Pathogenese der Leberzirrhose

Die Pathogenese der Leberzirrhose sowie die Charakterisierung aller destruktiven Prozesse beinhaltet die Beschreibung eines komplexen Mechanismus, der zu einem negativen Zustand führt.

Der menschliche Körper ist ein einzigartiges System von Interaktionen, bei dem das geringste Versagen in einem Organ zu Funktionsstörungen im Rest der Aktivität führt, der allmählichen Entwicklung der Krankheit.

Die Pathogenese beschreibt die Zusammenhänge und den gegenseitigen Einfluss pathologischer Prozesse auf verschiedenen Ebenen (biochemisch, morphologisch und immunologisch), die unter dem negativen Einfluss ihrer Ätiologie (Pathogenese oder funktionelles Versagen) auftreten.

Die Pathogenese der Leberzirrhose ist eine natürliche Folge der negativen Auswirkungen einer oder mehrerer ätiologischer Ursachen.

Die Art des Problems und die möglichen Arten des Auftretens

Leberzirrhose ist ein chronischer Prozess, der sich in einem lebenswichtigen Organ unter dem Einfluss pathologischer Faktoren entwickelt.

Sie entwickelt sich weiter und ist eine Folge anderer negativer Prozesse, die in ihrem unbehandelten Zustand zu ihrer Entstehung führten.

In den Industrieländern ist dies eine der sechs häufigsten Todesursachen, in den GUS-Ländern beträgt die Inzidenz 1%.

Die Entwicklung einer Leberzirrhose kann nicht vollständig dargestellt werden, ohne die pathologischen Faktoren zu kennen, die ihr Auftreten ausgelöst haben.

Etwa 2/3 der Patienten leiden an einer viralen oder alkoholischen Zirrhose, das dritte Drittel ist für andere Ursachen verantwortlich (Immunstörungen, Medikamenteneinnahme, Erkrankungen der inneren Organe und toxische Faktoren, endogen und exogen).

Es ist fast unmöglich, eine Leberzirrhose zu behandeln, deren Ätiologie nicht klar ist, da die Hauptbedingung für eine hypothetische Genesung die Ausschaltung des Provokateurs ist, der die Entwicklung des Prozesses permanent stimuliert.

Die Aufklärung der Ursachen ist nicht immer erfolgreich, so dass die Einstufung nach dem Ursprung der Krankheit drei Hauptgruppen der Zirrhose umfasst:

• mit zuverlässig etablierter Ätiologie;
• mit umstrittenen Ursachen, die auf vermeintlichen Eigenschaften beruhen;
• Bei idiopathischem Ursprung, wenn die Zirrhose nicht spontan auftrat, erlaubt das derzeitige Arzneimittelniveau jedoch nicht die Bestimmung des Ursprungs.

Zur Feststellung der Ursache wird eine umfassende Untersuchung von Patienten mit Leberzirrhose durchgeführt.

Biochemische und Labor-, Apparate- und klinische Studien werden durchgeführt. Zur Gruppe der zuverlässigen Ätiologie gehören Lebererkrankungen, bei denen die Rolle des Erregers als Auslöser seiner Entwicklung nachgewiesen wird.

In jedem subklinischen Bild einer Leberzirrhose gibt es jedoch einzelne Provokateure, die zum Auftreten eines destruktiven Prozesses beitragen oder dessen Fortschreiten beschleunigen.

Dazu gehören Stoffwechsel- und Hormonstörungen, Erkrankungen des Verdauungs- und Hepatobiliary-Systems, Insuffizienz von nützlichen und nahrhaften Komponenten sowie parasitäre Läsionen.

Prinzipien der Klassifizierung von Krankheiten

Der Pan American Congress of Gastroenterology, der 1956 stattfand, verabschiedete die Klassifikation der Zirrhose.

Es ist immer noch das häufigste und umfassendste und berücksichtigt die wichtigsten Aspekte: morphologische Anzeichen, ätiologische Ursachen und Funktionsstörungen.

Dies ist nicht die einzige Art der Differenzierung verschiedener Arten der Krankheit. Zu einem Zeitpunkt wurden andere Methoden zur Bestimmung der Art der Läsion vorgeschlagen: je nach Entwicklungsstadium die Reaktionsfähigkeit der Entwicklung von Entzündungen, Leberversagen oder portaler Hypertonie.

Die vor über 60 Jahren angewendete Klassifizierung ist jedoch nach wie vor relevant, da selbst die Gruppierung nach Herkunft (Ätiologie) nur den Krankheitserreger der Erkrankung berücksichtigt, nicht jedoch deren Verlauf und Veränderungen im Organ.

Morphologie und Strukturstudie

Die Grundlage für die Unterscheidung zwischen Zirrhosearten ist die Elastometrie, Blutgerinnung, Biopsie, Laparoskopie, Histologie und Ultraschall, mit deren Hilfe das Lebergewebe, seine Struktur und die durch die Krankheit hervorgerufenen Veränderungen untersucht werden.

Aufgrund der Merkmale der Architektur der Leber kann die Biopsie nicht immer die Art der Erkrankung bestimmen, insbesondere wenn sie mit einer dünnen Nadel durchgeführt wird.

Morphologische Anzeichen einer Aktivität können sein:

• homogen, aber mit kleinen Knötchen (mikromodulare Form), bei denen immer noch kein Grund zur Besorgnis besteht, ist das Organ visuell glatt und nur geringfügig vergrößert:
• heterogen, mit bereits vergrößerten Knoten, aber ungleichmäßig verteilt (glatte Struktur ist gebrochen und Palpation zeigt das Vorhandensein von Formationen, aber die Nadel fällt auf den normalen Bereich) - makromodulares Aussehen;
• für gemischt die Anwesenheit von mehreren kleinen Knoten und die Anwesenheit von getrennten großen Knoten;
• morphologische Anzeichen einer Aktivität führen zur Ausbreitung des Bindegewebes in Form von Partitionen, und es besteht Anlass, über eine unvollständige Septumzirrhose zu sprechen.

Morphologische Anzeichen der Entwicklung einer Zirrhose werden in Abhängigkeit vom externen Erreger nicht direkt überwacht.

Sie bestimmen vielmehr die Art der Veränderungen, die im Organ aufgetreten sind, obwohl morphologische Aktivitätszeichen manchmal für die Bestimmung des Krankheitsstadiums oder seiner Prävalenz relevant sind - Aggressivität, Persistenz, chronischer Verlauf.

Der Ursprung des Prozesses: Ätiologie als Differenzierungsmittel

Da der Entzündungsprozess (Hepatitis) häufig die Ursache für die Entwicklung des Hepatozytenabbaus ist, wird die Zirrhose nach dem Erreger oder der Entzündungsursache klassifiziert.

Eine solche Unterscheidung wird als umstritten angesehen, da es Optionen gibt, wenn der Erreger oder Provokateur nicht installiert ist.

Als Teil der Triade ist die Ätiologie für die Diagnose wertvoll, da sie es ermöglicht, den Ausscheidungsfaktor zu eliminieren und die Taktik der Behandlung zu bestimmen. Grundsätzlich dient sie jedoch selten als Grundlage für eine zuverlässige Diagnose.

Diese Klassifizierung kann eine variable Form haben, manchmal werden infektiöse Krankheitserreger kombiniert, manchmal werden sie als separate isoliert.

Jedes Virus als Hauptgrund verdient eine gesonderte Betrachtung, ist jedoch immer in der allgemeinen Kategorie des Virus enthalten. Es ist üblich, sich an Folgendes zu erinnern:

• toxische Krankheiten (wie Vergiftung, Alkoholmissbrauch, Medikation, ungünstige Umweltbedingungen oder Umgang mit Erregern);
• Virus (Eindringen von hepatotropen Viren in Kombination mit HIV-Zusatz oder sekundärer Leberschaden, der durch das Vorhandensein einer anderen Viruserkrankung verursacht wird);
• infektiös, wenn der Erreger Syphilis, Tuberkulose oder parasitäre Invasion ist;
• genetisch bedingt durch körperliche Anomalien auf Genebene;
• Lebensmittelstoffwechsel, das Ergebnis endokriner oder metabolischer Störungen wie Fettleibigkeit oder Diabetes;
• biliäre, primäre oder sekundäre.

Gallezirrhose kann durch Stagnation der Galle im Inneren des Organs verursacht werden, aber sekundäre Gallenzirrhose ist das Ergebnis anderer destruktiver Prozesse (Krebs, Entwicklung im Gallensystem oder Lymphknotenverletzung).

Primäre biliäre Zirrhose wird als Autoimmunerkrankung angesehen, wenn die Stauung in der Leber auf interne Strukturveränderungen zurückzuführen ist, die jedoch nicht auf äußere Ursachen zurückzuführen ist.

Kryptogene Zirrhose ist ein Sammelbegriff für einzelne Arten, deren Ätiologie nicht geklärt oder untersucht wurde.

Dazu gehören Autoimmunarten, bei denen der Grund für das Auftreten nicht klar ist, oder andere, sehr seltene Fälle, die nicht zu den vorhandenen Arten passen.

Eingeschränkte Leberfunktion

Die Pathogenese der Leberzirrhose berücksichtigt ausnahmslos die Stadien der Krankheitsentwicklung, die durch äußere Symptome und den Grad der Beeinträchtigung bestimmter Funktionen bestimmt werden können.

Die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen und die Prognose der durchgeführten Behandlung hängen von der Definition des Stadiums ab, in dem sich die Entwicklung des pathologischen Prozesses befindet.

Im Falle einer Leberzirrhose muss zwar nicht von einer vollständigen Genesung gesprochen werden, aber das Fortschreiten der Erkrankung kann verlangsamt und gestoppt werden, was die Lebensqualität des Patienten erheblich verbessert.

Normalerweise gibt es 4 Hauptstufen:

• Das Stadium der Entwicklung der Leberzirrhose 1 ist von leichten Symptomen und nicht immer wahrnehmbaren Funktionsstörungen begleitet, daher ist es als kompensiertes Stadium der Leberzirrhose bekannt.
• die zweite (subkompensierte) ist durch ausgeprägtere Anzeichen gekennzeichnet und entwickelt sich leicht aus einem unbehandelten Stadium der Leberzirrhose 1, sie ist durch den Ersatz von Hepatozyten durch Bindegewebe und Störungen des Gallenflusses (daher die meisten Symptome) gekennzeichnet.
• die dritte (dekompensierte Zirrhose), bei der sich eine portale Hypertonie und ein hepatozelluläres Versagen entwickeln, eine Blutung beginnt, die inneren Organe und das Gehirn geschädigt werden;
• Das vierte Stadium der Leberzirrhose-Aktivität beinhaltet irreversible Störungen. Als Folge von Leberversagen kann Leberkoma auftreten. Bei Leberbiopsien kann nicht nur fibröses Gewebe, sondern auch Krebs nachgewiesen werden.

Die Portalzirrhose ist eine der gefährlichsten Varianten der Krankheit. Es erhielt seinen Namen aufgrund von Durchblutungsstörungen in der Pfortader.

Der Blutdruck führt zur Entstehung einer portalen Hypertonie, und 1/5 der Krankheitsfälle nimmt genau diese Form an.

Die charakteristischen Merkmale einer solchen Zirrhose sind funktionelle Insuffizienz und portale Hypertonie.

Dies sind nicht die einzigen Anzeichen, die mit einer Leberzirrhose verbunden sind, sondern ihre charakteristischsten Symptome.

Die Pathogenese der Leberzirrhose, wenn die Erkrankung durch die Durchblutungsstörung verursacht wird, ist eines der charakteristischsten Beispiele für Funktionsstörungen, die zur Entwicklung der Erkrankung führen, wenn sie nicht rechtzeitig behandelt wird.

Im letzten Stadium, im kakheticheskoy (terminalen) Stadium, kommt es zu Blutungen, der Blutzellpegel sinkt.

Eine niedrige Anzahl an weißen Blutkörperchen trägt nicht nur zum Fortschreiten anderer Krankheiten bei, sondern auch zur Anfälligkeit für Viren und Hilflosigkeit vor ihrem Angriff.

Behandlung und Prognose

Bei der Prognose kann man definitiv nur alle Anzeichen der Erkrankung und das subklinische Bild eines einzelnen Patienten kennen.

Zum Beispiel erlaubt die Ätiologie nicht immer drastische Behandlungsmaßnahmen (teilweise oder vollständige Lebertransplantation).

Das Vorhandensein eines gefährlichen Virusagens macht eine solche Maßnahme unbrauchbar, da sie wiederum die Leber befällt und das Spenderorgan noch schneller stirbt als sein eigenes.

Die optimale Prognose kann in der Anfangsphase kompensiert werden, wenn der Patient rechtzeitig verschwommene Symptome bemerkt und medizinische Hilfe beantragt hat.

Die Pathogenese der Zirrhose ist keine allgemeine Beschreibung mit einem eintönigen Bild der Entwicklung, sondern ein individueller Prozess, bei dem alle Optionen berücksichtigt werden müssen: der Hauptprovokateur, Komorbiditäten, komplizierende Faktoren, Alter und Zustand des Patienten.

Je früher die Krankheit diagnostiziert wird, desto weniger Verstöße treten bei Hepatozyten auf und desto wahrscheinlicher ist es, dass der Prozess unterbrochen wird.

Dadurch können morphologische Veränderungen und damit Funktionsstörungen, die zu einem schnellen Tod führen, vermieden werden.

Zirrhose Ätiologie. Pathogenese. Klassifizierung Klinik Behandlung 977

LIVER CIRRHOSIS ist eine chronisch fortschreitende Krankheit, die durch Läsionen sowohl des Parenchyms als auch des Organisstroms mit Leberzelldegeneration, knotiger Regeneration des Lebergewebes, Entwicklung des Bindegewebes, diffuser Umlagerung der gelappten Struktur und des Gefäßsystems der Leber, Hyperplasie der retikuloendothelialen Elemente der Leber und der Spulen und der Leber gekennzeichnet ist. Blutfluss entlang der intrahepatischen Pforten, Gallenausscheidung, Gallenfluss, Funktionsstörungen der Leber, Anzeichen Hypersplenismus. Sie tritt relativ häufig auf, häufiger bei Männern, hauptsächlich im mittleren und hohen Alter.

Ätiologie. Eine Leberzirrhose kann sich nach einer Virushepatitis entwickeln; aufgrund von Unterernährung (insbesondere von Proteinen, Vitaminen) und Stoffwechselstörungen (bei Diabetes mellitus, Thyreotoxikose), chronischem Alkoholismus; auf der Basis von Choleo-Becken mit längerer Kompression oder Blockierung der Gallengänge; als Ergebnis einer toxischen oder toxisch-allergischen Hepatitis; aufgrund konstitutioneller familiärer Veranlagung; chronische Leberinfiltration mit bestimmten Substanzen, gefolgt von einer entzündlichen Reaktion (Hämochromatose, Hepatozerebraldystrophie); vor dem Hintergrund chronischer Infektionen, gelegentlich - parasitäre Invasionen.

Zuteilen primäre Leberzirrhose sowie Zirrhose,. bei denen Leberschäden nur eine von vielen Manifestationen im Gesamtbild der Krankheit sind: bei Tuberkulose, Brucellose, Syphilis, endokrinen Stoffwechselkrankheiten, einigen Intoxikationen, Kollagenosen. Pathogenese. Unmittelbare Schädigung des Lebergewebes durch einen infektiösen oder toxischen Faktor bei längerer Exposition gegenüber immunologischen Störungen, die sich in der Anschaffung von Leberproteinen durch antigene Eigenschaften und der Entwicklung von Antikörpern gegen sie manifestiert. Die primäre (cholangiolytische) Gallenzirrhose beruht auf einer langzeitigen intrahepatischen Cholestase Verletzung des Abflusses der Galle durch die extrahepatischen Gallengänge, Cholangitis, Produktion von Antikörpern gegen Proteine ​​der Epithelzellen der Gallengänge. Bei allen Arten von Zirrhose, Dystrophie und Nekrobiose von Hepatozyten entwickeln sich eine ausgeprägte mesenchymale Reaktion, eine Proliferation des Bindegewebes, die zu einer Störung der Lappenstruktur der Leber, des intrahepatischen Blutflusses, des Lymphflusses und des Galleflusses führt. Hepatozytenregeneration.

Nach morphologischen und klinischen Symptomen werden portale, postnekrotische, biliäre (primäre und sekundäre) Mischzirrhosen unterschieden; über die Aktivität des Prozesses - aktiv, progressiv und inaktiv; je nach Grad der Funktionsstörung - kompensiert und dekompensiert. Es gibt auch kleine und große Knoten Zirrhose und deren gemischte Version.

Symptome natürlich. Neben einer Zunahme oder Abnahme der Lebergröße ist die Verdickung, begleitende Splenomegalie (siehe Hepatolienal-Syndrom), die Symptome der portalen Hypertonie (siehe), die Gelbsucht (siehe) gekennzeichnet. Häufig stumpfer oder schmerzender Schmerz in der Leber, verschlimmert nach Fehlern in der Ernährung und körperlicher Arbeit; Dyspeptische Symptome, Pruritus aufgrund verzögerter Freisetzung und Ansammlung von Gallensäuren im Gewebe. Bei der Untersuchung des Patienten zeigen sich für die Leberzirrhose charakteristische hepatische Anzeichen: vaskuläre Teleangiektasien (Sternchen, Spinnen) auf der Haut der oberen Körperhälfte, Palpation der Handflächen (Palmen der Leber), Lackzunge der Purpurfarbe, Leberzunge. Oft Xanthelasmen, Xanthome, Finger in Form von Drumsticks, bei Männern - Gynäkomastie, beeinträchtigen das Haarwachstum am Kinn und in den Achseln.

Häufig werden Anämie, Leuko- und Thrombozytopenie, erhöhte ESR und Hyperbilirubinämie nachgewiesen, insbesondere bei biliärer Zirrhose. Wenn Gelbsucht im Urin Urobilin, Bilirubin nachweist, wird der Stercobilingehalt im Stuhl reduziert. Beachten Sie Hyperglobulinämie, Proteinveränderungen, Sedimentproben (Sublimat, Thymol usw.).

Die Diagnose wird anhand des klinischen Bildes, der Labordaten, gestellt. Differentialdiagnostik bei anderen chronischen Hepatopathien (chronische Hepatitis, Hepatose, Hämochromatose usw.) sowie die Aufklärung der klinischen und morphologischen Form der Erkrankung ermöglichen Punktionsbiopsie, Echographie und Leberuntersuchungen. Die Röntgenuntersuchung mit einer Suspension aus Bariumsulfat zeigt Krampfadern der Speiseröhre, besonders charakteristisch für die Portal- und Mischzirrhose.

Postnekrotische Leberzirrhose als Folge einer ausgedehnten Hepatozyten-Nekrose (häufiger bei Patienten, die sich schweren Formen der viralen Hepatitis B unterziehen). Die Leber ist mäßig vergrößert oder verkleinert, Anzeichen von Leberversagen sind charakteristisch, Schwäche ist ausgeprägt, Abnahme der Arbeitsfähigkeit, Hypoproteinämie (hauptsächlich Hypoalbuminämie), Hypofibrinogenämie, Hypoprothrombinämie und Anzeichen einer hämorrhagischen Diathese sind häufig im Blut.

Eine Portalzirrhose tritt nach Virushepatitis auf, infolge von Alkoholismus, Unterernährung, seltener aufgrund anderer Ursachen. Seine Besonderheit ist die massive Vermehrung der Bindegewebssepten in der Leber, die Durchblutung der intrahepatischen Äste der Pfortader. Die Symptome werden durch portale Hypertonie (siehe), frühe Aszites, Krampfadern des Hämorrhoidenplexus, Ösophagus und Kardialvenen des Magens sowie durch subkutane paraumbilicale Venen hervorgerufen, die vom Nabelring ("Medusakopf") in verschiedene Richtungen divergieren. Ikterus, Labor und biochemische Veränderungen treten relativ später auf. Die häufigsten Komplikationen sind reichhaltige Speiseröhren-Magen-Erkrankungen und wiederholte Hämorrhoidenblutungen.

Die biliäre Zirrhose tritt aufgrund einer längeren unkomplizierten Gallenerkrankung auf und manifestiert sich durch Gelbsucht, Hyperbilia, Rubinämie, Hautjucken und in einigen Fällen mit Schüttelfrost. Im Serum erhöht sich der Gehalt an alkalischer Phosphatase und Cholesterin, häufig alpha (zwei) und beta-Globulinen.

Die gemischte Zirrhose tritt am häufigsten auf und hat häufige klinische und laboratorische Manifestationen aller drei oben aufgeführten Zirrhoseformen.

Die kompensierte Zirrhose zeichnet sich durch ein zufriedenstellendes Wohlbefinden der Patienten und bei Vorhandensein von klinischen, Labor- und morphologischen Veränderungen, die für die Zirrhose charakteristisch sind, aus, wodurch die Hauptfunktionen der Leber erhalten werden. Dekompensierte Leberzirrhose äußert sich in einer allgemeinen Schwäche. Gelbsucht, portale Hypertonie, hämorrhagische Phänomene, Laborveränderungen, was auf eine Abnahme der Funktionsfähigkeit der Leber hinweist.

Der Verlauf der inaktiven Zirrhose ist langsam (für viele Jahre und Jahrzehnte) progressiv. Perioden mit längerer Remission sind häufig, der Patient befindet sich in befriedigendem Gesundheitszustand und weist auf normale Leberwerte hin. Bei aktiver Zirrhose ist das Fortschreiten der Krankheit schnell (mehrere Jahre), die klinischen und laboratorischen Manifestationen der Prozessaktivität (Fieber, Hyperglobulinämie, erhöhte ESR, Eiweißsedimentverschiebungen) sind signifikant.

Unregulierter Lebensstil, systematische Verstöße gegen die Ernährung und Alkoholmissbrauch tragen zum Aktivierungsprozess in der Leber bei.

Die terminale Periode der Krankheit, unabhängig von der Form der Zirrhose, ist durch das Fortschreiten der Anzeichen eines funktionellen Leberversagens mit einem Ausgang im Leberkoma gekennzeichnet.

Die Prognose ist bei aktiver Zirrhose ungünstig, etwas besser (in Bezug auf die Lebenserwartung und die Dauer der Erhaltung der Arbeitsfähigkeit) - bei inaktiver, kompensierter. Bei sekundärer biliärer Zirrhose wird die Prognose weitgehend durch die Ursachen der Gallenwegsverstopfung (Tumor, Stein etc.) und die Möglichkeit ihrer Beseitigung bestimmt. Die Prognose von Patienten mit Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens verschlechtert sich in der Geschichte. Diese Patienten leben nicht mehr als 1 bis 1,5 Jahre und sterben häufig an erneuten Blutungen.

Prävention. Prävention von Epidemien und Serumhepatitis, rationelle Ernährung, wirksame sanitäre und technische Überwachung in hepatotropen Industriebereichen, Bekämpfung des Alkoholismus. Rechtzeitige Behandlung von chronischer Hepatitis und Erkrankungen mit Cholestase.

Die Behandlung mit aktiver dekompensierter Zirrhose und das Auftreten von Komplikationen ist stationär. Bettruhe zuweisen, Diät. Mit zunehmender Aktivität des Prozesses werden Hormone gezeigt.

Bei akuten Blutungen durch Krampfadern der Speiseröhre - dringender Krankenhausaufenthalt in einem chirurgischen Krankenhaus.

Bei inaktiver Zirrhose wird eine Dispensationsbeobachtung von Patienten durchgeführt (mindestens zweimal pro Jahr), Diät, regelmäßige Mahlzeiten, körperliche Bewegungseinschränkung (insbesondere bei Portalzirrhose) werden gezeigt. Alkohol ist verboten. Nützliche 1-2-mal pro Jahr Kurse zur Vitamintherapie.

Die biliäre Zirrhose ist eine chronisch fortschreitende Krankheit, die durch Läsionen sowohl des Parenchyms als auch des Organstroms mit Leberzelldegeneration, knotiger Regeneration des Lebergewebes, Entwicklung des Bindegewebes, diffuser Umlagerung der Lappenstruktur und des Gefäßsystems der Leber gekennzeichnet ist.

Ätiologie und Pathogenese:

Die biliäre Zirrhose entwickelt sich aufgrund einer Verstopfung der intrahepatischen und extrahepatischen Gallengänge und ihrer Entzündung, was zu einer Gallenstauung (Cholestase) führt. Cholestase wird häufig durch chronische Cholangitis verursacht, die von Deformation und Verstopfung der intrahepatischen und extrahepatischen Gallengänge - der primären biliären Zirrhose - begleitet wird. Andere Ursachen führen auch zu einer Cholestase: Kompression (mit einem Tumor) oder länger anhaltende Blockade großer (extrahepatischer) Kanäle mit Gallenstein, Helminthen - sekundäre biliäre Zirrhose. Austausch und endokrine Faktoren können auch die Entwicklung einer Leberzirrhose (Thyreotoxikose, Diabetes mellitus) verursachen.

In einigen Fällen ist die Ätiologie der Zirrhose gemischt, die Krankheit tritt als Folge der gleichzeitigen Einwirkung mehrerer Faktoren auf den Körper auf. Das gleiche schädigende Mittel kann zur Bildung verschiedener morphologischer Varianten der Zirrhose führen, und verschiedene ätiologische Faktoren können zu ähnlichen morphologischen Veränderungen führen.

In einigen Fällen ist die Ursache der Zirrhose nicht bekannt. Bei Patienten mit dieser Kategorie kann jedoch die übertragene anicterische Form der Virushepatitis nicht ausgeschlossen werden.

Die Pathogenese der Erkrankung ist in vielen Fällen mit einem langfristigen direkten Einfluss des ätiologischen Faktors (Virus, Intoxikation) auf die Leber und einer gestörten Blutzirkulation verbunden. Ausgangspunkt des pathologischen Prozesses ist eine Schädigung der Hepatozyten. Der Tod des Parenchyms bewirkt eine aktive Reaktion des Bindegewebes, was wiederum die intakten Hepatozyten schädigt und zur Bildung einer abgestuften Nekrose führt - Anzeichen für den Übergang der chronischen Hepatitis zur Leberzirrhose.

Entzündliche Infiltrate, die sich von den Portalfeldern bis zu den zentralen Teilen der Läppchen erstrecken, führen zur Entwicklung des Portosin-Sinus-Blocks. Der entzündliche Prozess bei Leberzirrhose tritt mit hoher fibroplastischer Aktivität auf und trägt zur Bildung von Kollagenfasern bei. Die Folge dieser Vorgänge ist die Unterbrechung der Blutversorgung der Leberzellen: Die entstehenden verbindungsgewebten Septen, die die zentralen Venen mit den Pforten verbinden, enthalten vaskuläre Anastomosen, durch die das Blut aus den zentralen Venen in das Lebervenen-System geleitet wird, wobei das lobuläre Parenchym umgangen wird. Darüber hinaus drückt das sich entwickelnde Fasergewebe die venösen Gefäße im Lebergewebe mechanisch zusammen; Eine solche Neuordnung des Gefäßbettes der Leber verursacht die Entwicklung einer portalen Hypertonie.

NB! Die obigen Prozesse tragen zur Entwicklung eines Teufelskreises bei: Nekrose - Entzündung - Neofibrillogenese - gestörte Blutversorgung der Hepatozyten - Nekrose. Bei der Entwicklung der portalen Hypertonie ist die Kompression der Pfortader-Äste mit Knoten regenerierender Hepatozyten oder überwachsenem Fasergewebe von größter Bedeutung.

Die portale Hypertonie ist die Ursache für die Entwicklung von porto-cavalem Rangieren, Aszites und Splenomegalie. Neben der Stagnation tragen die Proliferation des Bindegewebes und die Hyperplasie der retikulo-histo-lymphatischen Elemente zur Erhöhung der Milz bei. Portalhypertonie führt auch zu einem signifikanten Ödem der Darmschleimhaut.

Immunologische Störungen sind auch wichtig für das Fortschreiten chronischer Lebererkrankungen und die Entwicklung einer Zirrhose, die sich beim Erwerb von Leberzellen mit antigenen Eigenschaften und der Produktion von Antikörpern gegen diese durch die modifizierten primären Wirkungen bestimmter Proteinelemente manifestiert. Komplexe "AG + AT", die an Hepatozyten fixieren, bestimmen deren weiteren Schaden im Verlauf immunologischer Prozesse.

Klinisches Bild:

Zu Beginn der Krankheit ähnelt die chronische Hepatitis. Dann kommt das Stadium der gebildeten Zirrhose, das durch ein dystrophisches oder Endstadium ersetzt wird. In den Anfangsstadien der Krankheit gibt es bestimmte klinische Unterschiede zwischen den verschiedenen Arten. In der letzten Phase werden diese Unterschiede gelöscht. Bei biliärer Zirrhose ist der Ikterus ein frühes Zeichen. Portalhypertonie entwickelt sich im Endstadium der Krankheit. Die Leber ist deutlich vergrößert, glatt und schmerzhaft. Funktionelles Leberversagen tritt im Endstadium auf. Oft haben die Finger die Form von Trommelstöcken; Nagelfarbe weißlich. Beobachtete Osteoporose, Arthralgie.

Die Klinik für Zirrhose hängt auch von der Krankheitsphase ab. In der inaktiven Phase verschlechtert sich der Allgemeinzustand nicht. Beschwerden wegen unscharfer allgemeiner Schwäche, verminderte Leistung; Unsichere Erscheinungen der Magen- und Darm-Dyspepsie - Schwere nach dem Essen im Epigastrium, rechtes Hypochondrium, Appetitlosigkeit, Völlegefühl. Objektiv: subikterische Sklera, weicher Gaumen, seltener Haut, einzelne „vaskuläre Sternchen“, mäßige Hyperämie der Handflächen. Die Leber ist vergrößert, der Rand ist spitz. Oft vergrößerte Milz. Vergrößerte Saphena Venen sind an der vorderen Bauchwand sichtbar.

Differentialdiagnose:

Mit einem erweiterten Bild der Krankheit ist die Diagnose einer Leberzirrhose nicht kompliziert.

• Leberzirrhose ist im Gegensatz zu Hepatitis durch die Irreversibilität morphologischer Veränderungen der Leber gekennzeichnet, so dass das klinische Bild allmählich fortschreitet. Portal-Hypertonie-Syndrom und Symptome der Leberinsuffizienz treten auf. Charakterisiert durch eine feste Leberkonsistenz, eine Schärfe des unteren Randes, eine anhaltende und ausgeprägte Erhöhung der Milz, eine Subikterizität. In Laborstudien wird eine starke Verletzung der Funktionsfähigkeit der Leber festgestellt: eine Zunahme der LDH-Aktivität, eine Abnahme der Cholinesterase-Aktivität, stark positive Reaktionen von Sedimentproben. Sehr häufig wird die Differentialdiagnose von Zirrhose und Hepatitis auf der Grundlage von Punktionsbiopsiedaten durchgeführt.

• Eine granulomatöse Läsion der Leber - mit Syphilis, Tuberkulose, Brucellose - tritt vor dem Hintergrund einer spezifischen Läsion anderer Organe auf; Die Leberbiopsie zeigt spezifische Granulome.

• primärer Leberkrebs, insbesondere in Gegenwart von Splenomegalie (aufgrund von Tumor-Gefäß-Thrombose der Pfortader), Aszites, Hepatomegalie, ist oft schwer von Zirrhose zu unterscheiden. Die Diagnose wird unter Berücksichtigung der folgenden Symptome gestellt: kurze Zeit der Erkrankung - 4 bis 6 Monate, asymmetrische Vergrößerung der Leber (hauptsächlich des rechten Lappens), dichte Konsistenz, Tumor-Thrombose des Portals und der unteren Hohlvene, Lungenmetastasen, Lymphknoten, Nebennieren, Wirbelsäule.

• Pick-Pseudozirrose (mit quetschender Perikarditis): tritt vor dem Hintergrund einer vergrößerten Milz, anhaltendem Aszites, Hypoalbuminämie und Ödem auf. Die diagnostischen Unterschiede sind: paradoxer Puls, Schwellung der Halsvenen, hoher Venendruck, Aszitesresistenz, Veränderungen im EKG (Verringerung der Spannung der Zähne, Reduktion und Inversion der T-Welle in einer Reihe von Ableitungen, manchmal Vorhofflimmern). Radiographisch - das Herz normaler Größe mit verringerter Pulsation; auf röntgenomogramm - keine pulsation.

• Alveolar- oder Mehrkammerleberechinokokkose: Schweregefühl im epigastrischen Bereich und im rechten Hypochondrium. Der Schmerz ist nicht ausgeprägt. Die Hälfte der Patienten hat Eosinophilie. Ein charakteristisches Merkmal ist die "außergewöhnliche Dichte" der vergrößerten Leber. Mit dem Zusammenbruch des Tumors - Fieber und Leukozytose. In letzter Zeit - Kachexie. Die Krankheit wird mit einem malignen Tumor verwechselt, bis bei ihnen ein Echinokokken-Antigen diagnostiziert wird.

Behandlung:
Die Behandlung von Patienten mit verschiedenen Formen der Leberzirrhose im Kompensationsstadium besteht im Wesentlichen darin, weitere Schäden an der Leber, eine kalorienreiche, vollwertige Diät mit ausreichend Eiweiß und Vitaminen in der Ernährung zu verhindern, wodurch 4-5 Mahlzeiten pro Tag festgelegt werden. Alkohol ist verboten. Es ist auch notwendig, auf die richtige Organisation des Arbeitsregimes zu achten.
In der Dekompensation wird die Behandlung notwendigerweise im Krankenhaus durchgeführt. Es wird eine Diät-Therapie verschrieben, es werden Kortikosteroidpräparate (15–20 mg Prednisolon / Tag oder entsprechende Dosen von Triamcinolon) und Vitamine verwendet. Kortikosteroide sind bei Leberzirrhose kontraindiziert, erschwert durch die Erweiterung der Venen der Speiseröhre und bei einer Kombination von Zirrhose mit Magengeschwüren im Magen und Zwölffingerdarm, Refluxösophagitis. Bei Aszites wird eine Diät mit Salzrestriktion und periodischer Diuretikaeinnahme verordnet. Um Speiseröhren-Magen-Blutungen bei Patienten mit portaler Hypertonie zu verhindern, wird die Einführung zusätzlicher portokavaler Anastomosen, die den Druck im Portal und damit in den Ösophagusvenen verringern, überblendet.
Das Auftreten akuter Ösophagusblutungen bei Leberzirrhose erfordert ein dringendes Krankenhausaufenthalt des Patienten in einem chirurgischen Krankenhaus und Notfallmaßnahmen zum Stoppen der Blutung (enge Speiseröhrentamponade durch das Ösophagoskop, Verwendung einer speziellen Drei-Kanal-Sonde mit Luftfüllung und Quetschen der Adern mit einem Ballon, Blutstillungstherapie).
Bei inaktiver Zirrhose mit Anzeichen einer Leberinsuffizienz werden Leberpräparate verschrieben (Sirup, 23 ml intramuskulär oder intravenös, 1 Mal pro Tag, Anti-Anemone, Campolon usw.). Bei einer aktiven Leberzirrhose werden diese Medikamente nicht verschrieben, da sie die Sensibilisierung für das Lebergewebe erhöhen und zu einer noch stärkeren Aktivierung des Prozesses beitragen können. Ein guter Effekt ergibt einen langen Empfang von Essentiale (12 Kapseln dreimal täglich). Bei schwerem Leberversagen wird die Behandlung wie beim Leberkoma durchgeführt.
Bei der primären biliären Zirrhose wird eine vollwertige, an Vitaminen reiche Diät, insbesondere an den Vitaminen A, O und K, verwendet, Liponsäurepräparate wirken etwas und Cholestyramin (ein Polymer, das Gallensäuren im Darm bindet und deren Resorption verhindert), um schmerzhaften Pruritus zu reduzieren.
Bei der sekundären biliären Zirrhose wird eine chirurgische Behandlung durchgeführt, um die Blockierung oder Kompression des Gallenganges zu beseitigen, den Fluss der Galle und das Verschwinden der Gelbsucht festzustellen.

Leberzirrhose. Klassifizierung Ätiologie. Pathogenese. Klinik Behandlung

chronisch progressive diffuse polyetiologische Erkrankung mit Schädigung der Hepatozyten, Fibrose und Reorganisation der Architektur der Leber, was zur Bildung strukturell abnormaler Regenerationsknoten, portaler Hypertonie und zur Entwicklung von Leberversagen führt.

Dies ist das Endstadium entzündlich-nekrotischer und degenerativ-nekrotischer Prozesse im Parenchym.

4. Platz in der Struktur der Sterblichkeit.

Klassifizierung:

1. kleiner Knoten - mikronodular (Durchmesser der Knoten unter 3 mm)
2. grob - makronodular (mehr als 3 mm)
3. gemischt

Ätiologie:

1. Viren
2. lkogol
3. Stoffwechselstörungen
4. verlängerte Cholestase
5. LS
6. Unterernährung
7. Hepatitis

Pathogenese.

Hepatozytennekrose oder GI ist der Ausgangspunkt. Nekrose ist ein Stimulationsreiz für die Regeneration, Vernarbung des Bindegewebes, sie werden immer mehr und es kommt zu Durchblutungsstörungen - portaler Hypertonie.

Klinik:

1. asthenisch
2. schmerzhaft
3. Dyspeptikum
4. zytolytisch
5. Immuninflammatorisch
6. Hypersplenismus-Syndrom
7. cholestatisch
8. hämorrhagisch

Kleine Knotenform Es kann keine Beschwerden geben, mit einem Anstieg der portalen Hypertonie. Die Hauptsyndrome sind Magen- und Darm-Dyspepsie (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall) und asthenisches Syndrom (Schwäche, erhöhte Müdigkeit). Schmerzsyndrom - Schweregefühl und Schmerz im rechten Hypochondrium.
Eine Zunahme des Bauchraums, Nasenbluten, Blutungen aus den Venen der Speiseröhre. Das Vorhandensein von Leberzeichen: Besenreiser, palmatologisches Erythem. Vergrößerte Leber, der Rand ist spitz, die Konsistenz ist dicht. Im Stadium der Dekompensation Gelbsucht, Gewichtsverlust, der Kopf einer Qualle, Ödeme, Splenomegalie, Aszites. KLA: Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie. BH: erhöhte Bilirubin- und Hyperproteinämie. Zum Nachweis von Krampfadern der Speiseröhre - Ösophagogastroduodenoskopie. Rekteroskopiya-Expansion der Hämorrhoidenvenen. Ultraschall: Hepato und Splenomegalie.

SKD-Formular. Häufiger viral. Im Vordergrund des zytolytischen Syndroms und der hepatozellulären Insuffizienz tritt die portale Hypertonie zu einem späteren Zeitpunkt auf. Gelbsucht, Fieber, asthenische, dyspeptische Syndrome. BH: erhöhte Bilirubinwerte, LDH, verringerte Cholesterinwerte, Prothrombin. KLA: erhöhte ESR, Verschiebung nach links. Hypersplenis selten.

LIVER CIRRHOSIS

Leberzirrhose ist eine chronisch diffuse Läsion, die durch eine gestörte normale lobuläre Architektur der Leber als Folge von Fibrose und die Bildung von strukturell abnormalen Regenerationsknoten gekennzeichnet ist, die zur Entwicklung von funktionellem Leberversagen und portaler Hypertonie führen. Leberzirrhose gehört zu den häufigsten Todesursachen

4. Platz in der Struktur der Sterblichkeit von Männern über 40 in den Vereinigten Staaten. In den letzten Jahren gab es in der Ukraine eine Tendenz zu einem Anstieg der Inzidenz und der Sterblichkeit aufgrund von Zirrhose.

Ätiologie der Leberkarzinom

Bei der Entwicklung einer Leberzirrhose spielt die Virushepatitis B, C, D, G die wichtigste Rolle. Die Möglichkeit der Entwicklung einer Zirrhose bei anderen Infektionskrankheiten (Syphilis, Tuberkulose, Malaria usw.) sowie parasitären Invasionen wird abgelehnt. Es wird angenommen, dass nur Schistosomiasis zur Entwicklung einer Leberzirrhose beitragen kann. Der zweithäufigste ätiologische Faktor ist Alkohol. Zu den Ursachen der Leberzirrhose zählen auch verschiedene exogene Hepatotoxine: Produktionsgifte, Arzneimittel, Mykotoxine usw. Die Fälle von Zirrhose nach Einnahme von Methotrexat, CC14-Intoxikation werden beschrieben. Eine wichtige Ursache für die Zirrhose ist die Autoimmunhepatitis. Eine Leberzirrhose kann sich vor dem Hintergrund einer venösen Stauung entwickeln, die durch eine anhaltende schwere rechtsseitige Herzinsuffizienz (konstriktives Perikard oder Trikuspidalklappeninsuffizienz) oder durch eine Blockierung des Blutflusses in den Lebervenen (Budd-Chiari-Syndrom) sowie durch ihre geringfügigen Auswirkungen (Venen-Augen-Krankheit) verursacht wird. Bei der Entwicklung einer Leberzirrhose wurde die ätiologische Rolle von genetisch bedingten Störungen des Eisenstoffwechsels (Hämochromatose), Kupfer (hepatozerebrale Dystrophie), α1-Antitrypsin-Mangel, Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels (Galaktosämie, Glykogenose) festgestellt. Gleichzeitig ist es bei einigen Patienten mit Leberzirrhose (über 26%) auch bei sorgfältiger Untersuchung nicht möglich, die Ursache der Erkrankung (kryptogene Zirrhose) zu ermitteln.

Pathogenese der Leberzirrhose

Die Pathogenese der Leberzirrhose ist eng mit ihrer Ätiologie verbunden, die der Art der morphologischen Veränderungen in der Leber einen besonderen Einfluss auferlegt. Ätiologische Faktoren (Alkohol, Virusinfektionen, Stoffwechselstörungen usw.) verursachen eine Hepatozytennekrose. Gleichzeitig haben Autoimmunreaktionen auf hepatisches Lipoprotein einen bestimmten Wert. Bei massiver submassiver Nekrose sowie der Ausbreitung der Nekrose vom Zentrum der Läppchen bis zum Portaltrakt (der brückenartigen porto-zentralen Nekrose) bricht der Lappen unter der Wirkung von intrahepatischem Druck zusammen - ein Raumverlust, den das Parenchym zuvor besetzt hatte. Gleichzeitig wird die Wiederherstellung des Lebergewebes unmöglich. In der Folge nähern sich die Portalbahnen und die zentralen Venen, und die Vermehrung des Bindegewebes beginnt. Die überlebenden Hepatozyten oder Fragmente der Leberläppchen regenerieren sich und bilden Regeneratknoten, die zusammen mit den Überresten des konservierten Parenchyms Pseudosegmente bilden. Pseudo-Divisionen sind Bereiche des Parenchyms, denen die übliche radiale Orientierung der Trabekel zur Zentralvene fehlt. Im Zentrum des Pseudokeils zeigen sie im Gegensatz zu den normalen Läppchen die zentralen Venen nicht und entlang der Peripherie die Pforten nicht.

Herde von regeneriertem Parenchym und verwachsenen Bindegewebssträngen pressen Blutgefäße, insbesondere dünnwandige Lebervenen, Mikrozirkulation wird gestört, Venenflüchtigkeit tritt auf. Der intrahepatische Druck steigt an (2–5 mal höher als die Norm), die Geschwindigkeit des Portalblutflusses verlangsamt sich, der Volumenblutfluss in der Leber nimmt um 30–70% ab. Gleichzeitig verbinden Bindegewebsstränge, die nach und nach tief in das Parenchym hineinwachsen, die Portalbahnen mit der zentralen Zone der Läppchen. Dadurch wird der Leberlappen fragmentiert, die Portalgefäße sind mit den Ästen der Lebervene verbunden und bilden arteriovenöse Anastomosen (Shunts). Für diese Anastomosen wird Blut aus der Pfortader direkt in das System der Lebervene geleitet, wobei das Leberparenchym umgangen wird, was die Sauerstoffversorgung und die Ernährung der Leberzellen stark stört und zwangsläufig zu neuer Nekrose führt. Daher ist das Fortschreiten der Leberzirrhose eine Art Kettenreaktion: Nekrose - Regeneration - Umstrukturierung des Gefäßbetts - Ischämie der Parenchymnekrose.

Derzeit gibt es keine einzige klinische Einstufung der Leberzirrhose. Die vom V. Panamerikanischen Kongress der Gastroenterologen in Havanna (1956) vorgeschlagene Klassifizierung, nach der postnekrotische, Portal- und Gallenzirrhose unterschieden wurden, erwies sich als unvollkommen. In diesem Zusammenhang wurde auf der Internationalen Konferenz zur Normierung der Nomenklatur und Klassifikation von Lebererkrankungen in Acapulco (1974) beschlossen, die Zirrhose nach dem ätiologischen Prinzip sowie nach morphologischen Veränderungen zu klassifizieren. Gleichzeitig wurde die Leberzirrhose in mikronoduläre (mit Knotendurchmesser bis zu 3 mm Durchmesser), makronoduläre (mit Knotendurchmesser von mehr als 3 mm Durchmesser) unterteilt und gemischt. Aufgrund der Tatsache, dass in der klinischen Praxis bei der Diagnose und der Verschreibung der Behandlung nicht nur die Ätiologie, Pathogenese, morphologische Merkmale, sondern auch das Stadium, die Aktivität des Prozesses und das Vorhandensein von Komplikationen berücksichtigt werden müssen, sollte die Klassifizierung all diese Indikatoren widerspiegeln: 1. Durch die Ätiologie: - alkoholisch, - toxisch, - im Zusammenhang mit angeborenen Stoffwechselstörungen, - assoziiert mit Läsionen des Gallengangs (primäre und sekundäre biliäre Zirrhose), - kryptogene Zirrhose. 2. Je nach Aktivitätsgrad des Prozesses: - subakut (Hepatitis-Cirrhose) - rasch progressiv (aktiv) - langsam progressiv (aktiv) - träge - latent. 3. Stadium der Erkrankung nach dem Grad der Funktionsstörung (nach Childe-Pugh-Kriterien - Child-Pugh - Hypoalbuminämie, Reduktion des Prothrombinindex, Hyperbilirubinämie, hepatische Enzephalopathie, Aszites): A - kompensiert, B - subkompensiert, C - dekompensiert. 4. Gemäß dem morphologischen Bild: - mikronodulär, - makronodular, - gemischt. 5. Komplikationen: - Speiseröhren-Magen-Blutungen - Hepatitis-Insuffizienz (Enzephalopathie O, I, II, III-Stadium, Koma) - spontane bakterielle Aszites-Peritonitis - Pfortaderthrombose - Hepatorenales Syndrom - Hepatozelluläres Karzinom.

Die morphologischen Anzeichen einer Leberzirrhoseaktivität werden gewöhnlich auf den Schweregrad dystrophischer und regenerativer Veränderungen des Parenchyms, die Prävalenz zellulärer Infiltrate im Stroma, die Ungenauigkeit der Grenzen zwischen den Knotenregeneraten und dem interknodulären Bindegewebe zurückgeführt. Charakteristisch für das kompensierte (Anfangs-) Stadium der Zirrhose ist die beginnende Reorganisation der Leberarchitektur mit fokalen pseudolobulären Strukturen und einzelnen regenerativen Knotenpunkten. Für die Unterkompensation gibt es eine tiefgreifende Reorganisation der Leberarchitektur mit dem Vorhandensein mehrerer regenerierender Knoten, die von reifem Bindegewebe umgeben sind. Für das dekompensierte Stadium der Leberzirrhose tritt eine typischerweise signifikante Abnahme des Volumens des Parenchyms mit einem Verlust der Lappenstruktur und einer ausgeprägten Vorherrschaft der Fibrose auf. Die Klinik für alle Formen der Zirrhose weist eine Reihe gemeinsamer Merkmale auf. In den meisten Fällen beginnt die Krankheit allmählich. Die Patienten klagen in der Regel über Schwäche, Müdigkeit, Verringerung oder Verlust der Arbeitsfähigkeit, häufige dyspeptische Manifestationen: Appetitlosigkeit oder Appetitlosigkeit, Übelkeit, weniger Erbrechen, Völlegefühl, Schweregefühl oder Überlauf, insbesondere nach dem Essen, im Epigastrium und im rechten Hypochondrium, leichte Schmerzen können auftreten. Bauchdehnung, schlechte Toleranz gegenüber fetthaltigen Lebensmitteln und Alkohol, Durchfall. Schlafstörungen, Reizbarkeit sind besonders charakteristisch für alkoholische Zirrhose. Die Patienten leiden unter juckender Haut, Gelenkschmerzen, Fieber. Es gibt Nasenbluten, seltener hämorrhoidal, Sehverminderung am Abend ("Nachtblindheit" - Hemeralopie). Weitere charakteristische Symptome einer Zirrhose sind das Auftreten hormoneller Störungen: Impotenz, Gynäkomastie bei Männern, beeinträchtigter Menstruationszyklus, verminderte Libido bei Frauen sowie Gewichtsverlust bis zur Kachexie im Endstadium. Die Haut der Patienten hat eine grau-schmutzige Farbe, es kann eine Subicterizität oder starke Gelbsucht beobachtet werden, insbesondere bei einer viralen oder biliären Leberzirrhose. Auf der Haut können Kratzspuren vorhanden sein, in schweren Fällen - Blutungen. Manchmal erscheint die Teleangiektasie auf der Haut (spinnenähnliche Arteriendilatationen - „Besenreiser“, erstmals beschrieben von S. Botkin). Häufig kommt es auch zu einer Hyperämie der Handflächen, manchmal mit einer Ikterationsfärbung ("hepatic palm"), und in selteneren Fällen - einer Veränderung der Nägel in Form von Uhrgläsern, einer leicht ausgeprägten Verdickung der distalen Fingerglieder ("Drumsticks"). Eines der häufigsten objektiven Symptome ist die Hepatomegalie. In den meisten Fällen hat die Leber eine verdichtete Konsistenz, eine spitze Kante, wenig oder schmerzlos. Bei einigen Patienten ist es möglich, die Knotenoberfläche (insbesondere bei makronodulären Läsionen der Leber) zu palpieren. Im Endstadium der Erkrankung kann eine Abnahme der Lebergröße festgestellt werden. Die Milz ist bei mehr als der Hälfte der Patienten vergrößert. In den fernen Stadien der Leberzirrhose können Aszites und periphere Ödeme auftreten. Dem Auftreten von Aszites geht in der Regel eine Blähung voraus, die mit Blähungen einhergeht, die sich als Folge der Verschlechterung der Absorption von Gasen im Darm unter Verletzung der Pfortaderzirkulation entwickelt hat. Im Verlauf des Fortschreitens aller ätiologischen Zirrhosearten wird die folgende Dynamik der aufgelisteten Symptome beobachtet. Das kompensierte Stadium der Leberzirrhose (Gruppe A nach Child-Pugh) ist klinisch durch das Auftreten von asthenovegetativen und dyspeptischen Erkrankungen, Schmerzen im rechten Hypochondrium, gekennzeichnet. Die Leber ist vergrößert, hat eine unebene Oberfläche und ist bei Palpation schmerzhaft. Es ist möglich, die Aktivität von Aminotransferasen, Änderungen der Indikatoren für Protein-Sediment-Proben und Proteinfraktionen im Blut zu erhöhen. Beim Scannen wird eine Hepatomegalie und eine mäßig erhöhte Anhäufung des Radionuklids in der Milz festgestellt. Die zuverlässigsten diagnostischen Kriterien sind jedoch Leberpunktionsbiopsie oder Laparoskopie mit einer gezielten Biopsie und anschließender histologischer Untersuchung der Biopsie.

Das Stadium der Unterkompensation (Childe-Pugh-Gruppe B) wird von einem schnellen, klinisch ausgeprägten Fortschreiten der Krankheit begleitet. Die Manifestationen von Leberfunktionsstörungen treten in den Vordergrund: Ikterus, mäßig ausgeprägte hämorrhagische Manifestationen, Gynäkomastie, vorübergehende Aszites. Bei den meisten Patienten ist nicht nur die Leber vergrößert, sondern auch die Milz und erreicht eine beträchtliche Größe. Biochemische Blutuntersuchungen weisen auf eine signifikante Abnahme des Albuminspiegels und einen starken Anstieg des Gehalts an Globulinfraktionen hin. Der Thymol-Test erreicht hohe Zahlen, der Prothrombin- und Cholesterinspiegel sinkt. Bei einigen Patienten treten Hypersplenismus (Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie) auf. Anämie ist oft hypochrom, mikrozytischer Natur, verbunden mit einer verstärkten Hämolyse der roten Blutkörperchen in der Milz und Eisenmangel. In Verbindung mit einer Verletzung des Stoffwechsels von Folsäure und Vitamin B12 sowie der Hemmung der erythropoetischen Aktivität des Knochenmarks kann sich eine mikrozytäre hyperchrome Anämie entwickeln. Eine verstärkte Erythrozytenhämolyse erklärt die hohe Häufigkeit (30%) der Bildung von Pigmentsteinen bei Leberzirrhose. Das Auftreten einer Thrombozytopenie bei diesen Patienten ist mit einer erhöhten Ablagerung von Blutplättchen in der Milz verbunden.

Das dekompensierte Stadium der Zirrhose (Gruppe C nach Childu-Pugh) ist durch das Vorhandensein einer ausgeprägten parenchymalen und / oder vaskulären Dekompensation gekennzeichnet. Die parenchymale Dekompensation manifestiert sich klinisch als hämorrhagisches Syndrom mit Purpura und Ekchymose, der Entwicklung von Gelbsucht, hepatischer Enzephalopathie und Koma. In einer Laborstudie werden eine Abnahme der Serumspiegel von Albumin, Gerinnungsfaktoren des in der Leber synthetisierten Blutes, Cholesterins und Cholinesterase nachgewiesen. Eine Manifestation der vaskulären Dekompensation sind schwerwiegende Komplikationen der portalen Hypertonie: ausgeprägte Splenomegalie mit einem vollständigen Bild des Hypersplenismus (Leukopenie, Thrombozytopenie, Anämie), mit erhöhten Blutungen, Blutungen aus Speiseröhren- und Magenvarizen, das Auftreten eines stabilen Kreuzabschnitts des Gehirns und des Patienten. Bauchwand anterior, Nabelhernie.

Basierend auf der Analyse von großem klinischem Material gibt A. I. Khazanov (1995) die folgenden Eigenschaften der Aktivität des pathologischen Prozesses bei Leberzirrhose an:

Die subakute Zirrhose (Hepatitis-Zirrhose) ist das Anfangsstadium der Entwicklung einer Zirrhose vor dem Hintergrund einer akuten Hepatitis.

Schnell fortschreitende (aktive) Zirrhose. Es gibt deutliche klinische, biochemische und morphologische Anzeichen einer hohen Aktivität des pathologischen Prozesses in der Leber. Portalhypertonie und Leberfunktionsstörungen entwickeln sich schnell.

Langsam progressive (aktive) Zirrhose. Klinische Anzeichen einer Aktivität werden nicht klar ausgedrückt. Die Wichtigkeit eines ausgeprägten Siegels und festonnost am unteren Leberrand ist eine vergrößerte Milz. Alle Patienten stellten eine Veränderung der biochemischen Parameter des Funktionszustands der Leber fest und zeichneten die morphologischen Aktivitätszeichen auf. Portalhypertonie, funktionelles Leberversagen entwickelt sich langsam, relativ oft unter langjähriger Beobachtung, die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms wird aufgezeichnet.

Träge (indolente) Zirrhose. Klinische Anzeichen einer Aktivität bei den meisten Patienten fehlen, Biochemikalien werden nur während der Verschlimmerung des pathologischen Prozesses beobachtet. Morphologische Anzeichen einer Aktivität äußern sich mäßig. Die portale Hypertonie entwickelt sich sehr langsam, ein funktionelles Versagen der Leber bei wiederholter Schädigung tritt in der Regel nicht auf. Unter den Komplikationen der Zirrhose kann primärer Leberkrebs beobachtet werden.

Latente Zirrhose Patienten haben keine klinischen, biochemischen und morphologischen Aktivitätszeichen. Portalhypertonie und Leberversagen entwickeln sich in der Regel nicht. Die Diagnose wird auf der Grundlage einer histologischen Untersuchung von Leberbiopsien gestellt.

Die Differenzierung verschiedener ätiologischer Varianten der Zirrhose basiert auf einem Komplex aus klinischen und epidemiologischen Daten und Ergebnissen von Labor- und Instrumentenstudien, die die Manifestationen von zytolytischen, mesenchymal-inflammatorischen, cholestatischen Syndromen sowie hepatozellulären Insuffizienz-Syndromen und portaler Hypertension widerspiegeln.

Die virale Ätiologie der Krankheit wird durch die Identifizierung spezifischer Marker bestätigt. So wird eine durch das Hepatitis-B-Virus (HBV) verursachte Leberzirrhose durch das Vorhandensein von HBV-DNA, HBeAg, HBsAg, Anti-HBc-IgM und -IgG im Patientenblut, den Nachweis von Lebermarkern viralen Ursprungs in Biopsieproben der Leber angezeigt. Es wurde eine erhöhte Inzidenz von Zirrhose, die durch chronische Virushepatitis C (HCV) verursacht wird, insbesondere Genotyp I, festgestellt. Die Bestätigung der Diagnose ist ein Hinweis auf HCV-RNA und Antikörper gegen HCV im Serum. Die Leberzirrhose der viralen Ätiologie ist durch einen langen Verlauf mit unterschiedlichen Progressionsraten gekennzeichnet, wobei wiederholte Verschlimmerungen spontan oder unter dem Einfluss provozierender Faktoren auftreten. Bei einer mit HCV assoziierten Zirrhose, die durch eine lange Latenzzeit gekennzeichnet ist, in der sie nicht erkannt wird, aber nach dem Einsetzen klinischer Anzeichen ein rascher Fortschritt des Prozesses auftritt. Das Hepatitis-D-Virus (HDV) hat eine hohe Zirrhogenizität, bei der das Auftreten morphologischer Zeichen einer Leberzirrhose bereits in den ersten 1-2 Jahren der Erkrankung festgestellt wird. Der klinische Verlauf ist durch ein schnelles Fortschreiten mit hoher Mortalität gekennzeichnet. Im Serum solcher Patienten werden HDV-RNA, Antikörper gegen die HDV-Klassen M und G sowie HBsAg nachgewiesen. HDAg wird häufig in Leberbiopsieproben bestimmt. Die aktive Phase der viralen Zirrhose ist gekennzeichnet durch Temperaturreaktion, Hypergammaglobulinämie, Hypoalbuminämie, erhöhte ESR, Erhöhung des Thymol-Tests, Erhöhung des Gehalts an Immunglobulinen G, M und A, Sensibilisierung von T-Lymphozyten gegenüber humanem Lipoprotein und Erhöhung der AlAT- und AsAT-Spiegel. Eine Erhöhung des Gehalts an Gamma-Globulinen um bis zu 30% und der Thymolprobe bis zu 8 U ist typisch für moderate und signifikantere Verschiebungen - für eine ausgeprägte Leberzirrhose. Eine Abnahme des Albuminspiegels unter 30% und ein Prothrombinindex von weniger als 50% wird als ungünstiges Zeichen der Prognose angesehen (S. N. Sorinson, 1998). Die dynamische Kontrolle des Gehalts an alpha-Fetoprotein im Blutserum kann einen bestimmten Wert bei der Vorhersage der Gefahr der Bildung einer Zirrhose der Virusgenese haben.

Abb. Symptome einer Leberzirrhose. Palmar Erythem

Alkoholische Zirrhose wird durch einen Hinweis auf anhaltenden Alkoholmissbrauch, vorhergehende akute alkoholische Hepatitis, bestätigt. Neurologische und somatische Manifestationen des Alkoholismus sind wesentlich. Die alkoholische Ätiologie der Zirrhose wird durch eine Kombination morphologischer Anzeichen wie Fettinfiltration von Hepatozyten, kleine Läsionen, hepatozelluläre Fibrose belegt. Später kommt es häufig zu einer makronodularen Variante der Zirrhose, und die Fettentartung verschwindet. Histologisch nachgewiesene zentrolobuläre Ablagerung von Hyaline Mallory, fokale Infiltration mit neutrophilen Granulozyten um Hepatozyten, Adipositas von Hepatozyten mit großem Tropfen, perizelluläre Fibrose. Das ausgeglichene Stadium der alkoholischen Zirrhose ist normalerweise durch ein mildes Symptom gekennzeichnet. Die Leber ist vergrößert, mit einer glatten Oberfläche, häufig ist Hepatomegalie das erste und einzige Anzeichen der Erkrankung. Im Stadium der Unterkompensation treten Anzeichen für Unterernährung, Myopathie, Dupuytren-Kontraktur, extrahepatische vaskuläre Anzeichen, ein Anstieg der parotiden Speicheldrüsen, Haarausfall und Hodenatrophie auf. Im weiteren Verlauf des Prozesses zeigen sich deutliche Symptome einer portalen Hypertonie: Ösophagus-Krampfadern und Hämorrhoidalvenen, Aszites. Chronischer Alkoholismus bestimmt auch das Vorhandensein solcher klinischen Symptome und Syndrome wie alkoholische Gastritis (Übelkeit und Erbrechen am Morgen, Schmerzen im epigastrischen Bereich), alkoholische Enteropathie (Diarrhoe), alkoholische Neuropathie (Parästhesie, verminderte Empfindlichkeit, Muskelatrophie), alkoholische Myositis (Schmerz) Skelettmuskelschwäche), alkoholische Myokardiopathie, Verdauungsstörungen (rote Zunge, Cheilose), psychische Störungen. Patienten mit alkoholischer Leberzirrhose zeigen Anämie, Dysproteinämie, erhöhte Bilirubinspiegel und eine moderate Erhöhung der Aktivität von Aminotransferasen. Immunologische Störungen sind nicht ausgeprägt, aber in einigen Fällen steigt der Gehalt an Immunglobulinen der Klasse A deutlich an: Im Stadium der Dekompensation der Alkoholzirrhose sind die Patienten erschöpft, es kommt zu einer schweren Leberzellschwäche mit Ikterus, Hämorrhagischem Syndrom, Fieber und stabilen Ascites. Komplikationen wie Ascites-Peritonitis, Leberkoma, gastrointestinale Blutungen usw. treten häufig auf, wobei ein besonders rasch fortschreitender Verlauf charakteristisch für die Leberzirrhose ist, die sich vor dem Hintergrund der Autoimmunhepatitis entwickelt. Die Krankheit tritt häufiger bei jungen Frauen oder während der Menopause auf, begleitet von Autoimmunreaktionen, Hypergammaglobulinämie, hohen Aktivitätsindikatoren für das zytolytische Syndrom, polysystemischen Läsionen, ausgeprägten nekrotischen Veränderungen im Lebergewebe. Eine besondere Form der Zirrhose, die mit verlängerten Läsionen der Gallenwege einhergeht, ist die Gallenzirrhose. Es gibt primäre und sekundäre biliäre Leberzirrhose.

Primäre biliäre Zirrhose (PBC) ist eine chronisch progressive Lebererkrankung, die bei intrahepatischer Cholestase auftritt. Sie ist durch Zerstörung intrahepatischer Gallengänge, Portalentzündung und Fibrose gekennzeichnet und trägt zur Entwicklung von Leberzirrhose und Leberversagen bei.

Obwohl die Ätiologie von PBC nicht bekannt ist, ist ihr Entwicklungsmechanismus mit Autoimmunreaktionen verbunden, die gegen Histokompatibilitätsantigene (HLA) von duktalen Epithelzellen gerichtet sind. Bei Patienten mit PBC wurde die Prävalenz von HLA-DR2-, DR3- und DR8-Genotypen festgestellt. Meist sind Frauen über 40 Jahre krank (das Verhältnis von Frauen zu Männern beträgt 10: 1). Eine morphologische Studie zeigt die Autoimmunzerstörung kleiner intrahepatischer Gallenwege, begleitet von Cholestase, Pfortelflektfibrose, beeinträchtigter Leberarchitektur und dem Auftreten von Regenerationsknoten. PBC zeichnet sich durch eine übermäßige Anreicherung von Kupfer in der Leber aus. Das Anfangsstadium der PBC ist durch das Auftreten von Anzeichen einer Cholestase gekennzeichnet: Jucken der Haut tritt auf, das dauerhaft wird und besonders nachts zunimmt. In den ersten Stadien kann der Ikterus unbedeutend sein oder sogar abwesend sein. Die Patienten klagen über erhöhte Müdigkeit, allgemeines Unwohlsein und Schmerzen im rechten Hypochondrium. Die Haut ist trocken, mit Kratzspuren, sie erhält eine graubraune Pigmentierung, die mit Hypovitaminose A in Verbindung gebracht wird. Die Größe der Leber nimmt zu. Die Autoimmunität des pathologischen Prozesses bestimmt die systemische Natur der Läsionen in PBC, die sich in Form von Dermatomyositis, Autoimmunthyreoiditis, Hyperparathyreoidismus, Arthralgie, peripherer Neuropathie, renaler Tubuli-Azidose und Pankreas-Hyposekretion manifestieren. Im Zusammenhang mit PBC-Erkrankungen gehören rheumatoide Arthritis, Sklerodermie, Sjögren-Syndrom und membranöse Glomerulonephritis. In einer Laborstudie wurden eine erhöhte Aktivität von alkalischer Phosphatase und Gamma-Glutamyltranspeptidase im Serum, Hyperlipämie und Hypercholesterinämie sowie eine mäßig erhöhte Aktivität von Serumtransaminasen nachgewiesen. Die spezifische Definition von antimitochondrialen Antikörpern. Wenn der Prozess fortschreitet, wird der Ikterus ausgeprägt, häufig werden Xanthomatose-Plaques auf der Haut beobachtet - gelbbraune Plaques an den Augenlidern (Xantelamma) sowie an den Handflächen, Ellbogen, Knien, Brust, Rücken (Xanthomas), die mit lokalen intradermalen Ablagerungen verbunden sind Cholesterin. Ein charakteristisches Symptom sind Kaiser-Fleischner-Ringe. Dies sind braune Ringe an der Peripherie der Hornhaut, die mit einer Kupferansammlung verbunden sind. Sie können "Besenreiser", "Leberpalmen", Fingeränderungen in Form von Drumsticks erkennen. Die Leber ist immer deutlich vergrößert, dicht, die Milz ist tastbar. Symptome einer portalen Hypertonie treten auf. Charakterisiert durch Veränderungen des Skelettsystems infolge einer Verletzung des Kalziumstoffwechsels, Rückenschmerzen und Rippen, einer Zunahme der Epiphyse von Knochen, pathologischen Frakturen. Neben Osteoporose und Osteomalazie ist die Entwicklung einer proximalen Myopathie möglich. In späten Stadien der PBC kann sich eine Kyphose entwickeln. Die Röntgenuntersuchung zeigt Zerstörung, Entkalkung der Wirbelsäule, Rippen. Typisch sind persistierende Hyperblirubinämie, Hypercholesterinämie und erhöhte Beta-Globulin-Spiegel. Die Aktivität der alkalischen Phosphatase ist zehnmal höher als normal, die Gallensäuren im Serum sind erhöht, es werden hohe IgM-Spiegel im Blut und antimitochondriale Antikörper nachgewiesen. Der Gehalt an T-Lymphozyten-Suppressoren im Blut nimmt ab.

Sekundäre biliäre Zirrhose (VBC) entwickelt sich aufgrund einer Verstopfung der Gallenwege. Gleichzeitig gibt es 3 Blockstufen: 1) Lobar - vom Portalfusus bis zur großen Duodenalpapille (kongenitale Atresie und duktale Hypoplasie, Cholelithiasis, Tumore, Verengungen des Gallengangs, primäre sklerosierende Cholangitis); 2) lobulär - in der Leber, aber außerhalb der Läppchen (Atresie oder Aplasie der interlobulären Gänge, intrahepatische Cholangitis); 3) kanalikulär (angeborener Defekt bei der Synthese von Gallensäuren, Cholestase von Arzneimitteln; BI Shulutko, 1993). Der Mechanismus für die Entwicklung von VBC wird der Tatsache zugeschrieben, dass ein signifikanter Anstieg des Kanaldrucks und die toxische Wirkung eines übermäßigen Bilirubingehalts zum Auftreten einer schweren und weit verbreiteten Nekrose von Hepatozyten beitragen, gefolgt von massiver sklerotischer Fibrose. Gleichzeitig ist der Selbstfortschritt für VBTC nicht typisch, und die Beseitigung der Obstruktion kann sogar zur umgekehrten Entwicklung des Prozesses beitragen. Klinisch manifestiert es sich in Form von Pruritus, Gelbsucht und Schmerzen im rechten Hypochondrium. Im Zusammenhang mit der Verletzung des Abflusses der Galle entwickeln sich Acholiya-Kot und Steatorrhoe, und die Absorption fettlöslicher Vitamine (A, D, K) wird beeinträchtigt. Vergrößerte Leber und Milz. Im Gegensatz zu PBC ist der IgM-Anstieg im Serum normalerweise nicht erhöht. Vor dem Hintergrund der VBTC treten Leberabszesse und Pylephlebitis häufiger auf. Ein wichtiges Symptom von VBTs ist die unvollständige Obturation. Bei vollständiger Obstruktion hat die Leberzirrhose keine Zeit, sich zu entwickeln, da der Patient an akutem Leberversagen stirbt.

Das dekompensierte Stadium ist unabhängig von der Form der Zirrhose durch das Fortschreiten der Anzeichen einer funktionellen Insuffizienz der Hepatozyten mit einem Ausgang im hepatischen Koma sowie durch die Entwicklung einer schweren portalen Hypertonie mit Aszites und Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens gekennzeichnet. Je nach Schweregrad des Leberschadens kommt es zu einem geringen Leberversagen (Hepatodepression), bei dem es zu gestörten Stoffwechselfunktionen der Leber kommt, die nicht mit einer Enzephalopathie einhergehen, und zu einer großen Leberinsuffizienz (Hepatarsie), bei der tiefgreifende Veränderungen des Leberstoffwechsels in Verbindung mit anderen pathologischen Veränderungen auftreten Entwicklung der hepatischen Enzephalopathie.

Die hepatische Enzephalopathie ist ein Komplex aus möglicherweise reversiblen psychischen und neuromuskulären Erkrankungen, die durch schweres Leberversagen verursacht werden. Bei Patienten mit Leberzirrhose kann sich eine hepatische Enzephalopathie aufgrund von Resolutionsfaktoren entwickeln. Dazu zählen: gastrointestinale Blutungen, Infektionen, einschließlich bakterielle Peritonitis; Beruhigungsmittel und Beruhigungsmittel nehmen; Alkoholkonsum; übermäßige Verwendung von tierischen Proteinen; Operation bei anderen Krankheiten; Parazentese mit Entfernung einer großen Menge Aszitesflüssigkeit; Schichtung der Sekundärinfektion.

Bei der Pathogenese der hepatischen Enzephalopathie und des Komas überwiegt bei einigen Patienten der Faktor der portokavalen Blutung mit relativ günstigerer Prognose und einem chronisch rezidivierenden Verlauf, bei anderen ist er ein Faktor für schweres parenchymales Leberversagen mit einer ungünstigen Prognose, obwohl beide Faktoren von einer Leberzirrhose betroffen sind. Die hepatische Enzephalopathie ist das Ergebnis der Exposition gegenüber endogenen Neurotoxinen, die normalerweise in der Leber inaktiviert sind, Aminosäure-Ungleichgewichten und Änderungen in der Funktion von Neurotransmittern und deren Rezeptoren. Ammoniak nimmt unter den endogenen zerebrotoxischen Substanzen den ersten Platz ein. Bei der hepatischen Enzephalopathie ist die Stoffwechselrate von Ammoniak und anderen Toxinen in der Leber signifikant reduziert. Außerdem gelangt Ammoniak durch die Port-Caval-Anastomosen unter Umgehung der Leber in den Blutstrom. Anschließend dringt Ammoniak in nicht ionisierter Form (1–3% des gesamten Blutammoniak) leicht in die Blut-Hirn-Schranke ein und übt eine toxische Wirkung auf das zentrale Nervensystem aus.