Hepatitis-B-Impfstoff

Die Impfung oder Impfung gegen Hepatitis B ist derzeit die einzige verlässliche Methode, um sich und Ihre Angehörigen vor einer Infektion mit dieser Art von Hepatitis zu schützen. Viele Menschen, die das Wort "Impfung" gehört haben, sind entsetzt über die möglichen Nebenwirkungen und schwerwiegenden Folgen, über die Gegner der vorbeugenden Impfung an jeder Ecke sprechen. Warum wir einen Impfstoff gegen Hepatitis B benötigen, wem und wie er durchgeführt wird - wir werden versuchen, all diese Fragen in unserem Artikel zu behandeln.

Ein bisschen Geschichte

Das generelle Prinzip aller Impfstoffe besteht darin, dass einer Person ein geschwächter oder getöteter Krankheitserreger der Krankheit injiziert wird, vor dem der Impfstoff später schützt. Der Impfstoff kann keine Krankheit verursachen, aber Antigene, dh Fremdproteine ​​des Erregers, bewirken, dass unsere Immunität Antikörper produziert. Zum Zeitpunkt einer potenziellen Infektion gibt es also bereits vorgefertigte "Befürworter" im Körper.

Der erste Impfstoff gegen Hepatitis B wurde 1981 in China hergestellt. Seitdem haben sich die Produktionsmethoden, die Qualität des Impfstoffs selbst und die Impfprogramme stark verändert. Gegenwärtig ist der Impfstoff rekombinant und wird durch Gentechnik gewonnen. Was bedeutet das?

Das gleiche Antigen oder Protein des Hepatitis-B-Virus, das als Impfstoff zur Stimulierung des Immunsystems verabreicht wird, heißt HBsAg. Die ersten Impfstoffe enthielten es in reiner Form, verursachten jedoch eine Reihe von Komplikationen und Nebenwirkungen. Deshalb haben die Genetiker ein Fragment des Gens, das für die Produktion dieses HBsAg aus einer Hepatitis-B-Viruszelle verantwortlich ist, durch Gentechnik in eine Hefezelle eingebracht. Hefepilze vermehren sich mit einer enormen Geschwindigkeit, daher wurde die Produktion von Antigen vereinfacht und die Qualität wurde verbessert. Auf diese Weise erzeugte Impfstoffe werden viel einfacher übertragen und ihre Kosten sind um eine Größenordnung geringer.

Warum brauchst du einen Impfstoff?

Bis heute ist der Hepatitis-B-Impfstoff der einzige Impfstoff gegen die Virushepatitis. Dieser Impfstoff schützt eine Person jedoch teilweise vor Hepatitis D, die nur zusammen mit Hepatitis B existiert. Leider ist der Impfstoff gegen Hepatitis C und andere parenterale Hepatitis noch nicht erfunden worden.

Um zu verstehen, was geimpft werden muss, müssen Sie die Folgen von Hepatitis B selbst berücksichtigen:

1. Direkte Schädigung der Leber bei Verletzung ihrer Funktionen. Die Leber erfüllt eine Vielzahl von Aufgaben: Reinigung des Körpers von Giften und Toxinen, Verdauen von Nahrung, Blutbildung, Produktion von Immunitätsfaktoren und Blutgerinnung und viele andere.
2. Bei einem langen Verlauf der Hepatitis treten irreversible Läsionen in Form von Zirrhose und Fibrose auf. Das aktive Gewebe der Leber stirbt ab und wird durch Bindegewebe ersetzt. Die Leber wächst und nimmt manchmal die gesamte Bauchhöhle und das gesamte Becken ein. Dadurch werden die benachbarten Organe komprimiert, die Art des Blutflusses in den Gefäßen des Verdauungstrakts verändert sich und es kommt zu Blutungen aus den Venen der Speiseröhre und des Magens.
3. Hepatitis B kann insbesondere bei Kindern mit angeborenen Formen der Hepatitis die Entwicklung einer bestimmten Form von Leberzellkrebs verursachen.
4. Psychische Beschwerden bei Menschen und die Angst, ihre Angehörigen zu infizieren, führen häufig zu schweren Depressionen und sogar zu Selbstmord.

Viele Menschen glauben, dass Hepatitis B die ausschließliche Domäne von Drogenabhängigen, Homosexuellen und Prostituierten ist. Die Realität zeigt etwas völlig anderes: Hepatitis kann man im Nagelstudio, im Kosmetikbüro oder in einer medizinischen Einrichtung nach einer banalen Zahnextraktion oder FGDS bekommen. Ein kranker Mensch weiß möglicherweise jahrelang nichts von seiner Krankheit, ist ein versteckter Träger von Hepatitis und infiziert andere.

Wie impfen sie?

Seit etwa den 2000er Jahren wurde die Routineimpfung gegen Hepatitis B in alle Weltimpfkalender aufgenommen. In der Regel wird die Impfung auf Wunsch der Eltern des Kindes oder des Erwachsenen kostenlos durchgeführt. Die Impfung erfolgt intramuskulär - im Oberschenkel oder in der Schulter mit einem speziellen Spritzenschlauch.

• Neugeborene werden am ersten Lebenstag im Krankenhaus gegen Hepatitis geimpft. Als nächstes wird das Baby im Alter von 1 und 6 Monaten geimpft. Dies wird als dreimaliger Immunisierungsplan bezeichnet. Manchmal wird ein Vier-Schuss-Schema verwendet. Kinder erhalten spezielle Impfstoffformen ohne Konservierungsmittel.
• Erwachsene werden auf ähnliche Weise geimpft. Das Höchstalter für den Beginn der Impfung beträgt 55 Jahre.

Es gibt eine Kategorie von Menschen, bei denen der Hepatitis-B-Impfstoff nicht empfohlen wird, aber von entscheidender Bedeutung:

1. Neugeborene von Müttern mit parenteraler Hepatitis. Dieser Impfstoff hilft zusammen mit einem speziellen Immunglobulin, die Entwicklung einer angeborenen Hepatitis bei einem Kind zu verhindern.
2. Gesundheitspersonal, Techniker, Retter, Militär, das sind Personen, deren Beruf mit Blut und einer möglichen Infektion in Verbindung gebracht wird.
3. Menschen mit vielen promiskuitiven sexuellen Beziehungen.
4. Personenkategorien des "sozialen" Risikos: Prostituierte, Drogenabhängige, Homosexuelle.
5. Menschen, die andere nichtinfektiöse Lebererkrankungen haben: Fetthepatose, Alkoholhepatitis, Autoimmunerkrankungen der Leber. In diesem Fall wird eine mögliche Virushepatitis ihren Zustand schnell und dramatisch verschlechtern.
6. Menschen mit HIV, AIDS und anderen Immundefekten.
7. Frauen in der Planungsphase der Schwangerschaft.

Die Wirksamkeit der Impfung ist hoch, eine stabile Immunität entwickelt sich bei 90-95% der Menschen. Früher wurde geglaubt, dass die Dauer dieser Immunität etwa 5 Jahre beträgt, aber moderne Untersuchungen zeigen, dass bei manchen Menschen die körpereigene Reaktion 20 Jahre oder länger dauert. Personen, die ein hohes Infektionsrisiko haben, beispielsweise Gesundheitspersonal oder Labortechniker, ist es ratsam, 1 mal in 7 Jahren zu impfen.

Kontraindikationen und Nebenwirkungen

Wie bei jedem Impfstoff ist der Hepatitis-B-Impfstoff nicht jedermanns Sache. Sie können also nicht impfen:

1. Bereits krank mit Hepatitis.
2. Menschen in akuter Krankheit: Grippe, Erkältung, Fieber.
3. Menschen mit schweren allergischen Reaktionen.
4. Schwangere Frauen Obwohl die Impfstoffhersteller behaupten, dass Mutter und Kind keinen Schaden erleiden, sollte die werdende Mutter im Planungsstadium der Schwangerschaft über eine Impfung nachdenken.

Der Hepatitis-B-Impfstoff wird ziemlich gut vertragen, obwohl Nebenwirkungen manchmal in der folgenden Form auftreten:

1. Kurzfristige Temperaturerhöhung.
2. Schmerzen und Rötung an der Injektionsstelle.
3. Kopfschmerzen und allgemeine Schwäche.
4. Schmerzen in den Gelenken und Muskeln.
5. Allergische Reaktion in Form von Urtikaria und in extrem seltenen Fällen (1: 600000) anaphylaktischer Schock.

Wenn jede Person das Infektionsrisiko beurteilt und sich und seine Kinder geimpft hat, würde Hepatitis B in einigen Jahrzehnten vom Gesicht der Erde verschwinden. Zu einer Zeit, dank der Impfung, verschwanden Schwarzpocken, Polio, Diphtherie und Masern fast. Der Sieg über Hepatitis B ist nicht Aufgabe der Weltgesundheitsorganisation, der Ärzte der Poliklinik oder der Pharmakologie, sondern des Einzelnen.

Hepatitis-B-Impfstoff

Impfoptionen

Alle modernen Impfstoffe gegen virale Hepatitis B werden gentechnisch hergestellt. In das Erbgut von Baker's Hefe wird ein Abschnitt des Virusgenoms eingeführt, der für die Produktion des "australischen" (HBsAg) Antigens verantwortlich ist. Impfstoffe bestehen zu fast 90-95% aus Antigen und nur 5-10% der übrigen Komponenten.

Impfstoffe werden in Russland verwendet: "Hepatitis B-rekombinanter Impfstoff", "Regevak V", "Endzheriks V", "Bubo-Kok", "Bubo-M", "Shanvak-B", "Infanrix Hex", DTP-GEP B Alle diese Impfstoffe sind schlecht reaktiv und austauschbar. Das heißt, Sie können mit einem Impfstoff einen Impfungskurs beginnen und mit einem anderen Impfstoff beenden (obwohl Impfungen des Impfstoffkurses desselben Herstellers immer noch vorzuziehen sind). Sie sind zur Impfung von Kindern und Erwachsenen gegen Hepatitis B vorgesehen.

Der zweite, nicht spezifische, aber wichtige Bestandteil von Impfstoffen ist Aluminiumhydroxid. Diese Substanz ist in Impfstoffen das sogenannte Ablagerungsagens und soll die Immunreaktion verstärken. Sein Zweck ist nicht nur die Verbesserung der Immunreaktion, sondern auch die dosierte Rückgabe des Antigens aus der Impfstelle für Hepatitis B. Die Notwendigkeit dafür wird durch die Tatsache bestimmt, dass Impfstoffe, die auf nur einem Antigen basieren, in der Regel nur schwach immunogen sind und die erforderlichen Konzentrationen erreichen Antikörper erfordern entweder die Einführung einer größeren Menge Antigens oder eine verstärkte Reaktion darauf.

Grundsätze und Ziele der Impfung

Etwa 780.000 Menschen sterben jedes Jahr an den Folgen der Hepatitis B. Die Impfung ist nicht nur das wichtigste und wichtigste Mittel zur Verhinderung der Virushepatitis. Es kann auch vor dem Auftreten von primärem Leberkrebs schützen. Grundlage für die Prävention von Hepatitis B ist ein Impfstoff gegen diese Krankheit. Gemäß den Empfehlungen der WHO sollten alle Säuglinge so bald wie möglich nach der Geburt, vorzugsweise innerhalb von 24 Stunden, gegen Hepatitis B geimpft werden. Die bei der Geburt verabreichte Dosis muss mit zwei oder drei aufeinanderfolgenden Dosen begleitet werden, um die Impfreihe abzuschließen. In den meisten Fällen wird eine der beiden folgenden Optionen als optimal angesehen:

• ein Hepatitis-B-Impfschema mit drei Dosen, bei dem die erste Dosis (eines einwertigen Impfstoffs) bei der Geburt verabreicht wird und die zweite und dritte Dosis (eines einwertigen Impfstoffs oder eines Kombinationsimpfstoffs) gleichzeitig mit der ersten und der dritten Dosis der DPD-Impfung verabreicht werden;
• Ein Vier-Dosen-Schema, bei dem auf die erste Dosis eines einwertigen Impfstoffs, der bei der Geburt verabreicht wird, drei Dosen eines einwertigen Impfstoffs oder Kombinationsimpfstoffs folgen, die üblicherweise zusammen mit anderen Impfstoffen im Rahmen einer regulären Impfung im Kindesalter verabreicht werden, ist für Kinder mit infizierten Müttern oder Menschen mit Hepatitis B angezeigt.

Nach einer vollständigen Impfserie zeigen über 95% der Säuglinge, Kinder anderer Altersgruppen und Jugendliche schützende Antikörperspiegel. Der Schutz dauert mindestens 20 Jahre und möglicherweise ein Leben lang. Alle zuvor ungeimpften Kinder und Jugendlichen unter 18 Jahren sollten den Impfstoff erhalten, wenn sie in Ländern mit niedriger oder mittlerer Endemizität leben. Bis Ende 2013 wurde auf nationaler Ebene in 183 Ländern der Hepatitis-B-Impfstoff für Säuglinge eingeführt. Die weltweite Abdeckung von drei Dosen des Hepatitis-B-Impfstoffs wird auf 81% geschätzt, und für Länder im westlichen Pazifik beträgt sie 92%.

Impfstoffwirksamkeit

Der Impfstoff hat ein hohes Maß an Sicherheit und Wirksamkeit. Seit 1982 wurden weltweit mehr als eine Milliarde Dosen Hepatitis-B-Impfstoff verabreicht, und in vielen Ländern, in denen in der Regel zwischen 8% und 15% der Kinder chronische Hepatitis-B-Infektionen hatten, hat die Impfung dazu beigetragen, dass die Zahl der chronischen Infektionen bei immunisierten Kindern auf unter 1% gesunken ist..

Nach dem Immunisierungsverlauf ist bei 90% der Geimpften eine ausreichende Immunität vorhanden. Mit Hilfe von Impfungen ist es möglich, die Inzidenz von Hepatitis um das 30-fache zu reduzieren und mindestens 85-90% der Todesfälle aufgrund dieser Krankheit zu verhindern. Außerdem wird das Erkrankungsrisiko von Müttern, die von Müttern geboren wurden, die die Infektion tragen, um den Faktor 20 reduziert.

Viele Forscher nennen den Hepatitis-B-Impfstoff als "ersten Krebsimpfstoff", weil Es verhindert die Entwicklung einer HBV-Infektion und führt letztendlich zu einem hepatozellulären Karzinom.

Impfreaktionen

Moderne Hepatitis-B-Impfungen zeichnen sich durch einen extrem hohen Reinigungsgrad aus: Bis zu 95% ihres Volumens wird durch Antigen repräsentiert. Außerdem bestehen Impfungen nur aus einem Antigen, dessen Gehalt in Mikrogramm gemessen wird. Beide Faktoren bestimmen, dass diese Impfstoffe in der Praxis zu den sichersten, „weichsten“ und leicht verträglichen gehören.

Die typischsten Reaktionen nach Impfung auf die Verabreichung von Hepatitis-B-Impfstoffen sind lokale Reaktionen (dh Reaktionen an der Injektionsstelle). Ihre Häufigkeit ist für alle verfügbaren Impfstoffe ziemlich normal - bis zu 10% (maximal) der geimpften Impfungen zeigen Rötungen, leichte Kondensation und Beschwerden während aktiver Bewegungen. Die Prävalenz lokaler Reaktionen wird durch die Wirkung von Aluminiumhydroxid erklärt, einer Substanz, die speziell dafür entwickelt wurde, die Entzündungsreaktion an der Injektionsstelle zu verstärken, damit möglichst viele Immunzellen mit dem eingeführten Antigen in Kontakt kommen können.

Sehr viel seltener, mit einer Häufigkeit von etwa 1% (maximal - 5%), werden bei den geimpften so genannten Nieren festgestellt. allgemeine Reaktionen, d.h. Auswirkungen auf den gesamten Körper - leichte Erhöhung der Körpertemperatur, leichte Unwohlsein usw. Alle aufgeführten Reaktionen sind normal (erwartet), treten innerhalb von 1-2 Tagen nach der Impfung auf und bestehen innerhalb von 1-2 Tagen ohne Behandlung.

Das Risiko von Komplikationen nach der Impfung

In seltenen Fällen können allergische Reaktionen bis zu einem anaphylaktischen Schock auftreten. In weniger als einem Fall pro 600.000 Impfungen tritt eine schwere allergische Reaktion auf.

Gegenanzeigen

Die einzige spezifische und absolute Kontraindikation für Impfstoffe gegen das Hepatitis-B-Virus ist eine Allergie gegen Produkte, die Bäckerhefe enthalten. Temporäre Kontraindikationen: Starke Reaktion (Temperatur über 40 ° C, Ödem, Hyperämie> 8 cm Durchmesser an der Injektionsstelle) oder Komplikation (Verschlimmerung chronischer Erkrankungen) bei der vorherigen Verabreichung des Arzneimittels. Die routinemäßige Impfung verzögert sich bis zum Ende akuter Manifestationen der Krankheit oder der Verschlimmerung chronischer Erkrankungen. Bei leichten akuten Atemwegsinfektionen, akuten Darm- und anderen Erkrankungen können Impfungen durchgeführt werden, nachdem sich die Temperatur normalisiert hat.

Wann pflanzen

Der erste Impfstoff gegen Hepatitis B erfolgt im Krankenhaus, vorzugsweise in den ersten 24 Stunden eines Kindes. Im ersten Monat erfolgt die zweite Impfung und der dritte - 6 Monate nach Beginn der Impfung.

Für Kinder aus der Risikogruppe sieht das System anders aus: 0-1-2-12 - die erste Dosis zum Zeitpunkt des Impfungsbeginns, die zweite Dosis - einen Monat nach Beginn der Impfung, eine weitere (dritte) Dosis - zwei Monate nach Beginn der Impfung und die vierte Dosis - 12 Monate nach Beginn der Impfung.

Hepatitis-B-Impfung - ist das notwendig?

Hepatitis B ist nur eine von mehreren gefährlichen Lebererkrankungen, die unter einem gemeinsamen Namen zusammengefasst sind. Es ist die am häufigsten diagnostizierte und gefährlichste Form der Hepatitis. In mehr als 10% der Fälle wird sie chronisch und kann zu Leberzirrhose oder Leberkrebs führen. Das Hepatitis-B-Virus zeigt sich erst nach Ende der Inkubationszeit (von 50 bis 180 Tagen) im Blut und die Symptome der Krankheit können der Grippe ähneln oder ganz fehlen. Diese Faktoren beeinträchtigen die rechtzeitige Diagnose und Behandlung von Hepatitis, so dass in der modernen Medizin der Prävention so viel Aufmerksamkeit gewidmet wird. Gemeinnützige Einrichtungen und das Gesundheitsministerium führen ständig Informationsmaßnahmen gegen Hepatitis durch: Sie sprechen über die Bedeutung der Verhütung, einen gesunden Lebensstil, die Notwendigkeit, alle sechs Monate untersucht zu werden, und beschreiben Kontraindikationen für bereits Infizierte. Diese Maßnahmen können jedoch keinen so zuverlässigen Schutz gegen das Virus wie die Hepatitis-B-Impfung gewährleisten. Dieses Thema wird im Artikel ausführlich erörtert.

Was ist Hepatitis?

Hepatitis B oder HBV ist eine akute oder chronische Lebererkrankung, die durch das Hepadnavirus verursacht wird. Akute Hepatitis ist gekennzeichnet durch hohes Fieber, Übelkeit, Erbrechen und allgemeine Schwäche bis 39 ° C. In einigen Fällen kann sich die Farbe der Haut, des Urins und des Stuhls ändern. In 10% der Fälle führt die akute Manifestation der Hepatitis B zu einer unheilbaren chronischen Form der Erkrankung oder anderen Arten der Erkrankung. Die chronische Hepatitis B ist keine tödliche Krankheit, sie hat jedoch einen sehr negativen Einfluss auf die Gesundheit und bringt viele Kontraindikationen und Verbote zum Leben. Schwere Hepatitis-B-Formen oder das Fehlen der notwendigen Behandlung verursachen Zirrhose, Leberkrebs, andere gefährliche Krankheiten und Pathologien. Das Virus ist hoch ansteckend und ansteckend und wird hämatogen übertragen (durch Blut, sexuellen Kontakt, während der Schwangerschaft und bei der Geburt). Aufgrund der langen Inkubationszeit oder des asymptomatischen Verlaufs der Krankheit können Menschen, die das Hepatitis-Virus im Blut haben, dies lange Zeit nicht bemerken, wodurch ihre Angehörigen einem Infektionsrisiko ausgesetzt sind. Es gibt folgende Möglichkeiten, wie eine Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus in absteigender Wahrscheinlichkeit möglich ist:

• Transfusion von infiziertem Blut;
• die Verwendung nicht steriler medizinischer Instrumente;
• ungeschützter Geschlechtsverkehr;
• Infektion von Kindern einer infizierten Mutter während der Geburt oder Schwangerschaft;
• Verwendung von Hygieneartikeln bei einer infizierten Person;
• Infektion durch eine offene Wunde.

Wenn Sie sich infiziert haben oder vermuten, dass Sie sich mit dem Hepatitis-Virus infiziert haben, aber Angst davor haben, dies zu überprüfen, gibt es in jeder größeren Stadt ein spezielles Zentrum zur Prävention von Hepatitis, in dem Sie eine anonyme Umfrage durchführen können.

All diese Faktoren zu vermeiden, ist überhaupt nicht schwierig, jedoch stellt nur ein Impfstoff gegen Hepatitis B eine vollständige Garantie gegen eine Infektion mit einem Virus dar. Ein Impfstoff spielt eine besonders wichtige Rolle für die Sicherheit von Kindern: Säuglingsorganismen sind viel anfälliger für Infektionen und leiden stärker unter Krankheiten. Das Impfprogramm in Russland sieht die obligatorische Impfung von Kindern unter einem Jahr und freiwillig für Kinder ab einem Jahr und mit Erwachsenen vor. In derselben Anordnung des Gesundheitsministeriums, die den Kalender genehmigt, werden Kontraindikationen für Hepatitis-B-Impfungen, die Risikogruppe und mögliche Impfprogramme festgelegt.

Impfung

Drei verschiedene Therapien werden zur Impfung der Virushepatitis B verwendet. Die Kürze wird durch Zahlen angegeben, die die Zeitabstände zwischen den Impfungen angeben. Unabhängig von dem verwendeten System und dem Alter der Person wird die Immunität für bis zu 22 Jahre implantiert.

• "0 - 1 - 6", das Standardimpfschema. Die erste Impfung, die zweite in einem Monat, die dritte nach 6 Monaten nach der zweiten;
• "0 - 1 - 2 - 12", der sogenannte Beschleunigungskreis. Impfungen in einem Monat, zwei und einem Jahr später die erste;
• "0 - 7 - 21 - 12", Notfallimpfprogramm, um die Immunität gegen Hepatitis B so schnell wie möglich zu schaffen. Regionen mit einer Epidemiesituation bei Hepatitis B werden vor Operationen oder Reisen geübt

Für die Prävention der Virushepatitis B ist die Impfung von Kindern von größter Bedeutung - Neugeborene erhalten nicht die erforderliche Immunität mit den Antikörpern der Mutter und sind daher schon in den ersten Lebenstagen anfällig. Kinder werden nach dem Standardschema geimpft (Impfung am ersten Tag nach der Geburt, pro Monat und im Alter von 6 Jahren). Eine Ausnahme gilt für Neugeborene mit einem Hepatitis-Risiko. Diese Kinder werden mit einem beschleunigten Impfplan von vier Impfungen geimpft. Es erzeugt eine viel schnellere Immunität gegen das Hepatitis-Virus, für seine Fixierung ist jedoch eine zusätzliche Impfung erforderlich.

Hepatitis-B-Risikogruppe für Kinder:

• Kinder, die von Eltern mit Hepatitis-B-Virus infiziert wurden oder solche, die sich nicht auf das Vorhandensein eines Virus im Blut untersuchen lassen;
• Kinder aus Familien von drogen- und alkoholabhängigen Eltern;
• Kinder aus Familien mit niedrigem sozialem Status sowie mit niedrigem Lebensstandard;

Die Risikogruppe der Erwachsenen ist durch das Vorhandensein von Infizierten in der engsten Umgebung und Angehörigen, einen niedrigen Lebensstandard und Drogensucht gekennzeichnet.

Der Zeitplan, für den Impfungen gegen Hepatitis durchgeführt werden, ist wünschenswert, genau zu befolgen. Änderungen sind mit Zustimmung des Arztes zulässig. Wenn sich der Impfstoff jedoch mehr als drei Monate verzögert, beginnt das gesamte System mit der ersten Impfung von Neuem. Alle Impfungen müssen in eine spezielle Impfkarte eingetragen werden, um Verwechslungen zu vermeiden. Von der Weltgesundheitsorganisation empfohlene Impfbedingungen: ein Neugeborenes und alle 20 Jahre ab 20 Jahren. Menschen, die nicht gegen Hepatitis B geimpft sind, können es in jedem Alter bekommen. In diesem Fall verursacht eine erneute Impfung (Personen mit bereits aktiver Immunität) keinen Schaden.

Gegenanzeigen für die Impfung

Leider stehen vielen Menschen nur präventive Maßnahmen zur Vorbeugung gegen Hepatitis B zur Verfügung, da zahlreiche Kontraindikationen für eine Impfung vorliegen. Auch für Neugeborene sollte eine detaillierte Untersuchung durchgeführt werden, um Kontraindikationen zu ermitteln. Folgendes kommt herein:

• allergisch gegen Backhefe (nur für den Impfstoff gilt die Kontraindikation nicht für importierte Impfstoffe);
• kürzlich übertragene oder akute Viruserkrankung;
• Verschlimmerung chronischer Krankheiten;
• übertragene Meningitis (Impfungen sind nur nach sechs Monaten zulässig);
• Immunschwäche oder schwere Autoimmunerkrankungen;
• Impfungen während der Stillzeit oder der Schwangerschaft sind unerwünscht, da die Auswirkungen auf die Entwicklung des Kindes nicht gut verstanden werden.

Kontraindikationen aus der Liste können dauerhaft oder vorübergehend sein. Im zweiten Fall muss die Impfung einfach verschoben werden und die Präventionsmaßnahmen eingehender beobachtet werden. Bei einer Allergie gegen Bäckerhefe, die in der Mutter oder im Baby nachgewiesen wird, können importierte Medikamente, die keine Hefe enthalten, der Ausweg sein.

Vorbereitungen

Das Standardimpfstoffpräparat für Hepatitis B in Russland ist der "rekombinante Hefeimpfstoff gegen Hepatitis B". Sein Hauptmerkmal ist eine Komposition aus Brothefe. Menschen, die gegen Hefe allergisch sind, haben strikte Kontraindikationen für die Verwendung eines solchen Arzneimittels. Importierte Medikamente, die in Russland verkauft werden, werden mit einer völlig anderen Technologie hergestellt, sind besser verträglich und verursachen weniger Reaktionen. In Kliniken werden solche Medikamente nicht kostenlos zur Verfügung gestellt, sie können jedoch immer in einer Apotheke gekauft werden, oder Sie können einen solchen Impfstoff in einem privaten Impfraum injizieren.

Engerix B

Hochwertiger belgischer Hepatitis-B-Impfstoff, der keine Brothefe und insbesondere giftige Konservierungsstoffe enthält. Die Impfung mit diesem Medikament wird sehr leicht vertragen, es gibt keine zusätzlichen Kontraindikationen oder Nebenwirkungen. Die Impfwirksamkeit nach der Impfung beträgt 98%.

Infanrix Hex

Ein sehr teurer Kombinationsimpfstoff, der Zutaten für die Impfung von Hepatitis B, Tetanus, Polio, Diphtherie, Keuchhusten und hämophilen Infektionen enthält. Die Verwendung eines solchen Arzneimittels nur zur Impfung gegen Hepatitis B ist wegen seiner hohen Kosten nicht rational, aber wenn die Impfdaten zusammenfallen, ist das Arzneimittel nicht ersetzbar. Gegenanzeigen, die für Hefezubereitungen charakteristisch sind, fehlen.

In privaten Kliniken oder Impfräumen bieten sie hochwertige Impfdienste für Erwachsene und Kinder. Der Hepatitis-B-Impfstoff wird nicht separat in Rechnung gestellt.

Dies sind alle grundlegenden Informationen zur Impfung der Virushepatitis B - der häufigsten und gefährlichsten Erkrankung bei allen Lebererkrankungen. Vernachlässigen Sie nicht die Impfung und Vorbeugung gegen Hepatitis, um sich nicht um Ihre Gesundheit oder die Gesundheit von Kindern zu kümmern!

Positionspapier der WHO zu Hepatitis-B-Impfstoffen

Im Einklang mit der Verantwortung der Organisation, den Mitgliedstaaten Informationen über die Gesundheitspolitik zur Verfügung zu stellen, veröffentlicht die WHO regelmäßig aktualisierte Dokumente, in denen sie Stellung zu Impfstoffen und deren Kombinationen gegen Krankheiten von internationaler Bedeutung für die öffentliche Gesundheit nehmen. Diese Dokumente beziehen sich in erster Linie auf die Verwendung von Impfstoffen in großen Impfprogrammen, fassen grundlegende Informationen über relevante Krankheiten und Impfstoffe zusammen und stellen die aktuelle Position der WHO zu ihrer Verwendung in einem globalen Kontext vor.

Die Dokumente werden von externen Experten und Mitarbeitern der WHO geprüft, anschließend von der Strategischen Expertengruppe der WHO (SAGE) zur Immunisierung (http://www.who.int/immunization/sage/de/) überprüft und genehmigt. Diese Dokumente sind hauptsächlich zur Verwendung durch Mitarbeiter der nationalen Gesundheitsdienste, für Manager von Immunisierungsprogrammen und für Mitglieder der nationalen technischen Beratungsgruppen für die Immunisierung bestimmt. Sie können auch für internationale Finanzierungsagenturen, Impfstoffberatungsgruppen, Impfstoffhersteller, die medizinische Gemeinschaft, wissenschaftliche Publikationen und die Öffentlichkeit von Interesse sein.

Dieses Dokument ersetzt das WHO-Positionspapier zu Hepatitis-B-Impfstoffen, das im Weekly Epidemiological Bulletin im Juli 2004 veröffentlicht wurde. Die Fußnoten beziehen sich auf eine begrenzte Anzahl von Schlüsseldokumenten, deren Zusammenfassungen, und eine vollständigere Liste von Bibliographien finden Sie unter http: // www.who.int / immunisierung / dokumente / positionpapers / de / index.html. Dort stehen auch Klassifikationstabellen zur Beurteilung der Qualität wissenschaftlicher Daten zur Verfügung, auf die in diesem Positionsdokument ebenfalls verwiesen wird.

Allgemeine Informationen

Epidemiologie und Aspekte der Gesundheitsorganisation

Die Hepatitis-B-Virus-Erkrankung (HBV) ist weltweit verbreitet. Nach Berechnungen sind weltweit mehr als zwei Milliarden Menschen mit diesem Virus infiziert. Von diesen leiden etwa 360 Millionen Menschen an einer chronischen Infektion und haben das Risiko, an schweren Erkrankungen und Todesfällen zu erkranken, hauptsächlich an Leberzirrhose oder Leberzellkarzinom. Anhand mathematischer Modelle wurde im Jahr 2000 weltweit die Zahl der Todesfälle durch HBV-bedingte Erkrankungen berechnet, nämlich 600.000. Die HBV-Quelle ist die einzige Person. Das Virus wird unter Verletzung der Integrität der Haut und der Schleimhäute übertragen, die infiziertem Blut und anderen biologischen Flüssigkeiten, hauptsächlich Spermien und Vaginalsekreten, ausgesetzt sind. Die Inkubationszeit beträgt durchschnittlich 75 Tage, kann jedoch zwischen 30 und 180 Tagen variieren. HBV-Oberflächenantigen (HBsAg) kann 30-60 Tage nach der Infektion im Serum nachgewiesen werden und kann über einen ziemlich stark variierenden Zeitraum bestehen bleiben. Ein signifikanter Anteil (7-40%) von HBsAg-positiven Individuen kann auch Hepatitis B e-Antigen (HBeAg) aufweisen, das mit einer hohen Infektiosität verbunden ist. Vor der Einführung der Impfung bei der Geburt erkrankten die meisten der von HBeAg-positiven Müttern geborenen Kinder chronisch an Hepatitis B 2.

Die Endemizität der Hepatitis B wird durch die Prävalenz der HBsAg-Population in einem bestimmten geografischen Gebiet geschätzt, variiert jedoch im globalen Kontext erheblich: Die HBsAg-Prävalenz von ≥ 8% ist typisch für stark endemische Gebiete, eine Exposition von 2-7% gilt als typisch für mittlere endemische Gebiete, wohingegen sie geringer ist 2%.

In hochendemischen Gebieten ist das HBV meist von Mutter zu Kind bei der Geburt oder von Person zu Person in der frühen Kindheit verbreitet. 1,3,4. Die perinatale Übertragung oder Übertragung in der frühen Kindheit kann auch für mehr als ein Drittel der Anzahl chronischer Infektionen in Gebieten mit geringer Endemie verantwortlich sein 5, obwohl an solchen Orten die sexuelle Übertragung und die Verwendung kontaminierter Nadeln, insbesondere bei injizierenden Drogenkonsumenten, die Hauptmodi für die Übertragung von Infektionen darstellen 6. Um die HBV-Übertragung zu verhindern, muss ein umfassender Ansatz das in der perinatalen Phase und in der frühen Kindheit sowie in der Adoleszenz und im Erwachsenenalter erworbene Problem lösen.

Die universelle Immunisierung ab der Geburt und andere erfolgreiche Impfstoffstrategien gegen Hepatitis B haben in vielen Ländern zu einer signifikanten Reduktion der HBV-Übertragung mit historisch hoher Endemizität geführt. Dies führt schrittweise zu einer Verringerung der Häufigkeit von chronischer Hepatitis, Leberzirrhose und hepatozellulärem Karzinom, die mit HBV einhergehen, was die Gesundheitsbehörden und die wirtschaftliche Entwicklung in diesen Bereichen sehr beunruhigt. Im Jahr 2008 nahmen 177 Länder den Hepatitis-B-Impfstoff als Bestandteil in ihre nationalen Impfprogramme für Säuglinge auf und berechneten, dass 69% der Geburtskohorte von 2008 Kindern 3 Dosen des Hepatitis-B-Impfstoffs erhielten 7. Im Jahr 2006, als diese Daten noch verfügbar waren, erhielten etwa 27% der Neugeborenen in der Welt bei der Geburt eine Dosis Hepatitis-B-Impfstoff 8. In den letzten Jahren hat eine erhebliche Senkung der Impfstoffkosten in Entwicklungsländern zu seiner Einführung in mehr Ländern beigetragen.

Erreger von Infektionen und Krankheiten

HBV gehört zur Familie der Hepadnaviridae und hat einen doppelten Umschlag. Das Virus repliziert sich in humanen und höheren Primaten-Hepatozyten, vermehrt sich jedoch nicht in künstlichen Zellkulturen. HBsAg ist ein virales Hüll-Lipoprotein, das im Blut in Form von sphärischen und tubulären Partikeln mit einer Größe von 0,2 nm zirkuliert. HBsAg beinhaltet ein neutralisierendes Epiton, die sogenannte α-Determinante.

Das Ergebnis einer Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus ist altersabhängig und umfasst eine asymptomatische Infektion, akute Hepatitis B, chronische Hepatitis, Leberzirrhose und Leberkrebs. Eine akute Hepatitis B tritt in etwa 1% der Fälle bei perinataler Infektion auf, bei 10% der Infektionen im Kindesalter (im Alter von 1 bis 5 Jahren) und bei 30% der Infektionen im späteren Leben (älter als 5 Jahre). Von allen Fällen einer akuten Hepatitis ist 0,1–0,6% auf eine vorübergehende Hepatitis zurückzuführen, die Mortalität bei einer vorübergehenden Hepatitis beträgt etwa 70%. Die Entwicklung einer chronischen HBV-Infektion ist umgekehrt proportional zum Alter und tritt bei etwa 90% der Infizierten in der perinatalen Periode auf, bei 30% der Infizierten im Kindesalter vor dem Alter von 6 Jahren und weniger als 5% der Fälle bei den im Erwachsenenalter Infizierten 9.

Begleitende pathologische Prozesse, einschließlich gleichzeitiger HIV-Infektion und Alkohol- oder Aflatoxinkonsum oder beides, können eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Krankheiten spielen, die mit Hepatitis B in Verbindung stehen. Es wird geschätzt, dass 10% der weltweit 40 Millionen Menschen mit HIV infiziert sind gleichzeitig mit HBV infiziert. Obwohl angenommen wird, dass das Vorhandensein von HBV eine minimale Wirkung auf das Fortschreiten der HIV-Infektion hat, erhöht das Vorhandensein einer HIV-Infektion das Risiko der Entwicklung einer HBV-assoziierten Zirrhose und eines hepatozellulären Karzinoms deutlich. Eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse der Ergebnisse einer Studie zu den Ursachen der Gesamtmortalität zeigte eine erhöhte Sterblichkeitsrate bei HIV-positiven Personen aufgrund der gleichzeitigen Anwesenheit von HBV vor und nach der Einführung einer hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART).

Bei 15–25% der Menschen mit chronischer Hepatitis besteht das Risiko eines vorzeitigen Todes durch HBV-assoziierte Leberzirrhose und hepatocyllularem Krebs 11. Aufgrund des Krankheitsbildes ist es nicht möglich, Hepatitis B von Hepatitis, die durch ein anderes Virus verursacht wird, zu unterscheiden. Daher ist die Bestätigung der Diagnose im Labor sehr wichtig. Serologisch ist die akute HBV-Infektion durch das Vorhandensein von HBsAg und Antikörpern der Immunglobulin-M-Klasse (IgM) gegen das HBAAg-Kernantigen gekennzeichnet. Während der anfänglichen hochaktiven Replikationsphase der Infektion sind die Patienten auch für HBeAg seropositiv. Antikörper gegen HBsAg (Anti-HBs) werden nach wenigen Wochen nachgewiesen und gehen mit dem Verschwinden von HBsAg einher. Eine chronische Infektion ist durch Persistenz (> 6 Monate) der Anwesenheit von HBsAg (mit oder ohne Anwesenheit von HBeAg) gekennzeichnet. Die Persistenz von HBsAg ist ein kritischer Marker für das Risiko der Entwicklung einer chronischen Lebererkrankung und eines hepatozellulären Karzinoms im Laufe des Lebens. Das Vorhandensein von HBcAg zeigt an, dass das Blut und die biologischen Flüssigkeiten einer infizierten Person hoch ansteckend sind. Jedes Jahr werden etwa 10% der chronischen Infektionen HBeAg-negativ und produzieren Antikörper gegen HBeAg, was auf einen Übergang in die Phase der niedrigen Replikation hindeutet. Es wird geschätzt, dass jedes Jahr etwa 1% der chronischen Fälle, die keine Behandlung erhalten, zu einem Verlust von HBsAg führt.

Gegenwärtig sind in den Industrieländern mindestens 7 therapeutische Wirkstoffe zur Behandlung einer chronischen HBV-Infektion zugelassen, deren Verwendung eine Verlangsamung der Zirrhoseentwicklung, eine Abnahme der Inzidenz von Leberzellkarzinomen und eine Erhöhung der Lebenserwartung gezeigt hat. Die Behandlungsergebnisse haben in diesem sich rasch entwickelnden Forschungsgebiet eine deutliche Verbesserung gezeigt. Mehrere Berufsverbände (Amerikanische Vereinigung für die Erforschung von Lebererkrankungen 12, Pacific Asia Association für die Erforschung der Leber 13 und die Europäische Vereinigung für die Erforschung der Leber 14) haben Richtlinien für die Behandlung chronischer HBV-Infektionen entwickelt. Die Behandlung ist jedoch an vielen Orten mit begrenzten Ressourcen nicht immer verfügbar und wird durch die Toxizität von Wirkstoffkomponenten, Arzneimittelresistenz, die Entwicklung von HBV-Mutanten und die Notwendigkeit einer langfristigen Patientenüberwachung kompliziert.

Anti-HBs von Typ G-Immunglobulin werden als Immunmarker betrachtet, und Immunglobulin, das hohe Titer von Anti-HBs enthält, wird für die passive Immunisierung verwendet, oft in Kombination mit dem Hepatitis-B-Impfstoff, unmittelbar nach einem hohen Risiko einer Virusexposition. Die Untersuchung von zuvor geimpften Personen zeigt jedoch, dass trotz der geringen oder nicht nachweisbaren Antikörperspiegel in den Jahren nach der Impfung die Mehrheit dieser Personen nach einer HBV-Exposition noch vor einer asymptomatischen oder klinischen Form der Infektion geschützt ist. Die meisten dieser Personen hatten auch eine typische anamnestische Reaktion auf eine Wiederholungsimpfung, was darauf hinweist, dass der Langzeitschutz vom T-Zell-Gedächtnis abhängt (siehe unten Schutzdauer und Notwendigkeit einer Auffrischimpfung). Der Schweregrad des klinischen Verlaufs der Erkrankung und die Freisetzung des Virus entsprechen der zellulären Immunantwort auf verschiedene virale Proteine.

Es wird angenommen, dass die Immuntoleranz gegenüber viralen Antigenen, die bei der Geburt erworben wurden, eine wichtige Rolle bei der Persistenz von neugeborenem HBV spielt, während die für den chronischen Verlauf der Infektion verantwortlichen Immunmechanismen nicht genau definiert sind. Kürzlich durchgeführte wissenschaftliche Studien haben eine Verbindung zwischen bestimmten Allelen des humanen Leukozyten-Antigens und Ganthenotypen und dem Fehlen einer Antwort in Form des Auftretens von Antikörpern gegen HBV 15 gezeigt. Genetisch verwandte Wirtsfaktoren können wichtige Auswirkungen auf die Erholung nach einer Infektion und auf die Wirksamkeit des Impfstoffs haben.

Impfstoffe und Hepatitis-B-Impfung

Der rekombinante Hepatitis-B-Impfstoff wurde 1986 eingeführt und löste allmählich den Plasmaimpfstoff ab. Der Wirkstoff des rekombinanten Impfstoffs ist HBsAg, das auf Hefezellen oder Zellen tierischen Ursprungs erhalten wird, in den das HBsAg-Gen (oder die HBsAg / pre-HBsAg-Gene) unter Verwendung von Plasmiden eingebracht wird. Die auf diese Weise transformierten Zellen werden in großen Gefäßen gezüchtet und das resultierende HBsAg wird unabhängig zu kugelförmigen Teilchen zusammengefügt, die eine stark immunogene Determinante sind. Rekombinante Partikel unterscheiden sich von natürlichen Partikeln nur durch Glykosylierung von HBsAg. Nach der Reinigung der zellulären Komponenten des Wirts wird Alaun zugegeben (und in einigen Fällen Thiomersal). Der neue Impfstoff gegen rekombinante Hepatitis B, der bei erwachsenen Patienten mit Niereninsuffizienz eingesetzt werden soll, enthält Alaun und Lipid A als Adjuvanzien 16.

Der einwertige Hepatitis-B-Impfstoff sollte bei einer Temperatur von 2-8 ° C gelagert und transportiert werden. Ein Einfrieren sollte vermieden werden, da durch Einfrieren das Antigen vom Alaun abgetrennt wird. Obwohl Impfstoffe Temperaturen von bis zu 45 ° C für eine Woche und Temperaturen von bis zu 37 ° C für einen Monat widerstehen können, ohne dass sich ihre Immunogenität oder Reaktogenität ändert, ist es notwendig, die Möglichkeit von Umgebungstemperaturen zu minimieren. Unter Berücksichtigung der Unterschiede im Produktionsprozess variiert die Menge des HBsAg-Proteins pro Impfstoffdosis, die eine schützende Immunantwort auslöst, von Impfstoff zu Impfstoff (von 10 bis 40 µg pro Dosis für einen Erwachsenen). Der Hepatitis-B-Impfstoff ist als Einzelimpfstoff oder in Kombination mit anderen Impfstoffen erhältlich, einschließlich DTP, hämophiler B-Infektion, Hepatitis-A-Impfstoff und inaktiviertem Poliomyelitis-Impfstoff. Immunreaktionen und die Sicherheit dieser Kombinationen sind vergleichbar mit denen im Falle der Einführung dieser Impfstoffe getrennt 17, 18, 19. Bei der Immunisierung gegen HBV bei der Geburt sollte nur Monovaccin verwendet werden. Hepatitis-B-Impfstoffe, die auf dem internationalen Markt erhältlich sind, sind immunologisch vergleichbar und können sich gegenseitig ersetzen.

Immunogenität, klinische Wirksamkeit und Wirksamkeit

Die schützende Wirksamkeit der Hepatitis-B-Impfung hängt mit der Induktion von Anti-HBs-Antikörpern zusammen, umfasst aber auch die Stimulierung des T-Zell-Gedächtnisses. Ein Anti-HBs-Wert von 10 mIU pro ml, der 1 bis 3 Monate nach der letzten Impfdosis bestimmt wird, gilt als zuverlässiger Marker für den Infektionsschutz20. Der Hauptkurs in Form von 3 Impfstoffdosen induziert bei über 95% der gesunden Säuglinge, Kinder und jungen Erwachsenen einen schützenden Antikörperspiegel (15,21,22,23). Über das Alter von 40 Jahren nimmt der schützende Spiegel der Antikörper allmählich ab 24. Unter denjenigen, die nicht auf einen primären Verlauf von 3 Impfstoffdosen reagierten, trat ein Anti-HBs-Spiegel von 10 mIU pro ml oder mehr auf, und fast alle reagierten entsprechend auf einen Wiederholungszyklus, der aus 3 Dosen des Präparats bestand 25.

Eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien mit dem Hepatitis-B-Impfstoff, die bei der Geburt gegeben wurde, zeigte, dass immunisierte Säuglinge, die von infizierten Müttern geboren wurden, 3,5-mal weniger häufig mit HBV infiziert wurden (relatives Risiko 0,28; 95% -Konfidenzintervall 0, 20-0,40) 20. Der Impfstoff ist auch wirksam bei der Verringerung der Inzidenz und Mortalität von hepatozellulärem Karzinom 27.28.

Die verzögerte Verabreichung einer Impfstoffdosis bei der Geburt erhöht das Risiko einer HBV-Infektion. Eine Studie zeigte, dass bei Kindern, die von HBsAg-positiven Müttern geboren wurden, das Risiko für die Entwicklung der Infektion signifikant steigt, wenn die erste Impfung mit Hepatitis B nach 7 Tagen verabreicht wurde, verglichen mit den Babys, die die Dosis 1-3 Tage nach der Geburt erhalten hatten (Odds Ratio -8,6) 29.30.

Impfstoffdosis und Verabreichung

Die empfohlene Dosis hängt von der Droge und dem Alter der Person ab, die geimpft werden soll. Im Allgemeinen beträgt die Dosis für Säuglinge und Kinder (≤ 15 Jahre) die Hälfte der Dosis für einen Erwachsenen. Der Impfstoff wird intramuskulär in den anterolateralen Teil des Oberschenkels (Säuglinge und Kinder unter 2 Jahren) oder in den Deltamuskel (ältere Kinder und Erwachsene) injiziert. Die Einführung in das Gesäß wird nicht empfohlen, da dieser Verabreichungsweg mit einem reduzierten Spiegel an schützenden Antikörpern und einer Schädigung des Ischiasnervs verbunden ist. Der Hepatitis-B-Impfstoff beeinflusst die Immunantwort auf andere Impfstoffe nicht und umgekehrt. Somit kann die Impfung mit Hepatitis B bei der Geburt mit dem BCG-Impfstoff vorzugsweise innerhalb von 24 Stunden nach der Geburt verabreicht werden. Wenn dies nicht auf den Kombinationsimpfstoff zutrifft, sollten Hepatitis-B-Impfstoffe und andere Impfstoffe an verschiedenen Orten verabreicht werden, wenn diese Impfungen während des gleichen Besuchs bei der entsprechenden medizinischen Einrichtung durchgeführt werden.

Impfkalender

Es gibt viele Optionen für die Einbeziehung des Hepatitis-B-Impfstoffs in nationale Impfprogramme, und die Wahl des Impfzeitplans hängt hauptsächlich von programmatischen Merkmalen ab. Da die perinatale und postnatale Übertragung eine wichtige Ursache für eine chronische Infektion ist, sollte die erste Dosis des Hepatitis-B-Impfstoffs so früh wie möglich verabreicht werden (31 gewährleistet die Verfügbarkeit eines Hepatitis-B-Impfstoffs, bei dem die Geburt stattfindet). Bemühungen zur Entwicklung eines neuen hitze- und frostbeständigen Impfstoffs Hepatitis B trägt zu den oben genannten Versuchen bei, außerdem sind Anstrengungen erforderlich, um die Gesundheit der Eltern zu verbessern und das mit Impfstoffen befasste Personal zu schulen 32. Die Immunogenitätsdaten eines Impfstoffs deuten darauf hin, dass in jeder Altersgruppe bei einer Unterbrechung des Impfplans keine Wiederaufnahme des gesamten Impfverlaufs erforderlich ist. Bei der ersten Dosis sollte die zweite Dosis so früh wie möglich verabreicht werden, und das Intervall zwischen 2 und 3 Dosen sollte mindestens 4 Wochen betragen, wenn nur die 3. Dosis verzögert wird, sollte sie so früh wie möglich verabreicht werden 33. Frühgeborene sollten bei der Geburt geimpft und anschließend gemäß dem nationalen Hepatitis-B-Impfschema geimpft werden.Wenn das Geburtsgewicht des Kindes 34 beträgt, reisen Reisende an Orte, an denen Hepatitis B verteilt wird 35, Personen, die Drogen injizieren, und bevorzugen Sex mit Männern promiscuous). Impfungen und andere Präventionsmaßnahmen können diese Bevölkerungsgruppen ansprechen.

Die obligatorische Impfung gegen Hepatitis B bei Kindern beim Eintritt in die Schule und an Hochschulen wird an einigen Orten durchgeführt und hat zur schnellen Annahme der HBV-Impfung für Kinder und Jugendliche im Schulalter aller Bevölkerungsgruppen geführt. In ähnlicher Weise kann eine obligatorische oder wünschenswerte Impfung gegen Hepatitis B am Arbeitsplatz zu einer hohen Impfabdeckung bei Angehörigen der Gesundheitsberufe und anderen Gruppen führen, die durch berufliche Arbeit gefährdet sind. Die Verfügbarkeit und Verwendung von kostenlosen oder preiswerten Impfstoffen sowie Anweisungen, nach denen der Impfstoff an Orten angeboten werden soll, an denen die Mehrheit der Patienten wahrscheinlich ein hohes Infektionsrisiko aufweist (z. B. in STI-Kliniken, Behandlungszentren für injizierende Drogenkonsumenten) Dienstleistungen für Männer, die Sex mit Männern bevorzugen) würde viele der Hindernisse beseitigen, die diese Gruppen vor einer HBV-Infektion schützen.

Schutzdauer und Notwendigkeit der Auffrischimpfung

Je höher die Spitzenkonzentration von Anti-HBs nach der Immunisierung ist, desto länger dauert es normalerweise, um die Antikörper auf Werte <10 mIU pro ml zu reduzieren 23. Eine Reihe von Langzeitstudien, die an verschiedenen epidemiologischen Strukturen durchgeführt wurden, haben bestätigt, dass der Status eines Trägers von HBsAg oder eines klinischen Patienten mit Hepatitis B bei erfolgreich geimpften Individuen selten zu sehen ist, selbst wenn die Konzentration von Anti-HBs auf einen Wert von ≤ 10 mIU pro ml 20,36,37 sinkt. Selbst das Fehlen einer anamnestischen Reaktion auf eine Auffrischungsimpfung bedeutet nicht zwangsläufig, dass diese Personen für HBV anfällig sind. Eine Studie in China, Provinz Taiwan, zeigte, dass die Impfung nach einer 4-Dosen-Impfstudie für Säuglinge 15–18 Jahre lang hochwirksam ist, um HBsAg-positiv zu reduzieren, obwohl 63,0% der Geimpften keinen schützenden Anti-Impfstoff haben -HBs und Anti-HBs sind bei 28,7% (158/151) der Studienteilnehmer nach der Auffrischimpfung nicht nachweisbar. Eine randomisierte kontrollierte Studie in Gambia hat auch gezeigt, dass eine Impfung, die in der frühen Kindheit durchgeführt wurde, einen dauerhaften Schutz gegen HBsAg-Beförderung bieten kann, obwohl 15 Jahre nach der Impfung etwas weniger als die Hälfte der Geimpften nachweisbare Anti-HBs-Antikörpertiter aufwies40. Darüber hinaus haben Beobachtungsstudien gezeigt, dass der primäre Verlauf der Impfung gegen Hepatitis B 22 Jahre nach der Impfung das Auftreten einer Infektion verhindert, die im Säuglingsalter durchgeführt wurde 41. Obwohl das Wissen über die Dauer des Schutzes gegen Infektionen und Krankheiten nach der Impfung gegen Hepatitis B noch unvollständig ist, einschließlich der möglichen Rolle einer subklinischen natürlichen Booster-Infektion, gibt es keine überzeugenden Beweise, dass die Einführung einer Booster-Dosis des Hepatitis B-Impfstoffs in routinemäßige Immunisierungsprogramme empfohlen wird.

Impfung gegen Hepatitis B bei immungeschwächten Personen

Einige Babys, die zu früh untergewichtig sind (42). Im Alter von einem Monat sprechen Frühgeborene jedoch ungeachtet ihres Anfangsgewichts oder ihres Alters vor der Geburt wahrscheinlich während der Geburtszeit ganz angemessen an 43.

Mit der Immunsuppression verbundene Zustände, einschließlich progressiver HIV-Infektion, chronischer Niereninsuffizienz, chronischer Lebererkrankung, Abdominalkrankheit und Diabetes, sind mit einer Abnahme der Immunogenität nach der Verabreichung des Impfstoffs verbunden. Bei HIV-positiven Personen beeinflussen Faktoren wie Viruslast, CD4-Zellzahl, Geschlecht, Alter, Art und Dauer von HAART und die Art von AIDS die Immunantwort auf die Hepatitis-B-Impfung. Um einen ausreichenden Schutz zu erhalten, ist es wichtig, HIV-positive Menschen zu impfen möglich vor. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung verbesserte eine Erhöhung der Dosis von rekombinantem HBsAg von 10 & mgr; g auf 40 & mgr; g das Serokonversionsniveau von Anti-HBs 44 nicht.

Patienten, die an chronischem Nierenversagen leiden, sind einem besonderen Risiko einer HBV-Infektion ausgesetzt. In einigen Fällen wurden diesen Patienten mehr als drei Impfstoffdosen oder große Impfstoffdosen oder beide verabreicht. Zwei Metaanalysen zeigten keine Unterschiede in der Schutzwirksamkeit des Impfstoffs bei Personen, die nach einem 3-Dosen-Schema geimpft wurden, im Vergleich zu denen, die Impfungen nach einem intensiveren Muster erhalten hatten, obwohl mit dem Alter eine stärker geschwächte immunologische Reaktion beobachtet wurde 44. Der rekombinante Hepatitis-B-Impfstoff, der für Erwachsene mit Niereninsuffizienz bestimmt ist, ist reaktiver, verursacht jedoch eine frühere, höhere und länger anhaltende Reaktion in Form des Auftretens von Antikörpern als der entsprechende Verlauf, der aus vier doppelten Dosen des Standard-Hepatitis-B-Impfstoffs besteht.

Gegenanzeigen

Der Hepatitis-B-Impfstoff ist nur für Personen kontraindiziert, die zuvor allergische Reaktionen auf einen Bestandteil des Impfstoffs hatten. Weder Schwangerschaft noch Stillzeit sind für die Anwendung dieses Impfstoffs kontraindiziert. Sowohl Frühgeborene als auch HIV-positive Personen können diese Impfungen erhalten.

Test vor und nach der Impfung

Serologische Tests vor der Impfung werden nicht als Routineuntersuchung empfohlen. Mit Laborkapazitäten und wenn solche Tests als kosteneffektiv angesehen werden, kann das serologische Screening jedoch dazu führen, dass die Anzahl der unnötigen Impfungen für bereits HBV-infizierte Personen reduziert wird und Patienten mit chronischer Hepatitis B Behandlungs- und Pflegeeinrichtungen erhalten. Tests vor der Impfung können durch eine Studie (für Anti-HBc) oder durch mehrere (z. B. Anti-HBs und HBsAg) durchgeführt werden. Wenn ein Test verwendet wird, fällt die Wahl auf den Anti-HBc-Test, da er alle Personen identifiziert, die eine HBV-Infektion hatten, einschließlich derer, die eine chronische Infektion haben. Wenn vor der Impfung ein Test auf Anti-HBs durchgeführt wird, um die Immunität nach einer möglichen früheren Infektion zu bestimmen, sollten auch HBsAg-Tests zur Identifizierung von Personen mit chronischer Infektion durchgeführt werden. Unabhängig von den Indikationen für serologische Tests sollten identifizierte HBV-infizierte Personen vor Diskriminierung und Verurteilung geschützt werden.

Ein routinemäßiges Screening auf Immunität bei Individuen nach der Impfung ist nicht erforderlich. Dies wird jedoch für Personen mit hohem Risiko empfohlen, deren nachfolgende Behandlung von der Kenntnis ihres Immunstatus abhängt. Die folgenden Gruppen sollten für Tests nach der Impfung in Betracht gezogen werden: (1) Personen, die möglicherweise durch die Art ihrer Aktivitäten infiziert sind; (2) Babys, die von HBsAg-positiven Müttern geboren wurden; (3) chronische Patienten mit Hämodialyse, Menschen mit HIV-Infektion und andere immungeschwächte Personen; und (4) Sexualpartner oder Partner bei der Verwendung von Spritzen zur Injektion von Personen, die HBsAg-positiv sind. Der Test sollte 1-2 Monate nach der letzten Impfstoffdosis mit einer Methode zur Bestimmung der Schutzkonzentration von Anti-HBs (≥ 10 mIU pro ml) durchgeführt werden.

Die Europäische Konsensgruppe für Immunität gegen Hepatitis B empfiehlt, dass Personen mit geschwächtem Immunsystem die Anti-HBs47-Konzentration jährlich bewerten sollten. Personen mit einer Konzentration von Anti-HBs 48.

Impfstoffassoziierte unerwünschte Ereignisse

Nebenwirkungen nach der Immunisierung gegen Hepatitis B sind selten und in der Regel mild. In placebokontrollierten Studien wurden mit Ausnahme lokaler Schmerzen nicht häufiger Manifestationen wie Myalgie und vorübergehendes Fieber beobachtet als in der Placebo-Gruppe (weniger als 10% bei Kindern und 30% bei Erwachsenen). Trotz zahlreicher Langzeitstudien liegen keine Hinweise auf das Auftreten schwerwiegender Nebenwirkungen vor, die mit einer Impfung gegen Hepatitis B verbunden wären. Berichte über anaphylaktische Reaktionen sind sehr selten. Die verfügbaren Daten weisen nicht auf einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Hepatitis-B-Impfstoff und Guillain-Barré-Syndrom oder demyelinisierenden Störungen, einschließlich Multipler Sklerose, hin. Es gibt auch keine epidemiologischen Daten, die auf einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Impfstoff und chronischem Müdigkeitssyndrom, Arthritis, Autoimmunerkrankungen, Asthma, plötzlichem Kindstod oder Diabetes hindeuten 49,50,51. Der Weltberatungsausschuss der WHO für Impfstoffsicherheit (GACVS) bestätigte das ausgezeichnete Sicherheitsprofil des Hepatitis-B-Impfstoffs 52.

Kosteneffizienz der Hepatitis-B-Impfung Eine Studie zur Kosteneffizienz hat gezeigt, dass die Impfung von Neugeborenen gegen Hepatitis B in Ländern mit niedriger, mittlerer und hoher Prävalenz von 53,5 kostengünstig ist. Kürzlich durchgeführte Studien in Gambia haben gezeigt, dass die Impfung gegen Hepatitis B ohne Vergleich mit anderen Interventionen 28 US-Dollar pro DALY (behindertenangepasste Lebensjahre) kostet, aus sozialer Sicht 54 US-Dollar oder 47 US-Dollar pro DALY Perspektiven des Zahlers. Vergleichbare Ergebnisse wurden in Mosambik 55 erzielt. In mehreren geografischen Gebieten mit sehr geringer Endemizität sind die Wirtschaftsdaten, die eine vernünftige Wahl zwischen selektiver und allgemeiner routinemäßiger Immunisierung ermöglichen würden, nicht schlüssig, basieren jedoch auf den hohen Kosten des Impfstoffs der späten 1990er Jahre. 56 Es gibt Hinweise darauf, dass routinemäßige Impfungen für Erwachsene mit hohem Risiko an Orten wie Gefängnissen, medizinischen Einrichtungen für STIs, Drogenbehandlungszentren und Spritzenprogrammen zu Einsparungen führen können 57.

Passive Immunisierung gegen Hepatitis B

Eine vorübergehende Immunität kann durch Verabreichung von Hepatitis B-Immunglobulin (IHG) als vorbeugende Maßnahme nach Kontakt mit dem Virus erhalten werden. Seine prophylaktische Anwendung in Kombination mit dem Hepatitis-B-Impfstoff (eine aktive Immunisierung) kann vorteilhaft sein bei: (1) Neugeborenen, deren Mütter HBsAg-positiv sind, insbesondere wenn sie selbst auch HBsAg-positiv sind; (2) Personen, die perkutanen oder transmukosalen Kontakt mit HBsAg-positivem Blut oder Körperflüssigkeiten hatten; (3) Personen, die Sex mit einem HBsAg-positiven Partner hatten; und (4) Patienten zum Schutz gegen eine HBV-Wiederinfektion nach Lebertransplantation.

In der Regel sollte IHH als Zusatz zu Hepatitis-B-Impfstoffen verwendet werden, da es scheint, dass IHH die Bildung von Anti-HBs nach gleichzeitiger Verabreichung von IHH- und Hepatitis-B-2-Impfstoff nicht unterdrückt. Tatsächlich wurde bei Neugeborenen, die mit dem Hepatitis-B-Impfstoff und IHH immunisiert wurden, ein erhöhter Schutz im Vergleich zur Verabreichung nur des Impfstoffs 26 nachgewiesen.

Bei normalen Neugeborenen, die mit HBsAg-positiven, aber HBeAg-negativen Müttern geboren wurden, verbessert sich der Schutz gegen Infektionen, die während der perinatalen Periode unmittelbar nach der Geburt (innerhalb von 24 Stunden) mit der Hepatitis-B-Impfung erworben wurden, bei zusätzlicher Anwendung von IHH geringfügig. Darüber hinaus ist die Verwendung von WIGA unter Berücksichtigung von Versorgungs-, Sicherheits- und Kostenproblemen in den meisten Fällen schwierig. 59

Position der WHO zum Hepatitis-B-Impfstoff

Alle Säuglinge sollten so bald wie möglich nach der Geburt, vorzugsweise innerhalb der ersten 24 Stunden ihres Lebens, die erste Impfung gegen Hepatitis B erhalten. In Ländern mit hoher Endemizität, in denen HBV bei der Geburt hauptsächlich von Mutter zu Kind oder in der frühen Kindheit von einem Kind auf ein anderes übertragen wird, ist der erste Impfstoff gegen Hepatitis B bei der Geburt besonders wichtig, aber selbst in Ländern mit mittlerer und niedriger Endemizität ein erheblicher Anteil chronischer Infektionen aufgrund einer vorzeitigen Übertragung erworben.

Die Einführung des Hepatitis-B-Impfstoffs innerhalb von 24 Stunden nach der Geburt sollte ein Indikator für die Leistung aller Immunisierungsprogramme sein, und die Meldungs- und Überwachungssysteme sollten gestärkt werden, um die Qualität der Daten zu den Impfstoffdosen bei der Geburt zu verbessern. Zu den nationalen Strategien zur Verhinderung der perinatalen Übertragung gehören die Bereitstellung eines Hepatitis-B-Impfstoffs bei der Geburt und eine hohe Abdeckung der Impfungen bei der Geburt, indem ein verstärkter Gesundheitsdienst für Mutter und Kind mit einem erfahrenen Gesundheitspersonal für die Impfung und ein neuer Impfansatz für die Impfung kombiniert werden Kinder zu Hause geboren.

Die Impfstoffdosis, die bei der Geburt verabreicht wird, muss begleitet werden, um die Hauptimpfung mit der Einführung der 2. und 3. Dosis abzuschließen. In den meisten Fällen wird eine von zwei Optionen als die akzeptabelste angesehen: (1) ein Hepatitis-B-Impfschema, das die Verabreichung von 3 Impfdosen bei der ersten Dosis (monovalenter Impfstoff) bei der Geburt und die 2. und 3. Dosis (monovalent oder Kombinationsimpfstoff), verabreicht zu dem Zeitpunkt, zu dem die 1. und 3. Dosis von DPT verabreicht werden; oder (2) einen Kalender, der die Einführung von 4 Impfdosen mit der Einführung der ersten Dosis (einwertiger Impfstoff) bei der Geburt vorsieht, gefolgt von der Einführung von 3 Dosen eines einwertigen Impfstoffs oder eines Kombinationsimpfstoffs, die Säuglingen normalerweise mit anderen Routineimpfungen verabreicht werden. Dieser Ansatz ist zwar etwas teurer, aus programmatischer Sicht ist er jedoch einfacher als ein Drei-Dosen-Kalender und führt nicht zu einer Unterimmunisierung derer, die bei der Geburt keinen Zugang zur Impfung haben.

Es gibt keinen Grund für eine Auffrischungsimpfung gegen Hepatitis B im Rahmen von Routineimpfprogrammen. Aufholimpfungen sollten für Kohorten von Kindern mit geringer Impfabdeckung in Betracht gezogen werden, um die Anzahl der geschützten Kinder zu erhöhen. Jüngere Altersgruppen sollten vorrangig behandelt werden, da das Risiko einer chronischen Infektion in diesen Kohorten am größten ist.

Die Aufholimpfung ist eine zeitlich begrenzte Präventionsmöglichkeit und sollte auf der Grundlage der vorhandenen Prioritätensetzung dieser Aktivitäten in Betracht gezogen werden.

Der Bedarf an Aufholimpfungen für ältere Altersgruppen, einschließlich Jugendlicher und Erwachsener, wird von den epidemiologischen Merkmalen der Hepatitis B im Land und insbesondere von der relativen Bedeutung der Verringerung der mit HBV verbundenen akuten Erkrankungen bestimmt. In Ländern mit hoher Endemizität reduziert die großflächige Impfung von Säuglingen und Kleinkindern die Inzidenz und die Übertragung von HBV rasch. In einer solchen Situation ist die Aufholimpfung für ältere Kinder und Erwachsene weniger wichtig, und es ist angemessener, dies zu prüfen, nachdem das geplante Immunisierungsprogramm für Säuglinge eingerichtet wurde und ein hoher Impfschutz gegen Hepatitis B bei Säuglingen und Kleinkindern erreicht wurde.

In Ländern mit mittlerer oder niedriger Endemizität wird ein relativ großer Teil der Krankheitslast durch akute Erkrankungen verursacht, die mit einer HBV-Infektion bei älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen zusammenhängen. Unter solchen epidemiologischen Bedingungen können Aufholimpfungsstrategien, die auf Jugendliche abzielen, als Ergänzung zur routinemäßigen Immunisierung von Säuglingen betrachtet werden. Mögliche zusätzliche Zielgruppen für die Aufholimpfung sind solche mit Risikofaktoren für eine HBV-Infektion, wie z. B. häufige Vollblut- oder Blutprodukte, Dialyse, Empfänger von Organtransplantationen, Menschen, die in Gefängnissen arbeiten, Personen, die Drogen injizieren, Personen im Haushalt und sexuelle Kontakte mit chronischen Hepatitis-B-Patienten, Sexarbeiterinnen sowie mit Gesundheitspersonal und anderen Personen, die möglicherweise Kontakt mit Vollblut oder Blut haben uktami bei der Erfüllung ihrer beruflichen Pflichten. Reisende, die noch keine vollständige Hepatitis-B-Impfung absolviert haben, sollten vor der Abreise in endemische Gebiete einen Impfstoff erhalten.

Die weltweite Erfahrung mit dem Hepatitis-B-Impfstoffgebrauch und umfangreiche Überprüfungen durch unabhängige Expertengremien wie das GACVS bestätigen das hervorragende Sicherheitsprofil des Impfstoffs. Wie bei allen Impfstoffen ist es jedoch äußerst wichtig, die Sicherheit von Impfstoffen weiterhin zu überwachen.

Die WHO fordert alle Regionen und Länder nachdrücklich auf, Hepatitis-B-Ziele zu entwickeln, die für ihre epidemiologische Situation geeignet sind. Hepatitis-Ziele sind für Völker oder Untergruppen einer Population von Gebieten mit mittlerer oder hoher Endemizität erforderlich. Die Bewertung der Erreichung dieser Ziele sollte sich auf Indikatoren für die Impfabdeckung bei Geburt und auf drei Impfdosen konzentrieren. Die Bewertung der Ergebnisse ist entscheidend für das Erreichen der Ziele. Serologische Stichprobenerhebungen von Zielpopulationen dienen als Methode zur Messung der Auswirkungen der Immunisierung und zum Erreichen der Infektionskontrollziele. Dies sollte mit einer Überwachung akuter Formen der Krankheit und der Erhebung von Daten über die Inzidenz einhergehen. N

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28 Einstufungstabelle I mit Schlüsselreferenzen. Schlussfolgerungen: (i) moderate Hepatitis-B-Infektion; (ii) Inzidenz von Leberzellkarzinomen; (iii) Mortalität durch HCC Weitere Informationen finden Sie unter: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_24hours.pdf

29 Marion SA et al. Langzeit-Follow-up des Hepatitis-B-Impfstoffs bei Säuglingen von Trägermüttern. American Journal of Epidemiology, 1994, 140: 734–746.

30 Benotungstabelle II mit Schlüsselangaben. Schlussfolgerung: (i) Beweise für einen Hepatitis-B-Impfstoff von mäßiger Qualität, der innerhalb von 7 Tagen nach der Geburt verabreicht wurde, um eine HBV-Infektion zu verhindern; (ii) Nachweise von mäßiger Qualität zur Unterstützung einer chronischen HBV-Infektion. Weitere Informationen finden Sie unter: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_7days.pdf

31 Dumolard L. et al. Umsetzung der Neugeborenen-Hepatitis-B-Impfung - weltweit, 2006. Wochenbericht Morbidität und Mortalität, 2008, 57: 1249–1252.

32 Levin CE et al. Hepatitis-B-Impfstoff in einer Fertigspritze in Indonesien. Bulletin der Weltgesundheitsorganisation, 2005, 83: 456–461.

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34 Gesundheit der Arbeitnehmer: globaler Aktionsplan. Sechzigste Weltgesundheitsversammlung, 2007 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA60/A60_R26-de.pdf, Zugriff auf September 2009) (WHA60 / A60_R26).

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37 Yuen MF et al. 18-Jahres-Follow-up-Studie einer prospektiven randomisierten Studie mit Hepatitis-B-Impfungen. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2004, 2: 941–945.

38 Hammitt LL et al. Hepatitis-B-Immunität bei Kindern, die mit einem rekombinanten Hepatitis-B-Impfstoff geimpft werden, beginnt bei 15 Jahren. Impfstoff, 2007, 25: 6958–6964.

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41 Benotungstabelle III mit Schlüsselreferenzen. Schlussfolgerung: (i) Hepatitis-B-Serie von Hepatitis-B-Impfstoff für 15 Jahre nach der Impfung von Säuglingen; (ii) Impfung zur Verhinderung einer chronischen HBV-Infektion für 15 Jahre nach der Impfung von Säuglingen; (iii) Impfstoff von geringer Qualität, um einen Impfstoff gegen Hepatitis B zu verhindern, um eine Nachimpfung von Säuglingen zu verhindern. Weitere Informationen finden Sie unter: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_duration.pdf

42 Losonsky GA et al. Hepatitis-B-Impfung bei Frühgeborenen: eine Empfehlung für eine verzögerte Immunisierung. Pediatrics, 1999, 103: E14.

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50 Yu O et al. Hepatitis-B-Impfstoff und Schilddrüsenerkrankung: eine Studie zur Impfstoffsicherheitsdatenverbindung. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2007, 16: 736–745.

51 Duclos P. Das Folgende ist ein Impfstoff gegen Hepatitis B. Expertengutachten zur Drogensicherheit, 2003, 2: 225–231.

52 Siehe http://www.who.int/vaccine_safety/topics/hepatitisb/de/index.html

53 Harris A, Yong K, Kermode M. Hib-HepB: ein entscheidungsanalytischer Ansatz zur Kosteneffizienz. Australian Journal of Public Health, 2001, 25: 222–229.

54 Kim SY, Salomon JA, Goldie SJ. Länder mit niedrigem Einkommen haben eine ökonomische Bewertung von Hepatitis B erhalten: anhand von Kosteneffizienz-Erschwinglichkeitskurven. Bulletin der Weltgesundheitsorganisation, 2007, 85: 833–842.

55 Griffiths UK, Hutton G., Das Dores Pascoal E. Die Kosten der Wirksamkeit der Einführung des Hepatitis-B-Impfstoffs in die Impfdienste von Kindern in Mosambik. Gesundheitspolitik und Planung, 2005, 20: 50–59.

56 Beutels P et al. Konsenserklärung mit Fokus auf virale Hepatitis. Pharmacoeconomics, 2002, 20: 1–7.

57 Rich JD et al. Eine Überprüfung des Falls gegen Hepatitis-B-Impfung von Erwachsenen mit hohem Risiko. American Journal of Medicine, 2003, 114: 316–318.