushepatitis gemein hat.

Wenn ein Patient eine chronische Hepatitis hat, hat der Arzt immer eine Reihe von Problemen, von denen die wichtigsten die folgenden sind:

• Etablierung des ätiologischen Faktors;
• Klärung der klinischen und morphologischen Form der Krankheit;
• Erkennung von Komplikationen und assoziierten Erkrankungen;
• Auswahl einer geeigneten Therapie.

Der Algorithmus für die diagnostische Suche nach CG ist in Abb. 1 dargestellt. 8.1.

Die Pathologie der Leber muss zunächst vermutet werden, wenn der Patient über unmotivierte Beschwerden klagt:

• allgemeine Schwäche, Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit (vegetatives Asteno-Syndrom);
• Übelkeit, Bitterkeit und trockener Mund, Appetitlosigkeit, instabiler Stuhlgang, Völlegefühl, Gewichtsverlust (Dyspeptisches Syndrom);
• stumpfer Schmerz im rechten oberen Quadranten des Bauchraums und im epigastrischen Bereich, der nach dem Essen, körperlicher Anstrengung und Unterkühlung (Bauchschmerzen) auftritt;
• anhaltende oder intermittierende Schmerzen in den Gelenken ohne ihre Deformitäten und Bewegungsbeschränkungen (Gelenkssyndrom);
• wiederkehrendes oder anhaltendes Fieber unbekannter Herkunft (Fieberkrankheit);
• Blutungen aus der Nase, Zahnfleisch, subkutane Blutungen, Menorrhagie (hämorrhagisches Syndrom);
• juckende Haut, dunkler Urin, aufhellender Kot, anhaltender oder intermittierender Gelbsucht, Dermatitis (Haut-Gelbsucht-Syndrom).

Eine objektive Untersuchung macht auf die Gelbfärbung der Sklera und der Haut aufmerksam, Kratzspuren, Xanthelasmen, Xanthome, Petechien und Ekchymose, "Leber" -Palmen, Teleangiektasien. Das Vorhandensein von Hepatomegalie, Palpationsempfindlichkeit der Leber und Splenomegalie sind wichtige Symptome einer chronischen Hepatitis. All dies für diagnostische Zwecke erfordert eine umfassende Untersuchung: biochemische und immunologische Labortests zur Beurteilung des Funktionszustands der Leber; für die ätiologische Interpretation der Krankheit und die Etablierung der Phase der viralen Infektion - die Identifizierung serologischer Marker von Hepatitis-Viren; Ultraschall mit einer transkutanen Leberbiopsie, gefolgt von einer histologischen Untersuchung des Punktats, um die Diagnose zu klären und den Aktivitätsgrad des Immun-Entzündungsprozesses sowie das Entwicklungsstadium der Erkrankung zu bestimmen.

CHRONISCHE VIRALE HEPATITIS

Klinische Manifestationen der chronischen Virushepatitis (CVH) sind in typischen Fällen mild, niedrigspezifisch und werden daher häufig von Klinikern nicht bemerkt. Es gibt häufige Fälle eines Fortschreitens der Hepatitis bis zur Zirrhose, wenn keine Anzeichen einer Lebererkrankung vorliegen.

Die charakteristischen und häufigsten Symptome von CVH sind Unwohlsein und Müdigkeit, die in der Natur intermittierend sind und sich am Ende des Tages verschlechtern. Die Leber nimmt zu. Weniger häufig treten Symptome wie Übelkeit, Bauch-, Muskel- oder Gelenkschmerzen auf. Andere häufige Symptome einer Lebererkrankung, wie Gelbsucht, dunkler Urin, Juckreiz, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, Teleangiektasie und Splenomegalie, sind mit Ausnahme der Autoimmunhepatitis, einer schweren Variante der CVH oder Leberzirrhose, viel seltener.

Die Diagnose einer Virushepatitis in der derzeitigen klinischen Situation ohne eine Klärung der Ätiologie ist falsch. In den letzten Jahren ist die ätiologische Diagnose aufgrund der zusätzlichen Freisetzung von Virushepatitis F, G und TTV kompliziert geworden. Darüber hinaus bestimmt die streng typspezifische Natur der Immunität die Möglichkeit von kombinierten und zusätzlichen Infektionen durch andere Viren mit der Entwicklung einer gemischten Hepatitis. Mit Serum gemischte Hepatitis HBV / HDV, HBV / HCV, HCV / GVV-C werden mit der höchsten Häufigkeit registriert, und HBV / HDV / HCV-Hepatitis und andere sind ebenfalls möglich.

Bei der Etablierung einer gemischten Hepatitis ist es wichtig, die Entwicklungsphase jeder Infektion zu beurteilen, ihren akuten oder chronischen Verlauf zu bestimmen und somit zwischen Koinfektion und Superinfektion zu unterscheiden. Koinfektion entspricht einer kombinierten Infektion mit beiden Viren, Superinfektion - der Schichtung einer neuen Infektion. Im letzteren Fall wird gemäß den anerkannten statistischen Formen der zuvor entwickelten chronischen Hepatitis als Begleiterkrankung angesehen.

Wichtig bei der Diagnose einer Virushepatitis ist die Bestimmung des Manifests des Infektionsprozesses (Tabelle 8.2).

Klinisch manifeste Formen werden anhand der Symptome der Virushepatitis und der Labordaten bei Patienten diagnostiziert.

Subklinische Formen werden in Abwesenheit von klinischen Manifestationen der Krankheit einschließlich Hepatomegalie etabliert. Basis für die Diagnose ist die Identifizierung spezifischer Marker von Viren in Kombination mit einem hohen Gehalt an leberspezifischen und Indikatorenzymen, vorwiegend ALT, sowie charakteristischen, meist nicht eindeutig markierten pathologischen Veränderungen in der Leber.

Die inapparative Form (Virusbeförderung) wird durch Identifizierung spezifischer Marker von Pathogenen festgelegt, wobei nicht nur klinische, sondern auch biochemische (normale AlAT-Indikatoren) Anzeichen für die Entwicklung eines Infektionsprozesses vorliegen. Der Virusträger ist zwar "gesund", er ist immer kurz, transitiv. Ein langer Virusträger - mehr als 6 Monate - entspricht im Wesentlichen der Entwicklung einer chronischen Hepatitis der entsprechenden Ätiologie.

Zusammen mit diesem wird in Abhängigkeit vom vorherrschenden pathologischen Mechanismus die Entwicklung der ikterischen oder anikterischen Form der Virushepatitis bestimmt. Der Ikterus mit Hepatitis ist heterogen und kann durch Zytolyse von Hepatozyten oder durch Zusatz von Cholestase verursacht werden.

Die Beurteilung des Infektionsverlaufs bei Virushepatitis ist das wichtigste Kriterium für die Prognose der Erkrankung. Der akute (zyklische oder progressive) Verlauf und der chronische Verlauf werden unterschieden. Akut-zyklisch - stellt den besten Verlauf der Infektion dar, wobei innerhalb von 1 - 1,5 Monaten die Virusreplikation, die Beseitigung und die vollständige Sanierung des Körpers rasch eingestellt werden. Diese Option kennzeichnet ein günstiges Ergebnis und eine Erholung.

Akuter progressiver Kurs ist weniger prognostisch. Die Phase der aktiven Replikation des Virus dauert 1,5 bis 3 Monate. Bei einem bestimmten Teil der Patienten findet die Umwandlung einer akuten Hepatitis in eine chronische statt.

Die Etablierung eines Fortschreitens des Infektionsprozesses bei Serumhepatitis erfordert die obligatorische Überwachung spezifischer Marker von Pathogenen und von denen, die die replikative Aktivität der viralen viralen DNA (RNA) und antigener Marker charakterisieren. Die Kontrolle über unspezifische Indikatoren, die den Funktionszustand der Leber, insbesondere die ALT, kennzeichnen, ist für sich allein unzureichend. Die Dynamik dieser Indikatoren ermöglicht es, den Verlauf von Reparaturvorgängen in der Leber, ihre Vollständigkeit oder Unvollständigkeit zu beurteilen, charakterisiert jedoch nicht den Verlauf des Infektionsprozesses.

Der chronische Verlauf wird durch die Fortsetzung des Infektionsprozesses mit fehlender Rehabilitation des Körpers für 6 Monate oder länger festgelegt.

Chronische Hepatitis B

Weltweit gibt es mehr als 300 Millionen Menschen, die chronisch mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV) infiziert sind. Weltstatistiken zufolge gehört die HBV-Infektion, hauptsächlich aufgrund chronischer Formen, zu den zehn häufigsten Todesursachen.

Chronische Hepatitis B entwickelt sich am häufigsten bei Patienten mit progressivem Verlauf einer akuten Hepatitis B, kombiniert mit einer diskontinuierlich hohen replikativen Aktivität von HBV und seltener mit primärer Chronizität einer HBV-Infektion [9] (Abb. 8.2.).

Bei chronischer Hepatitis B sollten zwei Optionen unterschieden werden - mit hoher und niedriger replikativer Aktivität des Virus. Das Vorhandensein von HBeAg im Blut nach zwei Monaten und länger nach Ausbruch der Krankheit bestätigt die Entwicklung einer chronischen Hepatitis B mit hoher replikativer Aktivität (HBeAg-positive chronische Hepatitis B). Das Vorhandensein von Replikation hat einen entscheidenden Einfluss auf die Wahl der Behandlungstaktik. Der Beginn dieser Serokonversion mit der Einstellung des freien Blutkreislaufs von HBeAg und dem Auftreten von Anti-HBe unter Beibehaltung der HBs-Antigenämie charakterisiert die Entwicklung einer chronischen Hepatitis B mit geringer replikativer Aktivität (HBeAg-negative chronische HB).

Gemäß der anerkannten Klassifizierung wird im letzteren Fall die zusätzliche Unterscheidung in Abhängigkeit von der ALT-Stufe vorgenommen. Normale oder nahezu normale Werte für AlAT entsprechen dem persistenten Verlauf der HBV-Infektion mit der Integration des Virus mit dem Hepatozytengenom ohne aktive Immuncytolyse (eine integrative Art von chronischer Hepatitis B). Die Aufrechterhaltung eines hohen AlAT-Spiegels in Abwesenheit von Anzeichen einer aktiven HBV-Infektion erfordert den Ausschluss des Zusatzes anderer hepatotroper Viren (integrative gemischte Hepatitis B + C, B + D, B + A usw.). Die Zytolyse von Hepatozyten mit erhöhter AlAT-Aktivität kann durch Verschlimmerung des vororbiden Hintergrunds, die Entwicklung einer HBV-Infektion bei Alkoholikern, Drogenabhängigen, HIV-Infizierten, wiederholter Einnahme bestimmter Medikamente und anderen Ursachen verursacht werden. 8.3 [zeigen].

Diese Kriterien erlauben uns größtenteils, zwischen replikativen und integrativen Varianten der chronischen Hepatitis B zu unterscheiden. Die Einstufungskriterien sind jedoch nicht immer absolut und bedürfen der Klarstellung. Somit kann die Abwesenheit von HBeAg im Blut einem HBV-Stamm entsprechen, dem die Fähigkeit zur Synthese von HBeAg (HBVe-Stamm) fehlt. Zu den Merkmalen der chronischen Hepatitis B, die durch den HBVe-Stamm verursacht werden, gehören: keine klinische Verbesserung mit Beginn der HBeAg-Anti-HBe-Serokonversion, Aufrechterhalten eines erhöhten ALT-Spiegels unter Ausschluss einer gemischten Hepatitis, Nachweis von HBV-DNA im Blut, häufig in hohen Konzentrationen über 50 pg / 50 µl. Eine solche Variante der chronischen Hepatitis B kann als HBeAg-negative Hepatitis bezeichnet werden, die unter Beibehaltung der replikativen Aktivität auftritt. Der integrative Typ der chronischen Hepatitis B, wie später und stabiler, wird häufiger als replikativ erfasst.

In der Klassifikation der chronischen Hepatitis B werden klinisch manifeste Formen getrennt und die latent-chronische Beförderung von HBsAg unterschieden. Die Diagnose der chronischen Beförderung beruht auf der Feststellung einer langfristigen HBs-Antigenämie, die mindestens 6 Monate andauert, wobei keinerlei klinische Manifestationen einer HBV-Infektion vorliegen. Die HBsAg-Konzentration in Trägern variiert stark zwischen 1 und 20 ng in 100 ul Blut. Bei chronischen HBsAg-Trägern im Blut werden häufig Antikörper gegen HBcAg-Klasse G nachgewiesen, bei chronischen Trägern mit hohem HBsAg-Gehalt werden HBeAg und HBV-DNA im Blut gefunden, die die anhaltende replikative Aktivität des Virus charakterisieren.

HBeAg-negative Träger von HBsAg in ihrer Masse stellen ein signifikant geringeres potenzielles Infektionsrisiko dar. Man kann jedoch nicht außer Acht lassen, dass sich unter ihnen Personen mit dem mutierten e-minus-Stamm HBV befinden können. Solche Träger haben durch PCR einen hohen Gehalt an HBV-DNA im Blut, was ihr Potenzial bestätigt, eine Infektionsquelle zu werden.

Die primäre chronische Hepatitis entspricht hauptsächlich der angeborenen Hepatitis B bei Neugeborenen mit perinataler Infektion einer infizierten Mutter. Beim perinatalen Infektionsweg tritt bei 90% der Kinder eine primäre chronische Hepatitis B auf. Nach S.N. Sorinson (1998) sollten anicterische oder gelöschte ikterische Formen der Hepatitis B bei Drogenabhängigen aufgrund der starken Unterdrückung der Immunantwort als primäre chronische Hepatitis angesehen werden.

Chronische Hepatitis B sollte als potenziell reversibel angesehen werden. Bei einem rationalen Behandlungssystem und manchmal spontan verschwinden bei manchen Patienten die viralen Antigene vollständig im Blut. Die verbleibenden Antikörper - Anti-HBc der IgG-Klasse, Anti-HBs - weisen nur auf Hepatitis B hin, die in der Vergangenheit übertragen wurde, was dem Konzept der HBV-Pasteinfektion entspricht.

Eine besondere Gruppe stellen Patienten mit chronischer Hepatitis B dar, die an Leberzirrhose leiden. In seiner Zeit betonte EMTareyev (1982), dass chronische Hepatitis als Intermediat zwischen akuter Serumhepatitis und Leberzirrhose und zu einem großen Teil auch hepatozellulärem Karzinom angesehen werden sollte.

Kriterien für die Diagnose chronischer Formen der Hepatitis B sind im Wesentlichen die gleichen wie akute. Spezifische Marker für HBV sind für die Diagnose chronischer Formen der Hepatitis B von entscheidender Bedeutung. Die Diagnose einer chronischen Hepatitis B des replikativen Typs wird durch die stabile Zirkulation von HBeAg, den Nachweis von HBV-DNA in hohen Konzentrationen (mehr als 50 pg / 50 μl) und den Nachweis der Anti-HBc-Klasse im Blutserum bestätigt nur G, aber auch M in relativ geringer Konzentration. Die fortgesetzte Zirkulation von Anti-HBc-IgM, insbesondere in signifikanten Konzentrationen, entspricht gewissermaßen dem Index der hohen Aktivität pathologischer Veränderungen in der Leber. Unter den zusätzlichen serologischen Tests für chronische Hepatitis B, die mit hoher Replikationsaktivität auftreten, sind auch der Nachweis von Antikörpern gegen HBV-Polymerase und eine Erhöhung des Gehalts an zirkulierenden Immunkomplexen HBeAg-anti-HBe charakteristisch.

Eine chronisch integrative Hepatitis tritt bei persistierender HBs-Antigenämie unterschiedlicher Konzentrationen in Abwesenheit von HBeAg auf. HBV-DNA in niedriger Konzentration (weniger als 50 pg / 50 μl) in der Remission kann fehlen. Anti-HBe wird auf natürliche Weise nachgewiesen, meistens in konstant niedrigen Titern ohne Tendenz zur Erhöhung. Anti-HBs kommen hauptsächlich in der Klasse G vor, Anti-HBc-IgM fehlt oder wird nur in geringen Mengen nachgewiesen (Tabelle 8.4 [zeigen]).

Anti-HBs sowie Anti-Pre-S1 und Anti-Pre-S2 bei chronischen Hepatitis B-replikativen und integrativen Typen fehlen, was die Unvollständigkeit des Infektionsprozesses bestätigt.

Chronische Hepatitis D

Hepatitis D (GD) wurde in den 70er Jahren beschrieben. Die HDV-Infektion ist von besonderer Bedeutung, da HDV stark pathogen ist und in der HD fulminante Hepatitis und Leberzirrhose, die durch eine hohe Mortalität gekennzeichnet sind, im Vergleich zu allen anderen Virushepatitis am häufigsten auftreten.

Das wichtigste Merkmal der HDV-Charakteristik ist die zwingende Abhängigkeit vom Vorhandensein eines Hilfsvirus. Unter dieser Bedingung wird die HDV-Replikation möglich. Die Rolle des Helfervirus spielt HBV, in dessen Außenhülle, bestehend aus HBsAg, HDV eingebettet ist.

Die Infektion mit beiden Viren kann gleichzeitig erfolgen, was der Entwicklung einer HDV / HBV-Infektion entspricht. Eine weitere Option ist die Einführung von HDV in zuvor HBV-infizierte Hepatozyten, hauptsächlich in chronischen HbsAg-Trägern. Dies wird als HDV / HBV-Superinfektion bezeichnet.

Die HDV-Infektion kann einen ganz anderen Verlauf haben - subklinisch und klinisch manifest, mild und extrem schwer, akut und chronisch. Dies hängt von vielen Faktoren ab: der Entwicklung einer HDV / HBV-Koinfektion oder Superinfektion, der replikativen Aktivität jedes Virus, der Infektionsdosis, der Infektionsdauer, der Nützlichkeit der Immunreaktion usw. Verschiedene Optionen für den Verlauf einer HDV-Infektion sind in Abb. 4 dargestellt. 8,3 [9].

Eine chronische Hepatitis entwickelt sich häufiger bei einer HDV / HBV-Superinfektion und wird bei 60-70% der Patienten registriert, hauptsächlich bei chronischen HbsAg-Trägern. Es fließt mehrdeutig - von klinisch latenten Varianten, die durch die Indikation von HDV-Markern festgestellt werden, bis hin zu Manifestationen mit häufig progressivem Verlauf.

Klinisch manifeste Formen sind durch einen progressiven Verlauf gekennzeichnet, der dem chronischen replikativen HS nahe kommt. Chronische HbsAg-Träger, die zuvor vollständig kompensiert wurden, beginnen Müdigkeit, Schwäche und Behinderung zu erleben. Eine objektive Studie ergab eine Hepatomegalie und eine vergrößerte Milz. Eine vergrößerte Milz kann mit Anzeichen eines Hypersplenismus auftreten. Der Unterschied zwischen chronischer Huntington-Krankheit und chronischer Hepatitis B besteht im Fehlen einer extrahepatischen Replikation des Virus in Monozyten und anderen Zellen.

Die Besonderheit der chronischen Huntington-Krankheit ist ihre vorherrschende Zirrhose.

Bei chronischer Hepatitis D werden Anti-HDV-Klassen M und G im Blut nachgewiesen.Im Gegensatz zu akuter Hepatitis ist eine langanhaltende Konservierung von HDV-RNA verschiedener Konzentrationen in Kombination mit einer Erhöhung der ALT-Aktivität charakteristisch. HDAg im Blut fehlt meistens. Es kann jedoch in Leberbiopsieproben durch Immunfluoreszenz nachgewiesen werden, insbesondere in der Akutphase, die normalerweise von einer stärkeren ALT-Aktivität begleitet wird. Es wurde eine direkte Korrelation zwischen dem Nachweis von HDAg und der Entstehung von Zirrhose festgestellt, was den spezifischen prognostischen Wert der Leberbiopsie mit Immunfluoreszenztests betont.

Die kombinierte Indikation von HDV- und HBV-Markern ist entscheidend für die Diagnose einer HDV / HBV-Koinfektion und Superinfektion. Eine solche Analyse ermöglicht es, zwischen der Entwicklung einer gemischten Hepatitis HDV / HBV und einer akuten oder chronischen Hepatitis D zu unterscheiden.

Das Hauptkriterium für die Bestätigung einer aktiven HDV-Infektion ist der Nachweis von Anti-HDV-IgM im Serum. Bei der Untersuchung von Leberbiopsieproben wird HDAg nachgewiesen (selten im Blutserum nachgewiesen). Der Nachweis von Anti-HDV-Klasse G im Blut sowie Gesamt-Anti-HDV mit negativem Hinweis auf Anti-HDV-Klasse M und HDV-RNA, stabile normale Indikatoren für die AlAT-Aktivität - entspricht dem Abbruch der aktiven Replikation des Virus und wird als HDV-Pasinfektion bezeichnet.

Indikation HDV-RNA ergänzt die Kontrolle der Antikörpermarker des Virus. Durch PCR wird in allen Varianten der HDV-Co- und Superinfektion regelmäßig virale RNA im Blut nachgewiesen. Dementsprechend ist die Indikation von HDV-RNA in Blut- und Leberbiopsieproben, insbesondere im Hinblick auf ihren quantitativen Gehalt, die wichtigste Methode zur Diagnose verschiedener Varianten von Hepatitis D und zur Bewertung der Aktivität des Infektionsprozesses.

Chronische Hepatitis C

Im Vergleich zu anderen Erregern der viralen Serumhepatitis hat HCV das höchste chroniogenetische Potenzial (Abb. 8.4). Es wird angenommen, dass die HCV-Infektion die Hauptursache für die Bildung der gesamten Gruppe chronischer Lebererkrankungen ist - chronische Hepatitis, Zirrhose, Hepatokarzinom. Infektionsquelle sind Patienten mit Hepatitis C, insbesondere chronischem Verlauf, und chronisch latenten Trägern von HCV.

Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal von HCV ist seine genetische Heterogenität, die einer besonders schnellen Substituierbarkeit der Nukleotide entspricht. Dadurch werden eine Vielzahl unterschiedlicher Genotypen, Subtypen, Mutanten gebildet. Sie unterscheiden sich voneinander in einer anderen Nukleotidsequenz. Nach verschiedenen Klassifikationen werden 6, 11 und sogar 30 HCV-Genotypen und -Untertypen unterschieden. Es wird angenommen, dass es für die klinische Praxis ausreichend ist, zwischen 5 HCV-Genotypen zu unterscheiden: I a, I c, 2 a, 2 c und 3 a.

Feststellung erheblicher geografischer Unterschiede in der Verteilung verschiedener Genotypen. In St. Petersburg ist der Genotyp 3a bei jungen Menschen (meistens Drogenabhängige) zu finden, während er bei Patienten mit reifem und mittlerem Alter in einem Jahrhundert vorkommt.

Ein charakteristisches Merkmal von Hepatitis C ist ein torpider, latenter oder oligosymptomatischer Verlauf, der meist lange Zeit nicht erkannt wurde, gleichzeitig aber allmählich fortschreitend ist und sich mit der Entwicklung einer Leberzirrhose und eines primären hepatozellulären Karzinoms rasch entwickelt (Abb. 8.5).

Klinisch ausgeprägte chronische Hepatitis C entwickelt sich im Durchschnitt nach 12–14 Jahren, Leberzirrhose nach 15–18 Jahren und Hepatokarzinom nach 23–28 Jahren. Es gibt jedoch Hinweise auf eine vorherrschende Progressionsrate des durch Genotyp 1 verursachten chronischen Verlaufs der HCV-Infektion sowie in Abhängigkeit von der Übertragungsart.

Die akute Phase kann subklinisch und klinisch manifest sein. Subklinische Varianten treten häufiger auf, sodass die Mehrzahl der Patienten mit chronischer Hepatitis C in der Vergangenheit keine akute Hepatitis hatte. Die Diagnose einer subklinischen Variante der akuten Hepatitis C erfordert die Indikation von HCV-RNA mittels PCR. Ein hoher RNA-Gehalt bestätigt die Aktivität des Infektionsprozesses.

Bei Post-Transfusionshepatitis C wird HCV-RNA bereits zum frühesten Zeitpunkt nach der Infektion im Blut nachgewiesen, wobei nach wie vor negative Ergebnisse auf Anti-HCV- und normale Indikatoren für die AlAT-Aktivität schließen lassen. Von den Antikörpern tritt zunächst Anti-HCV-Soja auf, zuerst IgM und bald IgG. Dies tritt meistens 15 bis 20 Wochen nach der Infektion auf. Anti-HCV-NS4 in der Akutphase fehlt. In einer subklinischen Variante der akuten Hepatitis C wird eine schwere Hypertransaminasämie erfasst, die normalerweise 5-10 mal so hoch ist wie normal. Eine Erhöhung der ALAT-Aktivität geht dem Auftreten von Anti-HCV in der Regel nach 8 bis 10 Wochen voraus (Schwankungen von 15 bis 150 Tagen sind möglich). Hypertransaminasämie - oft wellenförmig, in Form wiederholter "Peaks", seltener - konstant.

Der Nachweis der Diagnose einer klinisch manifesten akuten Hepatitis C erfordert eine dynamische Überwachung von HCV-RNA, Anti-HCV und ALT. Eine signifikante und vor allem wiederholte Steigerung der Aktivität von AlAT geht meist vor den klinischen Manifestationen (Anzeichen von Gelbsucht, asthenischem Syndrom, Appetitlosigkeit, Schweregefühl im rechten Hypochondrium) voran und dient neben der Epidyamnästhesie als erste Grundlage für eine gezielte Untersuchung des Patienten.

Die akute Phase der Hepatitis C kann mit dem stetigen Verschwinden der HCV-RNA und einer Abnahme der ALT-Aktivität zu einer Genesung führen. Mit einem günstigen Ergebnis der akuten Hepatitis C mit der Wiedergewinnung von Anti-HCV-Co-IgM verschwinden frühzeitig und Anti-HCV-Co-Ig-Ig zirkulieren 1 bis 4, weniger häufig 10 bis 15 Jahre, im Blut. Nach einer akuten Hepatitis C gibt es nur wenige echte Genesende, 15–20%. Bei den meisten Patienten wird die akute Phase durch eine latente Phase mit mehrjähriger Persistenz des Infektionsprozesses ersetzt.

Die latente Phase entspricht dem chronisch persistenten Verlauf einer HCV-Infektion mit der Erhaltung der Virämie bei vollständiger oder nahezu vollständiger Abwesenheit klinischer Manifestationen. Die latente Phase entspricht dem fortschreitenden Verlauf der HCV-Infektion mit der Entwicklung der Chronizität. Es wird angenommen, dass chronische HCV-Träger doppelt so hoch sind wie HbsAg-Träger. Die Beförderung von HBsAg wird vorwiegend bei Männern aufgezeichnet, und HCV (mit normalen Indikatoren für ALAT-Aktivität) ist bei Frauen häufiger.

Die latente Phase kann viele Jahre dauern, bis zu 15-20 Jahre. Ein kleiner Teil dieser Patienten stellt regelmäßig Ermüdung und leichte Beschwerden fest, während der Rest der Infizierten sich meistens für gesund hält. Bei den Laborindikatoren wird regelmäßig eine Zunahme der ALT-Aktivität festgestellt, was den "wellenförmigen" Fluss bis zu einem gewissen Grad kennzeichnet. Der Grad der Hypertransaminasämie ist jedoch deutlich geringer als in der akuten Phase der Hepatitis C, normalerweise 1,5-2. Etwa 1/3 der Patienten wiesen normale AlAT-Indikatoren auf.

Es wird ein neuer nichtspezifischer Diagnosetest vorgeschlagen - ein Sedimenttest mit Zink, der die ALT-Kontrolle insbesondere bei einer subklinischen Form der HCV-Infektion ergänzen soll. Im Vergleich zu AlAT zeigt sich seine bevorzugte Empfindlichkeit.

In der latenten Phase werden häufig Veränderungen des immunologischen Status festgestellt, die eine schwache Immunantwort auf eine Infektion kennzeichnen. Anti-HCV-IgG wird im Blut nachgewiesen. Anti-HCV-Klasse IgM ist in der Regel nicht vorhanden. Die Dauer der latenten Phase verkürzt sich in Gegenwart einer vorausgehenden oder sich zusätzlich entwickelnden Leberpathologie (alkoholische, toxische, medikamentöse Läsionen der Leber), intercurrenter Erkrankungen.

Die Reaktivierungsphase ist um viele Jahre verzögert. Es entspricht dem Beginn eines klinisch manifesten chronischen Stadiums der Hepatitis C mit der konsequenten Entwicklung einer chronischen Hepatitis, Leberzirrhose und Hepatokarzinom. Es zeichnet sich durch stabile Virämie aus, meist mit einem hohen Gehalt an HCV-RNA, jedoch relativ geringer als in der Akutphase.

Das wichtigste Kriterium zur Beurteilung des Verlaufs einer chronischen Hepatitis C ist die dynamische Kontrolle von Anti-HCV-IgM. Sie werden immer in der Phase der Exazerbationen registriert, jedoch häufig in Remission, die den "Peaks" der AlAT-Aktivität vorausgeht. Bei chronischer Hepatitis C sollte der Nachweis von M-Antikörpern gegen Co-Ag im Blut als Bestätigung einer aktiven Immunantwort auf eine persistierende Virusinfektion betrachtet werden. In der Reaktivierungsphase ist Anti-HCV der Klasse G stabil positiv, wenn man jedoch ihren quantitativen Gehalt während der Exazerbationsphase untersucht und den Koeffizienten der Anti-HCV-Zelle G / M berechnet, wird deren Abnahme beobachtet, was das Vorherrschen von M-Antikörpern charakterisiert. Anti-HCV NS4 wird mit großer Konsistenz erkannt. Der Nachweis von HCV-RNA findet immer statt. Die vorherrschenden Geschwindigkeiten des Fortschreitens der Reaktivierungsphase bei Patienten mit chronischer Hepatitis C, die durch den HCV-1-Genotyp verursacht wurden, wurden ermittelt.

Im klinischen Bild der chronischen Hepatitis C sollte die Möglichkeit der Entwicklung zahlreicher extrahepatischer Manifestationen in Betracht gezogen werden. Die beschriebene Vaskulitis, membranöse proliferative Glomerulonephritis, Kryoglobulinämie, Polymyositis, Pneumofibrose, Uveitis, Keratitis, Thromboiopenie und andere. Sie können sich während der Behandlung von Patienten mit Interferon verschlimmern.

In einer retrospektiven Studie (in den 90er Jahren) des gefrorenen Blutes eines Chirurgen, der vor 30 Jahren (Anfang der 60er Jahre) an Serumhepatitis erkrankte, wurden zwei separate Viren identifiziert, die die Namen GBV-A und GBV-B erhielten (GV ist eine Gruppe von Viren entsprechend den Initialen des Patienten benannt).

Die Klonierung und Analyse der Nukleotidzusammensetzung der GB-Viren ermöglichte die Feststellung ihrer Zugehörigkeit zu Flaviviren. Sie hatten einzelsträngige RNA, die HCV ähnelt. Der Hauptunterschied war das vollständige oder fast vollständige Fehlen der Co-Region. Anschließend konnte aus dem Blut von Patienten mit Serumhepatitis (noch A, B, C, D, E) ein anderes Virus der Familie der Flaviviren phylogenetisch nahe bei den GB-Viren isoliert werden, das als GBV-C bezeichnet wurde. Bei Patienten mit chronischem HS, aber auch bei Patienten, die wiederholte Bluttransfusionen erhielten, und Drogenabhängigen in Abwesenheit von HCV begannen, ein anderes Virus, auch aus der Familie der Flaviviren, zu finden, blieb diese Hepatitis für einige Zeit mysteriös (Hepatitis X).

Seit Anfang 1995 ist es als Hepatitis G bekannt geworden. Aufgrund der Beschaffenheit von Nukleotiden und Aminosäuren stimmt dieses Virus - HGV - fast mit GBV-C überein. Dies ermöglichte die Kombination von HGV und GBV-C als Isolate eines einzelnen Virus. Dementsprechend ist der empfohlene einheitliche Name HGV / GBV-C.

Die epidemiologischen Merkmale von Hepatitis HGV / GBV-C sind weitgehend mit anderen Serumhepatitis, insbesondere HS, vergleichbar. Von primärer Bedeutung ist die Post-Transfusionshepatitis HGV / GBV-C. Die Nachweishäufigkeit von HGV-RNA im Blut von Patienten, die Bluttransfusionen erhielten, war um ein Vielfaches höher als die von Patienten, die kein Blut erhielten.

Eine signifikante Gruppe mit hohem Risiko für eine HGV / GBV-C-Infektion sind Drogenabhängige mit intravenösen Medikamenten, von denen 15 bis 70% infiziert sind.

Entsprechend den klinischen Merkmalen der Hepatitis liegt HGV / GBV-C auch dem HS am nächsten. Es heißt "HCV-ähnliche Hepatitis".

Die Diagnose Hepatitis HGV / GBV-C wird durch Ausschluss von Serumhepatitis anderer Genese gestellt. Der Nachweis der Hepatitis-G-Diagnose erfordert die Indikation der HGV-RNA mittels PCR. Es gibt einen serologischen Test, mit dem ELISA Antikörper gegen eines der HGV-E2-Hüllproteine ​​nachweisen kann. Anti-HGV-E2 wird jedoch erst in späteren Perioden nachgewiesen, wenn HGV-RNA aus dem Blut verschwindet. Die Erkennungsrate von Anti-HGV E2 ist ziemlich groß, was eine seltenere Entwicklung der Chronizität von GG im Vergleich zu HS bestätigt. Die Möglichkeit der Chronizität nach Infektion mit HGDV außerhalb der Kombination mit HCV und HBV wird in Frage gestellt.

Das Problem der nosologischen Unabhängigkeit von Hepatitis G ist immer noch nicht vollständig gelöst und erfordert zusätzliche Beweise.

Detektion 1997 bei Patienten mit Post-Transfusionshepatitis eines neuen Virus - TTV erweiterte das Verständnis der Ätiologie bisher unklarer Lebererkrankungen. Bis heute wurde seine genetische Struktur untersucht und ein epidemiologisches Merkmal angegeben.

Hepatotropes Virus wurde durch den Nachweis von TTV-DNA in Hepatozyten bei Patienten mit akuter und chronischer Hepatitis nachgewiesen. TTV ist in der Bevölkerung weit verbreitet - bis zu 37% und bei den Ureinwohnern Afrikas 83%. Die Gruppe mit erhöhtem Risiko für eine TTV-Infektion umfasst Blutspender (Erkennungsrate bis zu 28%), Hämodialysepatienten (bis zu 32%), mehrere Bluttransfusionen (bis zu 26%), Drogenabhängige mit intravenösen Medikamenten (bis zu 32%).

Studien haben keine Unterschiede im klinischen Bild von TTV im Vergleich zu HBV-, HCV- und HGV-Infektionen ergeben.

Die biochemischen Merkmale der TTV-Monoinfektion umfassen die höhere Aktivität von AlAT, LDH, GGTP und alkalischer Phosphatase. Morphologische Veränderungen des Lebergewebes bei Patienten, die mit TTV infiziert sind, werden durch lymphozytäre Infiltration der Portalbahnen, fokale Nekrose, Fibrose, Veränderungen der Gallengänge und Fettdegeneration mit unterschiedlichem Schweregrad dargestellt.

Die Diagnose einer TTV-Infektion beruht auf der Bestimmung von TTV-DNA und Antikörpern gegen das Virus im Serum. Das Auftreten von Anti-TTV fällt mit dem Verschwinden der DNA zusammen, was es ermöglicht, sie als Marker der Infektion zu behandeln.

In der Arbeit von A. S. Loginov et al. (1999) betrug die Nachweishäufigkeit von TTV-DNA im Serum bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen 17%. Im Gegensatz zur HGV-Infektion zeichnet sich TTV durch eine höhere Erkennungshäufigkeit beider Fälle von Monoinfektion und Koinfektion aus. Am häufigsten wurde ein Anstieg der Bilirubin- und alkalischen Phosphatase-Aktivität in der Gruppe der Patienten mit TTV (+) festgestellt. Die Autoren halten es für angemessen, die Serum-TTV-DNA nicht nur bei Personen zu bestimmen, bei denen das Risiko einer Infektion mit Hepatitis-Viren besteht, sondern auch bei Patienten mit Hyperbilirubinämie (einschließlich Gilbert-Syndrom) und isolierter Hyperphosphatasämie.

Trotz des häufigen Nachweises von TTV bei chronischen Lebererkrankungen ist seine Rolle bei der Entwicklung von chronischer Hepatitis, Zirrhose und hepatozellulärem Karzinom noch nicht klar.

Gegenwärtig gibt es viele diagnostische Tests, um serologische Marker für die Persistenz des Hepatitis-Virus im Körper und die Entwicklungsphase im Blutserum zu ermitteln, die die Taktik der Behandlung einer chronischen Hepatitis bestimmen. Informationen zur Infektion mit Hepatitis B, D, C, G, TTV und den Phasen der Virusinfektion sind in der Tabelle dargestellt. 8.5 [zeigen].