Biopsie der Leberpunktion: Typen, Komplikationen, Beurteilung der Ergebnisse

Leberbiopsie (BP) - Extraktion eines kleinen Stückes Lebergewebe zur Feststellung oder Klärung der Diagnose. Die PD kann durch histologische (Gewebe), zytologische (Zell) und bakteriologische Untersuchung durchgeführt werden. Der Hauptwert einer Biopsie ist die Fähigkeit, die Ätiologie (Ursachen) der Erkrankung, das Stadium der Leberentzündung, das Ausmaß ihrer Schädigung und das Ausmaß der Fibrose genau zu bestimmen.

Arten der Leberbiopsie:

  • Perkutane Leberbiopsie (PCBP);
  • Feinnadelabsaugung BP (TIBP) unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle;
  • Transjuguläre (transvenöse) Leberbiopsie (TBPT);
  • Laparoskopische PD (LBP);

Vorbereitung der Leberbiopsie

Die Vorbereitung auf dieses diagnostische Ereignis sollte im Voraus erfolgen, damit die Ergebnisse so genau wie möglich sind und keine Konsequenzen für den Körper auftreten.

Ein ungefähres Handlungsschema sieht wie folgt aus:

  1. Sieben Tage vor der Studie ist es ratsam, die Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika (Ibuprofen, Ibuprom, Aspirin) abzubrechen, sofern der Arzt nichts anderes vorschreibt.
    Informieren Sie Ihren Arzt unbedingt über die Einnahme von Antikoagulanzien!
  2. Drei Tage vor der Studie sollten Produkte, die die Gasbildung stimulieren (Schwarzbrot, Milch, rohes Obst und Gemüse), von der Diät ausgeschlossen werden. Bei Verdauungsproblemen können Enzyme eingenommen werden, vorzugsweise 2–4 Kapseln von Espumisan, um ein Aufblähen zu vermeiden.
  3. Am Vorabend des Verfahrens sollte die letzte Mahlzeit nicht später als 21:00 Uhr sein (leichtes Abendessen). Meistens empfehlen Ärzte einen abendlichen Reinigungseinlauf.
  4. Am Tag der Operation wird dem Patienten ein komplettes Blutbild + Blutgerinnung entnommen und ein Kontroll-Ultraschall durchgeführt, um die endgültige Biopsiestelle zu bestimmen.
  5. Die Leberbiopsie wird streng auf leeren Magen durchgeführt. Wenn Sie regelmäßig Medikamente einnehmen, die nicht übersprungen werden sollten, wenden Sie sich an Ihren Arzt, wenn Sie morgens Ihr Medikament trinken können.

Perkutane Leberbiopsie (PCBP)

PCV dauert nur wenige Sekunden und wird in örtlicher Betäubung durchgeführt. Somit verursacht das Verfahren dem Patienten keine großen Unannehmlichkeiten und Schmerzen.

Derzeit gibt es zwei Hauptmethoden für die Implementierung:

  1. Bei der klassischen "blinden" Methode wählen Sie bei Verwendung des Ultraschallgeräts einfach einen Punkt für die Punktion aus.
  2. Verwendung von Ultraschall oder CT-Steuerung direkt zur Führung der Punktionsnadel. Die Wirksamkeit der perkutanen Leberpunktion unter Ultraschallführung beträgt 98,5%.

Für die Analyse werden Lebergewebeproben mit einer Länge von 1–3 cm und einem Durchmesser von 1,2–2 mm entnommen - dies sind nur etwa 1/50 000 der Gesamtmasse des Organs. Eine Biopsie, die mindestens 3-4 Portaltrakt enthält, gilt als informativ.

Um den Fibrosegrad richtig zu bestimmen, nehmen Sie eine Stoffsäule mit einer Länge von mehr als 1 cm. Trotz aller Anforderungen an die Entnahme von Biopsiematerial muss jedoch bedacht werden, dass dies immer noch ein winziger Teil des größten Organes einer Person ist. Die Schlussfolgerung des Histologen basiert auf der Untersuchung einer kleinen Probe, die mit einer Punktionsnadel erfasst werden kann. Es ist nicht immer möglich, aus einem solchen Gewebestandort genaue Schlüsse über den tatsächlichen Zustand der Leber als Ganzes zu ziehen.

Hinweise zur Verschreibung von ChKPB

Diese Art von Studie wird unter folgenden Bedingungen zugeordnet:

  • Hepatolienal-Syndrom (vergrößerte Leber und Milz) unbekannter Ätiologie;
  • Gelbsucht unbekannter Herkunft;
  • Diagnose von Viruserkrankungen (Hepatitis A, B, C, D, E, TT, F, G);
  • Diagnose der Leberzirrhose;
  • Ausschluss und Differenzialdiagnose einer begleitenden Lebererkrankung (Autoimmunläsionen, Hämochromatose, alkoholische Lebererkrankung usw.);
  • Behandlungsdynamik bei Virushepatitis;
  • Diagnose von Tumorprozessen im Körper;
  • Überwachung des Zustandes der Leber nach der Transplantation und Beurteilung des Zustands des Spenderorgans vor der Transplantation.

Gegenanzeigen

Gegenanzeigen für eine solche Diagnose können absolut und relativ sein.

Leberbiopsie: Indikationen, Methoden und Verhalten nach dem Eingriff

Bei der Leberbiopsie wird ein Fragment eines Organs zur späteren histologischen Untersuchung in vivo entnommen. Der Hauptzweck einer Biopsie besteht darin, die Diagnose zu klären, wenn nicht-invasive Diagnoseverfahren wie Ultraschall, CT oder MRI es nicht erlauben, die Art der Erkrankung, ihre Aktivität, den Grad der Veränderung des Parenchyms und des Stromas des Organs genau zu beurteilen.

Eine Leberbiopsie ist bei einer großen Anzahl von Patienten nicht üblich, obwohl Leberprobleme ziemlich häufig sind. Dies ist darauf zurückzuführen, dass das Verfahren schmerzhaft ist und mit einer Reihe von Komplikationen verbunden ist, wenn sich die Struktur des Lebergewebes stark verändert. Darüber hinaus ist es in vielen Fällen möglich, die Pathologie anhand von Labordaten und instrumentellen Untersuchungen zu bestimmen, ohne auf eine Biopsie zurückzugreifen.

Wenn der Arzt eine solche Studie geschickt hat, bedeutet dies, dass noch Fragen bestehen, und um diese zu klären, muss man die mikroskopische Struktur des Organs buchstäblich „betrachten“, die eine große Menge an Informationen über den Zustand der Zellen, die Intensität ihrer Reproduktion oder Nekrose, die Art des Bindegewebsstroms, liefern kann. das Vorhandensein von Fibrose und deren Grad.

Leberbiopsie

In einigen Fällen können Sie mithilfe einer Biopsie die Art der Behandlung bestimmen und die Wirksamkeit bereits verschriebener Arzneimittel nachverfolgen, die Tumorart der Pathologie ausschließen oder bestätigen, seltene Erkrankungen des Lebergewebes identifizieren.

Eine Biopsie ist schmerzhaft und kann zu Komplikationen führen. Daher werden die Indikationen für jeden Patienten klar formuliert und genau bewertet. Wenn die Gefahr besteht, dass die Leber nach dem Eingriff gestört wird oder gefährliche Komplikationen auftreten, wird der Arzt den Patienten aus Sicherheitsgründen lieber ablehnen. Wenn der Verweis auf eine Biopsie auf den Patienten übertragen wird, besteht keine Notwendigkeit zur Panik: Eine Biopsie bedeutet nicht, dass der pathologische Prozess abläuft oder unheilbar ist.

Wann ist es notwendig und warum können Sie keine Leberbiopsie durchführen?

Eine Leberbiopsie wird an Patienten durchgeführt, die bereits eine Ultraschalluntersuchung, eine Computer- oder MRT-Untersuchung eines Organs als klärende Diagnosemethode durchlaufen haben. Hinweise dafür sind:

  • Chronische entzündliche Veränderungen - zur Differenzialdiagnose der Ursache (Alkohol, Viren, Autoimmunisierung, Medikamente), um das Ausmaß der Entzündungsaktivität zu klären;
  • Differentialdiagnose von Hepatitis, Zirrhose und Fetthepatose in klinisch schwierigen Fällen;
  • Erhöhtes Lebervolumen aus nicht angegebenem Grund;
  • Gelbsucht unerklärlicher Natur (hämolytisch oder hepatisch);
  • Sklerosierende Cholangitis, primäre biliäre Zirrhose - zur Analyse von Veränderungen im Gallengang;
  • Parasitäre Invasionen und bakterielle Infektionen - Tuberkulose, Brucellose usw.;
  • Sarkoidose;
  • Leberzirrhose;
  • Angeborene Fehlbildungen des Organs;
  • Systemische Vaskulitis und Pathologie von hämatopoetischem Gewebe;
  • Metabolische Pathologie (Amyloidose, Porphyrie, Wilson-Konovalov-Krankheit) - um das Ausmaß der Schädigung des Leberparenchyms aufzuklären;
  • Leberkarzinom Um die Malignität des Prozesses auszuschließen oder zu bestätigen, klären die metastatischen Eigenschaften der Tumorknoten die histologische Struktur der Neoplasie.
  • Antivirale Behandlung - Festlegung des Zeitpunkts des Beginns und Analyse der Wirksamkeit;
  • Definition der Prognose - nach Lebertransplantation, Wiederinfektion mit hepatotropen Viren, mit schnellem Fortschreiten der Fibrose usw.;
  • Analyse der Eignung einer potenziellen Spenderleber für die Transplantation.

Das Leberbiopsieverfahren wird durch eine Konsultation von Ärzten im Rahmen eines Onkologen, eines Gastroenterologen und eines Infektiologen vorgeschrieben, von denen jeder geklärt werden muss, um die effektivste Therapie zu bestimmen. Zum Zeitpunkt der Indikationen verfügt der Patient bereits über die Ergebnisse eines biochemischen Bluttests, Ultraschall und anderer Untersuchungsmethoden, mit deren Hilfe mögliche Risiken und Hindernisse bei der Bestimmung einer Biopsie beseitigt werden. Gegenanzeigen sind:

  1. Schwere Pathologie der Hämostase, hämorrhagische Diathese;
  2. Eitrige, entzündliche Veränderungen im Bauch, in der Pleura, in der Leber selbst aufgrund des Risikos der Verbreitung der Infektion;
  3. Pustulöse, ekzematöse Prozesse, Dermatitis an den Stellen der beabsichtigten Punktion oder des Einschnitts;
  4. Hohe portale Hypertonie;
  5. Eine große Flüssigkeitsmenge für Aszites;
  6. Bewusstseinsstörungen, Koma;
  7. Psychische Erkrankungen, bei denen der Kontakt mit dem Patienten schwierig ist und die Kontrolle über seine Handlungen.

Diese Hindernisse werden als absolut betrachtet, dh, wenn sie existieren, muss die Biopsie kategorisch aufgegeben werden. In einigen Fällen gibt es relative Kontraindikationen, die vernachlässigt werden können, wenn der Nutzen einer Biopsie höher ist als das Risiko, oder sie können bis zum Zeitpunkt der geplanten Manipulation eliminiert werden. Dazu gehören:

  • Allgemeine Infektionen: Die Biopsie ist nur kontraindiziert, bis sie vollständig geheilt ist.
  • Herzinsuffizienz, Bluthochdruck bis zum Ausgleich des Patienten;
  • Cholezystitis, chronische Pankreatitis, Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür im akuten Stadium;
  • Anämie;
  • Fettleibigkeit;
  • Allergie gegen Anästhetika;
  • Kategoriale Ablehnung des Subjekts vor Manipulation.

Eine Leberbiopsie ohne Ultraschallkontrolle ist bei bestehenden lokalen tumorartigen Prozessen, Hämangiomen und zystischen Hohlräumen im Parenchym des Organs kontraindiziert.

Vorbereitung auf die Studie

Eine Leberpunktionsbiopsie erfordert keinen Krankenhausaufenthalt und wird meistens ambulant durchgeführt, wenn jedoch der Zustand des Patienten besorgniserregend ist oder das Risiko von Komplikationen hoch ist, wird er für mehrere Tage in die Klinik gebracht. Wenn die Punktion nicht ausreicht, um Lebergewebe zu erhalten, aber andere Methoden für die Materialaufnahme erforderlich sind (z. B. Laparoskopie), wird der Patient in ein Krankenhaus eingeliefert und der Eingriff wird unter Operationsraumbedingungen durchgeführt.

Vor einer Biopsie in der Klinik in der Gemeinde können Sie sich erforderlichen Untersuchungen unterziehen, darunter Tests wie Blut, Urin, Koagulogramm, Infektionen, Ultraschall, EKG nach Indikationen, Fluorographie. Einige davon - ein Bluttest, ein Koagulogramm und ein Ultraschall - werden unmittelbar vor der Entnahme des Lebergewebes dupliziert.

Bei der Vorbereitung auf eine Punktion erklärt der Arzt dem Patienten dessen Sinn und Zweck, beruhigt sich und bietet psychologische Unterstützung. Bei großer Besorgnis werden Beruhigungsmittel vor und am Tag der Untersuchung verschrieben.

Nach einer Leberbiopsie erlauben Experten nicht, dass der Fahrer am Steuer sitzt. Nach einer ambulanten Untersuchung sollte der Patient im Voraus darüber nachdenken, wie er nach Hause kommen wird und wer von seinen Angehörigen ihn begleiten kann.

Anästhesie ist eine unabdingbare Voraussetzung für eine Leberbiopsie, bei der der Patient dem Arzt mitteilen muss, ob er auf Anästhetika und andere Arzneimittel allergisch ist. Vor der Untersuchung sollte der Patient mit einigen Grundsätzen der Vorbereitung auf eine Biopsie vertraut gemacht werden:

  1. mindestens eine Woche vor dem Test werden Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer und ständig nichtsteroidale Antiphlogistika abgesetzt;
  2. 3 Tage vor dem Eingriff müssen Sie die Ernährung umstellen, ausgenommen Produkte, die Blähungen verursachen (frisches Gemüse und Obst, Gebäck, Hülsenfrüchte, Brot);
  3. Am Tag vor dem Studium sollten Sie die Sauna und das Bad, das heiße Bad und die Dusche, das Heben von Gewichten und die Ausübung schwerer körperlicher Arbeit nicht besuchen.
  4. mit aufgeblähten Enzympräparaten und Mitteln, die die Gasbildung reduzieren (Espumizan, Pankreatin);
  5. die letzte Mahlzeit mindestens 10 Stunden vor der Biopsie;
  6. am Vorabend wurde ein reinigender Einlauf gelegt.

Nachdem die oben genannten Bedingungen erfüllt sind, duscht die Person, zieht sich um und geht ins Bett. Morgens am Tag des Eingriffs isst er nicht, trinkt nicht, macht erneut eine Blutuntersuchung, macht eine Ultraschalluntersuchung, die Krankenschwester misst Blutdruck und Puls. In der Klinik unterschreibt der Patient die Zustimmung zur Durchführung der Studie.

Varianten der Leberbiopsie und Merkmale ihrer Durchführung

Abhängig von der Methode der Gewebeprobenahme für die Studie gibt es mehrere Möglichkeiten für die Leberbiopsie:

  • Punktion;
  • Incisional:
  • Durch Laparoskopie;
  • Transvenous;
  • Feine Nadel

Perkutane Biopsie

Die perkutane Leberbiopsie erfordert eine örtliche Betäubung und dauert einige Sekunden. Sie wird blind durchgeführt, wenn die Punktionsstelle mittels Ultraschall bestimmt wird, und sie kann durch Ultraschall oder einen Computertomographen kontrolliert werden, der während des Vorgangs den Verlauf der Nadel „überwacht“.

Zur histologischen Analyse nehmen Sie eine einige Millimeter dicke und bis zu 3 cm lange Gewebesäule. Informativ wird ein solches Fragment des Parenchyms sein, in dem mikroskopisch mindestens drei Portalpfade bestimmt werden können. Um den Schweregrad der Fibrose einzuschätzen, sollte die Länge der Biopsie mindestens 1 cm betragen.

Da das für die Studie verwendete Fragment nur einen sehr kleinen Teil der gesamten Leber ausmacht, wird ihn die Schlussfolgerung des Morphologen betreffen. Daher ist es nicht immer möglich, genaue Aussagen über die Art der Veränderung des gesamten Organs zu treffen.

Eine perkutane Biopsie ist angezeigt bei unspezifischem Ikterus, einer unerklärlichen Vergrößerung der Milz und Leber, dem Vorhandensein einer viralen Läsion, einer Organzirrhose und Tumoren sowie zur Überwachung der durchgeführten Behandlung, des Zustandes der Leber vor und nach der Transplantation.

Ein Hindernis für die Punktionsbiopsie kann eine Verletzung der Hämokoagulation, frühere Blutungen, die Unmöglichkeit der Bluttransfusion für einen Patienten, ein diagnostiziertes Hämangiom, eine Zyste, eine zu untersuchende kategoriale Reluktanz sein. Bei schwerer Adipositas, Ansammlung von Flüssigkeit im Unterleib und Allergien gegen Anästhetika wird das Thema Biopsie individuell entschieden.

Zu den Komplikationen der Leberpunktion gehören Blutungen, Schmerzen und Perforationen der Darmwand. Blutungen können sich unmittelbar oder in den nächsten Stunden nach der Manipulation entwickeln. Schmerz ist ein häufiges Symptom der perkutanen Biopsie, für die möglicherweise Analgetika erforderlich sind. Aufgrund eines Gallentraumas innerhalb von drei Wochen nach dem Punktionspunkt kann sich eine Hämobilie entwickeln, die sich durch Schmerzen im Hypochondrium, Gelbfärbung der Haut, dunkle Farbe des Stuhls äußert.

Die perkutane Biopsietechnik umfasst mehrere Schritte:

  1. Den Patienten auf den Rücken legen, die rechte Hand hinter dem Kopf;
  2. Schmierung der Einstichstelle mit Antiseptika, Einführung von Anästhetika;
  3. Bei 9-10 wird der Interkostalraum von einer Nadel bis zu einer Tiefe von etwa 4 cm durchstochen, eine Salzlösung wird in der Spritze aufgefangen, die in das Gewebe eindringt und verhindert, dass Fremdkörper in die Nadel gelangen;
  4. Vor der Biopsie atmet der Patient den Atem ein und hält den Atem an. Der Spritze der Spritze wird ganz nach oben entfernt, und die Nadel wird schnell in die Leber eingeführt. Die benötigte Gewebemenge wird in wenigen Sekunden gesammelt.
  5. Schnelle Nadelentfernung, antiseptische Hautbehandlung, steriler Verband.

Nach der Punktion kehrt der Patient zur Station zurück und soll nach zwei Stunden eine Kontroll-Ultraschalluntersuchung durchführen, um sicherzustellen, dass sich keine Flüssigkeit in der Punktionsstelle befindet.

Feinnadel-Aspirat-Biopsie

Wenn das Ansaugen des Lebergewebes an den Patienten schmerzhaft sein kann, wird nach der Behandlung der Haut mit einem Antiseptikum ein Lokalanästhetikum injiziert. Diese Art der Biopsie ermöglicht es Ihnen, Gewebe für eine zytologische Untersuchung zu entnehmen. Mit Hilfe dieser Art kann die Beschaffenheit lokaler Formationen einschließlich der Tumorknoten geklärt werden.

Die Aspiratbiopsie der Leber ist der sicherste Weg, um Gewebe von Krebspatienten zu entnehmen, da es die Verbreitung von Krebszellen in benachbarten Strukturen verhindert. Eine Aspiratbiopsie ist auch für Gefäßveränderungen und hepatische Echinokokkose angezeigt.

Beim Ansaugen des Lebergewebes liegt der Patient auf dem Rücken oder auf der linken Seite, der Punktionspunkt der Haut wird mit einem Antiseptikum verschmiert, eine Lokalanästhesie wird durchgeführt. Streng unter der Kontrolle von Ultraschall oder einem CT-Gerät ist ein Nadeleinführungsweg geplant, ein kleiner Einschnitt wird auf der Haut gemacht. Die Nadel durchdringt die Leber auch bei der Bildgebung durch Ultraschall oder Röntgen.

Wenn die Nadel den geplanten Bereich erreicht hat, wird ein mit Salzlösung gefüllter Aspirator darauf fixiert, woraufhin der Arzt sanfte Vorwärtsbewegungen ausführt und Gewebe sammelt. Am Ende des Verfahrens wird die Nadel entfernt, die Haut wird mit einem Antiseptikum bestrichen und ein steriler Verband angelegt. Bevor der Patient auf die Station gebracht wird, benötigt er eine Kontroll-Ultraschalluntersuchung.

Transvenöse Leberbiopsie

transvenöse Leberbiopsie

Eine weitere Möglichkeit, Lebergewebe zu erhalten, ist eine transvenöse Biopsie, die bei Hämostasestörungen bei Hämodialyse angezeigt wird. Ihr Kern liegt in der Einführung eines Katheters direkt in die Lebervene durch den Jugular, wodurch die Wahrscheinlichkeit von Blutungen nach der Manipulation minimiert wird.

Die transjuguläre Biopsie dauert bis zu einer Stunde und die EKG-Überwachung ist während des gesamten Verfahrens aufgrund des Risikos von Herzrhythmusstörungen obligatorisch. Die Manipulation erfordert eine Lokalanästhesie, der Patient kann jedoch im Bereich der rechten Schulter und der Leberpunktionszone verletzt werden. Dieser Schmerz ist oft nur von kurzer Dauer und verletzt nicht den Allgemeinzustand.

Schwere Gerinnungsstörungen, eine große Menge an Ascitesflüssigkeit im Unterleib, ein hohes Maß an Fettleibigkeit, ein diagnostiziertes Hämangiom, ein fehlgeschlagener vorheriger Versuch einer Feinnadelbiopsie sind Gründe für eine transvenöse Biopsie.

Die Hindernisse für diese Art von Biopsie sind Zysten, Thrombosen der Lebervenen und die Ausdehnung intrahepatischer Gallengänge sowie bakterielle Cholangitis. Zu den Folgen gehören höchstwahrscheinlich intraperitoneale Blutungen mit Perforation der Organkapsel, viel seltener - Pneumothorax, Schmerzsyndrom.

Bei einer transvenösen Biopsie liegt das Subjekt auf dem Rücken. Nach der Hautbehandlung und der Einführung des Anästhetikums wird die Haut über der Vena jugularis disseziert, wo die Gefäßführung platziert wird. Unter der Kontrolle der Röntgenstrahlung wird der Katheter innerhalb des Gefäßes kontrolliert, in der Herzhöhle ist die Vena cava der rechten Leberhöhle untergeordnet.

Im Moment der Bewegung des Leiters im Herzen kann der Rhythmus gestört sein, und wenn Material aus dem Organ entnommen wird, kann es in der rechten Schulter und im Hypochondrium schmerzhaft werden. Nach dem Absaugen des Gewebes wird die Nadel schnell entfernt, die Hautseparationsstelle wird mit Alkohol oder Jod behandelt und mit einem sterilen Tuch abgedeckt.

Laparoskopische und Inzisionen-Technik

laparoskopische Leberbiopsie

Im Operationssaal wird eine laparoskopische Biopsie durchgeführt, bei der die Diagnose einer abdominalen Pathologie, einer nicht näher bezeichneten Flüssigkeitsansammlung im Unterleib, einer Hepato- und Splenomegalie ohne begründete Ursache vorgenommen wird, um das Stadium maligner Tumoren festzustellen. Diese Art der Biopsie beinhaltet eine Vollnarkose.

Die laparoskopische Leberbiopsie ist kontraindiziert bei schwerer Herz- und Lungeninsuffizienz, Darmobstruktion, bakterieller Entzündung des Peritoneums, schwerer Hämokoagulationsstörung, schwerer Adipositas, großen Hernienprotrusionen. Außerdem muss das Verfahren abgebrochen werden, wenn der Patient selbst kategorisch gegen die Studie ist. Komplikationen der Laparoskopie sind Blutungen, Gallenkomponenten, die in das Blut und Ikterus gelangen, Milzrupturen, verlängerte Schmerzen.

Die Technik der laparoskopischen Biopsie umfasst kleine Punktionen oder Einschnitte in die Bauchwand an den Einführungsstellen von laparoskopischen Instrumenten. Der Chirurg entnimmt Gewebeproben mit einer Biopsiezange oder einer Schleife und konzentriert sich dabei auf das Bild vom Monitor. Bevor die Instrumente entfernt werden, gerinnen die Blutgefäße und am Ende der Operation werden die Wunden mit einem sterilen Verband genäht.

Die Inzisionsbiopsie wird nicht in einer separaten Form durchgeführt. Es ist zweckmäßig, bei Operationen für Neoplasmen Lebermetastasen als eine der Stadien des chirurgischen Eingriffs zu verwenden. Leberstellen werden mit einem Skalpell oder einem Koagulator unter der Kontrolle des Auges des Chirurgen ausgeschnitten und dann zur Untersuchung ins Labor geschickt.

Was passiert nach einer Leberbiopsie?

Unabhängig von der Methode der Gewebeentnahme hält sich der Patient nach der Manipulation etwa zwei Stunden auf seiner rechten Seite und drückt auf die Punktionsstelle, um Blutungen zu vermeiden. Kälte wird auf die Einstichstelle angewendet. Der erste Tag zeigt Bettruhe, sanfte Ernährung, ausgenommen warme Speisen. Die erste Mahlzeit ist frühestens 2-3 Stunden nach der Biopsie möglich.

Am ersten Tag der Beobachtung nach dem Eingriff wird der Patient alle 2 Stunden durch Druck und Häufigkeit der Herzkontraktionen gemessen und regelmäßig Blutuntersuchungen durchgeführt. Nach 2 Stunden und einen Tag später benötigen Sie einen Kontrollultraschall.

Wenn nach der Biopsie keine Komplikationen auftreten, kann das Subjekt am nächsten Tag nach Hause gehen. Bei der Laparoskopie wird die Dauer des Krankenhausaufenthalts durch die Art der Operation und die Art der zugrunde liegenden Erkrankung bestimmt. Während der Woche nach der Studie wird nicht empfohlen, Gewichte zu heben und schwere körperliche Arbeit zu verrichten, das Bad zu besuchen, in die Sauna zu gehen und ein heißes Bad zu nehmen. Der Empfang von Antikoagulanzien wird ebenfalls nach einer Woche wieder aufgenommen.

Die Ergebnisse einer Leberbiopsie können nach einer detaillierten mikroskopischen Untersuchung ihrer Struktur und Zellen erhalten werden, was sich in der Schlussfolgerung des Pathologen oder Zytologen widerspiegeln wird. Zur Beurteilung des Zustands des Leberparenchyms werden zwei Methoden verwendet - die Metavir- und die Knodel-Skala. Die Metavir-Methode eignet sich für Leberschäden mit dem Hepatitis-C-Virus, die Knodel-Skala ermöglicht eine detaillierte Untersuchung der Art und Aktivität von Entzündungen, des Fibrosegrads und des Hepatozytenzustands in den unterschiedlichsten Pathologien.

Bei der Beurteilung der Leberbiopsie durch Knodel wird ein sogenannter histologischer Aktivitätsindex berechnet, der die Schwere der Entzündung im Parenchym des Organs widerspiegelt, und der Fibrosegrad wird bestimmt, was auf eine Chronisierung und das Risiko einer Leberzerstörung hinweist.

Abhängig von der Anzahl der Zellen mit Anzeichen einer Dystrophie, dem Bereich der Nekrose, der Art des entzündlichen Infiltrats und seiner Schwere sowie der Änderung der Fibrose wird die Gesamtpunktzahl berechnet, die die histologische Aktivität und das Stadium der Organfibrose bestimmt.

Auf der Metavir-Skala wird der Schweregrad der Fibrose in Punkten bewertet. Ist dies nicht der Fall, wird abschließend das Stadium 0 mit dem Wachstum des Bindegewebes in den Pforten des Traktatortrakts - Stadium 1 - erreicht, und wenn es seine Grenzen überschritten hat - Stadium 2 mit ausgeprägter Fibrose - Stadium 3, die festgestellte Zirrhose mit struktureller Anpassung ist am schwierigsten, das vierte Bühne. In gleicher Weise wird der Entzündungsinfiltrationsgrad des Leberparenchyms in Punkten von 0 bis 4 ausgedrückt.

Die Ergebnisse einer histologischen Beurteilung der Leber können 5-10 Tage nach dem Eingriff erhalten werden. Es ist besser, nicht in Panik zu geraten, im Internet nicht nach Antworten auf Fragen zu suchen, die sich aus der Schlussfolgerung ergeben, sondern zum Arzt zu gehen, der Sie zur Abklärung zu einer Biopsie geschickt hat.

Bewertungen von Patienten, die sich einer Leberbiopsie unterzogen haben, sind oft positiv, da das mit korrekter Beurteilung von Indikationen und Kontraindikationen durchgeführte Verfahren gut vertragen wird und nur selten zu Komplikationen führt. Die Probanden stellten eine fast vollständige Schmerzlosigkeit fest, die durch eine Lokalanästhesie erreicht wird, aber das Gefühl der Beschwerden kann bis zu einem Tag nach der Biopsie anhalten. Es ist viel schmerzhafter, das Ergebnis eines Pathologen zu erwarten, der in der Lage ist, den Arzt sowohl zu beruhigen als auch zu einer aktiven medizinischen Taktik zu bewegen.

Leberbiopsie. Methodik

Methodische Empfehlungen
Moskau 2004

Leberbiopsie: Indikationen, Kontraindikationen, Durchführungsmethoden: methodische Empfehlungen / herausgegeben von MD, prof. L.B. Lazebnik Zusammengestellt von: L.Yu. Ilchenko, I.P. Dyakova, MD prof. B.D. Komarov et al. - M.: Anaharsis, 2004. - 16 p. - 500 Exemplare
ISBN 5 901352-43-2.

Richtlinien sind für Gastroenterologen und Chirurgen bestimmt.

Gegenwärtig hat sich die lebenslange morphologische Untersuchung des Lebergewebes in der klinischen Praxis verbreitet. Dies liegt an dem diagnostischen Wert der Methode, der Seltenheit von Komplikationen und der relativ einfachen Technik ihrer Implementierung. Bestehende Methoden der Funktionsdiagnostik können die Fragen zur tatsächlichen Natur der morphologischen Veränderungen der Leber in ihren verschiedenen Läsionen nicht beantworten. Diese Probleme können nur durch In-vivo-Untersuchungen von Lebergewebe gelöst werden. Das Verständnis des Wesens des pathologischen Prozesses in der Leber, der bei der Untersuchung von Biopsiematerial erhalten wurde, stimmt in den meisten Fällen mit den Autopsiedaten überein.

Durch die Leberbiopsie können Sie die klinische Diagnose bestätigen, klarstellen und häufig ändern. Mit dieser Technik ist es möglich, die Ergebnisse der Behandlung von diffusen Lebererkrankungen verschiedener Genese zu überwachen. Die morphologische Untersuchung von Hepatobioptata ist häufig eine Methode zur Früherkennung chronischer Lebererkrankungen.

Im Zentralforschungsinstitut für Gastroenterologie, das mehr als 30 Jahre Erfahrung mit dieser Methode hat, wurden 7899 blinde perkutane Biopsieverfahren durchgeführt. Eine vorläufige Diagnose einer chronischen Hepatitis wurde nur bei 40% der Patienten bestätigt. Bei 43% der Patienten mit morphologisch gesicherter chronischer Hepatitis wurde die klinische Diagnose hinsichtlich der Beurteilung des Aktivitätsgrades des Prozesses geändert: 25% der Patienten hatten eine mildere Erkrankung und 15% hatten ein schwereres Stadium der Leberschädigung.

In rund 4,5% der Fälle haben wir bei der Untersuchung des Materials von Leberpunktionsbiopsien relativ seltene Erkrankungen (Gaucher-Krankheit, Hämochromatose, Sarkoidose, Amyloidose, Autoimmunhepatitis, Tuberkulose) während der histologischen Untersuchung aufgedeckt.


Komplikationen der perkutanen Leberbiopsie

Die Häufigkeit von Komplikationen bei der perkutanen Leberbiopsie beträgt laut Weltliteratur 0,06-2%. Dazu gehören intraabdominelle Blutungen, intrahepatische und subkapsuläre Hämatome, Gallenperitonitis, Pneumothorax, Tod, lokale Metastasen entlang des Punktionskanals mit einer Biopsie von malignen Neoplasmen. Eine der häufigsten Komplikationen ist das Trauma der Äste des N. phrenicus, das Schmerzen an der Punktionsstelle, im epigastrischen und supraklavikulären Bereich sowie im Bereich des rechten Schultergürtels verursacht. Um diese Komplikation zu vermeiden, lassen sich eine gute psychologische Vorbereitung des Patienten und eine ordnungsgemäße Anästhesie ermöglichen.

Während der Zeit der Biopsien im Zentralen Wissenschaftlichen Forschungsinstitut für Radiologie wurden folgende Komplikationen festgestellt:

  • subkapsuläre Hämatombildung - in 28 Fällen (0,35%);
  • begrenzte Gallenperitonitis - in 1 (0,013%) Fällen;
  • Pleuralreaktionen - in 6 (0,076%) Fällen, in 2 (0,025%) davon entwickelte sich eine reaktive Pleuritis;
  • tödliches Ergebnis infolge einer Blutung aus einer atypisch lokalisierten Interkostalarterie in einem Fall (0,013%);
  • intraabdominelle Blutung - in 3 Fällen (0,04%).

Bei einer blinden perkutanen Biopsie in der CNIIG betrug die Komplikationsrate daher 0,52% (41 Fälle).

Bei einer Leberverringerung (häufiger bei Leberzirrhose) und bei Aszites ist es unmöglich, absolut sicher zu sein, eine Biopsie zu erhalten. Die Punktion kann auch erfolglos sein („leere Biopsie“), es mangelt an Erfahrung und der Nichteinhaltung des Verfahrens, was normalerweise in 2-16% der Fälle erfasst wird. In TsNIIG beträgt die Häufigkeit von „leeren Biopsien“ 1,1% (87 Fälle).

1. Indikationen für die Leberbiopsie

Die Verwendung semi-quantitativer Methoden in der morphologischen Untersuchung von Lebergewebe ermöglicht die maximale Objektivierung der histologischen Schlussfolgerung, vereinheitlicht die Ansätze zur Bewertung des Schweregrades des pathologischen Prozesses und verfolgt dessen Dynamik im Zeitverlauf. Dies ist sehr wichtig bei der Entscheidung über die Bestimmung der optimalen Behandlungsmethoden für eine bestimmte Phase und ermöglicht es, den Verlauf und das Ergebnis einer Lebererkrankung tatsächlich vorherzusagen. Die am weitesten verbreitete Methode der semi-quantitativen Bewertung der histologischen Aktivität bei chronischer Hepatitis ist die Methode von Knodel [R.G. Knodell et al., 1981].

Die Methode basiert auf der Zuordnung der folgenden diagnostischen Parameter: der Schwere der dystrophischen und nekrotischen Veränderungen in Hepatozyten, der Schwere der entzündlichen Infiltration der Pforten und der Proliferation des Bindegewebes in der Leber. Der Schweregrad jedes dieser diagnostischen Parameter wird in Punkten geschätzt, und die Summierung von Punkten ergibt ein integratives quantitatives Merkmal - den histologischen Aktivitätsindex (IGA).

IGA-Werte von 1 bis 3 ermöglichen die Angabe des minimalen Aktivitätsgrades. Bei IGA 4-8 wird von chronischer Hepatitis mit leichter Aktivität gesprochen. Höhere Raten von IHA - 9-12 und 13-18 weisen auf eine moderate bzw. hohe Aktivität der chronischen Hepatitis hin.

Diagnosekriterien für die Bewertung
Histologischer Aktivitätsindex (von R.G. Knodell)

So wird der Ablauf einer gezielten Biopsie der fokalen Bildung der Leber zum Zwecke der Differentialdiagnose sowie zur Klarstellung der Art diffuser Leberschäden aufgezeigt.


2. Regeln für die Leberbiopsie

2.1. Voruntersuchung

Die Entscheidung über die Durchführbarkeit einer Leberbiopsie treffen der behandelnde Arzt und der Abteilungsleiter sowie der Abteilungsleiter oder die Konsultation gemeinsam.

Vor der Manipulation ist eine Labor- und Instrumentenuntersuchung des Patienten erforderlich, die einen klinischen Bluttest mit Definition der Blutplättchen, Blutgerinnungsparameter, Blutgruppe, Rh-Faktor, PB, HIV umfasst.

Mit dem Ultraschall der Bauchorgane können Sie die Größe der Leber bestimmen, ihre anatomische Struktur, die anatomischen und topografischen Beziehungen zu benachbarten Organen bestimmen, das Vorhandensein einer fokalen Leberbildung feststellen und die Position der Gallenblase klären. Dies trägt dazu bei, mögliche Schäden an den großen Gefäßen im Tor der Leber, der Gallenblase und anderer innerer Organe zu vermeiden.

Mit der vorläufigen Untersuchung können Sie Kontraindikationen für die Manipulation identifizieren und die Methode zur Durchführung der Studie bestimmen (perkutane Blindbiopsie oder gezielte Biopsie unter Ultraschallkontrolle).

Einholung der Einwilligung des Patienten zur Durchführung der Studie.

2.2. Absolute Kontraindikationen für die Leberbiopsie

  • Hämorrhagische Diathese, Blutungsneigung (Abnahme der Prothrombinzeit 1,2, APTT> 35 s, Blutungszeit> 7 min), Thrombozytopenie - Thrombozytenzahl 140-150 und 80-90 mm Hg. Art.).
  • Anämie
  • Aszites
  • Entzündliche Erkrankungen der extrahepatischen Lokalisation in der Akutphase (ARVI, Bronchitis, Pneumonie, Cholezystitis, Pankreatitis, Ulcus pepticum im akuten Stadium, Zystitis, Pyelonephritis usw.).
  • Bei Vorliegen relativer Kontraindikationen wird, falls erforderlich, eine Leberbiopsie nach besonderer Vorbereitung des Patienten und einer Drogenkorrektur durchgeführt.


3. Perkutane Interventionen (PCI) unter Ultraschallkontrolle

3.1. Organisation und technische Unterstützung

Für die Durchführung von Visierpunktionen unter Ultraschallkontrolle sind folgende Bedingungen erforderlich:

  1. Spezialist für Ultraschalldiagnostik, besitzt PCI oder einen Chirurgen mit ausreichender Erfahrung im Umgang mit Ultraschalldiagnosegeräten, der unter seiner Kontrolle Eingriffe durchführen kann.
  2. Ultraschallgerät mit einem Punktionssensor mit einer Frequenz von 3,5 bis 5,0 MHz oder mit einem Gerät zur gerichteten Punktion für einen Standardsensor.
  3. Spezialnadeln für Material, das für die histologische oder zytologische Untersuchung geeignet ist.
  4. Drain- und Spezialkatheter, -führungen und -bouges verschiedener Arten und Größen.
  5. Röntgengerät mit elektronenoptischem Konverter zur Durchführung kombinierter strahlenundurchlässiger Untersuchungen.
  6. Fähigkeit zur Beurteilung der Biopsie durch einen qualifizierten Morphologen, Zytologen und Histologen.
  7. Die Möglichkeit der Beobachtung des Patienten nach dem CSD-Chirurgen.

Je nach Zweck der Materialprobenahme und der Stärke der verwendeten Nadeln wird die Biopsie in folgende Arten unterteilt:

  1. Anvisieren der Feinnadelaspirationsbiopsie (PTAB) zur Gewinnung von Material nur für die zytologische Untersuchung (die Gewebestruktur der Biopsie bleibt nicht erhalten). Das Kaliber der verwendeten Nadeln liegt zwischen 25 und 21 G.
  2. PTAB, um ein Material zu erhalten, das für mikrohistologische Untersuchungen geeignet ist (Gewebestruktur der Biopsie ist teilweise erhalten). Das Kaliber der verwendeten Nadeln liegt zwischen 20 und 18 G.
  3. Dicke Nadelbiopsie (die Gewebestruktur der Biopsie wird für die histologische Untersuchung beibehalten). Das Kaliber der verwendeten Nadeln liegt zwischen 17 und 14 G.

Für die Nadelbiopsie der Leber werden Chiba, Franseen, Turner und andere Nadeln sowie ein Spritzensauger verwendet. Es wird empfohlen, Punktionsnadeln von 17 bis 14 G zu verwenden, um die histologische Struktur der Biopsie zu erhalten.

Es ist zu beachten, dass die Zunahme des Nadeldurchmessers und der Vielzahl der Punktionen sowohl zur Genauigkeit der morphologischen Diagnose als auch zur Wahrscheinlichkeit von Komplikationen direkt proportional ist. Die Auswahl der Werkzeuge erfolgt am Vortag der Intervention unter Berücksichtigung der dem Forscher zugewiesenen Aufgaben.

3.2. Bedingungen für die Leberbiopsie unter Ultraschallkontrolle

Die Punktionsbiopsie und andere chirurgische Eingriffe unter Ultraschallkontrolle werden unter den Bedingungen einer Bedieneinheit, eines kleinen Operationsraums oder eines sauberen Ankleideraums durchgeführt, wobei aseptische und antiseptische Standards beachtet werden.

3.3. Methodik zur Durchführung einer Zielbiopsie unter Ultraschallkontrolle

3.3.1. Für den Patienten Am Vorabend der Sichtpunktion einer Fokusformation oder Zyste ist am Vorabend oder am Tag der Manipulation eine Ultraschalluntersuchung erforderlich, um die Diagnose zu bestätigen und die technische Möglichkeit der Punktion dieser Formation zu bestimmen.

Die Vorbereitung des Patienten für die gezielte Biopsie unter Ultraschallkontrolle erfolgt auf die gleiche Weise wie bei den geplanten Operationen an den Bauchorganen. Am Abend vor dem Eingriff wird ein reinigender Einlauf durchgeführt, am Morgen wird der Patient im Operationssaal auf leeren Magen serviert. Wie bei jedem chirurgischen Eingriff müssen Sie morgens am Tag der Operation das Operationsfeld abschneiden.

3.3.2. Transport des Patienten Im Operationssaal sollte der Patient in horizontaler Position nackt serviert werden. Der Patient sitzt bequem auf dem Operationstisch in einer Position auf der Rückseite oder auf der linken Seite.

3.3.3. Bearbeitung des Operationsfeldes. Das Operationsfeld wird am Tag der Behandlung des Operationsfeldes dreimal mit 70% Ethylalkohol mit Chlorhexidinlösung (0,5%) oder anderen Standardantiseptika behandelt. Das Operationsfeld ist mit sterilen Handtüchern bedeckt. Der Sensor des Ultraschallgerätes und das Punktionsgerät werden mit 70% iger Ethylalkohol- oder Lystollösung behandelt.

3.3.4. Anästhesie Bei gezielter Biopsie wird eine Lokalanästhesie durchgeführt. Die Anästhesie wird durch die Einführung von 10-15 ml einer 0,5% igen Lösung von Novocain gewährleistet. Vor der Manipulation ist es wünschenswert, eine Standard-Prämedikation (Promedol + Atropin + Dimedrol) durchzuführen, insbesondere bei Patienten mit labilem Nervensystem.

Bei Kontraindikationen ist es möglich, die Manipulation von Betäubungsmitteln ohne Sedierung durchzuführen.

3.4.5. Nadelbiopsie. Der Arzt, der die Manipulation durchführt, beschreibt die Flugbahn der Punktion mit einem Ultraschallgerät. Nachdem der Punktionspunkt umrissen ist, führt der Arzt die Infiltration der Gewebe bis zum Peritoneum mit einem Lokalanästhetikum durch und punktiert dann die Haut mit einem Skalpell. Die Einführung der Punktionsnadel erfolgt unter Ultraschallkontrolle. Bei Erreichen der punktierten Formation wird das Nadelett der Nadel entfernt und ein mit 3 ml physiologischer Kochsalzlösung gefüllter Spritzensauger wird an den Nadelpavillon angebracht. In der Aspiratorspritze wird ein Vakuum erzeugt, wonach mehrere Translationsbewegungen mit dem Spritzennadelkomplex ausgeführt werden, währenddessen eine Gewebesäule in die Punktionsnadel eingesaugt wird. Die Nadel wird entfernt, die Wunde wird mit einer antiseptischen Lösung behandelt. Aseptischer Verband wird angewendet. Vor dem Transport des Patienten vom Operationssaal zur Station wird eine Ultraschalluntersuchung für freie oder eingeschränkte Flüssigkeit im Eingriffsbereich wiederholt.

3.3.b. Die postoperative Periode. In der postoperativen Phase wird Hunger für 2 Stunden verschrieben, Erkältung für den Eingriffsbereich, Beobachtung des diensthabenden Arztes, Überwachung von Hämoglobin, Hämatokrit und Leukozyten, wiederholter Ultraschall 24 Stunden nach der Manipulation.

Künstler Die Punktion unter Ultraschallkontrolle wird von einem Arzt durchgeführt, der über ein Ultraschalldiagnosegerät verfügt. Unterstützt gegebenenfalls den behandelnden Arzt des Patienten.

4. Führen Sie eine blinde perkutane Leberbiopsie durch

4.1. Technischer Support

Für eine blinde, perkutane Biopsie wird ein Einweg-Leberbiopsie-Kit verwendet, das eine Menghini-Nadel, eine Spritze und ein Skalpell umfasst. Die Menghini-Nadel hat eine Länge von 88 mm und ein Arbeitsteil von 70 mm Länge. Am Ende der Nadel wird ein Schrägschnitt (45 °) ausgeführt, und im Inneren befindet sich ein Anschlag, an dem keine Stoffstücke länger als 4 cm bleiben.

4.2. Bedingungen für die Durchführung einer blinden perkutanen Leberbiopsie

Verfahren in einem Verfahrensraum (Manipulationsraum). Der Raum muss allen hygienischen und hygienischen Anforderungen entsprechen (der Boden ist mit Linoleum bedeckt, die Wände zur Decke sind gefliest, die Decke ist mit Ölfarbe gestrichen). Die vorläufige und abschließende sanitäre Behandlung des Schranks wird durchgeführt, einschließlich des Fußbodens und der Wände mit einer 0,05% igen Analytlösung, Oberflächenbehandlung (Wischen von Schränken, Tischen, Liegen mit einer 0,05% igen Analytlösung) und 60 Minuten langem Quarantieren. Nach 60 min. Der Schrank ist zur Manipulation bereit. Das Verlegen des Materials für die Sterilisation, das Einweichen von Metallwerkzeugen in eine 0,5-prozentige Lösung von Chlorhexidin und die sanitäre Behandlung der Räumlichkeiten werden von einer Krankenschwester durchgeführt, die über das entsprechende Zertifikat verfügt.

4.3. Methodik für die perkutane Leberbiopsie

4.3.1. Patienten vorbereiten Eine vorläufige Labor- und Instrumentenuntersuchung vor einer Leberbiopsie wird vom behandelnden Arzt durchgeführt.

Der behandelnde Arzt reicht eine vom Leiter der Abteilung beglaubigte Bewerbung ein. Am Morgen vor dem Eingriff untersucht der behandelnde Arzt den Patienten, zeichnet seinen Zustand, seine Herzfrequenz, seinen Blutdruck und seine Körpertemperatur in der Krankengeschichte auf und gibt den Zeitpunkt der Untersuchung an.

Die perkutane Leberbiopsie wird mit leerem Magen durchgeführt. Der Patient wird mit einer leichten Verdrehung des Rumpfes nach links auf den Rücken gelegt. Der Kopf ist nach links gedreht, die rechte Hand ist hinter dem Kopf aufgewickelt.

4.3.2. Eine Punktionsstelle auswählen. Die Punktion wird im Interkostalraum 9-10 in der Zone der Lebermüdigkeit in der mittleren Axillarlinie durchgeführt.

4.3.3. Behandlung des Operationsfeldes und der Anästhesie. Die Haut wird mit Jodlösung, 70% Alkohol, behandelt. Für die Anästhesie der Haut und tieferer Schichten der an die Leber angrenzenden Gewebe werden 10,0-20,0 ml einer 0,5% igen Lösung von Novocain oder 4,0-8,0 ml einer 2% igen Lösung von Lidocain verwendet. Besonderes Augenmerk wird auf die Anästhesie der Leberkapsel gerichtet.

4.3.4. Leberbiopsie. Vor der Punktion werden 3 ml physiologische Kochsalzlösung in die Spritze gezogen, wodurch das Eindringen von verschiedenen Geweben und dem Lumen der Nadel während der Punktion und später während der Aspiration die Produktion von Lebergewebe erleichtert. Um den Durchtritt der Nadel zu erleichtern, wird die Haut mit einem Mandrin punktiert oder mit einem Skalpell eingekerbt. Durch das vorbereitete Loch über der darunterliegenden Rippe wird die Nadel durch einen Kanal, der zuvor während der Anästhesie bis zu einer Tiefe von 3 bis 4 cm gehalten wurde, in das subkutane Gewebe eingeführt, bevor das parietale Peritoneum und gleichzeitig Pre-Salzlösung durchdrungen wird. Die Nadel ist senkrecht zu den Rippen ausgerichtet.

Als nächstes werden 1,5 ml der physiologischen Lösung in der Spritze injiziert, um die Nadel von dem möglicherweise in ihrem Lumen vorhandenen Gewebe zu befreien. Der Patient wird aufgefordert, auszuatmen, während er den Atem anhält. Der Spritzenkolben wird bis zum Anschlag eingezogen, wodurch ein Unterdruck in der Spritze entsteht. Machen Sie anschließend schnell eine eindringende Bewegung in der Leber bis zu einer Tiefe von 2 bis 3 cm und entfernen Sie sofort die Nadel. Die Nadelspitze sollte auf den epigastrischen Winkel gerichtet sein, wodurch die Verletzung eines großen Blutgefäßes und der Gallengänge vermieden wird. Der Neigungswinkel der Punktionsnadel hängt von der Brustform des Patienten ab. Die Punktion selbst dauert 1-2 Sekunden.

Das 2-3 cm lange Lebergewebe wird in der Nadel zurückgehalten, von wo es leicht durch Waschen mit Kochsalzlösung entfernt werden kann. Es ist notwendig, die Unversehrtheit der Nadel nach dem Ende der Manipulation sicherzustellen. Ohne Lebergewebe mit einer Blindbiopsie empfiehlt es sich, eine gezielte Leberbiopsie durchzuführen.

Die erhaltene Gewebemenge beträgt ungefähr 1/30000 der Masse der Leber. Nach der Punktion wird ein aseptischer Verband auf die Punktionsstelle aufgebracht.

4.3.5. Überwachung des Patienten Der Patient wird 2 Stunden auf die Walze gelegt. Es ist möglich, einen Eisbeutel zu verwenden. Während dieser Zeit ist es verboten zu trinken und zu essen. Nach 2 Stunden wird die Walze entfernt, der Patient darf trinken und essen. Der Patient muss die Bettruhe 8-10 Stunden einhalten.

Der Patient steht tagsüber unter Aufsicht des diensthabenden medizinischen Personals. Alle 2 Stunden wird sein Blutdruck gemessen. Darüber hinaus ist es notwendig, den Spiegel an Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten und nach 2 und 24 Stunden nach dem Eingriff einen Ultraschall in der Bauchhöhle zu kontrollieren.
Die Überwachung eines Patienten nach einer Leberbiopsie wird vom behandelnden Arzt durchgeführt.

Künstler Eine perkutane blinde Leberbiopsie wird von einem Arzt durchgeführt, der eine entsprechende Ausbildung auf der Basis eines Krankenhauses mit dieser Technik durchlaufen hat.

5. Taktik des Patienten bei Erkennung von Komplikationen

Bei der Feststellung von Komplikationen während der Leberbiopsie wird der Patient dringend vom Chirurgen konsultiert und je nach Schwere der Erkrankung in die Operationsabteilung oder die Intensivstation gebracht.

5.1. Bei Verdacht auf eine intraperitoneale Blutung wird eine Notfalluntersuchung durchgeführt: klinischer Bluttest (Hämoglobin, rote Blutkörperchen, Hämatokrit), Ultraschall im Bauchraum auf Vorhandensein von freier Flüssigkeit und Bauchpunktion im Perkussionsbereich. Im Falle der Bestätigung dieser Komplikation erhält der Patient eine hämostatische Infusions- und Substitutionstherapie, eine chirurgische Behandlung.

5.2. Bei Verdacht auf ein subkapsuläres Hämatom kann ein klinischer Bluttest (Hämoglobin, Erythrozyten, Hämatokrit, Leukozyten), Leberultraschall in der Dynamik, hämostatische und antibakterielle Therapie durchgeführt werden.

5.3 Bei Verdacht auf Peritonitis werden Ultraschalluntersuchungen auf Vorhandensein von freier Flüssigkeit, klinischer Bluttest (Leukozytenzahl), Notfall-Laparoskopie zur Bestätigung der Diagnose und Drainage der Bauchhöhle durchgeführt.

5.4. Bei Verdacht auf Pneumorax wird eine Notfall-Thorax-Röntgenaufnahme und eine Pleurahöhle nach Belau gezeigt.

5.5. Bei einem Bruch eines Teils des Leiters, einer Nadel, eines Mandrin oder eines Abreißens eines Teils des Katheters ist die endoskopische (Laparoskopie) Entfernung eines Fremdkörpers angezeigt.

Kapitel 3. Leberbiopsie

Es wird angenommen, dass die Punktionsbiopsie der Leber 1883 zum ersten Mal durchgeführt wurde. Ehrlich in Deutschland (Tabelle 3-1), um den Glykogengehalt in der Leber bei Diabetes mellitus [14] und dann 1895 zu untersuchen. Lucatello in Italien für die Diagnose eines Leberabszesses.

Die Ergebnisse serieller Biopsien zur Diagnose von Leberzirrhose und Lebertumoren wurden erstmals 1907 veröffentlicht. Shupfer in Frankreich [42] Die Methode wurde jedoch erst in den 30er Jahren verbreitet, als Heward et al., In Frankreich [22] und Baron in den USA [3] anfingen, Leberbiopsien für allgemeine diagnostische Zwecke anzuwenden. Während des Zweiten Weltkriegs stieg die Anzahl der Leberbiopsien dramatisch an; Die Leberbiopsie wurde häufig zur Untersuchung der Virushepatitis mit einem günstigen Verlauf verwendet, der die Armeen der Kriegsparteien betraf [23, 43].

Derzeit wird fast jeder junge Arzt während des Trainings unter Aufsicht erfahrener Fachleute, die die Technik der Punktionsbiopsie der Leber beherrschen. Die Indikationen für die Biopsie und ihre Technik wurden geändert, die Erkennung von Komplikationen wurde verbessert und das mit ihr verbundene Risiko wurde reduziert. Die Interpretation von Biopsiedaten ist ein wichtiger Teil der Ausbildung des Pathologen.

Auswahl und Vorbereitung des Patienten

Die Patienten werden normalerweise für eine Leberbiopsie ins Krankenhaus eingeliefert. Die ambulante Biopsie wird nur in Abwesenheit von Gelbsucht oder Anzeichen einer Dekompensation wie Aszites oder Enzephalopathie durchgeführt. Eine ambulante Biopsie sollte nicht bei Zirrhose oder Lebertumoren durchgeführt werden [38]. Eine ambulante Biopsie wird in erster Linie aufgrund des Patientenwunsches und zur Kostenreduzierung verschrieben. Gemäß den Empfehlungen der American Gastroenterological Association sollten Ärzte selbst entscheiden, ob eine Biopsie ambulant oder stationär durchgeführt werden soll, und die Interessen der Versicherungsunternehmen sollten diese Entscheidung nicht beeinflussen [24].

Die Prothrombinzeit nach intramuskulärer Injektion von 10 mg Vitamin K sollte die Kontrollzeit nicht um mehr als 3 Sekunden überschreiten. Die Anzahl der Thrombozyten sollte über 80 · 10 9 / l liegen.

Bei der Thrombozytopenie hängt das Blutungsrisiko mehr vom Funktionszustand der Blutplättchen als von deren Anzahl ab. Ein Patient mit Hypersplenismus und einer Thrombozytenzahl von weniger als 60 x 10 9 / L blutet weniger als ein Patient mit Leukämie mit derselben Thrombozytenzahl. Dieser Umstand sollte insbesondere bei Patienten mit Blutkrankheiten oder nach Organtransplantationen berücksichtigt werden, wenn die Wirkung der Zytostatikatherapie, Viren, andere Infektionserreger, die Transplantat-Wirt-Erkrankung auf die Leber festgelegt werden. Bei solchen Patienten gilt die Biopsie als sicher, wenn die Anzahl der Thrombozyten-Transfusionen auf über 60 x 10 9 / l erhöht werden kann. Patienten nach alkoholischen Exzessen erfordern auch erhöhte Aufmerksamkeit, bei der die Anzahl der Blutplättchen abnehmen kann

Tabelle 3-1: Historische Informationen zur Leberbiopsie [44]

Studie des Leberglykogens

Diagnose amsbna Leberabszess

Diagnose der Leberzirrhose

Ivssrssn und Roholm

Aksnfsld und Brass

Dysfunktion, insbesondere bei der Einnahme von Acetylsalicylsäure. Ihre Blutungszeit kann 25 min mit einer Thrombozytenzahl von 100 · 10 9 / l und einer Verlängerung der Prothrombinzeit von nur 3 s im Vergleich zum Kontrollindikator erreichen.

Sie müssen die Blutgruppe des Patienten kennen und immer für die Bluttransfusion bereit sein.

Bei verspanntem Aszites wird keine Leberbiopsie empfohlen, da keine Lebergewebeprobe entnommen werden kann.

Von den 155 Biopsien, die bei Patienten mit Hämophilie durchgeführt wurden, waren 12,5% durch schwere Blutungen kompliziert [1]. Eine Leberbiopsie bei Hämophilie A sollte nicht durchgeführt werden, wenn keine lebenswichtigen Indikationen vorliegen, und es ist möglich, den Faktor VIII-Spiegel auf etwa 50% zu erhöhen und mindestens zu halten 48h

Oft gibt es Unterschiede in der anatomischen Struktur und Größe der Leber. Bei einer kleinen Leber kann die Nadel das Organ nicht erreichen, und bei Verletzung der anatomischen Zusammenhänge ist eine Punktion der Gallenblase oder großer Blutgefäße im Gatter der Leber möglich. Wenn möglich, sollte vor der Biopsie eine Ultraschalluntersuchung (Ultraschall) durchgeführt werden, um die Größe der Leber, die Lage der Gallenblase und anatomische Anomalien zu klären [11].

Mit der Menghini-Nadel kann das Lebergewebe durch Aspiration gewonnen werden (Abb. 3-1) [33]. Außerdem wird die Nadel „Trucut“ verwendet, die eine Modifikation der veralteten Silverman-Nadel darstellt. Seine Verwendung ist besonders bei Leberzirrhose von Nutzen [9]. Bei einer Mengini-Biopsie ist die Fragmentierung der Gewebesäule ausgeprägter, aber das Verfahren ist einfacher und schneller. Die Anzahl der Komplikationen ist geringer als bei einer Trucut-Biopsie [38].

Abb. 3-1 Längsschnitt einer Mengini-Nadel für eine Leberbiopsie. Im Inneren des Nadelrohrs befindet sich eine Stange [33].

Eine Biopsie mit einer Menghini-Nadel „in einer Sekunde“ (siehe Abb. 3-1) Eine Nadel mit einem Durchmesser von 1,4 mm wird verwendet. Verwenden Sie in der Kinderpraxis eine verkürzte Nadel. Die Nadel ist schräg und leicht konvex nach außen geschnitten und verfügt über einen Stab im Inneren des Schaftes, der ein übermäßig schnelles Ansaugen von Lebergewebe in die Spritze, deren Fragmentierung oder Zerstörung verhindert.

Eine sterile Lösung (3 ml) wird in die Spritze gezogen, die Nadel wird nach Anästhesie der Haut in den Interkostalraum eingeführt, ohne sie vollständig zu durchdringen. Ein Teil der Lösung (2 ml) reinigt die Nadel von den Hautfragmenten. Dann wird der Kolben der Spritze abgezogen, wodurch eine konstante Aspiration entsteht. Dies ist der langsamste Teil des Verfahrens. Wenn der Atem des Patienten während des Ausatmens angehalten wird, wird eine senkrecht zur Hautoberfläche angeordnete Nadel mit einer schnellen Bewegung in die Leber injiziert und entfernt. Dies ist ein schneller Verfahrensschritt. Die Nadelspitze wird auf steriles Filterpapier gelegt, die verbleibende Lösung wird sorgfältig mit einer Stoffsäule darauf gewaschen und in eine Fixierlösung überführt.

Eine Prämedikation vor einer Biopsie wird nicht durchgeführt, da dies den Kontakt mit dem Patienten beeinträchtigen kann. In einigen Fällen ist jedoch eine Schmerzlinderung nach dem Eingriff erforderlich.

Interkostaler Zugang wird am häufigsten verwendet [44]. Fehlschläge werden selten beobachtet, eine sorgfältige Beurteilung der Größe der Leber durch leichte Perkussion ist erforderlich. Führen Sie eine vorläufige Ultraschall- oder Computertomographie (CT) durch. Faser-modifizierte Leber von geringer Größe ist eine Kontraindikation für die Biopsie. Nach einer Lokalanästhesie wird die Nadel in den achten oder neunten Interkostalraum in der mittleren Axillarlinie eingeführt, wobei der Patient beim Ausatmen ruhig atmet. Die Nadel ist leicht nach hinten und nach kranial gerichtet, um eine Punktion der Gallenblase zu vermeiden. Bei Vorhandensein einer greifbaren Erziehung in der Epigastrie oder einer Läsion des linken Leberlappens (gemäß Instrumentalstudien) wird der Frontzugang verwendet.

Transjuguläre Biopsie der Leber Eine spezielle Trucut-Nadel wird in einen Katheter eingeführt, der durch die Jugularvene in die Lebervene geführt wird. Dann wird die Nadel in das Lebergewebe eingeführt und durchstößt die Wand der Lebervene (Abb. 3-2).

Diese Biopsietechnik ist für Gerinnungsstörungen, massives Aszites, kleine Leber oder keinen Kontakt mit dem Patienten sowie für fulminantes Leberversagen zur Bestimmung der Prognose und Notwendigkeit einer Lebertransplantation angezeigt [12, 30]. Der Vorteil des Verfahrens ist die Möglichkeit der gleichzeitigen Messung von freiem Venen

Abb. 3-2 Transjuguläre Leberbiopsie. Der Katheter befindet sich in der Lebervene und ein Kontrastmittel wird eingesetzt, um die Position des Katheters festzulegen. Eine Biopsie wird mit einer Trucut-Nadel (durch einen Pfeil angezeigt) durchgeführt.

Druck und Keildruck in den Lebervenen. Das Verfahren kann durchgeführt werden, wenn die Versuche zur perkutanen Biopsie nicht erfolgreich waren (Tabelle 3-2).

Bei Patienten mit Fibrose oder Leberzirrhose wird in 81–97% der Fälle ein ausreichendes Gewebevolumen erreicht [28, 30], die Komplikationshäufigkeit liegt zwischen 0 und 20%. Die Mortalitätsrate ist extrem niedrig, die Perforation der Leberkapsel kann jedoch tödlich sein [28]. mit perkutaner Biopsie Eine transjuguläre Biopsie der Leber ist eine aufwendigere und technisch schwierigere Studie. Obwohl die Biopsie in der Regel erfolgreich ist, sind Lebergewebefragmente manchmal sehr klein.

Zielbiopsie: Die Läsion wird durch bildgebende Untersuchungen (Ultraschall, CT, Angiographie (Abbildung 3-3)) erkannt und mit einer Trucut-Nadel punktiert (nach Beurteilung der Blutgerinnung und ohne Kontraindikationen). Bei Patienten mit einer Blutgerinnungsstörung wird nach Entfernung einer Nadel aus einer Kanüle mit einer Gewebesäule gelatineartiger Schaum in den Punktionskanal injiziert, um den Punktionskanal abzudichten [50], wodurch eine starke Blutung verhindert wird. Durch gezielte Leberbiopsie ist es häufiger möglich, einen höheren Prozentsatz positiver Ergebnisse zu erzielen als mit einer blinden perkutanen Biopsie. Die Genauigkeit der Diagnose chronischer Lebererkrankungen gemäß den Ergebnissen dieser beiden Arten von Biopsien beträgt 95 bzw. 81%.

Tabelle 3-2: Indikationen für eine transjuguläre Leberbiopsie

Störungen der Blutgerinnung

Fulminante Leberfunktionsstörung vor Lebertransplantation

Massiver Aszites Kleine Leber

Messung des Keildrucks in den Lebervenen

Fehlender Kontakt zum Patienten

Das mit einer Hand gesteuerte Gerät für die Biopty-Pistole verwendet eine modifizierte Nadel „Trucut“ Nr. 14 oder 18 (Abb. 3-4 und 3-5). Das Gerät wird durch einen schnellen und leistungsstarken Federmechanismus aktiviert, sodass Sie die Nadel präzise einstellen können schmerzhafter als mit einer herkömmlichen Nadelbiopsie. Die Verwendung dieses Geräts für fokale Läsionen ist besonders wertvoll [48].

Gezielte Biopsie mit einer feinen Nadel Die Verwendung einer Nadel entsprechend Nr. 22swg (0,7 mm) verbessert die Biopsiesicherheit. Seine Verwendung ist besonders für die Diagnose von fokalen Leberläsionen angezeigt, obwohl es nicht immer informativ ist [5,7 | Die Feinnadelbiopsie ist nicht für die Diagnose diffuser Lebererkrankungen, insbesondere chronischer Hepatitis und Zirrhose, anwendbar.

Eine Leberbiopsie mit einer Surecut-Nadel (0,66 mm) wird mit Kontraindikationen für die Verwendung einer Menghini-Nadel durchgeführt. Das Risiko von Komplikationen ist selbst bei der Punktion einer Zyste hydatidis oder eines Hämangioms minimal [27].

Die zytologische Untersuchung des Aspirats wird durchgeführt, um die Art des Tumors festzustellen [17].

Beobachtung nach der Biopsie Blutungen treten höchstwahrscheinlich in den ersten 3 bis 4 Stunden nach der Biopsie auf [25]. Puls und Blutdruck werden alle 15 Minuten für die 1. Stunde und alle 30 Minuten für die nächsten 2 Stunden aufgezeichnet.

Bei Krankenhauspatienten überwachen sie den Puls 24 Stunden lang weiter, der Arzt untersucht den Patienten 4 und 8 Stunden nach der Biopsie. Es ist eine sehr sorgfältige Beobachtung des Patienten erforderlich. Es ist wichtig, die Bettruhe 24 Stunden aufrechtzuerhalten.

Ambulanten zur Biopsie werden um 9 Uhr in die Kindertagesstätte eingeliefert Eine Biopsie wird spätestens um 1 Uhr morgens durchgeführt. Puls und Blutdruck werden wie bei Patienten im Krankenhaus erfasst. Der Patient muss bis 16 Uhr liegen, er wird untersucht

Abb. 3-3 Computertomogramm eines 45-jährigen Mannes mit durch HBV verursachter Leberzirrhose. Die Unregelmäßigkeiten der Konturen der Leber und der Splenomegalie sind deutlich sichtbar. Eine gezielte Biopsie des vermuteten Tumors im linken Leberlappen ermöglichte die Diagnose eines hepatozellulären Karzinoms.

Abb. 3-5.Die Trucut-Nadel enthält eine externe Kanüle und eine Schneidennadel. Zuerst wird eine Nadel in das Gewebe eingeführt und dann die Probe herausgeschnitten.

16 h 30 min und um 17 h nach Hause fahren mit dem Begleiter. Gleichzeitig ist es notwendig, dass der Patient in der Nähe des Krankenhauses lebte (nicht mehr als 30 Minuten entfernt), nicht allein zu Hause blieb und ein Telefon hatte. In der Regel wird bei Verdacht auf chronische Hepatitis, Zirrhose und alkoholische Leberschäden eine ambulante Biopsie durchgeführt.

Während der Punktion kann der Patient im epigastrischen Bereich Beschwerden verspüren. Nach einer Biopsie können auf der rechten Seite leichte Schmerzen auftreten, die etwa 24 Stunden anhalten. Schmerzen können auf die rechte Schulter ausstrahlen.

Schwierigkeiten bei der Biopsie

Eine Biopsie kann bei Leberzirrhose, insbesondere bei Aszites, erfolglos sein. Es ist schwieriger, eine Nadel in eine dichte Leber einzusetzen. aufgrund der Vermehrung des Fasergewebes kann jedoch eine unzureichende Menge an Parenchym erhalten werden. Ein weiteres Hindernis kann das Emphysem der Lunge sein, da die Leber durch das geringe Stehenlassen des Zwerchfells abgesenkt wird und der Trokar darüber hinweggehen kann.

Der Grund für die erfolglose Biopsie ist oft nicht genug scharfe Nadel, die es nicht erlaubt, die Kapsel der Leber zu durchstechen. Daher ist es notwendig, scharfe Nadeln zu verwenden.

Der Prozentsatz erfolgreicher Biopsien steigt mit zunehmendem Durchmesser der verwendeten Nadel, die Häufigkeit der Komplikationen nimmt jedoch zu, und daher müssen der Wert der erwarteten Informationen und das mögliche Risiko abgewogen werden. Beispielsweise erlaubt eine Menghini-Nadel mit einem Durchmesser von 1 mm, die als absolut sicher angesehen wird, häufig nicht, eine ausreichende Menge an Lebergewebe für die Diagnose zu erhalten. Wenn Sie eine Nadel verwenden, führen Sie eine weitere Blutung durch.

Leberbiopsie in der Pädiatrie

Bei Kindern kann eine Biopsie an Mengini durchgeführt werden. Bei Säuglingen ist eine Lokalanästhesie in Kombination mit der Einführung von 15–60 mg Pentobarbital 30 Minuten vor der Biopsie ausreichend. Das Kind wird mit Klettverschlüssen über den Oberschenkeln und der Brust gehalten, die Punktion wird im Hypochondrium durchgeführt. Wenn die Leber klein ist, verwenden Sie den Intercostal-Ansatz. Der Assistent drückt den Brustkorb am Ende der Ausatmung, um den Atemweg zu begrenzen.

Komplikationen bei Kindern sind häufiger (4,5%) als bei Erwachsenen, und das Blutungsrisiko ist bei Krebs oder nach Knochenmarktransplantation besonders groß [8]. Bei älteren Kindern wird abhängig vom Kontakt mit dem Kind in der Regel eine Vollnarkose verwendet.

Es ist auch möglich, die transjuguläre Biopsie zu verwenden [15].

Risiko und Komplikationen

Die Mortalität nach der Biopsie beträgt nach statistischen Angaben etwa 0,01% (Tabelle 3-3), und die Entwicklung von Komplikationen wird bei 0,06-0,32% der Patienten beobachtet [45].

Im Royal FreeHospital wurden 17 Jahre lang etwa 8000 Leberbiopsien durchgeführt. Der Tod wurde nur in 2 Fällen beobachtet: bei einem Patienten mit Hämophilie und bei einem Patienten mit akuter Virushepatitis [44] Trotz der niedrigen Mortalität und der geringen Komplikationsrate sollte eine Leberbiopsie nur durchgeführt werden, wenn der Patient mit den erhaltenen Informationen rechnen kann wenn diese Informationen nicht durch nichtinvasive Forschungsmethoden erhalten werden können.

Pleuritis und Perihepatitis

Am Tag nach der Biopsie ist ein Reibungsgeräusch des Peritoneums oder der Pleura zu hören, das durch fibrinöse Perihepatitis oder Pleuritis verursacht wird. Diese Komplikation ist nicht signifikant, der Schmerz wird durch die Einnahme von Analgetika gelindert. Mit der Röntgenaufnahme der Brust kann ein kleiner Pneumothorax nachgewiesen werden.

In einer kürzlich durchgeführten Serie von 9212 Schlägen wurden tödliche Blutungen bei 10 (0,11%) Patienten beobachtet, nicht tödliche Blutungen - bei 22 (0,24%) [31]. Risikofaktoren für Blutungen sind bösartige Tumoren, Alter, weibliches Geschlecht und Geschlechtsverkehr mehrere

Tabelle 3-3: Letalität mit Leberbiopsie