Cholangiogene Abszesse der Leber

Abteilung für Leberchirurgie (Leiter - Prof. E. I. Halperin) MMA, benannt nach IM Sechenov

Im Jahr 1938 präsentierten Ochner und DeBakey [1] ein zusammenfassendes Material, in dem neben anderen Arten von Leberabszessen nur 14% auf cholangiogene Bakterien entfielen. Seit den 1950er Jahren ist die Anzahl der cholangiogenen Abszesse stark angestiegen, und in den letzten 25 Jahren stellen sie die ätiologische Hauptgruppe der Leberabszesse dar [2–4].
Cholangiogene Leberabszesse zeichnen sich durch einen schweren klinischen Verlauf und eine hohe Mortalität aus, die mit einer Kombination zweier chirurgischer Infektionen einhergeht: eitrige Cholangitis und Leberabszesse.

Ätiopathogenese
Die experimentelle Injektion von mikrobiellen Körpern in das Leberparenchym der Ratte verursacht keinen Abszess. Die Einführung von Mikroben in die Gallengänge führt auch nicht zur Entwicklung von Abszessen. Wenn jedoch der Gallengang nach der Einführung der Mikrobenkultur ligiert wird, entwickelt sich eine Cholangitis und dann entwickeln sich cholangiogene Abszesse der Leber. Das Auftreten cholangiogener Leberabszesse ist mit einer starken Verletzung der Mikrozirkulation der Leber verbunden [5].
Auf der anderen Seite zeigte die Untersuchung des Immunstatus von Patienten mit chronischer Cholangitis, dass der ausgeprägteste sekundäre Immundefizienzzustand bei Patienten mit Strikturen und Fisteln der Gallenwege beobachtet wurde, die durch chronische Cholangitis kompliziert waren. In dieser Kategorie von Patienten entwickeln sich am häufigsten cholangiogene Abszesse der Leber.
Abhängig von der Dauer der Erkrankung, dem Zustand der Immunität, dem Auftreten von assoziierten Erkrankungen kann die Cholangitis akut oder chronisch sein. Bei letzteren sind cholangiogene Abszesse häufiger. Die Hauptursache für cholangiogene Abszesse sind zikatrische Strikturen der Gallengänge und lang bestehende Choledocholithiasis [6-8].
Patienten ohne Störung der Gallepassage durch biliodigestive Anastomosen stellen ebenfalls eine Risikogruppe für die Bildung cholangiogener Leberabszesse dar [9, 10]. Bei solchen Patienten wird hauptsächlich eine chronische Cholangitis beobachtet, die in der Regel durch den Rückfluss des Darminhalts in die Kanäle verursacht wird. Dies ist häufiger bei Patienten mit choledochoduodenaler Anastomose der Fall, bei denen die Bildung von Leberabszessen häufiger beobachtet wird als bei Patienten mit Hepaticojejunostase im ausgeschalteten Darmkreislauf oder bei Cholecystoenteroanastomose [7].
Die Verwendung austauschbarer transhepatischer Drains und endobiliärer Stents verstößt gegen die Autonomie des Gallensystems, die eine der Ursachen für chronische Cholangitis und folglich Leberabszesse darstellt [11].
Eine der wichtigsten Ursachen für die Bildung von Abszessen während der orthotopischen Lebertransplantation (PRP) kann die Immunsuppression sein. Gleichzeitig bilden sich in der Regel "Mini-Mikro-Abdrücke", deren Identifizierung nur durch die Ergebnisse einer Leberbiopsie möglich ist.

Pathologische Anatomie
Da intrahepatische Gallengänge bei eitriger Cholangitis die gesamte Leber dicht durchdringen, gibt es immer Bedingungen für das Auftreten zahlreicher sowohl multipler als auch miliärer Leberabszesse [7]. Mehrere Leberabszesse können sich sowohl an der Oberfläche als auch im Körper befinden. Miliary Leberabszesse befinden sich meistens entlang der intrahepatischen Gallengänge und sind intrahepatische Cholangiektasien oder kleine Hohlräume (von 1 bis 5 mm), die mit intrahepatischen Gängen in Verbindung stehen und von schwerer Periholangitis und periportaler Neutrophileninfiltration begleitet werden [12, 13]. Es ist möglich, dass bei eitriger Cholangitis der distale Teil des Cholangiols mit dickem Eiter und "Kitt" blockiert ist, während die zurückgezogenen Leberabszesse den Kontakt mit den Gängen verlieren.
Die Entwicklung eines eitralentzündlichen Prozesses in den Leberläppchen wird durch Sinusoidzellen (Sternat-Retikuloendothelzellen) - Kupffer-Zellen und Ito-Zellen, organspezifische Makrophagen - verhindert. Bei einem Ungleichgewicht zwischen Makrophagen und Endotoxinen können Endotoxine durch den Sinusraum in den peripheren Blutkreislauf eindringen, was zu einer schweren Endotoxämie mit einem charakteristischen Krankheitsbild einer systemischen Entzündungsreaktion bis zur Entstehung eines endotoxischen Schocks führt [14, 15].

Mikrobiologie
Mit einer Verstopfung der Gallenwege steigt die Anzahl der Bakterien und ihre Besiedlung in Darm und Galle dramatisch an: Die Häufigkeit von Bakterienbakterien mit Tumorläsionen des Gallenganges reicht von 25 bis 50% und mit Choledocholithiasis oder gutartigen Gallengangsstrikturen - 80–100% [16]. Laut einigen Autoren kann das Vorhandensein von Escherichia coli und Klebsiella in Leberabszesskulturen auf einen cholangiogenen Ursprung der Infektion hinweisen, wohingegen das Vorhandensein von Anaerobier in der Kultur auf eine Infektion des Kolons hindeutet [6, 7, 17]. In letzter Zeit wird Klebsiella pneumoniae in Leberabszessen sowohl in monomikrobiellen als auch in polymikrobiellen Kulturen häufiger gefunden und liegt laut einigen Quellen bei etwa 40–51%. Die Gründe für die erhöhte Häufigkeit des Nachweises von Klebsiella pneumoniae bei Leberabszess sind wahrscheinlich der häufige Einsatz von Antibiotika im präklinischen Bereich und die Entwicklung einer nosokomialen Infektion während des Krankenhausaufenthalts [7].

Klassifizierung
Cholangiogene Abszesse werden unterteilt in: a) direkte Verteilung (bei akuter Cholezystitis) und b) sich entlang der Gallenwege mit Cholangitis. Bei der Anzahl der Abszesse gibt es: a) Einzelgänger, b) multiple und c) miliäre Leberabszesse. In Bezug auf das System der Gallenwege gibt es: a) die Kanäle und b) davon isoliert [7, 18].

Klinische Symptome und Diagnose
Symptome der Krankheit: Schmerzen, oft Gelbsucht, Fieber. Der asymptomatische Verlauf tritt bei 1/3 der Patienten auf [19, 20].
Die meisten Patienten mit Leberabszessen haben Leukozytose und Anämie. Einige Autoren haben eine Zunahme der Aktivität von Aminotransferasen und alkalischer Phosphatase festgestellt (in 35–80%) [20].
Die Ultraschalluntersuchung (Ultraschall) und die Computertomographie (CT) sind die Hauptmethoden zur Diagnose von Leberabszessen. Die Empfindlichkeit des Ultraschalls liegt zwischen 85 und 95%. CT ist im Vergleich zu Ultraschall eine empfindlichere Methode zur Diagnose von Leberabszessen (90–100%) [21].
Beim Ultraschall ist die Echogenität der eitrigen Leberabszesse in den meisten Fällen geringer als beim Leberparenchym, die Abszesskonturen sind unregelmäßig, manchmal undeutlich, der Inhalt kann heterogen sein und der Ultraschallschatten nimmt zu [20, 21]. Ein ähnliches Muster wird bei der CT-Untersuchung von Leberabszessen beobachtet. Densitometrische Parameter der Leberabszesse vom Zentrum bis zur Peripherie variieren von 0 bis 35 Einheiten. N. [22]. Bei 2/3 der durch CT untersuchten Patienten wurden Leberabszesse nur nach intravenöser Kontrastierung nachgewiesen [23].
Hypoechoisch heterogene Ultraschallstruktur und ungleichmäßige Kanten der Formation führten in 1,7–2% der Fälle zu einer falschen Interpretation eines Abszesses als tumoröse Läsion der Leber [20, 21, 24]. Bei der Kontrastmittel-CT wird, wenn keine Nekrose des Leberparenchyms auftritt, nur ein Bereich der entzündlichen Infiltration des Parenchyms in Form eines Abschnitts mit geringer Dichte (30–40 Einheiten N.) erfasst. Gleichzeitig kann eine fehlerhafte Diagnose von primärem Krebs oder Lebermetastasen-Schaden gestellt werden [20, 22]. Im Gegensatz dazu können Leberlymphome ein hypo- und anechoisches Bild mit einer Erhöhung des Ultraschallschattens haben und irrtümlich als Leberabsenzen diagnostiziert werden [24]. Die einzige Lösung für eine schwierige Situation ist die perkutane Punktion. Diese Methode ermöglicht es Ihnen, eine Diagnose zu stellen.
Die perkutane transhepatische Cholangiographie (CPHG) und die endoskopische retrograde Cholangiographie (ERPHG) sind keine spezifischen Diagnosemethoden für Leberabszesse. Sie sind informativer, wenn sie die Ursache für die Verletzung der Durchgängigkeit der Gallengänge und die Lokalisierung des Hindernisses feststellen. Bei Verwendung dieser Verfahren können Mikroabmessungen jedoch in Form von schlauchartigen Verlängerungen der distalen Teile der intrahepatischen Gallengänge nachgewiesen werden (Abb. 1). Um eine Verbindung zwischen der Leberabszesshöhle und dem intrahepatischen Gallengang herzustellen, wird die Fistulographie durch eine Drainage durchgeführt, die in der Leberabszesshöhle installiert ist (Abb. 2).
Die radiographische Befragung gilt als veraltete Untersuchungsmethode. Bei der Hälfte der Patienten mit Leberabszessen kann jedoch eine Lungenentzündung im unteren Lappen, eine exsudative Pleuritis und ein hoher Rang des Zwerchfells gefunden werden, und Luft in der Leberabszesshöhle weist auf gasbildende Mikroorganismen hin [17, 18, 25].
Die Diagnose miliärer Leberabszesse mit instrumentellen Methoden ist nahezu unmöglich, und eine beträchtliche Anzahl von ihnen wird bei Autopsien entdeckt. Diese Daten legen nahe, dass die tatsächliche Anzahl der miliären Abszesse nicht bekannt ist. Bei Patienten mit einer Manifestation des Krankheitsbildes der Sepsis treten miliäre Leberabszesse häufiger auf als andere Leberabszesse.
Die Hauptbedingung bei der Behandlung cholangiogener Leberabszesse ist die Auflösung von Cholestase und Cholangitis, die meistens mit Hilfe von ERCP und der endoskopischen Papillosphinkterotomie (EPST) durchgeführt wird.
Der peritoneale laparotomische Zugang ist eine übliche Methode bei der traditionellen chirurgischen Behandlung von Leberabszessen. Der Vorteil dieser Methode ist die Möglichkeit einer detaillierten Revision der Bauchorgane, um den primären Infektionsherd und eine adäquatere Sanierung und Drainage der Abszesshöhle zu identifizieren und zu beseitigen. Darüber hinaus ist bei Patienten mit zweifelhafter Diagnose eine intraoperative histologische Untersuchung zum Zwecke der Differentialdiagnose zwischen einem Abszess und einem Lebertumor möglich.
Unseres Erachtens ist das Vorhandensein von Sequestern in der Abszesshöhle sowie die Ausbreitung des Abszesses auf den gesamten Leberlappen ein Hinweis auf traditionelle chirurgische Eingriffe.
Es gibt eine separate kleine Gruppe von Patienten (1–2%) mit mehreren Leberabszessen, die sich in einem anatomischen Lappen oder in einem Segment der Leber befinden [26, 27]. Häufig geht es um einen Tumor und manchmal um einen Narbenschaden am entsprechenden Gallengang. Es ist ratsam, dass diese Patienten eine fraktale oder segmentale Resektion der Leber durchführen.

Abb. 1. CHCHHG eines Patienten mit Narbenstriktur des segmentalen Gallengangs (Syndrom untrainierter Leberlappen) mit miliären Abszessen.

Abb. 2. Fistulographie durch etablierte Drainage in der Leberabszesshöhle: Choledocholithiasis, Gallenbluthochdruck und Leberabszess, verbunden mit dem rechten Lebergang.

Abb. 3. Multiple cholangiogene Abszesse der Leber mit einer Größe von 1 bis 2,5 cm, die nach ausreichender Kanalisation und antibakterieller Therapie verschwanden.

Einige Autoren wenden die perkutane Drainage auf alle Patienten mit cholangiogenen Leberabszessen an, und Patienten, die einen Zusammenhang zwischen Abszessen und den Hauptgallengängen aufgebaut haben, führen die Drainage der Gallengänge zusätzlich mit einem endobiliären Stent durch [28].
Nach Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Gallengangs und der Beseitigung der Cholangitis-Quelle werden miniinvasive Eingriffe unter der Kontrolle von Ultraschall oder CT bei der Behandlung von Leberabszessen führend. Der Vorteil ist die perkutane Drainage des Abszesses. Mit der Einführung des Drainagerohres werden die Methoden von Seldinger und Landerquist verwendet, wobei Drainagen vom Typ "Schweineschwanz" verwendet werden. Das Drainageverfahren ist gut verträglich, schnell durchführbar und wird ohne Vollnarkose durchgeführt. Die perkutane Drainage gilt als wirksame Methode bei der Behandlung sowohl einzelner als auch mehrerer Leberabszesse.
Dull und Topa berichten über die Wirksamkeit der Nasobiliary-Drainage bei cholangiogenen Leberabszessen, die an die intrahepatischen Kanäle angeschlossen sind. Sie führten den Begriff "anatomische Drainage" cholangiogener Leberabszesse ein [29].
Die Erfahrung der letzten Jahre zeigt eine effektive Behandlung von Leberabszessen (bis zu 58–88%) mit perkutaner Punktion. Diese Methode ist 30–40% billiger und verursacht weniger Komplikationen als die perkutane Drainage. Während einer Abszesspunktion werden in der Regel Nadeln mit einem Durchmesser von 16–18 G. Die durchschnittliche Punktionszahl beträgt 2,2 [30].
1982 haben Reynolds et al. zeigte die Wirksamkeit einer Antibiotikatherapie bei 13 von 15 Patienten mit Leberabszessen [30]. Nach unserer Erfahrung war die Antibiotikatherapie nur bei ausreichender Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Gallengangs bei Patienten mit kleinen Größen (durchschnittlich 2,2 cm) cholangiogener Leberabszesse wirksam (3). Die Gründe für die unbefriedigenden Ergebnisse waren unzureichende Drainage der Gallengänge, schwere Sepsis, septischer Schock und das Vorhandensein von miliären Leberabszessen.
Leberabszesse sind eine absolute Indikation für eine Antibiotika-Therapie. Der Hauptzweck seiner Implementierung ist die Vorbeugung und Behandlung von Septikämie. Es sollte daran erinnert werden, dass die Antibiotika-Therapie ohne ausreichende chirurgische Intervention nur eine vorübergehende Verbesserung darstellt.
Die Wahl der empirischen Antibiotikatherapie, um die Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchung der Galle zu erhalten, basiert auf der Annahme der polymikrobiellen Ätiologie von Leberabszessen. Der antibakterielle Hauptangriff sollte ein breites Spektrum sein und die Familie der Enterobakterien und Anaerobier abdecken. Daher ist in der Regel eine Kombinationstherapie erforderlich.
Die gerichtete antibakterielle Therapie basiert auf den Ergebnissen der erhaltenen Kultur aus der Abszesshöhle der Leber und des Blutes. Zur Antibiotika-Therapie sollten Medikamente eingesetzt werden, die gut in die Galle eindringen. Für ein gutes Eindringen in die Abszesshöhle der Leber und zur Verhinderung der Verbreitung von mikrobiellen Infektionen im Blut sowie für die Entwicklung einer Sepsis werden Antibiotika nur intravenös verordnet [7, 9, 31, 32].
Die Medikamente der ersten Wahl sind Inhibitor-geschützte Penicilline (Amoxicillin / Clavulonat), Cephalosporine (Cefuroxim, Cefoperazon, Ceftriaxon) und Metronidazol. Cephalosporine sind bakterizide Antibiotika des breiten Spektrums. Die Verwendung von Cephalosporinen als Monotherapie ist unpraktisch, diese Medikamente haben keine oder unzureichende Wirkung gegen anaerobe Mikroorganismen. Eine Kombination mit Nitroimidazol-Derivaten (Metronidazol) ist obligatorisch.
Metronidazol ist ein Medikament der ersten Wahl für anaerobe Leber- und Blutabszesse. Die klinische Bedeutung von Metronidazol bei der Behandlung von Leberabszessen besteht in seiner hohen Wirksamkeit gegen Anaerobier und Protozoen. Die große Mehrheit der wirksamen antimikrobiellen First-Line-Therapien enthält notwendigerweise Metronidazol. Die Behandlung beginnt mit der intravenösen Verabreichung von Metronidazol (15 mg / kg) für 1 Stunde.
Aminoglykoside wirken bakterizid auf gramnegative Darmbakterien der Familie der Enterobacteriaceae. Diese Medikamente haben keine Wirkung gegen anaerobe Mikroorganismen. Aminoglykoside wirken synergistisch mit B-Lactamen, Carbapenemen und Fluorchinolonen, wodurch sie weithin in Behandlungsschemata eingesetzt werden können. Eine angemessene antimikrobielle Therapie schließt die Verabreichung von Aminoglykosiden in der obligatorischen Kombination mit Metronidazol und Penicillinen ein.
Bei der Behandlung von Leberabszessen werden Fluorchinolone und Carbapeneme als Reserveantibiotika bezeichnet.
Fluorchinolone sind Arzneimittel der zweiten Wahl, die gegen viele Bakterienstämme wirksam sind, die gegen andere Klassen von Chemotherapeutika resistent sind. Die kombinierte Anwendung mit Metronidazol ist angezeigt, wenn eine gemischte aerob-anaerobe Infektion vorliegt (oder ein Verdacht auf diese besteht). Gut kombiniert mit fast allen anderen antimikrobiellen Wirkstoffgruppen.
Das antimikrobielle Wirkspektrum von Carbapenemen vereint nahezu alle aeroben und anaeroben Mikroorganismen. Mikroflora, die normalerweise mit Leberabszessen geimpft wird, zeichnet sich durch eine hohe Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika dieser Klasse aus.
Die Dauer der Antibiotika-Behandlung bei eitrigen Leberabszessen ist nicht festgelegt, es wird jedoch empfohlen, sie für 3–12 Wochen anzuwenden [33]. Laut Johannsen et al. Sollte die parenterale Antibiotika-Behandlung 2-3 Wochen dauern, der Übergang zur oralen Verabreichung sollte bis zu 2 Wochen oder länger dauern [32]. Andere Studien haben gezeigt, dass die parenterale Verabreichung antibakterieller Wirkstoffe für bis zu 2 Wochen ausreichend war, um positive Ergebnisse zu erzielen [33]. Für mehrere cholangiogene Lebermikroabscess schlägt Pitt die intravenöse Verabreichung von Antibiotika für 6 Wochen vor. Inländischen Quellen zufolge wurden neben der intravenösen Verabreichung von Antibiotika auch positive Ergebnisse der Behandlung von Patienten mit miliärem Leberabszess einer cholangiogenen Ätiologie festgestellt, wenn Arzneimittel über die Leberarterie verabreicht wurden [34]. Laut ausländischen Studien wird diese Methode der Verabreichung von Antibiotika bei der Behandlung von Leberabszessen wegen möglicher Infektionen und Thrombosen der Leberarterie nicht angewendet [7, 35].

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Kapitel 13. Absätze für die Leber

Leberabszess ist eine begrenzte Ansammlung von Eiter vor dem Hintergrund der Zerstörung eines Teils des hepatischen Parenchyms, das aus dem Eindringen von mikrobieller Flora oder Parasiten in das Organ resultiert. Je nach Art des Erregers werden Abszesse bakteriellen und parasitären (amöbischen) Ursprungs unterschieden.

Dank der in den letzten Jahrzehnten in den meisten Ländern der Welt erfolgreichen Diagnose- und Behandlungserfolge ist die Häufigkeit von Leberabszessen um das 5-10-fache gesunken. In Europa und Nordamerika treten bakterielle Abszesse häufiger auf, während in heißen Ländern (Asien, Afrika, Südamerika) bei fast 90% der Patienten parasitäre Abszesse festgestellt werden. Ein ähnlicher Trend ist in der GUS zu beobachten. So werden bakterielle Abszesse am häufigsten in der Bevölkerung des europäischen Territoriums der Russischen Föderation beobachtet, während im Südkaukasus, in Zentralasien, im Süden Kasachstans und in einigen Gebieten Westsibiriens Abszesse parasitären Ursprungs herrschen.

Als Infektion werden bakterielle Abszesse in hämatogene (Portal- und arterielle), cholangiogene, Kontakt-, posttraumatische (ischämische) und kryptogene Substanzen unterteilt, wenn die Infektionsquelle nicht nachgewiesen werden kann. In einer separaten Gruppe von sekundären Abszessen ist es ratsam, die Fälle von Eitration nichtparasitärer und echinokokkaler Zysten, Infektionen der Zerfallszentren von gutartigen und malignen Tumoren der Leber und (selten) spezifischen Granulomen dieses Organs - Tuberkulose und Syphilitismus - zu unterscheiden. Diese Gruppe von Abszessen kann als Komplikation verschiedener Brennpunkte betrachtet werden

Läsionen der Leber, die nicht mit den primär supprimierenden Erkrankungen dieses Organs zusammenhängen.

Häufig tritt eine hämatogene Infektion bei der septischen Endokarditis oder jeder anderen Art von Sepsis durch die Leberarterie auf.

Der Hauptweg ist der cholangiogene Infektionsweg [Bergamini T. M. et al., 1987]. Am häufigsten wird es bei akuter eitriger Cholangitis und obstruktiver Gelbsucht beobachtet, die durch Cholelithiasis und deren Komplikationen (Choledocholithiasis, Stenose der großen duodenalen Papille) verursacht werden. Cholangiohygen-Abszesse entwickeln sich viel seltener vor dem Hintergrund einer Gelbsucht, die durch Krebs des Pankreaskopfes oder einen Tumor der extrahepatischen Gallengänge verursacht wird. Im Allgemeinen ist in den letzten Jahren die Zahl der Patienten mit cholangiogenen Leberabszessen angestiegen.

Der hämatogene Infektionsweg bei Patienten mit bakteriellen Abszessen ist ebenfalls recht häufig. Gleichzeitig tritt bei den meisten Patienten eine Leberinfektion mit einem Blutfluss durch das Pfortadersystem (Portalpfad) vor dem Hintergrund einer akuten destruktiven Appendizitis, Colitis ulcerosa, Komplikationen der Kolon-Divertikulitis, destruktiven Pankreatitis oder weit verbreiteter, purulenter Peritonitis verschiedener Ätiologie auf.

Posttraumatische Abszesse entwickeln sich nach einem geschlossenen Bauchtrauma. In einigen Fällen kommt es zu einer Infektion und Auszehrung subkapsulärer oder intraparenchymaler (zentraler) Hämatome, in anderen Fällen tritt ein ähnlicher Prozess im Bereich der durch Kontusion verursachten begrenzten Nekrose des Lebergewebes auf. In diesem Fall dringt die mikrobielle Flora durch die Gallenwege oder den hämatogenen (Portal-) Weg in die Schadenszone ein.

Die häufigsten Infektionserreger bei bakteriellen Abszessen sind Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus oder deren Assoziation. In einigen Fällen wird bei der Aussaat der Inhalt des Abszesses kein mikrobielles Wachstum festgestellt (steriler Eiter). Staphylococcus und Streptococcus werden normalerweise bei Patienten mit Leberabszessen gesät, die durch eine arterielle Infektion verursacht werden.

In den letzten Jahren gab es Berichte über das Vorhandensein von 30-45% der Patienten im Inhalt der Leberabszesse der anaeroben Mikroflora, während gramnegative nicht-sporogene Bakterien der bakteriellen Gruppe dominieren (mit Portal, cholangiogenetisch)

und Kontaktdurchdringung der Infektion). Es ist zu beachten, dass eine derart hohe Häufigkeit der Detektion einer anaeroben nicht-clostridialen mikrobiellen Flora im Inhalt von Abszessen mit der Verwendung einer speziellen Methode der Materialprobenahme (ohne Luftzugang) und der anschließenden Kultivierung von Mikroben unter den Bedingungen eines Anaerostaten verbunden ist. In diesem Zusammenhang ist es notwendig, die bakteriellen Abszesse von cholangiogenem, Portal- und Kontaktursprung aufgrund einer gemischten anaeroben und aeroben Flora zu erkennen, was spezifische Ansätze bei der Bestimmung der Art des Erregers und der nachfolgenden Maßnahmen bei der Durchführung der antibakteriellen Arzneimitteltherapie erfordert.

Parasitäre (Amöben-) Abszesse werden durch das Eindringen der einfachsten Mikroorganismen in das Lebergewebe verursacht. Die Infektion des Menschen erfolgt enteral. Amöben werden in die submukosale Schicht des Dünndarms eingeführt, von wo sie später in die venösen Gefäße des Portalsystems wandern. Durch den Blutfluss erreichen sie die Leber, wo sie eine Nekrose eines begrenzten Gewebebereichs auslösen, gefolgt von dessen Schmelzen und der Bildung einzelner oder (seltener) multipler Abszesse. Es muss betont werden, dass bei einigen Patienten die mikrobielle Flora aus dem Inhalt des parasitären Abszesses (meistens colibazillär) ausgesät wird, während Amöben nur bei einzelnen Patienten im Inhalt des Abszesses gefunden werden. Am häufigsten werden Parasiten in der Wand des Abszesses nachgewiesen.

Die Häufigkeit von Amöbenabszessen der Leber bei intestinaler Amebiasis variiert stark - von 1 bis 25% [De Bakey M.E., Iordan G.L., 1977]. Die Krankheit tritt normalerweise bei Menschen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren auf, Männer leiden 5-7 Mal häufiger als Frauen.

Die klinischen Manifestationen bakterieller Abszesse hängen weitgehend von deren Anzahl, Größe, Lokalisation und auch von der Art der Primärerkrankung ab, die den eitrigen Prozess in der Leber verursacht hat.

Bei großen solitären Abszessen (die in der Regel im rechten Leberlappen lokalisiert sind) ist die Symptomatik charakterisiert: Schmerzen im rechten Hypochondrium, Hyperthermie, Hepatomegalie. Schmerzen sind in der Regel dauerhaft, manchmal geht dem Schmerz ein Gefühl der Schwere oder eines Fremdkörpers im rechten oberen Quadranten des Bauches voraus. In der Regel kann der Patient die Lokalisation von Schmerzen ziemlich eindeutig bestimmen, was wahrscheinlich auf die Entzündungsreaktion des angrenzenden Parietalperitoneums zurückzuführen ist. Charakteristisch für die subkutane Lokalisation des Abszesses sind erhöhte Schmerzen beim Einatmen oder beim Verändern der Körperposition. Mit der subdiaphragösen Lokalisation des Abszesses strahlt der Schmerz auf die rechte Schulter, das Schulterblatt und den Schultergürtel.

Als Ursache für die Entwicklung eines Abszesses kann die Temperaturreaktion nicht ausgedrückt werden. Fast die Hälfte der Patienten mit Hyperthermie wird von Schüttelfrost und Schweißausbrüchen begleitet. Diese Symptome treten viel häufiger bei Patienten mit Abszessen auf, die sich infolge einer cholangiogenen und portalen Ausbreitung der Infektion entwickelten.

Eines der ständigen Symptome eines bakteriellen Leberabszesses, der bei vielen Patienten auftritt, ist eine ausgeprägte allgemeine Schwäche und Unwohlsein. Darüber hinaus berichten Patienten oft über verschiedene dyspeptische Störungen: Appetitlosigkeit, Übelkeit, gelegentlich Erbrechen und Gewichtsverlust.

Gelbsucht mit solitären Abszessen ist recht selten und tritt in der Regel als Folge einer toxischen Schädigung der Leber oder (seltener) infolge einer Kompression des Hauptabszesses des Rumpfes und der Gallenwege auf. Bei cholangiogenen Abszessen wird bei fast allen Patienten Gelbsucht beobachtet und ist parenchymal.

Zu den seltenen Symptomen zählen Aszites und Splenomegalie, die aus einer portalen Hypertonie vor dem Hintergrund einer akuten Thrombophlebitis der Pfortader resultieren.

Bei etwa 15% der Patienten werden verschiedene pulmonale Symptome festgestellt: Husten mit spärlichem Schleimsputum (manchmal mit Blutstreifen), Atemnot, Brustschmerzen, die mit einer Kompression der dramatisch erhöhten Leber des Lungengewebes und reaktiver Pneumonie oder Pneumonitis einhergehen.

Eine objektive Untersuchung wird bei den meisten Patienten durch die Hepatomegalie bestimmt, die Palpation der unteren Leberkante ist meist schmerzhaft. Manchmal kann eine Vergrößerung der Leber sehr signifikant sein, und dann kommt es zu einer Asymmetrie der vorderen Bauchwand aufgrund einer Auswölbung im rechten Hypochondrium. Selten während der Inspektion die Ausdehnung der unteren Teile der rechten Brusthälfte, die bei Atembewegungen nachlassen. Die Perkussion zeigt bei diesen Patienten die Ausdehnung der Obergrenzen der Leber, eine signifikante Einschränkung der Beweglichkeit der rechten Lungenkante, die Verkürzung des Perkussionsklangs in den unteren Teilen der Lunge. Es hört auch auf geschwächte Atmung und trockene Rales. Bei einigen Patienten wird eine lokale Spannung der Muskeln der vorderen Bauchwand im rechten Hypochondrium beobachtet, die durch die Beteiligung des parietalen Peritoneums am Entzündungsprozess verursacht wird.

Darüber hinaus hat die überwiegende Mehrheit der Patienten sowohl subjektive als auch objektive Anzeichen für die zugrunde liegende Erkrankung, die die Ursache für die Entwicklung eines Leberabszesses war.

Unter den Komplikationen bakterieller Leberabszesse ist am häufigsten der Durchbruch des Abszesses in die freie Bauchhöhle mit der Entwicklung einer weit verbreiteten eitrigen Peritonitis oder eines subdiaphösen Abszesses zu beobachten. Viel seltener kommt es zu einem Durchbruch des Abszeßinhalts in das Lumen des Hohlorgans (Magen, Dickdarm), der sich zunächst in einer Verbesserung des Zustands des Patienten, einer Abnahme der Schmerzen, einer Abnahme der Körpertemperatur manifestiert. Anschließend führt eine zusätzliche Infektion der Abszesshöhle mit Darmflora zu einem Anstieg der lokalen und allgemeinen Symptome des Leberabszesses. Wenn der Inhalt des Abszesses in die Pleurahöhle durchbricht, entwickelt sich ein akutes Pleuraempyem, die Bildung einer Bronchialfistel tritt etwas häufiger auf, wodurch sekundäre Lungenabszesse ziemlich schnell auftreten. Alle Komplikationen treten normalerweise bei Patienten mit großen Leberabszessen auf. Bei mehreren kleinen Geschwüren treten sie normalerweise nicht auf.

Die klinischen Manifestationen amöbischer Abszesse ähneln in vielerlei Hinsicht den Symptomen bakterieller Abszesse der Leber. Sie zeichnen sich durch einen günstigeren Verlauf aus, eine Tendenz zur Chronisierung des Prozesses mit allmählicher Erschöpfung des Patienten, eine weniger ausgeprägte Temperaturreaktion; Der Allgemeinzustand der Patienten ist weniger stark gestört als bei bakteriellen Abszessen. Bei der sekundären mikrobiellen Infektion eines parasitären Abszesses sind die subjektiven und objektiven Manifestationen der Krankheit signifikant erhöht. Normalerweise beträgt das Intervall zwischen dem Zeitraum der klinischen Manifestationen der Amöbenruhr und Dysenterie bis zum Auftreten von Anzeichen einer Leberschädigung 2-6 Monate, obwohl es in seltenen Fällen auf mehrere Jahre ausgedehnt werden kann. Manchmal ist die Amöbenruhr asymptomatisch. Gleichzeitig treten die ersten Anzeichen einer parasitären Invasion nur bei der Entwicklung einer amöbenartigen Hepatitis oder eines Abszesses auf.

Die lokalen Symptome und Komplikationen der parasitären Abszesse sind die gleichen wie bei Patienten mit bakteriellen Leberabszessen.

Diagnose, Differenzialdiagnose. Patienten mit bakteriellen und amöbischen Leberabszessen haben in der allgemeinen Blutanalyse in der Regel eine mäßige Anämie, Leukozytose mit einer Verschiebung nach links, eine Zunahme der ESR. Biochemische Indikatoren für den Funktionszustand der Leber liegen in der Regel im Normbereich. Nur bei Patienten mit großen und mehrfachen Abszessen steigt der Gehalt an Bilirubin im Blut und der alkalischen Phosphatase an. Eine moderate Erhöhung der Aktivität von Aminotransferasen wird bei 50-80% der Patienten beobachtet. Es sollte jedoch betont werden, dass Änderungen der Laborparameter unspezifisch und für diese Krankheit nicht pathognomonisch sind. Einige Patienten (vor allem in jungen Jahren) haben einen erhöhten Vitamin-B-Gehalt._ich₂ im Blut, was auf eine Nekrose des benachbarten unveränderten Paranhims der Leber zurückzuführen ist. Mit dem septischen Charakter des Abszesses spielen Blutkulturen eine wichtige Rolle bei der Diagnose und anschließenden Behandlung.

Hepatoscanning, Ultraschall, CT und Angiographie werden häufig als Instrumentalverfahren verwendet. Der am weitesten verbreitete Ultraschall (Abb. 32).

Hepatoskope sind bei der Diagnose von Leberabszessen bei 75–89% informativ. Dieses Verfahren erlaubt es jedoch nicht, den Abszess von anderen fokalen Läsionen der Leber zu unterscheiden, und daher ist seine diagnostische Rolle relativ gering.

Ultraschall und CT sind informativer, sodass bei 85-95% der Patienten eine korrekte Diagnose gestellt werden kann. Darüber hinaus ermöglichen neueste Forschungsmethoden eine Diagnose in den frühen Stadien der Krankheitsentwicklung, so dass Sie bei der Behandlung dieser Patientengruppe Erfolg haben können.

Nach derzeitigen Konzepten ist die CT die Methode der Wahl bei der Diagnose von fokalen Läsionen der Leber, einschließlich Leberabszessen. Die CT-Aufnahme des Leberabszesses wird als nicht homogene Zone der Zerstörung des Lebergewebes mit runder oder ovaler Form mit relativ unterschiedlichen, aber unebenen Konturen sichtbar gemacht (Abb. 33). Die relative Röntgendichte des Abscess-Gehalts reicht üblicherweise von 15 bis 30 srvc. Einheiten, was signifikant niedriger ist als die relative Dichte von normalem Lebergewebe (etwa 56 sr. sd.).

Etwa die Hälfte der Patienten mit Radiographie kann Veränderungen in der Brusthöhle feststellen. Die am häufigsten beobachteten sind hohes Ansehen und eingeschränkte Beweglichkeit der rechten Kuppel des Zwerchfells, Erguss in der rechten Pleurahöhle, Atelektase und Anzeichen einer Lungenentzündung in den Basalsegmenten des rechten Lungenflügels [Aliev, V.M., 1985]. Diese Symptome sind für Abszesse nicht pathognomonisch, sie dienen jedoch als indirekte Anzeichen für einen akuten Entzündungsprozess im Lebergewebe.

Nur bei einzelnen Patienten mit Radiographie kann im Bereich der Projektion der Leberhöhle ein horizontaler Flüssigkeitsspiegel und eine Gasblase darüber identifiziert werden. Dieses Symptom ist charakteristisch für Patienten mit bakteriellen Leberabszessen und tritt in der Regel nicht bei der parasitären Natur der Erkrankung auf.

In einigen Fällen bestehen beträchtliche Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose von bakteriellen und amöbischen Abszessen, da deren klinisches Bild ähnlich ist. In dieser Hinsicht spielt die Geschichte der Krankheit (Leben in endemisch für Amebiasis endemischen Gebieten, frühere Amöbenruhrdysenterie, Erkennung von Erkrankungen der inneren Organe, die zur Entwicklung eines bakteriellen Abszesses geführt haben) sowie serologische Tests auf Amebiasis (Latexagglutination, Hämagglutination) eine wichtige Rolle. die bei fast allen Patienten mit parasitären Abszessen positiv sind. Bei Patienten mit amöbenartigen Abszessen ist der Ikterus im Gegensatz zu Patienten mit bakterieller Natur der Erkrankung viel seltener, der Leukozytose-Spiegel ist signifikant niedriger und der Allgemeinzustand leidet darunter. In schwierigen Fällen ist die abschließende Methode der Differentialdiagnose die Punktion der Abszesshöhle unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle, gefolgt von einer bakteriologischen Untersuchung des Materials.

Behandlung Die Behandlung bakterieller Leberabszesse ist komplex. Der wichtigste Bestandteil ist die Antibiotika-Therapie.

In diesem Fall verschrieben Breitspektrum-Medikamente, die sowohl die aerobe als auch die anaerobe Mikroflora beeinflussen [Kandel C, 1984]. In dieser Hinsicht waren die Antibiotika der Cephalosporin-Reihe der zweiten (Cefoxitin) - und der dritten Generation (Cefotaxim, Moxalactam) am wirksamsten. Es ist sehr nützlich, die Wirkstoffgruppe Metiidazol zu verschreiben, mit selektiven Auswirkungen auf anaerobe Bakterien mit minimalen Nebenwirkungen und guter Permeabilität in die Abszesshöhle.

Die Hauptmethode für die Behandlung bakterieller Leberabszesse war lange Zeit eine Operation, bei der die Abszesshöhle durch laparotomischen Zugang geöffnet und entleert wurde. Die Mortalität bei dieser Behandlungsmethode erreichte 20-30% und verdoppelte sich bei Komplikationen (Abszessdurchbruch in die Bauchhöhle oder in die Pleurahöhle).

Im letzten Jahrzehnt ist die Hauptmethode zur Behandlung bakterieller Abszesse der Leber die perkutane Punktion der Abszesshöhle unter der Kontrolle von Ultraschall und CT [Kuzin MI et al., 1986; Von, T. Hau, Hartmann, E., 1987]. Mit dieser Methode kann nicht nur Eiter evakuiert werden, sondern es kann auch die Empfindlichkeit des Erregers gegenüber diesem anderen Antibiotikum bestimmt werden, um eine gezielte Antibiotika-Therapie durchzuführen. Die Mortalität bei dieser Behandlungsmethode beträgt normalerweise 1-5% (bei erfolgreicher Behandlung von Krankheiten, die die Grundlage für die Entwicklung eines Abszesses waren). Im Falle eines unreparierten Infektionsherdes in der Bauchhöhle ist eine chirurgische Behandlung angezeigt, und eine transparente Abszesspunktion kann als unabhängige und weniger traumatische Methode zur Behandlung des Leberabszesses durchgeführt werden. Zu diesem Zweck kann jedoch auch eine intraoperative Drainage der Abszeßhöhle durchgeführt werden. Bei mehreren kleinen Abszessen (meist cholangiogener Natur) ist ihre Drainage normalerweise nicht möglich. In dieser Situation kommt der massiven Antibiotikatherapie in Kombination mit der externen Drainage des extrahepatischen Gallenganges die Hauptrolle zu, um die akute eitrige Cholangitis zu beseitigen.

Die Behandlung unkomplizierter amöbischer Abszesse ist in der Regel medikamentös. Zu diesem Zweck werden üblicherweise Emetin, Chloroquin und Arzneimittel der Metronidazol-Gruppe (Flagel, Metrogeal usw.) verwendet. Bei den meisten Patienten ist eine intensive medikamentöse Behandlung wirksam. Eine durchsichtige Abszesspunktion ist nur indiziert, wenn es nicht möglich ist, einen amöbischen Abszess von einem bakteriellen Abszess durch klinische Anzeichen zu unterscheiden. Die chirurgische Behandlung erfolgt bei Misserfolg der medikamentösen Behandlung, obstruktiver Gelbsucht sowie bei Komplikationen (Abszess in die Bauch- oder Brusthöhle). Die durchschnittliche postoperative Mortalität in der geplanten Behandlung beträgt 7 bis 10%. Bei Komplikationen steigt sie signifikant an und erreicht 20 bis 40% oder mehr.

Die Prognose der Leberabszesse hängt in erster Linie vom ätiologischen Faktor ab. Die höchsten Sterblichkeitsraten werden notiert.

bei Patienten mit biliären Abszessen. Prävention von Leberabszessen ist die rechtzeitige Erkennung und Behandlung von Erkrankungen der inneren Organe, die die Ursache für die Entwicklung von Abszessen sind.

Leberabszess cholangiogen

"Leberabszess cholangiogen" in den Büchern

Abszeß

ABSCESS

ABSCESS Physikalische BlockierungEin Abszess ist eine Ansammlung von Eiter an einem Ort. Es gibt heiße und kalte Abszesse. Bei einem heißen Abszess (er tritt viel häufiger auf) sammelt sich der Eiter sehr schnell an und alle vier Anzeichen einer Entzündung treten auf: Schwellung, Rötung,

33. Abszeß

33. Abszess Ein Abszess ist eine Formation, die von einer Infiltrationskapsel begrenzt wird, in deren Innerem sich ein Hohlraum befindet, der eitriges Exsudat enthält. Ein Abszeß neigt nicht dazu, sich auf das umgebende Gewebe auszubreiten. Ein Abszess kann in allen Organen auftreten.

Leberabszess

Leberabszess Leberabszess ist eine begrenzte Ansammlung von Eiter im Leberbereich, die als Folge der Übertragung der Infektion vom Entzündungsherd in andere Organe auftritt. Die Ursache für Leberabszesse können Infektionskrankheiten, Cholelithiasis,

Abszeß

Abszess Ein Abszess ist eine eitrige Entzündung des Gewebes, die durch das Eindringen pyogener Mikroorganismen - Streptokokken, Staphylokokken, Pneumokokken usw. - in den Körper verursacht wird: Sie dringen in die geschädigte Haut oder die Schleimhäute ein, an der Implantationsstelle bildet sich ein Abszess

Abszeß

Abszess Zur Behandlung von Abszess und Lungengangrän kann eine Infusion von Mutter- und Stiefmutterblättern verwendet werden. Ein Esslöffel der Blätter gießt 30 Minuten lang ein Glas kochendes Wasser und gießt ab. Nehmen Sie 1 EL. l 4–6 mal am Tag: Im Abszess der Lunge wird blaue Cyanose in Form von verabreicht

Leberschwäche, Blockade und alles was mit Leberschmerzen zu tun hat

Leberschwäche, Blockade und alles, was mit Schmerzen zu tun hat

Bei Lebererkrankungen unterscheiden wir Hepatitis - verschiedene Leberentzündungen unterschiedlicher Natur.

Bei Lebererkrankungen unterscheiden wir Hepatitis - verschiedene Leberentzündungen unterschiedlicher Natur. Bei akuter Hepatitis wird die Phytotherapie größtenteils gleichzeitig mit der medizinischen Behandlung verschrieben, manchmal jedoch auch unabhängig. Infusionen werden wie üblich zubereitet, am besten in

Abszeß

Abszess Abszess ist eine eitrige Entzündung des Gewebes. Infusion von Huflattichblättern: 1 EL. l Blätter gießen ein Glas kochendes Wasser, bestehen 30 Minuten lang und belasten. Nehmen Sie 1 EL. l 6 mal am Tag. Tragen Sie frische Wegerichblätter, die zu Brei zerdrückt sind, an den Ort des Abszesses

Abszeß

Abszess Abszess (Abszess, Abszess) - begrenzte eitrige Entzündung mit dem Abschmelzen benachbarter Gewebe und der Bildung eines mit Eiter gefüllten Hohlraums Abszess kann auftreten, wenn bestimmte Chemikalien in das Gewebe gelangen: Terpentin, Kerosin usw., jedoch häufiger

Abszeß

Abszess Ein Abszess (Kochen) entsteht, wenn pyogene Mikroben (Staphylokokken, Streptokokken usw.) in den Körper eindringen und durch die geschädigte Haut und die Schleimhäute eindringen. Rezepte * Für den am schnellsten reifenden Abszeß und für die Resorption von Tumoren beim Patienten

Abszeß

Abszess Die betroffenen Gewebe haben eine bläuliche Farbe; starke brennende Schmerzen - Tarantula,

Abszeß

Abszeß Ein Abszeß ist ein Abszeß, eine mit Eiter gefüllte Höhle in irgendeinem Teil des Körpers. Ein Abszess entsteht durch das Eindringen von Mikroben (Streptokokken, Staphylokokken usw.) in den Körper (durch eine Wunde, Hautschäden), die eine eitrige Entzündung in den Geweben verursachen. Normalerweise ein Abszess

Abszeß

Zutaten für Abscess-Kompresse: Honig, Butter, Vishnevsky-Salbe, medizinischer Alkohol - zu gleichen Teilen Zubereitung: Alle Zutaten gut mischen, aus der Mischung eine Kompresse machen, über Nacht auftragen, oft Ursache für einen Abszess

Erkrankungen der Leber und der Gallenwege Prävention und allgemeine Behandlung von Lebererkrankungen

Erkrankungen der Leber und der Gallenwege Vorbeugung und allgemeine Behandlung von Lebererkrankungen Mischen Sie zu gleichen Teilen Volumen Pulver aus Löwenzahnwurzeln, Klette, Chicorée, Weizengras, Zitronensaft und Honig. Nehmen Sie 1 EL. L., es mit einer Abkochung von Hagebutten abwaschend. Dieses Tool verbessert

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Leberabszesse

Aufgrund der in den letzten Jahrzehnten in den meisten Ländern der Welt erfolgreichen Diagnose- und Behandlungserfolge ist die Häufigkeit von Leberabszessen um das 5-10-fache gesunken. In Europa und Nordamerika treten bakterielle Abszesse häufiger auf, während in heißen Ländern (Asien, Afrika, Südamerika) bei fast 90% der Patienten parasitäre Abszesse festgestellt werden. Ein ähnlicher Trend ist in der GUS zu beobachten. So werden bakterielle Abszesse am häufigsten in der Bevölkerung des europäischen Territoriums der Russischen Föderation beobachtet, während im Südkaukasus, in Zentralasien, im Süden Kasachstans und in einigen Gebieten Westsibiriens Abszesse parasitären Ursprungs herrschen.

Diese Gruppe von Abszessen kann als Komplikation verschiedener fokaler Läsionen der Leber betrachtet werden, die nicht mit den primär eitrigen Erkrankungen dieses Organs zusammenhängen. Häufig tritt eine hämatogene Infektion bei der septischen Endokarditis oder jeder anderen Art von Sepsis durch die Leberarterie auf.

Der Hauptweg ist der cholangiogene Infektionsweg [Bergamini T. M. et al., 1987]. Am häufigsten wird es bei akuter eitriger Cholangitis und obstruktiver Gelbsucht beobachtet, die durch Cholelithiasis und deren Komplikationen (Choledocholithiasis, Stenose der großen duodenalen Papille) verursacht werden. Cholangiogene Abszesse entwickeln sich viel seltener vor dem Hintergrund einer Gelbsucht, die durch Bauchspeicheldrüsenkrebs oder einen Tumor extrahepatischer Gallengänge verursacht wird. Im Allgemeinen ist in den letzten Jahren die Zahl der Patienten mit cholangiogenen Leberabszessen angestiegen.

Selten genug ist die Entwicklung cholangiogener Abszesse auf die Wanderung einiger Arten von Parasiten in das Lumen des Gallenganges zurückzuführen (insbesondere bei Ascariose, Opisthorchiasis, Fascioliasis). Cholangiogene Abszesse sind in der Regel mehrfach. Der hämatogene Infektionsweg bei Patienten mit bakteriellen Abszessen ist ebenfalls recht häufig. Gleichzeitig tritt bei den meisten Patienten eine Leberinfektion mit einem Blutfluss durch das Pfortadersystem (Portalpfad) vor dem Hintergrund einer akuten destruktiven Appendizitis, Colitis ulcerosa, Komplikationen der Kolon-Divertikulitis, destruktiven Pankreatitis oder weit verbreiteter, purulenter Peritonitis verschiedener Ätiologie auf.

Kontaktdurchdringung des infektiösen Auftretens wird normalerweise beobachtet, wenn ein Gallenblasen-Empyem in das Lebergewebe einbricht und gastroduodenale Ulzera in das Lebergewebe eindringt, sowie bei offenen traumatischen Leberschäden und subphrenischen Abszessen verschiedener Ursachen. Posttraumatische Abszesse entwickeln sich nach einem geschlossenen Bauchtrauma. In einigen Fällen kommt es zu einer Infektion und Auszehrung subkapsulärer oder intraparenchymaler (zentraler) Hämatome, in anderen Fällen tritt ein ähnlicher Prozess im Bereich der durch Kontusion verursachten begrenzten Nekrose des Lebergewebes auf. In diesem Fall dringt die mikrobielle Flora durch die Gallenwege oder den hämatogenen (Portal-) Weg in die Schadenszone ein.

In den letzten Jahren gab es Berichte über das Vorhandensein von 30-45% der Patienten im Inhalt der Leberabszesse der anaeroben Mikroflora, während gramnegative nicht-sporenbildende Bakterien der Bakteroidgruppe dominieren (mit einem Portal, einem cholangiogenen und einem Kontaktweg der Infektion). Es ist zu beachten, dass eine derart hohe Häufigkeit der Detektion einer anaeroben nicht-clostridialen mikrobiellen Flora im Inhalt von Abszessen mit der Verwendung einer speziellen Methode der Materialprobenahme (ohne Luftzugang) und der anschließenden Kultivierung von Mikroben unter den Bedingungen eines Anaerostaten verbunden ist.

In diesem Zusammenhang sollte es als zweckmäßig angesehen werden, bakterielle Abszesse cholangiogenen Ursprungs, Portal- und Kontaktursprungs aufgrund einer gemischten anaeroben und aeroben Flora zu betrachten, die spezifische Ansätze bei der Bestimmung der Art des Erregers und der nachfolgenden Maßnahmen bei der Durchführung der antibakteriellen Arzneimitteltherapie erfordert.

Es muss betont werden, dass bei einigen Patienten die mikrobielle Flora (normalerweise colibazillär) aus dem Inhalt eines parasitären Abszesses ausgesät wird, während Amöben im Inhalt eines Abszesses nur bei einzelnen Patienten gefunden werden. Am häufigsten werden Parasiten in der Wand des Abszesses nachgewiesen. Die Häufigkeit von Amöbenabszessen der Leber bei intestinaler Amebiasis variiert stark - von 1 bis 25% [De Bakey, ME, Iordan G. L., 1977]. Die Krankheit tritt normalerweise bei Menschen im Alter von 20 bis 40 Jahren auf, Männer leiden 5-7 Mal häufiger als Frauen.

Die klinischen Manifestationen bakterieller Abszesse hängen weitgehend von deren Anzahl, Volumen, Lokalisation und auch von der Art der Primärerkrankung ab, die den eitrigen Prozess in der Leber verursacht hat.

Bei großen solitären Abszessen (die in der Regel im rechten Leberlappen lokalisiert sind) ist die Symptomatik charakterisiert: Schmerzen im rechten Hypochondrium, Hyperthermie, Hepatomegalie. Der Schmerz ist in der Regel dauerhaft, manchmal geht dem Schmerz ein Gefühl der Schwere oder eines "Fremdkörpers" im rechten oberen Quadranten des Bauches voraus. In der Regel kann der Patient die Lokalisation von Schmerzen ziemlich eindeutig bestimmen, was wahrscheinlich auf die Entzündungsreaktion des angrenzenden Parietalperitoneums zurückzuführen ist. Charakteristisch für die subkutane Lokalisation des Abszesses sind erhöhte Schmerzen beim Einatmen oder beim Verändern der Körperposition. Wenn der subdiaphragmatische Abszess die Schmerzlokalisierung auf die rechte Schulter, das Schulterblatt und den Schultergürtel ausstrahlt.

Neben lokalen Schmerzen ist die Hyperthermie ein sehr häufiges Symptom, das normalerweise fieberhafte Werte (38 ° C und darüber) erreicht und dauerhaft oder intermittierend ist. Vor dem Hintergrund einer massiven Antibiotikatherapie, die auf der Grundlage der entzündlichen Hauptkrankheit, die zur Entwicklung eines Abszesses geführt hat, durchgeführt wird, kann die Temperaturreaktion unausgesprochen sein. Fast die Hälfte der Patienten mit Hyperthermie wird von Schüttelfrost und Schweißausbrüchen begleitet. Diese Symptome treten viel häufiger bei Patienten mit Abszessen auf, die sich infolge einer cholangiogenen und portalen Ausbreitung der Infektion entwickelten.

Eines der ständigen Symptome eines bakteriellen Leberabszesses, der bei vielen Patienten auftritt, ist eine ausgeprägte allgemeine Schwäche und Unwohlsein. Darüber hinaus bemerken die Patienten häufig verschiedene dyspeptische Störungen: Appetitlosigkeit, Übelkeit, gelegentlich Erbrechen sowie Gewichtsabnahme.

Zu den seltenen Symptomen zählen Aszites und Splenomegalie, die aus einer portalen Hypertonie vor dem Hintergrund einer akuten Thrombophlebitis der Pfortader resultieren. Bei etwa 15% der Patienten werden verschiedene pulmonale Symptome festgestellt: Husten mit spärlichem Schleimsputum (manchmal mit Blutstreifen), Atemnot, Brustschmerzen, die mit einer Kompression der dramatisch erhöhten Leber des Lungengewebes und reaktiver Pneumonie oder Pneumonitis einhergehen.

Die Perkussion zeigt bei diesen Patienten die Ausdehnung der Obergrenzen der Leber, eine signifikante Einschränkung der Beweglichkeit der rechten Lungenkante, die Verkürzung des Perkussionsklangs in den unteren Teilen der Lunge. Es hört auch auf geschwächte Atmung und trockene Rales. Bei einigen Patienten wird eine lokale Spannung der Muskeln der vorderen Bauchwand im rechten Hypochondrium beobachtet, die durch die Beteiligung des parietalen Peritoneums am Entzündungsprozess verursacht wird.

Wenn die oberflächliche (unterirdische) Stelle des Abszesses im rechten Leberlappen lokale Schmerzen in den Interkostalräumen aufdecken kann, entspricht dies dem Bereich der Projektion eines Abszesses (Kryukov-Symptom). Darüber hinaus hat die überwiegende Mehrheit der Patienten sowohl subjektive als auch objektive Anzeichen für die zugrunde liegende Erkrankung, die die Ursache für die Entwicklung eines Leberabszesses war.

Unter den Komplikationen bakterieller Leberabszesse ist der Durchbruch eines Abszesses in die freie Bauchhöhle am häufigsten, wobei sich eine weit verbreitete eitrige Peritonitis oder ein subphrenischer Abszess entwickelt. Viel seltener kommt es zu einem Durchbruch des Abszeßinhalts in das Lumen des Hohlorgans (Magen, Dickdarm), der sich zunächst in einer Verbesserung des Zustands des Patienten, einer Abnahme der Schmerzen, einer Abnahme der Körpertemperatur manifestiert.

Anschließend führt eine zusätzliche Infektion der Abszesshöhle mit Darmflora zu einem Anstieg der lokalen und allgemeinen Symptome des Leberabszesses. Wenn der Inhalt des Abszesses in die Pleurahöhle durchbricht, entwickelt sich ein akutes Pleuraempyem, die Bildung einer Bronchialfistel tritt etwas häufiger auf, wodurch sekundäre Lungenabszesse ziemlich schnell auftreten. Alle Komplikationen treten normalerweise bei Patienten mit großen Leberabszessen auf. Bei mehreren kleinen Geschwüren treten sie normalerweise nicht auf.

Die klinischen Manifestationen amöbischer Abszesse ähneln in vielerlei Hinsicht den Symptomen bakterieller Abszesse der Leber. Sie zeichnen sich durch einen "gutartigeren" Verlauf aus, eine Tendenz zur Chronisierung des Prozesses mit allmählicher Erschöpfung des Patienten, eine weniger ausgeprägte Temperaturreaktion; Der Allgemeinzustand der Patienten ist weniger stark gestört als bei bakteriellen Abszessen. Bei der sekundären mikrobiellen Infektion eines parasitären Abszesses sind die subjektiven und objektiven Manifestationen der Krankheit signifikant erhöht.

Normalerweise beträgt das Intervall zwischen dem Zeitraum der klinischen Manifestationen der Amöbenruhr und dem Auftreten von Anzeichen einer Leberschädigung 2 bis 6 Monate, obwohl es in seltenen Fällen zu mehreren Jahren führen kann. Manchmal ist die Amöbenruhr asymptomatisch. Gleichzeitig treten die ersten Anzeichen einer parasitären Invasion nur bei der Entwicklung einer amöbenartigen Hepatitis oder eines Abszesses auf. Die lokalen Symptome und Komplikationen der parasitären Abszesse sind die gleichen wie bei Patienten mit bakteriellen Leberabszessen.

Eine moderate Erhöhung der Aktivität von Aminotransferasen wird bei 50-80% der Patienten beobachtet. Es sollte jedoch betont werden, dass Änderungen der Laborparameter unspezifisch und für diese Krankheit nicht pathognomonisch sind. Bei einigen Patienten (vor allem in jungen Jahren) steigt der Gehalt an Vitamin B12 im Blut an, was durch die Nekrose des benachbarten unveränderten Paranhims der Leber erklärt wird. Mit dem septischen Charakter des Abszesses spielen Blutkulturen eine wichtige Rolle bei der Diagnose und anschließenden Behandlung.

Hepatoscanning, Ultraschall, CT und Angiographie werden häufig als Instrumentalverfahren verwendet. Der am weitesten verbreitete Ultraschall. Hepatoscanning ist informativ bei der Diagnose von Leberabszessen in 75-89%. Dieses Verfahren erlaubt es jedoch nicht, den Abszess von anderen fokalen Läsionen der Leber zu unterscheiden, und daher ist seine diagnostische Rolle relativ gering. Ultraschall und CT sind informativer, sodass bei 85-95% der Patienten eine korrekte Diagnose gestellt werden kann. Darüber hinaus ermöglichen neueste Forschungsmethoden eine Diagnose in den frühen Stadien der Krankheitsentwicklung, so dass Sie bei der Behandlung dieser Patientengruppe Erfolg haben können.

Nach derzeitigen Konzepten ist die CT die Methode der Wahl bei der Diagnose von fokalen Läsionen der Leber, einschließlich Leberabszessen. Die CT-Untersuchung des Leberabszesses wird als inhomogene Zerstörungszone des Lebergewebes mit runder oder ovaler Form mit relativ unterschiedlichen, jedoch unebenen Konturen sichtbar gemacht. Die relative Röntgendichte des Abscess-Gehalts reicht üblicherweise von 15 bis 30 srvc. Einheiten, was signifikant niedriger ist als die relative Dichte von normalem Lebergewebe (etwa 56 srvc. Einheiten).

In einigen Fällen bestehen beträchtliche Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose von bakteriellen und amöbischen Abszessen, da deren klinisches Bild ähnlich ist. Eine wichtige Rolle spielt dabei die Krankheitsgeschichte (Leben in endemisch für Amebiasis endemischen Gebieten, frühere Amöbiendysenterie, Erkennung von Erkrankungen der inneren Organe, die zur Entstehung bakteriellen Abszesses geführt haben) sowie serologisch wirksame Tests auf Amebiasis (Latexglutination, Hämagglutination) bei allen Patienten mit parasitischen Abszessen.

Bei Patienten mit amöbenartigen Abszessen ist der Ikterus im Gegensatz zu Patienten mit bakterieller Natur der Erkrankung viel seltener, der Leukozytose-Spiegel ist signifikant niedriger und der Allgemeinzustand leidet darunter. In schwierigen Fällen ist die abschließende Methode der Differentialdiagnose die Punktion der Abszesshöhle unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle, gefolgt von einer bakteriologischen Untersuchung des Materials.

Behandlung Die Behandlung bakterieller Leberabszesse ist komplex. Der wichtigste Bestandteil ist die Antibiotika-Therapie. In diesem Fall verschrieben Breitspektrum-Medikamente, die sowohl die aerobe als auch die anaerobe Mikroflora beeinflussen [Kandel G., 1984]. In dieser Hinsicht waren die Antibiotika der Cephalosporin-Reihe der zweiten (Cefoxitin) - und der dritten Generation (Cefotaxim, Moxalactam) am wirksamsten. Es ist sehr nützlich, Arzneimittel der Metronidazol-Gruppe zu verschreiben, die selektiv auf anaerobe Bakterien mit minimalen Nebenwirkungen und guter Permeabilität in die Abszesshöhle wirken.

Die Hauptmethode für die Behandlung bakterieller Leberabszesse war lange Zeit eine Operation, bei der die Abszesshöhle durch laparotomischen Zugang geöffnet und entleert wurde. Die Mortalität bei dieser Behandlungsmethode erreichte 20-30% und verdoppelte sich bei Komplikationen (Durchbruch des Abszesses in die Bauchhöhle oder in die Pleurahöhle).

Die Mortalität bei dieser Behandlungsmethode beträgt normalerweise 1-5% (bei erfolgreicher Behandlung von Krankheiten, die die Grundlage für die Entwicklung eines Abszesses waren). Im Falle eines unreparierten Infektionsherdes in der Bauchhöhle ist eine chirurgische Behandlung angezeigt, und eine transparente Abszesspunktion kann als unabhängige und weniger traumatische Methode zur Behandlung des Leberabszesses durchgeführt werden. Zu diesem Zweck kann jedoch auch eine intraoperative Drainage der Abszeßhöhle durchgeführt werden.

Bei mehreren kleinen Abszessen (meist cholangiogener Natur) ist ihre Drainage normalerweise nicht möglich. In dieser Situation kommt der massiven Antibiotikatherapie in Kombination mit der externen Drainage des extrahepatischen Gallenganges die Hauptrolle zu, um die akute eitrige Cholangitis zu beseitigen.

Die Behandlung unkomplizierter amöbischer Abszesse ist in der Regel medikamentös. Zu diesem Zweck werden üblicherweise Emetin, Chloroquin und Arzneimittel der Metronidazol-Gruppe (Flagel, Metrogeal usw.) verwendet. Bei den meisten Patienten ist eine intensive medikamentöse Behandlung wirksam. Eine durchsichtige Abszesspunktion ist nur indiziert, wenn es nicht möglich ist, einen amöbischen Abszess von einem bakteriellen Abszess durch klinische Anzeichen zu unterscheiden. Die chirurgische Behandlung erfolgt bei Misserfolg der medikamentösen Behandlung, obstruktiver Gelbsucht sowie bei Komplikationen (Abszess in die Bauch- oder Brusthöhle). Die durchschnittliche postoperative Mortalität in der geplanten Behandlung liegt bei 7-10% und steigt mit Komplikationen signifikant auf 20-40% oder mehr an.

Die Prognose der Leberabszesse hängt in erster Linie vom ätiologischen Faktor ab. Die höchsten Sterblichkeitsraten werden bei Patienten mit biliärer Natur des Abszesses beobachtet.

Prävention von Leberabszessen ist die rechtzeitige Erkennung und Behandlung von Erkrankungen der inneren Organe, die die Ursache für die Entwicklung von Abszessen sind.

Cholangiogene Abszesse der Leber

Kapitel 13. Absätze für die Leber

Leberabszess cholangiogen

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