Krankheitsgeschichte
Virushepatitis B

Anamnese: Virushepatitis B

Diagnose bei Aufnahme: Virushepatitis.

Klinische Diagnose: Virushepatitis B, mittlerer Schweregrad.

STATUS PRAESESNS SUBJECTIVUS

Beschwerden: Schwere im rechten Hypochondrium, abends auftretende Kopfschmerzen, Behinderung der Unterkunft, trockener Mund, Übelkeit, Schwäche, Verdunkelung des Urins und Aufhellung des Stuhls, Gelbfärbung der Haut.

Er betrachtet sich seit dem 27. Januar 1997 als Patient, als es eine Abneigung gegen das Rauchen, Appetitlosigkeit, gestörte Unterkunft, schmerzende Kniegelenke und dunklen Urin gab. Der 30. Januar machte auf die Gelbfärbung der Haut aufmerksam. Am 31. Januar nahm die Gelbfärbung der Haut zu, der Urin wurde dunkler, der Stuhl wurde hell und matschig. In dieser Hinsicht wandte er sich an die örtliche Poliklinik. Nach der Untersuchung wurde der Patient mit der vorläufigen Diagnose "Virushepatitis" in das Krankenhaus eingeliefert. Botkin Während des Krankenhausaufenthalts verschlechterte sich der Zustand des Patienten: Die Gelbsucht nahm zu, es gab Beschwerden über Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Übelkeit, Schwäche und Schwere im rechten Hypochondrium.

Sexuell übertragbare Krankheiten, Malaria, Typhus und Tuberkulose leugnen. In den letzten sechs Monaten wurde kein Blut übertragen, keine Injektionen vorgenommen und er reiste nach Weißrussland. Im Dezember 1996 und Anfang Januar 1997 wurde er von einem Zahnarzt behandelt. In der Umgebung von infektiösen Patienten bemerkt dies nicht. Er hatte keinen Kontakt zu Tieren. Die Arbeit ist mit einem langen Transportaufenthalt verbunden.

Geboren 1952 in der Stadt Kosovo, Region Brest, in einer Arbeiterfamilie mit dem ersten Kind. Normalerweise physisch und intellektuell entwickelt, blieb er nicht hinter seinen Altersgenossen zurück. Ab dem 7. Lebensjahr ging ich zur Schule. Er hat gut gelernt. Nach dem Abitur studierte er an einer technischen Schule. Danach diente er in der Armee. Nach dem Gottesdienst arbeitete er in seiner Spezialität als Baumeister. Nun ist die Arbeit mit einem langen Transportaufenthalt verbunden. Finanziell abgesichert, in einer Zweizimmerwohnung alleine zu wohnen. Die Mahlzeiten sind regelmäßig, dreimal täglich, voll und abwechslungsreich.

SARS, Halsschmerzen. In 15 Jahren erfolgte ein Bruch des Unterarms.

Single, keine Kinder.

Raucht seit 18 Jahren. Alkohol wird nicht konsumiert. Drogen nicht verwenden.

Allergische Reaktionen auf Medikamente und Lebensmittelprodukte werden nicht bemerkt.

Letzter Krankenstand vom 31. Januar 1996.

STATUS PRAESENS ZIEL

8 tage krankheit. 4 Tage Krankenhausaufenthalt. Körpertemperatur 36,8 ° C

Der Zustand der gemäßigten Strenge. Das Bewusstsein ist klar. Die Position ist aktiv. Normostenischer Körpertyp, mäßige Ernährung. Aussehen entspricht dem Alter. Die Haut ist gelb, normale Luftfeuchtigkeit. Elastische Haut, Gewebeturgor erhalten. Dermagrofizm weiß instabil. Einzelne Teleangiektasien auf der Brust werden erkannt; Palmar Erythem. Das subkutane Fettgewebe wird zufriedenstellend exprimiert, die Faltdicke auf Höhe des Nabels beträgt 1,5 cm, die Schicht ist gleichmäßig und symmetrisch und entspricht dem Boden. Die Nägel sind oval, rosafarben und sauber.

Das Schleimauge ist gelb, feucht und sauber. Ikterische Sklera. Die Schleimhaut der Wangen, der weiche und harte Gaumen, die hintere Pharynxwand und die Gaumenbögen sind gelb, feucht und sauber. Die Mandeln gehen nicht über die Gänge der Gaumenpforte hinaus. Das Zahnfleisch wird nicht verändert. Zähne unverändert. Die Zunge ist normal groß, feucht, mit weißen Blüten bedeckt, die Brustwarzen ausgedrückt.

Die submandibulären und submentalen Lymphknoten sind oval und haben eine Länge von 1 x 0,5 cm, eine elastische Konsistenz, sind nicht an das darunterliegende Gewebe angelötet und sind schmerzfrei.

Haltung ist korrekt, Gang ohne Merkmale. Gelenke der üblichen Konfiguration, symmetrisch, Bewegungen in ihnen voll und schmerzlos. Die Muskeln entwickeln sich zufriedenstellend, symmetrisch, der Muskeltonus bleibt erhalten. Höhe 172 cm, Gewicht 70 kg.

Apikaler Impuls wird nicht visuell erkannt.

Der Impuls ist symmetrisch mit einer Frequenz von 54 Schlägen pro Minute, rhythmisch, zufriedenstellender Spannung und Füllung. Apikaler Impuls ist nicht greifbar.

Grenzen der relativen Herzinsuffizienz:

Rechts im 4. Interkostalraum 1 cm vom rechten Rand des Brustbeins entfernt

Oberste Ebene der 3. Kante zwischen l. Sternalis et l. parasternalis sinistrae

Links - im 5. Interkostalraum, 1,5 cm medial von der Mittelklavikularlinie

Die Grenzen der absoluten Herzstummheit:

Rechts - am linken Rand des Brustbeins

4. Rippe auf oberster Ebene

Links - 1 cm bis zur Innenseite der Grenze der relativen Herzstummheit

Das Gefäßbündel erstreckt sich im 1. und 2. Interkostalraum nicht über das Brustbein hinaus

Herzklänge sind rhythmisch, klar und klangvoll.

Blutdruck 110/70 mm RT. Art.

Atmen durch die Nase, frei, rhythmisch, oberflächlich. Art der Atmung ist Bauch. Die Häufigkeit der Atembewegungen 16 pro Minute. Die Brustform ist regelmäßig und symmetrisch, beide Brusthälften sind gleichermaßen an der Atmung beteiligt. Das Schlüsselbein und die Schulterblätter sind symmetrisch. Die Schulterblätter fest an der Rückwand der Brust. Der Verlauf der Rippen schräg. Supraklavikuläre und subklavische Fossa drückten sich gut aus. Interkostalräume sind nachvollziehbar.

Brust elastisch, schmerzlos. Stimmzittern symmetrisch, nicht verändert.

Die untere Grenze des rechten Lungenflügels:

von l. parasternalis - Oberkante der 6. Rippe

von l. medioclavicularis - die Unterkante der 6. Rippe

von l. Axillaris anterior-7 Kante

von l. axillaris media- 8 rand

von l. Axillaris hinterer Rand

von l. scapuiaris 10 Rippe

von l. paravertebralis auf der Ebene des Dornfortsatzes des 11. Brustwirbels

Die untere Grenze des linken Lungenflügels:

von l. parasternalis -------

von l. Medioklavikularis -------

von l. Axillaris anterior-7 Kante

von l. axillaris media- 9 rand

von l. Axillaris hinterer Rand

von l. scapuiaris 10 Rippe

von l. paravertebralis auf der Ebene des Dornfortsatzes des 11. Brustwirbels

Obere Lungengrenzen:

Vorne 3 cm über dem Schlüsselbein.

Hinten auf Höhe des Dornfortsatzes 7 des Halswirbels.

Aktive Beweglichkeit der unteren Lungenkante der rechten Lunge in der mittleren Axillarlinie:

Aktive Beweglichkeit der unteren Lungenkante der linken Lunge in der mittleren Axillarlinie:

Über den symmetrischen Bereichen des Lungengewebes wird ein klarer Lungenschall bestimmt.

Vor allem auskultatorische Punkte sind vesikuläres Atmen zu hören. Kein Keuchen

Der Bauch der richtigen Form, symmetrisch, nimmt an der Atmung teil, der Nabel wird zurückgezogen.

Oberfläche: Der Bauch ist weich und schmerzfrei. Beim Abtasten des rechten Hypochondriums treten Schmerzen auf.

Tief: Der Sigma wird im linken Ilealbereich in Form eines elastischen Zylinders mit einer flachen, 1,5 cm breiten Oberfläche palpiert, beweglich, nicht rumpelnd und schmerzfrei. Das Caecum wird an einem typischen Ort in Form eines Zylinders mit elastischer Konsistenz palpiert, mit einer glatten Oberfläche, 2 cm breit, beweglich, nicht rumpelnd, schmerzlos. Der Querkolon wird nicht palpiert. Der Magen ist nicht tastbar.

Die Unterkante der Leber ist scharf, gleichmäßig, dicht elastisch, schmerzhaft und erstreckt sich unter der Kante des Rippenbogens um 3 cm; Die Oberfläche der Leber ist glatt. Gallenblase ist nicht greifbar. Symptome von Murphy, Ortner, Frenicus - negativ. Die Milz ist nicht tastbar.

Abmessungen der Leber nach Kurlov: 13 cm entlang der rechten Sedoklavikularlinie, 10 cm entlang der vorderen Mittellinie, 8 cm entlang des linken Küstengewölbes Die obere Milzgrenze entlang der linken Mittellinienlinie der Rippe, die untere Kante an der 11. Rippe.

Keine sichtbaren Veränderungen im Lendenbereich. Die Nieren sind nicht greifbar. Symptom während der Tränenfluss im Lendenbereich negativ ist.

Das Bewusstsein ist klar, die Sprache ändert sich nicht. Die Empfindlichkeit ist nicht gebrochen. Gang ohne Merkmale. Rachen-, Bauch- und Sehnenperiostalreflexe gerettet. Hüllensymptome sind negativ. Der Augapfel, der Zustand der Pupillen und die Pupillenreflexe sind normal.

VORLÄUFIGE DIAGNOSE UND IHRE BEGRÜNDUNG

Basierend auf den Beschwerden des Patienten (abends auftretende Kopfschmerzen, gestörte Unterbringung, trockener Mund, Schwäche, Übelkeit, dunkler Urin und aufhellender Kot, Gelbfärbung der Haut, Schwere im rechten Hypochondrium), die die Krankheitsgeschichte widerspiegeln: allmählicher Beginn, das Vorhandensein der präikterischen Periode, die entlang der gemischten (astheno-vegetativen - Abneigung gegen Rauchen, Appetitlosigkeit, Unterkunftsstörungen und arthralgische Schmerzen in den Kniegelenken) verläuft 4 da die Symptome der Vergiftung anschließender Ikterus Zeit, mit dem Auftreten von Ikterus Befinden des Patient (von einem Zahnarzt behandeln im Dezember 1996 und Anfang 1997 waren), epidemiologische Geschichte verschlechtert und das Ziel der Umfragedaten: Identifizierung von icteric Sklera Ikterus sichtbar Schleimhäute und Haut, isoliert Teleangiektasien auf der Brust palmar Erythem, bedeckt mit weißen Zungenflecken, Bradykardie, Schmerzen beim Abtasten des rechten Hypochondriums, Vergrößerung der Lebergröße um 3 cm, Morbidität bei Pa patsii, virale Hepatitis-Patienten vermutet werden, und gemischte Charakter predzheltushnogo Periode des Wachstumszustand der Schwerkraft nach dem Auftreten von Gelbsucht und vor der Behandlung erlaubt es der Zahnarzt, der Virushepatitis mit parenteralem Übertragungsmechanismus zu denken (B, C, oder G).

1. Klinische Analyse von Blut Um Symptome zu identifizieren, die für virale Läsionen charakteristisch sind, d. H. Leukopenie, kann es zu einem Anstieg der Monozyten kommen, beschleunigte ESR.

2. Biochemische Analyse von Blut. Dabei interessieren uns Indikatoren für die Gesamtmenge an Protein, Proteinfraktionen, Indikatoren für Protein-Sediment-Proben, Aminotransferase-Aktivität (diese müssen erhöht werden). Erforderlicher Indikator Bilirubin. Da die Leberfunktion beeinträchtigt ist, betrachten wir definitiv den Prothrombingehalt.

3. Urinanalyse Da wir vermuten, dass eine Leberpathologie im Urin Gallenpigmente und Urobilin sein kann.

4. Analyse von Kot auf Würmereiern.

5. Virologische Forschung. ELISA zum Nachweis von HAV-IgM, HEV-IgM, HBsAg, HCV-At, HDV-At.

ERGEBNISSE DER LABORATORY-TOOL-FORSCHUNGEN

Laborergebnisse:

1. Klinische Analyse von Blut

Farbe Indikator - 0,98

Im peripheren Blut wird Leukopenie festgestellt, die durch virale Schädigung des Körpers und moderate Monozytose hervorgerufen wird, die bei viraler Hepatitis, hauptsächlich B, beobachtet werden kann.

2. Biochemische Analyse von Blut.

Gesamt Protein 66,3 g / l

Globuline: a ₁ -6,0% a ₂ -7,1%, b -10,8%, g -27,0%

Thymol-Test 11.6 ALL

Sublimieren 1,5

Bilirubin insgesamt. 202 umol / l

80% Prothrombinindex

Fibrinogen 2,9 g / l

Das Hepatitis-Virus infiziert Hepatozyten. Daher sind biochemische Indizes für zytolytische, cholestatische und mesenchymal-inflammatorische Syndrome charakteristisch, was viele Funktionen der Leber verletzt. Hypodisproteinämie mit Prävalenz von Gammaglobulinen, erhöhte Aktivität von AlAT, reduzierte Sublimatprobe und erhöhter Thymol-Test, Hyperbilirubinämie, reduzierter Prothrombinindex werden nachgewiesen.

Farbe gesättigtes gelbes Protein 0

Transparenz transparenter Zucker 0

Reaktion saure Urobilinoide 2

Ud. Gewicht 1.026 Bilirubin 2

3-4 Leukozyten in Sicht

Epithel flach 0-1 in Sicht

Veränderungen im Urin aufgrund von Hyperbilirubinämie und Leberschäden. Wir finden Urobilin- und Gallenpigmente, die eine dunkle Urinfarbe ergeben.

4. Die Untersuchung von Kot.

Keine Würmer Eier gefunden

5. Serologische Untersuchung.

Hep. A - HAV IgM (-) negativ

Hep. C - HCV - Bereich (-) negativ

Hep. B - HBsAg (+) positiv

Das Auffinden von HBsAg bestätigt die Diagnose einer Virushepatitis B und besagt, dass sich der Patient in der Anfangsphase der Krankheit befindet.

Schwerebeschwerden im rechten Hypochondrium, trockener Mund, Übelkeit, Schwäche. Mittelschwerer Zustand Das Bewusstsein ist klar. Die Haut ist gelb. Ikterische Sklera. Sichtbarer Schleim gelb, feucht, sauber. Die Zunge ist mit weißen Blüten bedeckt. Einzelne Teleangiektasie auf der Brust. Palmar Erythem. Impuls 58 Schläge / Minute Die Herztöne sind klar, klangvoll und rhythmisch. Vesikuläre Atmung Während der Palpation treten Schmerzen im rechten Hypochondrium auf. In anderen Bereichen ist der Bauch weich und schmerzfrei. Der Rand der Leber ist dicht elastisch, spitz und erstreckt sich um 3 cm unter dem Rand des Rippenbogens, und die Oberfläche der Leber ist glatt. Der Stuhl ist leicht, matschig - 1 Mal pro Tag.

Modus 1-2 # Diätnummer 5 # Alkaligetränk # Tab. Ascorutini 1 Tablette 3-mal täglich # Sol. NaCl 0,9% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenöser Tropfen 1 Mal pro Tag.

Schwerebeschwerden im rechten Hypochondrium, Schwäche, trockener Mund. Der Zustand der gemäßigten Strenge. Das Bewusstsein ist klar. Haut und sichtbares Schleimgelb. Ikterische Sklera. Palmar Erythem und isolierte Teleangiektasien auf der Brust werden erkannt. Impuls 60 Schläge / Minute Die Herztöne sind klar und rhythmisch. Vesikuläre Atmung Der Bauch ist weich und schmerzfrei. Der Rand der Leber ist dicht elastisch, spitz und erstreckt sich 3 cm vom Rand des Rippenbogens entfernt. Die Milz ist nicht tastbar. Der Urin ist dunkelgelb, der Hocker ist hell dekoriert.

Modus 1-2 # Diätnummer 5 # Alkaligetränk # Tab. Ascorutini 1 Tablette 3-mal täglich # Sol. Glucosi 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenöser Tropfen 1 Mal pro Tag.

Der gesamte Symptomkomplex bei diesem Patienten ermöglicht es uns, die Diagnose einer Virushepatitis mit einem parenteralen Übertragungsmechanismus zu stellen. Für die endgültige Diagnose ist jedoch eine Differenzialdiagnose zwischen ähnlichen Krankheiten, sowohl infektiösen (ikterischen Formen von Leptospirose, Pseudotuberkulose) als auch nichtinfektiösen (akute alkoholische Hepatitis, toxische Hepatitis, mechanischer Gelbsucht) erforderlich.

Wir werden zwischen Virushepatitis und der Iterusform der Leptospirose unterscheiden, da bei diesen Erkrankungen Ikterus, schmerzhaft vergrößerte Leber und hohe Bilirubinämie nachgewiesen werden. Für die Leptospirose sind jedoch die Daten der epidemiologischen Geschichte wichtig: Schwimmen in verschmutzten Gewässern, Kontakt mit Tieren etwa 30 Tage vor der Krankheit, was der Patient bestreitet. Er hat eine epidimiologische Geschichte der Behandlung des Zahnarztes. Die präikterischen Perioden sind auch unterschiedlich. Bei Leptospirose sind toxische Manifestationen ausgeprägter und weisen Merkmale auf: Patienten klagen über hohe Körpertemperatur, starke Kopfschmerzen, große Schwäche; sehr charakteristisch - Myalgie, vor allem die Wadenmuskulatur; Die Temperatur hält sich über die gesamte präikterische Periode, und Herpesausschlag, polymorpher Ausschlag und Lymphdrüsenschwellung können nachgewiesen werden. Bei Hepatitis B oder C (und dem Patienten) ist möglicherweise kein schweres Fieber vorhanden, es werden weitere asthenische Symptome festgestellt (Abneigung gegen Rauchen, Appetitlosigkeit, Akkommodationsstörungen), Arthralgien - Schmerzen in den Kniegelenken. Mit dem Auftreten von Gelbsucht werden die Symptome einer Vergiftung mit Leptospirose reduziert. Bei der Virushepatitis B oder C dagegen nehmen sie zu, was wir beim Patienten sehen: Neue Beschwerden wie Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Übelkeit. Bei Leptospirose in der Iterusperiode können wir jedoch Blutungen und Nierenschäden (Anurie, Schmerzen im Lendenbereich, Proteinurie, Azotämie) feststellen, die wir beim Patienten nicht sehen. Eine objektive Untersuchung ergab Teleangiektasien und Palmar Erythem, die bei Leptospirose nicht häufig auftreten. Für letztere ist die Bradykardie, die im Patienten vorliegt und bei Hepatitis pathomonisch ist, nicht typisch. Labormethoden werden schließlich diese Krankheiten otdefirintsirovat. In der klinischen Analyse von Blut bei Hepatitis mit viraler Ätiologie erkennen wir Leukopenie, wodurch sich die ESR verlangsamt. Es kann zu einer leichten Monozytose kommen (dieselben Veränderungen beim Patienten). Wenn Leptospirose im Blut durch neutrophile Leukozytose und beschleunigte ESR bestimmt wird. Biochemische Indikatoren sind sehr wichtig: Bei einem hohen Bilirubinspiegel mit Leptospirose ist die Aktivität von AlAT und AsAT im Gegensatz zur Hepatitis moderat erhöht. Bei Leptospirose, einer Erhöhung der Aktivität der alkalischen Phosphatase, einer leichten Abnahme des Prothrombinindex und Protein-Sediment-Proben ändern sich normalerweise keine. Der Patient hat eine hohe AlAT-Aktivität mit einem hohen Gehalt an Bilirubin und alkalischer Phosphatase innerhalb des normalen Bereichs. Der Prothrombinindex ist deutlich reduziert, die Protein-Sediment-Proben werden verändert, was ein weiteres "Plus" für die virale Hepatitis bedeutet. Und schließlich zeigen Labortests, die auf die Identifizierung des Erregers (bakteriologisch, serologisch) abzielen, HBsAg bei einem Patienten auf, was die endgültige Diagnose einer Virushepatitis B und die Leptospirose ausschließt.

Die Differentialdiagnostik bei diesem Patienten mit viraler Hepatitis und obstruktiver Gelbsucht ist sehr schwierig, da der Ausbruch der Krankheit allmählich ist und keine ausgeprägten Symptome einer Vergiftung, Gelbsucht, Aufhellung des Stuhls, Verdunkelung des Harns und ein hohes Maß an Gesamtbilirubin vorhanden sind, was für beide Erkrankungen charakteristisch ist. Mechanische Gelbsucht entwickelt sich als Folge einer teilweisen oder vollständigen Behinderung des Gallenganges bei Verletzung der Galle in den Darm. Sie wird häufiger durch Choledocholithiasis, Verengung der großen Papille des Zwölffingerdarms, Bauchspeicheldrüsenkopf und Gallengangstumor verursacht. Im Gegensatz zu Hepatitis hat der obstruktive Gelbsucht keine spezifische epidemiologische Vorgeschichte. Krankheiten entwickeln sich allmählich, aber Zyklizität ist typisch für Hepatitis (präikterische Periode, Gelbsucht, Erholungsphase, wie wir sie beim Patienten sehen), für mechanische Gelbsucht - eine langsame, progressive Zunahme der Symptome. Bei subhepatischem Ikterus wird die Haut also gelblichgrün und bei okklusiven Tumoren ist die charakteristische Nuance erdig. Bei sehr langer mechanischer Gelbsucht wird die Haut schwärzlichbronze. Bei der Virushepatitis ist die Hautfarbe gelb mit Safranfarbton, nur ihre Intensität ändert sich. Bei durch Cholelithiasis hervorgerufenen Gelbsucht treten bei Ausbruch der Krankheit charakteristische paroxysmale Schmerzen des Gallenkolikentyps auf, manchmal tritt Ikterus auf dem Hintergrund einer akuten Cholezystitis auf. Wenn bei Hepatitis Schmerzen auftreten, sind sie dauerhaft, ziehen sich in der Natur oder der Patient fühlt sich im rechten Hypochondrium (wie dieser Patient) schwer. Bei Tumoren der Pankreatoduodenalzone tritt der Ikterus jedoch ohne vorherige Schmerzen auf, was die Differenzialdiagnose erschwert. Sie zeigen jedoch ein positives Symptom von Courvoisier, das für Hepatitis nicht typisch ist und nicht vom Patienten erkannt wird. Pruritus mit mechanischem Ikterus ist ausgeprägt, bei Hepatitis kann es nur mit Cholestase sein und wird bei einem Patienten nicht beobachtet. Die Leber mit obstruktivem Ikterus ist oft nicht vergrößert, schmerzlos und elastisch. Bei einem Patienten ist es vergrößert, schmerzhaft, dicht elastisch, was für Hepatitis charakteristisch ist. Bei der Analyse von Blut wird eine Zunahme der ESR, Leukozytose (bei akuter Cholezystitis in Kombination mit Cholelithiasis) festgestellt. Bei Hepatitis und Leukopenie des Patienten ist die ESR normal oder reduziert. Eine biochemische Studie zeigte niemals Hypo- und Dysproteinämie bei einem Patienten mit mechanischem Ikterus, wie dies bei Hepatitis der Fall ist, da die Eiweißbildung der Leber beeinträchtigt ist und sie eindeutig beim Patienten nachgewiesen wird. Transaminasen nahmen mit obstruktivem Ikterus sehr leicht zu, aber die Aktivität der alkalischen Phosphatase erhöhte sich um ein Vielfaches, Protein-Sediment-Proben wurden nicht verändert. Bei Hepatitis und bei einem Patienten umgekehrt. Entscheidend für die Differentialdiagnose dieser Erkrankungen sind instrumentelle Methoden (zur Bestätigung der obstruktiven Gelbsucht) und serologische Methoden (zur Bestätigung der Virushepatitis und ihrer Identifizierung). Die Daten zur Schädigung des Leberparenchyms und zum Auffinden von HBsAg ermöglichen es Ihnen, bei diesem Patienten eine mechanische Gelbsucht zurückzuweisen.

KLINISCHE DIAGNOSE UND IHRE BEGRÜNDUNG

Unter Berücksichtigung der Beschwerden des Patienten: Abends auftretende Kopfschmerzen, Behinderungsstörungen, trockener Mund, Schwere im rechten Hypochondrium, Schwäche, Verdunkelung des Urins und Aufhellung des Stuhls; unter Berücksichtigung von Informationen aus der Geschichte der Krankheit, die die zyklische Natur der Krankheit widerspiegeln (allmählicher Beginn der präikterischen Periode, Fortschreiten des gemischten (astheno-vegetativen und arthralgischen Typs) für 4 Tage mit leichten Vergiftungssymptomen, nachfolgende Gelbsucht mit Verschlechterung des Gesundheitszustands des Patienten; Betrachtung der epidemiologischen Geschichte: Behandlung im Dezember 1996 und Anfang Januar 1997 bei einem Zahnarzt; Unter besonderer Berücksichtigung der Daten einer objektiven Untersuchung: Erkennung von Haut und sichtbaren Schleimhäuten, Ikterichnost-Sklera, einzelne Teleangiektasien in der Brust, palmar Erythem bei einem Patienten während einer allgemeinen Untersuchung des Ikterus, bei der Untersuchung des kardiovaskulären Systems, der Erkennung von Bradykardien, niedriger Blutdruck, bei der Untersuchung des Verdauungssystems Erkennung eines scharfen, glatten, dichten elastischen, schmerzhaften Leberrandes, der sich unter dem Rand des Rutenbogens um 3 cm ausdehnt, glatte Oberfläche der Leber, Lebergröße Kurlow (13h10h8sm); und Labordaten: normale ESR, Leukopenie, moderate Monozytose im peripheren Blut, Nachweis von Hypodisproteinämie mit Vorherrschen von Gammaglobulinen, hohe Gesamtbilirubinkonzentration, erhöhte Aktivität von AlAT, reduzierte Suleom-Probe und erhöhter Thymol-Test, reduzierter Prothrombinindex während biochemischer Forschung Blut, das Vorhandensein von Urobilin und Gallenpigmenten im Urin und schließlich der Nachweis von HBsAg während einer serologischen Studie - wir können mit einiger Sicherheit sagen, dass der Patient dies hat Hepatitis B. Und moderate Symptome der Vergiftung (Kopfschmerzen, trockener Mund, Schwäche, Akkommodationsstörungen), Bilirubinspiegel über 200 µmol / l, Reduktion der Sublimatprobe auf 1,5 und Reduktion des Prothrombinindex unter 75% ermöglichen dem Patienten eine mittlere Schwere Form der Krankheit.

Klinische Diagnose: Virushepatitis B, mittlerer Schweregrad.

PROGNOSE UND SEINE BEGRÜNDUNG

Die Prognose für das Leben ist relativ günstig, da sich im Lebergewebe bereits morphologische Veränderungen ergeben, wenn auch entzündlicher Natur. In Anbetracht des Alters des Patienten (44 Jahre), der mittelschweren Form der Erkrankung, der Therapie, des angemessenen Patientenverhaltens, der Abhängigkeit von Alkohol und Betäubungsmitteln, dem Fehlen einer begleitenden Pathologie, zufriedenstellenden Lebensbedingungen kann man sagen, dass sich der Prozess vollständig zurückbilden kann Vollständige klinische Genesung des Patienten unter Beachtung der richtigen Ernährung. Der Patient hat jedoch eine Hepatitis B, die sich häufig in chronische Formen verwandeln kann, wobei sich die Leberzirrhose weiter entwickelt und der Einfluss unerwünschter Faktoren (Rauchen, Nichteinhalten der Diät, Trinken geringer Mengen) auftritt. Es ist möglich, dass der Patient in der Erholungsphase ein Post-Hepatitis-Syndrom mit astheno-vegetativen Beschwerden entwickelt. Nach der klinischen und morphologischen Erholung ist eine vollständige Erholung möglich.

Die Patientin wurde am 31. Januar 1997 am 5. Tag der Krankheit, am 2. Tag des Ikterus, mit Beschwerden der Schwere im rechten Hypochondrium, Schwäche, Akkommodationsstörungen, Verdunkelung des Urins, Aufhellung der Fäkalien, Gelbfärbung der Haut mit vorläufiger Diagnose in das Krankenhaus eingeliefert "in einem gemäßigten Ausmaß. Im Krankenhaus verschlechterte sich der Zustand des Patienten mit dem Wachstum der Gelbsucht. Der Patient wurde untersucht und Labortests wurden durchgeführt (klinische und biochemische Blutuntersuchungen, Urinanalyse, serologische Tests). Es wurde herausgefunden, dass der Patient von einem Zahnarzt behandelt worden war, und zeigte, dass sich der Patient von einem Zahnarzt in der Brust, Palmar Erythema, Bradykardie, Hypotension, akut, sogar elastisch, paladäisch, radikal und paladäisch eradehinderte. 3 cm unter dem Rand des Küstengewölbes, Leukopenie, moderate Monozytose, Hypodisproteremia mit Vorherrschen von Gammaglobulinen, hoher Gesamtgehalt an Bilirubin-202 & mgr; mol / l, erhöhte Aktivität von AlAT-1421 U / l, verringert Sublimat-1,5 und Thymol-11,6 erhöhen, Prothrombinindex auf 70% gesenkt, Anwesenheit von Urobilin und Gallenpigmenten im Urin, HBsAg während der serologischen Untersuchung, wodurch die Diagnose einer viralen Hepatitis B mit mittlerer Schwere bestätigt und geklärt werden konnte. Dem Patienten wurde die Behandlung verordnet: Diät-Therapie, alkalisches Getränk, Askorutin, intravenöser Tropfglukose mit Vitaminen. Die Behandlung verbesserte das Wohlbefinden des Patienten: Die Vergiftungssymptome und die Gelbsucht nahmen ab. Der Patient wird mit der Normalisierung der biochemischen Parameter aus dem Krankenhaus entlassen. Es wird empfohlen, den Patienten mindestens 6 Monate in einer Poliklinik von einem Arzt für Infektionskrankheiten zu überwachen und eine Diät mit Ausnahme von Alkohol, würzig, fettig, gebraten zu befolgen.

Chronische Virushepatitis in der Anamnese der Krankheit

Abteilung für Infektionskrankheiten

prof. Sologub T.V.

Voller Name: Belsky Victor Alexandrovich

Diagnose: "Virushepatitis A, HAV + Ig M".

student 531 gr. Lf

Voller Name: Belsky Victor Alexandrovich.

Alter: 22 Jahre

Wohnort: Puschkin.

Arbeitsort, Stelle: Student.

Datum des Eintrags: 26.04.97

Die Diagnose, mit der der Patient ins Krankenhaus überwiesen wurde:

Klinische Diagnose: "Virushepatitis A, HAV + Ig M".

Beschwerden: schmerzende Schmerzen und Schweregefühl im rechten Hypochondrium.

Betrachtet sich seit dem 16.04.97 als krank, als Schwäche auftrat, Kopfschmerzen und Appetit nachgelassen hatten und die Körpertemperatur auf 39 ° C stieg.

Innerhalb von 4 Tagen sank die Körpertemperatur trotz antipyretischer Therapie nicht.

23.04.97 dunkler Urin, Schmerzen und Schweregefühl im rechten Hypochondrium.

25.04.97 Der Patient bemerkte das Gelb der Lederhaut und der Haut.

26.04.97 Er wandte sich an einen Arzt in einer Klinik in der Gemeinde, in der aufgrund von Beschwerden und Untersuchungen eine Virushepatitis diagnostiziert wurde. Nach der Behandlung wurde der Patient sofort in das Infektionskrankenhaus Botkin geschickt.

Während seines Aufenthaltes im Krankenhaus merkt man Verbesserungen.

Beim Interview lehnt der Patient den Kontakt mit infektiösen Patienten ab. Es gibt keine Patienten mit viraler Hepatitis, die vom Patienten umgeben sind.

Die Lebensbedingungen des Patienten sind zufriedenstellend und leben in einem Schlafsaal des Instituts (LITI). Das Vorhandensein von Nagetieren im Gehäuse leugnet.

Das Essen ist gut, voll.

Im Sommer ging ich in die Region Arkhangelsk.

In den letzten 6 Monaten gab es keine Bluttransfusionen, es wurden keine chirurgischen Eingriffe durchgeführt. Die Einführung von Betäubungsmitteln und anderen Drogen leugnet intravenös.

Tuberkulose, Virushepatitis, sexuell übertragbare Krankheiten leugnen.

Geboren 1974 in der Region Arkhangelsk. Die körperliche und intellektuelle Entwicklung von früher Kindheit an war normal. Ich ging im Alter von 7 Jahren zur Schule. Er absolvierte die 10. Klasse, trat im St. Petersburg Railway Institute ein und studierte im 4. Jahr.

Die materiellen Lebensbedingungen sind zufriedenstellend, wenn man in einem Wohnheim lebt. Die Mahlzeiten sind regelmäßig und vollständig.

Schlechte Angewohnheiten: Rauch (eine Packung Zigaretten pro Tag), verwendet keine Betäubungsmittel. Alkohol konsumiert nur an Feiertagen.

1980 an der Nabelhernie wurde eine Operation durchgeführt.

1992 Appendektomie.

Verheiratet, hat eine Tochter.

Allergische Reaktionen auf Arzneimittel und Lebensmittelprodukte werden nicht festgestellt. Allergische Erkrankungen bei Eltern, Schwestern und Kindern werden ebenfalls abgelehnt.

Daten zur körperlichen Untersuchung:

Krankheitstag: 15.

Stationärer Tag: 5

Körpertemperatur: 36,9 0 C

Allgemeiner Zustand - mäßiger Schweregrad. Das Bewusstsein ist klar und aktiv. Die Haut ist mäßig ikterisch, der Gewebeturgor ist erhalten. Juckreiz, Kratzen, Teleangiektasien, Hautausschlag, Herpes werden nicht beobachtet. Subkutanes Fettgewebe in Höhe des Nabels 2 cm.

Die peripheren Lymphknoten sind schmerzlos und nicht vergrößert. Muskeln sind schmerzlos, guter Ton. Die Knochen werden nicht deformiert. Gelenke der üblichen Form, volle Bewegung der Gelenke, schmerzlos.

Kreislaufsystem.

Bei Betrachtung aus dem Herzbereich unverändert. Die Form der Brust im Herzen wird nicht verändert. Impuls 74 Schläge pro Minute, symmetrisch, rhythmisch, befriedigend, nicht angespannt.

Bei der Palpation des Herzbereichs wird der apikale Impuls im fünften Interkostalraum 0,5 cm medial von der linken Mittelklavikularlinie bestimmt: eine Länge von 2 cm von zufriedenstellender Stärke.

Die Grenzen der relativen Herzstummheit: 1,5 cm nach innen von der rechten Kante des Brustbeins im vierten Interkostalraum, die obere Rippe befindet sich auf Höhe der dritten Rippe zwischen Brustbein und den Linien nahe dem Brustbein; links - im fünften Interkostalraum 1,5 cm nach innen von der linken Mittelklavikularlinie.

Der Rand des Gefäßbündels im zweiten Interkostalraum reicht nicht über das Brustbein hinaus.

Auskultation: Herzklänge sind klar, rhythmisch, das Verhältnis der Töne bleibt erhalten.

Der Blutdruck beträgt 120/80 mm Hg.

Atmungssystem.

Thorax regelmäßige Form, symmetrisch. Atmung rhythmisch, flach, Atemfrequenz - 20 min. Palpation der Brust ist schmerzlos und elastisch.

Nasenatmung, kein Nasenausfluss. Der Pharynx ist nicht hyperämisch, die Mandeln sind nicht entzündet, rosa gefärbt.

Phonation ist nicht gebrochen.

Untere Lungengrenze:

Oberkante der sechsten Rippe

Unterkante der sechsten Rippe

lin. Axillaris anterir

lin. axillaris media

lin. Axillaris posterior

Dornfortsatz des XI. Brustwirbels

Oberer Rand: Vorderseite:

rechts und links 4 cm über dem Schlüsselbein;

Rücken: auf Höhe des Dornfortsatzes 7 Halswirbel.

Die aktive Beweglichkeit der Lungenränder beträgt rechts und links 7 cm

Vergleichende Perkussion: Über die gesamte Brustfläche wird ein klarer Lungenklang bestimmt.

Die vesikuläre Atmung ist auf der gesamten Lungenoberfläche zu hören, es gibt kein Keuchen.

Das System der Verdauungsorgane.

Der Appetit ist gut, das Schlucken ist nicht schwierig, es gibt keinen trockenen Mund. Die Mundschleimhaut hat eine blassrosa Farbe ohne Entzündung.

Der Zustand der Zähne und des Zahnfleisches ist gut. Zunge feucht, nicht beschichtet, rosa. Schlucken frei.

Der Bauch der richtigen Form, symmetrisch, ist gleichmäßig am Atmen beteiligt. Die Palpation des Bauches ist in allen Abteilungen weich und schmerzlos.

Mit tiefer Palpation:

· Im linken Ilealbereich wird eine schmerzfreie, glatte, dichte elastische Konsistenz des Sigma bestimmt.

· Der Blinddarm ist im rechten Ilealbereich tastbar, beweglich, leicht rumpelig;

· Die Querkolon-normale Konsistenz wird auf der Ebene des Nabels bestimmt.

Der Stuhl ist regelmäßig, verziert, ohne pathologische Unreinheiten.

Leber: Größen nach Kurlov - 11,5 x 10 x 8 cm Die Unterkante der Leber ist verdichtet, schmerzlos und ragt 1,5 cm unter dem Rippenbogen hervor. Symptom Courvoisier ist negativ. Die Größe der Atemwegsmobilität der Leber - 5 cm.

Die Milz ist nicht tastbar, die Perkussion wird durch die mittlere Axillarlinie zwischen den Rippen IX und XI bestimmt. Symptom von Ragoza - negativ.

Bei Betrachtung aus dem Lendenbereich wurden sichtbare Veränderungen festgestellt. Nieren sind nicht tastbar, Palpation entlang der Harnleiter schmerzlos. Ploping um die Lendengegend ist auf beiden Seiten schmerzlos. Diurese ist ausreichend.

Das Bewusstsein ist klar. Tiefschlaf. Kopfschmerzen stören nicht. Meningeal Symptome sind negativ. Die Funktionen der Hirnnerven werden nicht beeinträchtigt.

Basierend auf den Beschwerden des Patienten (Schwäche, Schmerzen und Schwere im rechten Hypochondrium, dunkler Urin, Appetitlosigkeit), sind Anamnese-Daten enthalten, die die typische Entwicklung der Erkrankung mit Zyklizität widerspiegeln: allmählicher Beginn, Auftreten einer Preicurum-Periode von 7 Tagen mit Vergiftungssymptomen die nachfolgende Ikterik (mit dem Auftreten von Gelbsucht hat sich das Wohlbefinden des Patienten nicht verbessert), die epidemiologische Vorgeschichte und die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung (mäßige Gelbfärbung der Sklera und der Haut, Untersuchung der Leber durch 1,5 cm) können Sie eine vorläufige Diagnose stellen:

Virushepatitis mit fötal-oraler Übertragung (A).

Urinanalyse vom 26.04.97.

Farbe - tiefes Gelb

Spezifisches Gewicht - 1020

Klinische Blutanalyse vom 26. 04. 97g

Rote Blutkörperchen - 5 x 10 12 l

Hämoglobin - 159 g l

Farbanzeige - 0,95

Weiße Blutkörperchen - 5 x 10 9 l

Biochemische Analyse von Blut vom 27.04.97.

Gesamtbilirubin - 71

ALT - 3982 nmol l

Thymol-Test - 12.4

sublimatischer Test - 1.4

ELISA (+) Hepatitis A - HAV IgM

Wasserman Reaktion ist negativ.

F - 50 - negativ.

Die Analyse von Kot auf den Wurmeiern: negativ.

Schmerzen im rechten Hypochondrium, Schwäche.

Der Zustand von mäßiger Schwere, klarem Verstand, gerettetem Appetit, mäßiger Gelbfärbung der Lederhaut und der Haut.

Der Bauch ist weich und empfindlich im rechten Hypochondrium. Leber + 1,5 cm.

Körpertemperatur 36,8 C

- Trinken Sie viel Mineralwasser

Sol. Natriochlorid 0,9% - 500,0

Sol. Papaverini 2% - 2,0

-bei Schmerzen im rechten Hypochondrium:

Tab. Papaverini 0,04 x 2-mal täglich.

Der Zustand mäßiger Schwere, Ikterus verblasst nicht (mäßige Gelbfärbung der Sklera und der Haut. Schlaf ruhig).

Der Bauch ist weich und schmerzfrei. Leber + 1,5 cm. Körpertemperatur 36,8 0 C.

- Trinken Sie viel Mineralwasser

Sol. Hemodesi 200.0

- Vitamine “Revit” 2 Tabletten zweimal täglich

1. mit Leptospirose

Diagnose der Virushepatitis mit Pseudotuberkulose

Anamnese für Infektionskrankheiten. Diagnose: Exazerbation der chronischen Hepatitis B.

Diagnose: Exazerbation der chronischen Hepatitis B.

Beschwerden

Beschwerden zum Zeitpunkt der Beaufsichtigung: Nein.

Beschwerden zum Zeitpunkt der Aufnahme: Unabhängig von der Mahlzeit treten Tag und Nacht unregelmäßig auftretende stumpfe Schmerzen im rechten Hypochondrium auf, die unabhängig voneinander vorübergehen. Übelkeit, häufiger Stuhlgang (bis zu 5-mal täglich), Appetitlosigkeit, allgemeine Schwäche, verminderte Arbeitsfähigkeit.

Die Geschichte dieser Krankheit

Er hält sich seit Dezember 1995 für einen Patienten, als er zum ersten Mal an einer akuten Hepatitis B litt. Dafür wurde er im ICB Nr. 1 behandelt. In den folgenden Jahren begann eine Abnahme des Appetits, Schwäche zu feiern. Nach sechs Monaten traten leichte Schmerzen im rechten Hypochondrium auf. Der Patient nahm nichts, die Schmerzen gingen von alleine. Die anschließende Zeit fühlte sich gut an. Am 23. Oktober 2001 wurden die Schmerzen intensiver, es trat Übelkeit auf, es kam zu einmaligem Erbrechen und zu häufigem unformiertem Stuhlgang (bis zu 3-4 Mal pro Tag). Am Morgen wandte ich mich an die Klinik am Wohnort. Wo wurden gemacht: Inspektion, Blutuntersuchungen, Urin, Ultraschall. Ein Anstieg der Leber, mäßige Verfärbung der Haut in gelber Farbe, ein Anstieg der Gamma-Glutaminpeptidase wurden festgestellt. In geplanter Weise wurde der Patient in Medsanchast No. 1 in der Abteilung Gastroenterologie hospitalisiert, mit einer vorläufigen Diagnose einer Verschlechterung von xr. Hepatitis

Lebensgeschichte

Geboren 1959 in der Stadt Moskau, das einzige Kind der Familie. Ich ging im Alter von 7 Jahren zur Schule, blieb nicht hinter meinen Altersgenossen in geistiger und körperlicher Entwicklung zurück. Nachdem ich 8 Klassen der Sekundarschule abgeschlossen hatte, arbeitete ich als Lader in der Fabrik. Von 1972 bis 1993 arbeitete er als Lader im Laden, dann als Techniker.

Familiengeschichte: Seit 1973 verheiratet, hat einen Sohn von 22 Jahren.

Vererbung: Vater und Mutter starben an einem Schlaganfall (Hypertonie).

Berufsgeschichte: Die Arbeit begann im Alter von 15 Jahren. Der Arbeitstag war immer normalisiert, die Arbeit war immer mit starker körperlicher Anstrengung, schlechten Arbeitsbedingungen (Kälte, Feuchtigkeit, Zugluft) verbunden. Die letzte Arbeit eines Klempners an einem Wasserversorger. Der Urlaub wurde in der Regel jährlich im Sommer gewährt.

Haushaltsgeschichte: Leben in einer separaten Wohnung mit allen Annehmlichkeiten, finanziell relativ zufriedenstellend. Es füttert 3-mal täglich nicht regelmäßig.

Epidemiologische Geschichte: Infektiöse Hepatitis 1995. Typhus und Typhus Typhus, Darminfektionskrankheit bestreitet. Tuberkulose, Syphilis und sexuell übertragbare Krankheiten leugnen.

Habituelle Vergiftungen: Ab dem Alter von 15 Jahren raucht er täglich eine Schachtel Zigaretten. Nach Ausbruch der Krankheit beschränkt sich das Rauchen auf das Rauchen (eine Schachtel für 2-3 Tage), Alkohol konsumiert mäßig.

Allergikergeschichte: Unverträglichkeit gegen Drogen Nr.

Gegenwärtiger Zustand

Der Zustand des Patienten ist zufriedenstellend. Die Position ist aktiv. Die Konstitution ist korrekt, es gibt keine Verformungen des Skeletts. Höhe 175 cm, Gewicht 69,5 kg. Das subkutane Fett wird mäßig ausgedrückt (die Dicke der subkutanen Fettfalte über dem Nabel beträgt 2 cm). Blasse Haut mit eisigem Schimmer. Der Haut-Turgor bleibt erhalten, die Haut ist eher trocken, die Elastizität wird nicht verringert. Sichtbare Schleimhaut hellrosa Farbe.

Muskuloskelettales System. Die allgemeine Entwicklung des Muskelsystems ist gut, es gibt keine Schmerzen beim Fühlen der Muskeln. Verformungen der Knochen, Schmerzen beim Fühlen der Gelenke nicht. Verbindungen der üblichen Konfiguration. Die Form der Brust ist korrekt.

Lymphknoten: Occipital, anteriorer und posteriorer Zervix, submandibulär, axillär, Ellenbogen, inguinal, popliteal, nicht tastbar.

Die Schilddrüse ist nicht vergrößert, leicht elastisch. Symptome einer Thyreotoxikose fehlen.

Herz-Kreislauf-System Impuls 75 Schläge pro Minute, rhythmisch, nicht gestresst, befriedigende Füllung, gleich rechts und links.

Palpation der Gliedmaßengefäße und des Halses: Der Puls an den Hauptarterien der oberen und unteren Extremitäten (an Brachialis, Femur, Popliteal, Dorsalarterie des Fußes) sowie an Hals (A. carotis externa) und Kopf (Arteria temporalis) ist nicht geschwächt. HÖLLE 110/70 mm. Rt Art.

Palpation des Herzbereichs: Der Apikalimpuls nach rechts liegt im fünften Interkostalraum 1 cm hinter der Mittelklavikularlinie, diffus, nicht verstärkt, nicht anhebend.

Herzschlag ist nicht definiert. Die epigastrische Pulsation schwächt auf Höhe der Inhalation.

Pulsieren im Bereich des aufsteigenden Teils des Aortenbogens ist die Lungenarterie nicht.

Herzpercussion: Grenzen der relativen Herzschwäche

Perkussionsgrenzen der absoluten Herzstummheit

Herzauskultation: gedämpfte Herztöne, das Verhältnis der Töne bleibt an allen Punkten der Auskultation erhalten, an der Spitze geschwächt, rhythmisch. Es gibt kein systolisches Geräusch an der Spitze und am Punkt von Botkin. An Gefäßen des Halses und in der Achselhöhle wird nicht gearbeitet.

Bei der Auskultation großer Arterien wurde kein Geräusch festgestellt. Der Puls wird an den großen Arterien der oberen und unteren Extremitäten sowie an den Projektionen der Arteria temporalis und Carotis palpiert.

Atmungssystem. Die Form der Brust ist korrekt, beide Hälften sind gleichermaßen am Atmen beteiligt. Atmung rhythmisch. Atemfrequenz 18 pro Minute.

Palpation der Brust: Die Brust ist schmerzlos, unelastisch, der Stimmzittern wird auf der gesamten Lungenoberfläche durchgeführt.

Lungenpercussion: Mit der vergleichenden Perkussion der Lunge über die gesamte Oberfläche der Lungenfelder wird ein klares Lungengeräusch festgestellt.

Topographische Perkussion der Lunge:

11 Brustwirbel

11 Brustwirbel

Höhe der stehenden Lungenoberseiten:

Lungenrandmobilität

Auskultation der Lunge: Atmen hart, geschwächt im unteren Teil der Lunge. Kein Keuchen

Bronchophonie ist auf beiden Seiten gleich definiert.

Das System der Verdauungsorgane.

Untersuchung der Mundhöhle: Die Lippen sind trocken, der rote Rand der Lippen ist blass, der trockene Übergang in den Schleimbereich der Lippen ist ausgeprägt, die Zunge ist feucht, mit einer gräulichen Blüte bedeckt. Zahnfleisch rosa, blutet nicht, ohne Entzündung. Tonsillen für den Palatinenbogen stehen nicht vor. Rachenschleimhaut ist feucht, rosa, sauber.

TIER Untersuchung des Bauches: Der Bauch ist beidseitig symmetrisch, die Bauchwand ist in die Atmung involviert. Bei oberflächlicher Palpation ist der Bauch im rechten Hypochondrium weich und empfindlich.

Bei tiefer Palpation im linken Darmbeinbereich wird durch eine schmerzfreie, glatte, dichte elastische Konsistenz des Sigma-Dickdarms bestimmt. Blind- und Querkolon nicht greifbar Bei ungefährer Perkussion werden freies Gas und Flüssigkeit in der Bauchhöhle nicht erkannt. Auskultation: Die Beweglichkeit des Darms ist normal.

Magen: Es werden keine Grenzen erkannt, Spritzgeräusche werden wahrgenommen, es wird keine sichtbare Peristaltik festgestellt. Darm Das Gefühl entlang des Dickdarms ist schmerzlos, Spritzergeräusche werden nicht erkannt.

Leber und Gallenblase. Die Unterkante der Leber kommt aus dem Hypochondrium

auf 2 cm. Die Grenzen der Leber Kurlov 11,9,8. Bei Palpation ist die Leber leicht schmerzhaft, dichter, stumpfer Rand. Die Gallenblase ist nicht nachweisbar. Symptome Mussi, Murphy, negativ. Das Frenicus-Symptom ist negativ. Das Pankreas ist nicht nachweisbar.

Milz nicht tastbar, Perkussion der Milz: oberer 9 und unterer 11 Interkostalraum in der mittleren Axillarlinie.

Urogenitalsystem. Die Nieren und der Projektionsbereich der Harnleiter werden nicht palpiert, während die Lendengegend schmerzfrei ist. Äußere Genitalien sind korrekt entwickelt, die Hoden werden im Hodensack mit dichter elastischer Konsistenz palpiert.

Neuropsychischer Status. Bewusstsein ist klare, verständliche Sprache. Der Patient ist auf Raum, Raum und Zeit fokussiert. Schlaf und Gedächtnis gespeichert Aus den motorischen und sensiblen Bereichen der Pathologie ist nicht ersichtlich. Gang ohne Merkmale. Sehnenreflexe ohne Pathologie.

Planen Sie die Untersuchung des Patienten.

1. klinischer Bluttest
2. Urinanalyse
3. Bluttest HIV und RW
4. Biochemische Blutanalyse: ALT, AST, Cholesterin, Lipoproteine, Kreatinin, Bilirubin, Natrium, Chlor, Kalium.
5. Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane (gründlich Leber, Milz)
6. Konsultationsarzt
7. ECG

Labordaten:

Klinische Analyse von Blut.

Hämoglobin 146 g / l

rote Blutkörperchen 4,7 x 10 bis 12 Grad pro Liter

Farbindikator 0,96

Leukozytenzahl 11 x 10 bis 9 Grad pro Liter

Urinanalyse

spezifisches Gewicht 1012

Leukozyten 1-2 in Sicht

rote Blutkörperchen frisch 0-2 in Sicht

1-3 flaches Epithel in Sicht

Biochemischer Bluttest:

Albumine 39% K - 5.3

Alpha 1 - 1,7 Natrium - 143

Alpha 2 - 9,9 Glukose - 4,2

Beta 21 Prothrombinindex 65%

Gamma 14 Thymol-Test 13.1

Gesamtprotein 91 g / l

Harnstoff 5,4 mmol / l

Bilirubin insgesamt 30,5 umol / l

Bauch Ultraschall

Leber erhöht (Linke Lappenstärke 111 mm, rechts 106 mm)

Die Konturen sind glatt und klar. Die Struktur ist heterogen und diffus. Echo wird erhöht. Intrahepatische Kanäle werden nicht verlängert. Die Pfortader wird nicht erweitert. Unterer Hohlraum c. nicht erweitert Das Gefäßmuster ist normal.

Schlussfolgerung: Hepatomegalie. Diffuse Veränderungen in der Leber.

Behandlungsplan:

Bettmodus - zur Verringerung der körperlichen Aktivität und folglich des Verbrauchs von Glukose und Glykogen der Leber. Tabelle 5 (Protein 80-100 g, Fett 80 g, Kohlenhydrate 450-500 g; 3000-3500 kcal). Es ist notwendig, eine ausreichende Flüssigkeitsmenge im Körper bereitzustellen, indem reichlich getrunken wird oder wenn nötig intravenöse Infusion von Lösungen von NaCl, Glukose usw. gegeben wird.

1. Glukoselösung (5% - 500 ml) - intravenös. Diese Ernennung ist notwendig, um die Stoffwechselvorgänge in der Leber und die Energieversorgung zu verbessern.
2. Reopoliglyukin (400 ml) - intravenös. Diese Ernennung ist notwendig, um die Mikrozirkulation in Geweben, einschließlich in der Leber, zu verbessern und das Flüssigkeitsvolumen im Körper zu erhöhen, um die Konzentration an toxischen Substanzen zu verringern, die sowohl während der Entwicklung des pathologischen Prozesses freigesetzt werden als auch normalerweise durch die Leber desinfiziert werden, um Bedingungen für die schnelle Beseitigung von Toxinen zu schaffen. aus dem körper.

Im Falle einer unzureichenden Diurese (die nicht dem Volumen des injizierten Fluids und anderen Verlusten entspricht), können Diuretika verabreicht werden, insbesondere Lasix, um die Diurese aufrechtzuerhalten.

1. Es wird empfohlen, Hepatoprotektoren wie Essentiale, Liv-52 und Silymarin zu ernennen, um die Stoffwechselprozesse in den Leberzellen zu verbessern und die reparativen Prozesse in den Leberzellen zu beschleunigen.
2. Eine Vitamintherapie ist auch indiziert, da aufgrund des pathologischen Prozesses in Hepatozyten die Fähigkeit der Leber, Vitamine anzulagern oder zu synthetisieren, vermindert ist. Der größte Bedarf für die Leber besteht in Ascorbinsäure, die in einer Dosis von bis zu 1 g pro Tag verordnet wird. Ebenfalls wichtig ist Vitamin B1, das zur Entgiftungsfunktion der Leber beiträgt, Vitamin PP, das an der Glykogenbildung beteiligt ist.
3. Um die Stoffwechselprozesse zu verbessern, können Sie Ribboxin 1-2 Tabletten pro Tag zuweisen.
4. Zur Vorbeugung gegen Kaliumverlust, insbesondere bei der Verwendung von Diuretika, wird empfohlen, Kaliumpräparate wie z. B. 10 ml Panangin intravenös in einem Tropfgummi oder dessen Tabletten zu verwenden.
5. Laut Indikationen ist es symptomatisch, ein No-Silo für Schmerzen in der Leber, die durch den spastischen Zustand der Gallenwege verursacht werden, sowie durch Überdehnen der Leberkapsel, Analgin und Diphenhydramin für starke Schmerzen oder Schlafstörungen zu verschreiben.

Klinische Diagnose: Exazerbation der chronischen Hepatitis B.

Mangels Funktion der Hepatozyten sagt: Labordaten (Dysproteinämie, Senkung des Cholesterinspiegels, Prothrombinindex 65) sowie Schäden an Hepatozyten deuten auf einen hängenden Spiegel von Aminotransferasen im Blut hin.

Chronische Virushepatitis in der Anamnese der Krankheit

Primärerkrankung:

Chronische Hepatitis nicht näher bezeichneter Ätiologie.

Verwandte Krankheiten:

I. Passteil

Name, Vorname, Patient: Patient K

Weibliches Geschlecht

Geburtsdatum: 14. August 1973 (36 Jahre)

Ständiger Wohnsitz: Moskau

Beruf: Hausfrau

Tag des Eingangs: 17.01.11

Datum der Überwachung: 02/10/11

· Abends steigt die Körpertemperatur (bis zu 37,2 ° C).

· Dumpfe Schmerzen im rechten Hypochondrium.

Iii. Die Geschichte der vorliegenden Krankheit (Anamnesis morbi)

Im Jahr 2003 wurde eine Rhinoplastik durchgeführt. Der Patient zeigte Antikörper gegen das Hepatitis-C-Virus. Die Bestimmung der HCV-RNA mittels PCR ergab ein negatives Ergebnis.

Sie betrachtet sich seit Januar 2010 als Patientin, als sie das Auftreten von Schwäche, schneller Müdigkeit, Übelkeit, Unbehagen im rechten Hypochondrium, einen Temperaturanstieg auf 37,2 ° C und Gelbsucht feststellte. In der Klinik am Wohnort wurde eine akute Virushepatitis A diagnostiziert. Der Test für HCV Ab ist positiv, HBs Ag ist negativ, HCV-RNA wird nicht nachgewiesen. Im Mai 2010 wurde ein biochemischer Bluttest durchgeführt, alle Indikatoren sind normal. Im September 2010 beträgt der ALT-Gehalt 32,8 U / l (N 0–31,0 U / l), AST 26,3 U / l (N 0–32,0 U / l); im Oktober 2010 ALT 48,3 U / l, AST 34,1 U / l, GGT, ALP, Blutbilirubin ist normal; im Dezember beträgt die ALT 92,3 U / l, AST 43,7 U / l. In einer immunologischen Studie vom Dezember 2010 waren ASMA, AT und LKM-1 negativ, IgG 23,5 g / l (N 6,0-20,0 g / l), IgM 2,1 g / l (N 0,4) -2,0 g / l), IgA 3,9 g / l (N 0,5-3 g / l), SLA / LP 3,9 IE / ml (N 2.

Herzimpuls, epigastrische Pulsation Palpation ist nicht definiert.

Das Zittern im Bereich des Herzens an der Spitze, auf der Grundlage des Herzens, wird nicht bestimmt.

Pathologische Pulsationen im zweiten Interkostalraum rechts, links in der Jugularfossa werden nicht erkannt. Es gibt keine Palpationsempfindlichkeit in der präkordialen Region.

Grenzen der relativen Dummheit des Herzens: links - 1 cm von der mittleren Klavikularinie (im V-Interkostalraum) nach innen, von oben - in Höhe der dritten Rippe nach rechts - 0,5 cm nach außen vom rechten Rand des Brustbeins. Der Durchmesser der relativen Mattheit des Herzens beträgt 11 cm, die Breite des Gefäßbündels 6 cm, die Konfiguration des Herzens ist normal.

Der Rhythmus ist korrekt, die Anzahl der Herzschläge beträgt 72 in 1 Minute. I- und II-Töne sind nicht gedämpft, spalten, nicht spalten. Akzent des zweiten Tones ist nicht. Zusätzliche Töne, Galopp-Rhythmus ist nicht zu hören.

Herzgeräusche und perikardiale Reibungsgeräusche werden nicht gehört.

Die Pulsation der peripheren Arterien bleibt rhythmisch erhalten. Die Arterien sind elastisch, nicht gewunden, die Arterienwände sind glatt. Pulsation der Aorta in der Fossa jugularis wird nicht erkannt, Geräusche an den Halsschlagadern sind zu hören.

Geräusche oder pathologische Töne über den Halsschlagadern (Traubes Doppelton, Vinogradov-Durozier-Doppelgeräusch usw.) sind nicht zu hören.

Der arterielle Puls in den Radialarterien ist rechts und links gleich, rhythmisch, zufriedenstellende Füllung und Spannung, 72 / min. Es gibt kein Pulsdefizit.

Der arterielle Druck auf die Arteria brachialis beträgt 120/75 mm Hg.

Es gibt keine Krampfadern. Schmerzen, Dichtungen entlang der Venen werden nicht erkannt. "Geräusche eines Gyroskops" auf Glasvenen sind nicht zu hören, es gibt keine Schwellung, es gibt keinen positiven Venenpuls.

Gastrointestinaltrakt

Der Appetit ist gut, es gibt keine Abneigung gegen Produkte. Stuhl regelmäßig, 1 Mal pro Tag, mittel, dekoriert, braun. Es gibt keine Anzeichen von Blutungen.

Bei der Untersuchung: Die Zunge ist feucht, nicht gefüttert, die Papillarschicht bleibt erhalten, es gibt keine Risse, es gibt keine Geschwüre. Zähne sterilisiert. Zahnfleisch, weiches, hartes Rosa am Gaumen, Blutungen, keine Geschwüre.

Der Magen ist symmetrisch und nimmt an der Atmung teil; Es gibt keine sichtbare Peristaltik, es gibt keine venösen Sicherheiten. Hernie weiße Linie und Nabelring, Dehnungsstreifen an der vorderen Bauchwand-Nr. Bauchumfang auf Nabelebene - 72 cm.

Über die gesamte Oberfläche des Bauches wird der Trommelfellschlag der Pauke bestimmt; freie oder eingeschlossene Flüssigkeit in der Bauchhöhle ist nicht definiert.

Bei oberflächlicher Palpation ist der Bauch weich, mäßig schmerzhaft im rechten Beckenkörperbereich und bei Palpation rechts vom Nabel. Symptom Shchetkina-Blumberg, Mendel negativ.

Sigmoid, blind, Querkolon ist nicht tastbar.

Die aufsteigenden und absteigenden Abschnitte des Dickdarms werden nicht palpiert.

Live-Peristaltik ist auf der gesamten Unterleibfläche zu hören, 1-2 peristaltische Geräusche pro Sekunde. Reibungsgeräusche des Peritoneums, Gefäßgeräusche sind nicht zu hören.

Leber

Veränderungen in der Farbe von Kot, Urin, Pruritus, nein.

Im rechten Hypochondrium wölbt sich die Atmung nicht.

Die Grenzen der Leber Kurlov:

Die Obergrenze der absoluten Mattheit der Leber entlang der rechten Mittellinie liegt auf Höhe der VII-Rippe. Die untere Grenze der absoluten Mattheit der Leber: entlang der rechten Mittellinie, am unteren Rand des Küstengewölbes, entlang der Mittellinie, an der Grenze des oberen und mittleren dritten Abstands vom Xiphoidprozess zum Nabel, entlang des linken Küstengewölbes entlang der linken parasternalen Linie. Die Größe der Leber nach Kurlov: 10 / 0-9-8 Die Unterkante der Leber ist abgerundet, die Oberfläche ist glatt, elastisch, schmerzhafte Empfindungen in der rechten Beckenkammer während der Palpation.

Gallenblase

Nicht greifbar, kein Schmerz. Symptom Kera, Murphy, Mussi, Vasilenko, Lepene, Courvoisier, Ortner - negativ.

Im rechten Hypochondriumbereich gibt es kein Reibungsgeräusch des Peritoneums.

Milz

Im linken Hypochondrium wölbt sich die Atmung nicht.

Bei der Perkussion beträgt die longitudinale Größe der Milz entlang der X-Rippe 8 cm, die laterale Größe der Milz 4 cm, die Milz ist nicht tastbar.

Im linken Hypochondriumbereich gibt es kein Reibungsgeräusch des Peritoneums.

Bauchspeicheldrüse

Die Projektionsfläche der Bauchspeicheldrüse an der vorderen Bauchwand ist schmerzlos.

Das System der Harnorgane

Wasserlassen frei, schmerzlos. Keine dysurischen Störungen. Bernsteinfarbe im Urin

Es gibt keine Schwellung, Auswölbung, Hyperämie der Haut, begrenzte Auswölbung im suprapubischen Bereich. Simtom Pasternatskogo negativ auf beiden Seiten

Die Nieren sind nicht greifbar. Die Blase ist nicht tastbar. Schmerzhaftigkeit entlang des Harnleiters ist nicht definiert.

Hormonsystem

Es gibt keine Störungen des Wachstums, des Aufbaus und der Verhältnismäßigkeit einzelner Körperteile. Durst, Hungergefühle, ständiges Wärmeempfinden, Schüttelfrost, Krämpfe, keine Erhöhung der Körpertemperatur.

Bei Palpation der Schilddrüse ist der Isthmus der Schilddrüse nicht definiert. Der rechte und der linke Lappen sind nicht tastbar.

Nervensystem und Sinnesorgane

Das Bewusstsein ist klar und konzentriert sich auf Umgebung, Ort und Zeit. Intelligenz gerettet Der Patient ist ausgeglichen, gesellig und ruhig. Notiert einen Leistungsabfall. Der Gang ist schnell. Keine Sprachstörung Schlafstörungen, motorische Beeinträchtigung, Zittern, keine Krämpfe. Anzeichen vegetativer Labilität: Schwitzen, kein Dermatographismus. Geschmack, Geruch, Gehör sind nicht gebrochen. Empfindlichkeit gespeichert. Raue neurologische Symptome: Diplopie, Ptosis, Nasolabialfaltenasymmetrie, Schluckstörungen, Sprachabweichung, Dysphonie werden nicht erkannt. Es gibt keine meningealen Symptome, Rombergs Haltung ist stabil, der Muskeltonus wird nicht verändert.

Vi. Die Ergebnisse von Labor- und Instrumentenmethoden der Forschung