Gallenschmerzen

Gallenschmerzen werden als eine Folge von starken Schmerzen beschrieben, die im Epigastrium oder rechten Hypochondrium mit einer Dauer von mindestens 30 Minuten lokalisiert sind. Der Schmerz strahlt in der Regel auf das rechte Schulterblatt aus und kann von Übelkeit und Erbrechen begleitet sein. Patienten können während eines Angriffs keine Position finden, um Schmerzen zu lindern.

Der Mechanismus der Entwicklung von Gallenschmerzen, unabhängig von der Ursache, verursacht durch die Blockierung der Gallenwege, was zu einem erhöhten Druck in ihm und seiner Ausdehnung führt. Bei längerfristiger Obstruktion werden in der Regel entzündliche Veränderungen hinzugefügt. Die häufigste Ursache für eine Obstruktion der Gallenwege ist Cholelithiasis. Dysfunktion der Gallenblase und / oder des Schließmuskels von Oddi kann jedoch auch zu einer vorübergehenden Obstruktion und einem Druckanstieg im Gallensystem führen.

Auf klinischer Ebene ist es schwierig, die Ursache der Obstruktion (Cholelithiasis oder Funktionsstörungen des Gallengangs) zu unterscheiden. In dieser Hinsicht wurde kürzlich vorgeschlagen, den Begriff "Gallenschmerzen" anstelle der zuvor verwendeten "Gallenkolik" zu verwenden, die das mit Cholelithiasis pathogenetisch assoziierte Schmerzsyndrom abdeckt, um sich auf das klinische Äquivalent der Obstruktion der Gallenwege zu beziehen.

Gallenschmerzen was ist das?

Primäre Ds: Diabetes mellitus, schwer, Dekompensation.

Komplikationen: hyperglykämisches Koma.

Nothilfe:

Um die Durchgängigkeit der oberen Atemwege sicherzustellen, Sauerstofftherapie.

Zugang zum venösen Bett gewähren: 1 Stunde lang 0,9% ige Natriumchloridlösung (20% / kg); mit Hypovolämie - 30 ml / kg;

Setzen Sie die Infusionstherapie in den nächsten 24 Stunden mit einer Rate von 50-150 ml / kg fort; Das durchschnittliche tägliche Volumen beträgt 2000 bis 2500 ml. In den ersten 6 Stunden werden 50%, dann - 25% und in den verbleibenden 12 Stunden - 25% der Flüssigkeit eingegeben. Die Einführung einer 0,9% igen Lösung von NaCl führt zu einem Blutzuckerspiegel von 14 mmol / l. Anschließend 5% ige Glucoselösung anschließen und abwechselnd mit 0,9% p-Rum NaaCl im Verhältnis 1: 1 einführen.

Insulin einer kurzen (!) Wirkung (Actrapid, Humulin regular) in / in einem Jet mit einer Dosis von 0,1 U / kg (mit einer Diabetesdauer von mehr als 1 Jahr - 0,2 U / kg) in 100-150 ml Körpergewicht. r-ra. Dann wird Insulin mit einer Rate von 0,1 U / kg · h unter Kontrolle von Glykämie in / m eingeführt. Der Blutzuckerspiegel sollte um nicht mehr als 2,8 mmol / h abnehmen. Wechseln Sie bei einer Abnahme des Blutzuckers auf 12-14 mmol / l nach 4 Stunden mit einer Rate von 0,1 U / kg auf Insulininjektion.

Nach 2-3 Stunden nach Therapiebeginn in / in der Kappe. 1% ige KCl-Lösung der Berechnung von 2 mmol / kg * Tag (1/2 Dosis - intravenös und 1/2 - ohne Erbrechen im Inneren); Bei Vorhandensein von Indikatoren für Kalium im Blut ist die Verabreichungsgeschwindigkeit wie folgt: bis zu 3 mmol / l - 3 g / h, 3-4 - 2 g / h, 4-5 - 1,5 g / h, 6 und mehr - Abbruch der Einführung. Kaliumpräparate treten nicht ein, wenn der Patient unter Schock und Anurie leidet!

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Gallenschmerzen was ist das?

Die meisten Erkrankungen der Gallenwege sind von unterschiedlich starken Schmerzen begleitet. Unter Schmerz versteht man derzeit ein spontanes subjektives Gefühl, das durch die Aufnahme pathologischer Impulse von der Peripherie in das Zentralnervensystem entsteht, im Gegensatz zu Schmerzen, die bei der Untersuchung zum Beispiel Palpation festgestellt werden [1]. Gleichzeitig hängen Art und Schweregrad der Schmerzen nicht immer direkt von der Intensität der verursachenden Faktoren ab.

Bauchschmerzen treten sowohl bei funktionellen als auch bei organischen Erkrankungen der Gallenblase und der Gallenwege auf.

Entsprechend dem Entwicklungsmechanismus werden alle Funktionsstörungen der Gallenwege in primäre und sekundäre unterteilt. Gleichzeitig nehmen Primärerkrankungen bei der Struktur von Gallenfunktionsstörungen einen relativ kleinen Platz ein, ihre Häufigkeit liegt zwischen 10 und 15%.

Viel häufiger (in 85-90%) kommt es zu sekundären Funktionsstörungen, die auf die Entwicklung der organischen Gallenerkrankung zurückzuführen sind.

Screening- und Aufklärungsmethoden werden zur Diagnose von Erkrankungen der Gallenwege eingesetzt. Um den Funktionszustand der Gallenblase zu beurteilen, ist die Ultraschallmethode die Untersuchung der Ejektionsfraktion nach einem choleretischen Frühstück. Derzeit sollte erkannt werden, dass die informativste Methode bei der Diagnose von Funktionsstörungen des Sphinkterapparates die dynamische Choleszintigraphie ist. Die direkte und separate Manometrie der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge kann als vielversprechende Methode angesehen werden.

Die Hauptursachen für Bauchschmerzen in der Gallenwege-Pathologie sind Krämpfe der glatten Muskulatur, Überwachsen der Gallenblasenwand und der Gallengänge infolge von Gallenbluthochdruck, mechanische Stimulation der Gallenblasenwand und des Gangsystems mit Gallenschlamm oder Kalkül. In dieser Hinsicht variiert die Art des Schmerzes. Sie können plötzlich auftreten oder sich allmählich verstärken, Minuten oder Stunden dauern, lange bestehen bleiben oder mit unterschiedlicher Häufigkeit wiederkehren, lokalisieren oder sich ausbreiten.

Die enge anatomische und funktionelle Beziehung des Gallensystems mit gastropancreatoduodenectomy Bereich bewirkt, dass die gemischte Natur der Schmerzen im Zusammenhang mit Gallen Pathologie assoziiert, während Bauchschmerzen wird selten als separates Symptom gefunden und wird oft mit anderen Symptomen des Magen-Darm-Trakt (Übelkeit, Erbrechen, bitterer Geschmack im Mund, Sodbrennen, Völlegefühl im Bauch, Blähungen, Durchfall, Verstopfung usw.)

Zur Linderung von Bauchschmerzen mit biliärer Pathologie werden verschiedene Relaxationsmittel für glatte Muskeln verwendet. Anticholinergika, die die Muscarinrezeptoren der Zellmembran blockieren, sind weit verbreitet, wodurch die intrazelluläre Calciumkonzentration reduziert wird, was letztendlich zur Muskelzellenrelaxation führt. Ein wesentlicher Nachteil sind die bekannten Nebenwirkungen bei der Verwendung von Anticholinergika. Sie sind kontraindiziert bei Glaukom, Prostata-Adenom, Schwangerschaft usw., was ihre Verwendung bei einem signifikanten Anteil der Patienten einschränkt.

In der klinischen Praxis werden oft krampflösende Mittel eingesetzt (Drotaverin, Benciclan, Papaverin), deren Wirkungsmechanismus auf die Hemmung der Phosphodiesterase, die Aktivierung der Adenylatcyclase, reduziert ist. Diese Medikamente haben jedoch eine allgemeine Wirkung auf alle glatten Muskeln, einschließlich Blutgefäße und Harnwege. Die krampflösende Wirkung dieser Arzneimittel ist nicht langfristig, und bei langfristiger Anwendung können sich hypomotorische Dyskinesien der Gallenblase und Funktionsstörungen des Sphinkterapparates des Gallengangs entwickeln. In diesem Zusammenhang werden diese Medikamente vorübergehend zur Schmerzlinderung eingesetzt.

Unter den myotropen Antispasmodika verdient Mebeverinhydrochlorid (Duspatalin) die Aufmerksamkeit, die eine direkte Blockierung der schnellen Natriumkanäle der Zellmembran der Myozyten bewirkt, die den Natriumzufluss in die Zelle stört, weshalb die Abläufe der Depolarisation verlangsamt werden folglich zur Entwicklung von Schmerz.

Mebeverin-Hydrochlorid blockiert auch die Befüllung des Depots mit extrazellulärem Kalzium. Wenn also 1-Adrenorezeptoren in seiner Gegenwart aktiviert werden, wird das Depot nicht erneut gefüllt. In dieser Hinsicht ist der Ausfluss von Kaliumionen aus der Zelle kurzfristig und es gibt keine anhaltende Abnahme des Muskeltonus [2].

Somit unterdrückt Mebeverinhydrochlorid den Spasmus, verursacht jedoch keine anhaltende Atonie glatter Muskeln, d.h. verstößt nicht gegen die Motilität des Gastrointestinaltrakts.

Der Vorteil von Mebeverin-Hydrochlorid gegenüber den oben genannten krampflösenden Mitteln besteht darin, dass es keine muscarinischen Rezeptoren beeinflusst und daher keine Nebenwirkungen wie trockener Mund, verschwommenes Sehen aufgrund von Krampfanfällen, Tachykardie, Harnverhalt und keine Hypotonie auftreten.

Kürzlich durchgeführte Studien haben gezeigt, dass Mebeverinhydrochlorid einen positiven Effekt auf die Gallenwege hat [3,4]. Wir untersuchten 20 Patienten mit GIB (17 Frauen und 3 Männer, Durchschnittsalter 44,5 ± 2,2 Jahre) und 20 mit Postcholezystektomiesyndrom (16 Frauen und 4 Männer, Durchschnittsalter 45,8 ± 3,1 Jahre). Beschwerden über anhaltende Schmerzen im rechten Hypochondrium von unterdrückender oder gebogener Natur wurden von 31 Patienten vorgebracht, von denen 9 episodisch waren und intensiv waren. Bei 32 Patienten, dyspeptische Störungen in Form von Bitterkeit im Mund, Übelkeit, Aufstoßen. Alle Patienten nahmen zweimal täglich eine Duspatalin-1-Kapsel ein. Bei Patienten mit GCB nach 7 Tagen nahmen die Schmerzen im rechten Hypochondrium bei 14 (70%) ab. Nach 14 Tagen verschwanden 17 Patienten (85%) vollständig und bei 3 (15%) nahmen ihre Dauer und Intensität ab. Bei Patienten mit Postcholezystektomiesyndrom (PEC) in der ersten Behandlungswoche nahm die Schmerzintensität im rechten Hypochondrium bei 13 (65%) ab, und nach 14 Tagen verschwanden die Schmerzen bei 8 (40%) vollständig und bei 10 (50) %). Das Fehlen einer positiven Dynamik bei der Schmerzlinderung wurde nur bei 2 Patienten beobachtet. Laut EGDS und Computer-pH-Messwerten verschwand in 70% der Fälle vor dem Beginn der Studie ein Duodeno-Magen-Reflux, der bei diesen Patienten zum Verschwinden von dyspeptischen Erkrankungen führte. Während der Therapie wurde bei 3 von 5 Patienten mit PHES mit Hyperaemotransferase eine Normalisierung von AST und ALT beobachtet. Laut Ultraschalldaten von 11 Patienten mit PHES, die anfangs einen gemeinsamen Gallengang hatten, der von 9 auf 14 mm verlängert wurde, wurden in 5 nach 2-wöchiger Behandlung mit Duspatalin normale Breiten aufgezeichnet und in 4 bestand die Tendenz, das Lumen des gemeinsamen Gallenganges zu verringern. Nebenwirkungen bei der Anwendung von Duspatalin wurden bei keinem Patienten beobachtet.

Von Interesse und neue Daten von Saveliev VS et al. [5]. Die Autoren zeigten überzeugend, dass sich während der Behandlung mit Duspatalin der Gallenfluss verbessert und die Indizes sowohl des Gesamtcholesterins (Cholesterins) als auch des Lipoproteins mit niedriger Dichte verringert werden.

Während der Behandlung mit Duspatalin zeigen die meisten Patienten mit Gallensteinen und PCE eine positive Dynamik in den klinischen Symptomen, stoppen die Schmerzen und verschwinden bei Dyspeptika. Die Beseitigung der Dysfunktion des Schließmuskels von Oddi hilft, die biliäre Hypertonie zu reduzieren, was zur Normalisierung der Lumenbreite des Gallenganges und zur Verbesserung der Laborparameter führt. Die gute klinische Wirkung und das Fehlen von Nebenwirkungen machen Duspatalin zur Therapie der Wahl bei Patienten mit biliärer Pathologie.

Literatur

  1. Yakovenko E.P. Bauchschmerzsyndrom: Ätiologie, Pathogenese und Behandlungsprobleme. Klinische Pharmakologie und Therapie, 2002, 11 (1), S. 1-4.
  2. Die Rolle von Duspatalin bei der Behandlung von funktionellen Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts. Brustkrebs Krankheiten des Verdauungssystems. Band 3, Nr. 2, 2002, S. 70-72.
  3. Ilchenko, A.A., Selezneva, E.Ya. Mebeverin bei Schmerzlinderung bei Cholelithiasis. Experimentelle und klinische Gastroenterologie, 2002, Nr. 3, S. 57-58.
  4. Ilchenko A.A., Bystrovskaya E.V. Erfahrungen mit der Anwendung von Duspatalin mit Funktionsstörungen des Sphinkters von Oddi bei Patienten, die sich einer Cholezystektomie unterziehen. Experimentelle und klinische Gastroenterologie, 2002, Nr. 4, S. 21-22.
  5. Saveliev V. S., Petukhov V. A., Karalkin A. V., Fomin D.K. Extrahepatische Gallenfunktionsstörungen beim Lipid-Distress-Syndrom: Etiopathogenese, Diagnose und Behandlungsrichtlinien. Brustkrebs Krankheiten des Verdauungssystems. Band 4, Nr. 2, 2002, S. 62-69.

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Zöliakie-Schmerz

Bileless Gallenschmerzen sind Gallenkoliken ohne Gallensteine; Die laparoskopische Cholezystektomie dient manchmal als Therapie der Wahl.

Gallenkoliken können sich entwickeln, wenn keine Gallensteine ​​vorhanden sind, häufig bei jungen Frauen. Die Schmerzen bei Patienten mit Cholezystitis sind bis zu 15% der Ursachen einer laparoskopischen Cholezystektomie.

Häufige Ursachen für solche Gallenschmerzen sind folgende:

  • Mikroskopische Steine ​​- mit routinemäßigem Ultraschall nicht nachweisbar.
  • Pathologische Entleerung der Gallenblase.
  • Überempfindliche Gallenwege.
  • Funktionsstörung des Schließmuskels von Oddi.
  • Überempfindlichkeit des benachbarten Duodenums.
  • Möglicherweise lösten sich Steine ​​spontan von der Gallenblase.

Einige Patienten entwickeln mit der Zeit andere Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts.

Die Diagnose

Bei Patienten mit Gallenkolik wird ein bloßer Schmerz nahegelegt, wenn visuelle Untersuchungsmethoden keine Gallensteine ​​zeigen. Die Patienten müssen eine Ultraschalluntersuchung durchführen, mit der Möglichkeit eines endoskopischen Ultraschalls (für kleine Steine)

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Komplikationen des Gallenschlamms

Klinik

In den meisten Fällen verläuft der Gallenschlamm latent. In Anwesenheit der Klinik gibt es keine spezifischen Symptome. Die Patienten klagen möglicherweise über Beschwerden oder Schmerzen im rechten Hypochondrium, die oft mit einer Ungenauigkeit in der Ernährung einhergehen, die mit einem bitteren Gefühl im Mund einhergehen kann, das normalerweise am Morgen auftritt.

Latentes ACE. In 60-80% der Gesichter verursachen Steine ​​in der Gallenblase keine Beschwerden und sie bilden eine Gruppe von Steinträgern. Die meisten Patienten mit Gallensteinen haben seit vielen Jahren keine klinischen Symptome. Das jährliche Risiko der Entwicklung von Symptomen bei solchen Personen beträgt durchschnittlich 1–4% pro Jahr: In 5 Jahren kann der Verlauf einer Kolikerkrankung bei 20% der Patienten auftreten, in 10 Jahren bei 15%, in 15 Jahren ungefähr bei 18%. Da das Risiko für die Entwicklung von GCB-Symptomen mit dem Alter abnimmt und die prophylaktische Cholezystektomie die Lebenserwartung nicht signifikant beeinflusst, wird angenommen, dass prophylaktische Cholezystektomien bei Personen mit asymptomatischen Gallenblasenkonzentrationen nicht gezeigt werden.

Aus Sicht der evidenzbasierten Medizin sind Bauchschmerzen, Übelkeit, Schwere und Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Unverträglichkeit für fetthaltige Nahrungsmittel und bitterer Mundgeschmack unspezifische Symptome, die in Steinkernen mit der gleichen Häufigkeit wie bei gesunden Menschen auftreten und möglicherweise nicht mit Kalkül in Verbindung gebracht werden in der Gallenblase.

Dyspeptische Form JCB. Die klinischen Manifestationen beruhen auf der verminderten Kontraktionsfähigkeit der Gallenblase und dem Fehlen von Galle im Darm. Manifestierte Intoleranz gegenüber fetthaltigen Lebensmitteln, Schwere im rechten Hypochondrium, Übelkeit, Flatulenz, Aufstoßen, Erbrechen, Bitterkeit im Mund.

Schmerzhafte Form mit typischen Gallenkoliken. Gallenkolik wird als typische Manifestation von JCB erkannt.

Gallenkolik ist ein akuter Anfall viszeraler Schmerzen, der durch eine Blockierung des Zahnhofs verursacht wird. Gegenwärtig wird der Begriff Gallenschmerzen gegenüber dem Begriff Gallenkolik bevorzugt, da erstere den Zustand widerspiegelt, der sich aus der vorübergehenden Obstruktion des Cysticus nicht nur bei Steinen, sondern auch bei Gallenschlamm ergibt.

Beginn und Dauer des Angriffs. Die Schmerzen werden durch eine reichliche Einnahme von fettigen und / oder frittierten Lebensmitteln hervorgerufen, die abends oder nachts auftreten. Die Schmerzen treten plötzlich auf und dauern normalerweise 15 bis 30 Minuten bis 3 bis 4 Stunden (manchmal bis zu 6 bis 8 Stunden). Die Dauer eines schmerzhaften Anfalls von mehr als 12 Stunden ist, wenn sich eine akute Cholezystitis entwickelt. Nachdem der schmerzhafte Angriff vorüber ist, hat der Patient einige Zeit ein unangenehmes Gefühl im Unterleib.

Lokalisierung Am häufigsten sind Schmerzen im rechten Hypochondrium und im epigastrischen Bereich lokalisiert. Es kann in den Bereich des rechten Schulterblattes oder in die rechte Schulter strahlen. Manchmal sind Schmerzen im Xiphoid-Prozess zu spüren.

Intensität, Charakter. Schmerzen können von unterschiedlicher Schwere und Natur sein. Es wird als bedrückend, zahnartig, stechend, krampfhaft oder schwer empfunden. Patienten können Schmerzen spüren, sie können jedoch keine bequeme Position finden, um sie zu reduzieren, und können sich ständig bewegen. Bei einigen Patienten tritt Übelkeit vor dem Hintergrund des Anfalls auf, seltener Erbrechen, was keine Erleichterung bringt. Vergiftungssymptome fehlen.

Ein Symptom des Muskelschutzes, erhöhte Schmerzen während der Palpation und Perkussion des Abdomens im rechten Hypochondrium, erhöhte Schmerzen während der Palpation der Gallenblase auf Höhe der Inhalation sind ein Symptom von Murphy.

Typischer Anfall. In vielen Fällen haben Gallenschmerzen möglicherweise nicht alle der oben genannten Symptome und unterscheiden sich von typischen Symptomen in einer oder mehreren klinischen Manifestationen, beispielsweise nach Ort, Dauer oder Art.

Fluss Wenn der Patient die erste Episode von Gallenschmerzen entwickelt hat, ist die Wahrscheinlichkeit des Auftretens nachfolgender Episoden hoch und beträgt in den nächsten zwei Jahren etwa 75%.

Das Risiko schwerwiegender Komplikationen (akute Cholezystitis, Pankreatitis oder Cholangitis) bei einem Patienten nach der ersten biliären Schmerzepisode beträgt etwa 1% pro Jahr des Follow-up. Häufiger, etwa 2% pro Jahr, wird dies beobachtet, wenn nach oraler Cholezystographie eine Okklusion des Cysticus detektiert wird. Die Obturation des Gallengangs mit Zahnstein kann sich durch die Entwicklung von Gelbsucht manifestieren. Eine vorübergehende Obturation des Halses des zystischen Kanals durch einen Ventilstein kann von einer intermittierenden Gelbsucht begleitet sein.

Periodizität Schmerzattacken können sich täglich, einmal pro Woche, Monat, Jahr oder darunter entwickeln. In sehr seltenen Fällen gibt es nur einen Angriff. Bei einzelnen Patienten bleibt das Intervall zwischen den Episoden über einen längeren Zeitraum gleich.

Mit der Progression von JCB beginnt die Kolik häufig zu wiederkehren, wird langwierig, die Intensität der Schmerzen steigt und kann dauerhaft sein. Mit der Entwicklung einer akuten Cholezystitis und einer begleitenden Cholangitis ist es möglich, Fieber hinzuzufügen.

Die Situation, wenn Patienten nach der ersten Kolik keiner operativen Behandlung unterzogen werden, ist durchaus legitim, da das Risiko einer erneuten Kolik im nächsten Jahr 50% beträgt. Bei 30% der Patienten entwickelt sich in den nächsten 10 Jahren keine rezidivierende Kolik mehr. Bei solchen Patienten ist das Risiko für die Entwicklung von Komplikationen bei gastrointestinalen Erkrankungen nicht höher als bei Patienten, die nach der ersten Kolik operiert werden, und daher werden die erwarteten Managementtaktiken als gerechtfertigt angesehen. Solche Patienten benötigen eine dynamische Überwachung.

Nach der zweiten Kolik und bei wiederkehrender JCB ist eine operative Behandlung indiziert, da das Risiko von Komplikationen und das Sterberisiko nach einer Kolik um das Vierfache ansteigen.

Objektiv: Bei der Untersuchung des Abdomens werden die Symptome des Muskelschutzes, der Schmerz im rechten Hypochondrium während der Palpation des Bauches, die positiven Symptome von Kerr, Ortner, Murphy bestimmt. Wenn Fieber auftritt, können Sie über die Entwicklung einer begleitenden Cholangitis oder einer akuten Cholezystitis nachdenken.

Komplikationen JCB:

- Obturation durch Kalkül des zystischen oder gewöhnlichen Gallengangs

- Beton, das sich im Lumen der großen Duodenalpapille des Duodenums 12 verkeilt,

- akute Cholezystitis und Cholangitis,

- akute biliäre Pankreatitis,

Komplikationen der akuten Cholezystitis sind: Empyem, Wassersucht, Gangrän, Gallenblasenperforation, Gallenperitonitis, zystische Darmfistel, Gallengangverstopfung des Darms.

Diagnose

Zu den obligatorischen Labortests gehören zweimal die folgenden Tests: Gesamtblutbild, Urinanalyse, Gesamtbilirubin und seine Fraktionen, ASAT, ALAT, ALP, GGTP, Gesamtprotein und seine Fraktionen, CRP. Einmal bestimmt: Cholesterin, Amylase, Lipase, Elastase I, Glukose, Blutgruppe, Rh-Faktor, Koprogramm, Gallenuntersuchung, einschließlich bakteriologischer Untersuchung (Aussaat auf geeigneten Medien).

Untersucht werden auch die Fäkalien für parasitäre Infektionen (Giardiasis) und Helminthen (Opisthorchiasis).

Im Falle eines unkomplizierten GCB werden die Laborparameter normalerweise nicht geändert.

Nach einem Angriff von Gallenkolik in 40% der Fälle wird eine Erhöhung der Aktivität von Serumtransaminasen beobachtet, in 23% - alkalischer Phosphatase, GGTP, in 20-45% eine Erhöhung des Bilirubinspiegels. Eine Woche nach dem Angriff kehren die Indikatoren zur Normalität zurück.

Wenn der Verlauf der Erkrankung durch die Entwicklung einer akuten Cholezystitis, einer neutrophilen Leukozytose und einer Zunahme der ESR kompliziert wird, wird dies bemerkt.

Erforderliche instrumentelle Studien: Ultraschall der Bauchorgane (Leber, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse und Milz), Unterleib Radiographie, EFGDS mit Biopsie der Magenschleimhaut und Zwölffingerdarmgeschwüren, ERCP (falls angegeben), Leber-Gallen-Szintigraphie, Sigmoidoskopie, ECG, Brust-Röntgen.

Ultraschalluntersuchung (Ultraschall) bezieht sich auf die direkten und effektivsten Methoden zum Nachweis von Gallensteinen. Die Auflösung moderner Geräte erlaubt die Bestimmung von Steinen mit einem Durchmesser von weniger als 2 mm. Ultraschallkriterien für das Vorhandensein von Zahnstein in der Gallenblase sind: das Vorhandensein dichter Echostrukturen, die Bildung eines Ultraschallschattens hinter dem Zahnstein, die Variabilität der Position des Steins. Die Verdickung der Gallenblasenwand ist ein unspezifisches Symptom, das sowohl bei akuter als auch bei chronischer Cholezystitis festgestellt wird. Flüssigkeit im perivaskulären Raum, doppelte Blasenkontur, emphysematöse Blase zeigen die Entwicklung einer akuten Cholezystitis an. Die Ausdehnung der intrahepatischen und extrahepatischen Gallengänge beinhaltet eine Obturation der Kanäle und eine intraduktale Hypertonie, am häufigsten die Entwicklung von Choledocholithiasis.

Ultraschall ist eine Methode zur Auswahl der Diagnose von Gallenblasensteinen (Empfindlichkeit (95%). Mit Ultraschall können Sie auch die Gallengänge, Leber und Bauchspeicheldrüse visualisieren und so die notwendigen Zusatzinformationen einholen.

Steine ​​in den Gallengängen können nur in 30% der Fälle mit Ultraschall nachgewiesen werden. Die Cholangiographie, hauptsächlich die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP), wird als die Hauptmethode ihres Nachweises angesehen. Weniger häufig wird die perkutane transhepatische Cholangiographie (HCHHG) oder die intraoperative Cholangiographie während der Cholezystektomie verwendet.

Die Empfindlichkeit des endoskopischen Ultraschalls beim Erkennen von Steinen in den Kanälen liegt nahe an der von ERCP und beträgt mehr als 90%.

Röntgenaufnahme der Bauchhöhle. Etwa 15% der Gallenblasensteine ​​können auf einer Röntgenaufnahme der Bauchorgane nachgewiesen werden. Es ermöglicht die Identifizierung von verkalkten und nicht kalzifizierten Kalksteinen, was für die Auswahl der Patienten für die Medikamentenlitolyse mit Gallensäurepräparaten wichtig ist. Die Bilder sollten im Liegen und Stehen aufgenommen werden, wodurch die chemische Zusammensetzung der Steine ​​indirekt durch ihre Verschiebung im Lumen der Blase beurteilt werden kann. Konkretionen, die auf der Oberfläche der Galle unabhängig von ihrer Position schwimmen, sind häufiger Cholesterin und lassen sich leichter durch Gallensäurepräparate auflösen. Konkretionen, die in stehender Position zum Boden der Blase verlagert werden, werden häufiger verkalkt und pigmentiert und sind für medizinische Litholyse geeignet.

Cholezystographie (oral und in / in) bezieht sich auf die indirekten Röntgenmethoden zur Diagnose von JCB. Nach dem Auftreten des Ultraschalls wurde selten Gebrauch gemacht. Die Wirksamkeit der Methode liegt nicht über 30-60%. Hat Einschränkungen für die Verwendung: mehr als 3-fache Erhöhung des direkten Bilirubins, Idiosynkrasie gegenüber Jod, Schwangerschaft. Das Verfahren kann verwendet werden, um eine getrennte Gallenblase zu diagnostizieren, wenn aufgrund der Zerstörung des Cysticus, Blockieren mit Zahnstein, Galle oder Schleim die Galle nicht in die Blase eindringt und ihr Schatten auf Röntgenbildern mit deutlich sichtbaren Gallengängen fehlt.

Die orale Cholezystographie kann Aufschluss über den Zustand der Gallenblase und die Zusammensetzung der Steine ​​geben, was bei der Festlegung der Indikationen für die medizinische Litholytherapie berücksichtigt wird.

ERCP ist eine sehr informative endoskopische Methode zur Diagnose des Gallengangs und der Pankreasgänge. Die Methode erlaubt die Extraktion von Steinen. Die Komplikationsrate beträgt 18%, was die Anwendung der Methode einschränkt.

Die Computertomographie (CT) hat im Vergleich zum Ultraschall keine wesentlichen Vorteile. Es erlaubt eine genauere Bestimmung des Calcifikationsgrades von Kalksteinen als Radiographie und Ultraschall, was für die Auswahl von Patienten mit unkomplizierter gastrointestinaler Erkrankung für die litholytische Therapie wichtig ist. Ein quantitatives Kriterium für den Verkalkungsgrad, der keine orale Lithotripsie zulässt, ist der Schwächungskoeffizient bei CT von mehr als 70 Hounsfield-Einheiten.

MREG überschreitet bei der Diagnose von Gallenblasensteinen nicht den Ultraschall. Es dient als hochtechnologische, hochinformative, nichtinvasive und sichere Methode zur Diagnose der Pathologie der Gallen- und Pankreasgänge. Bei Patienten mit JCB können damit die Konkremente der Gallenwege und die Pathologie des Gallengangs nachgewiesen werden.

In den letzten Jahren wurde die Magnetresonanz-Cholangiographie in zunehmendem Maße als Methode zur Untersuchung der Anatomie der Gallengänge und zur Identifizierung von Steinen verwendet.

Diagnose "versteckter" Cholelithiasis. Wir sprechen über die klinischen Symptome der Cholelithiasis mit negativen Ultraschallergebnissen. In diesen Fällen liefert die mikroskopische Untersuchung einer durch endoskopische Untersuchung entnommenen Galleprobe diagnostische Informationen. Der Nachweis von Cholesterinkristallen mit einem hohen Maß an Sicherheit spricht für das Vorhandensein von Steinen. Das Vorhandensein von Kristallen (Granulatkörnern) von Pigmenten hat einen geringeren diagnostischen Wert. Das EUSI liefert wertvolle Informationen über das Vorhandensein von Schlamm oder Gallensteinen.

Aufgenommen am: 2016-12-16; Ansichten: 1425; BESTELLSCHRIFTARBEIT

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Funktionskrankheiten des Gallensystems

National Medical University. A. A. Bogomolets

Zu den funktionellen Erkrankungen des Gallensystems (FZBS) zählen hauptsächlich Motilitätsstörungen, die auch mit Stoffwechselstörungen einhergehen können. Wie bei anderen funktionellen Erkrankungen des Verdauungssystems zur Diagnose der FSSD müssen die organischen Ursachen von Symptomen ausgeschlossen werden. Angriffe von Gallenschmerzen, die die häufigsten klinischen Manifestationen von FZBS sind, sollten nicht durch Gallenflüssigkeit, Schlamm oder Mikrolithiasis verursacht werden. Im Gegensatz zur organischen Pathologie des Gallensystems sind visuelle Methoden nicht ausreichend, um eine Diagnose von FBS zu stellen. In den letzten Jahren wurde die Cholecystectin - stimulierte Choleszintigraphie (CSHG) mit der Definition der zystischen Ejektionsfraktion (PFV) und des Sphinkter der Oddi - Manometrie (MCO) als die genaueste Methode anerkannt. Die Behandlungstaktik der Funktionspathologie des Gallensystems ist individuell und bietet die Möglichkeit einer breiten Auswahl an konservativen, endoskopischen und chirurgischen Behandlungsmethoden. Die Beseitigung von Gallenschmerzen wird durch die Genauigkeit der Diagnose und das Fehlen anderer Ursachen für die Symptome des Patienten bestimmt.

Stichworte. Funktionelle Erkrankungen des Gallensystems, Gallenschmerzen, stimulierte Choleszintigraphie, zystische Ejektionsfraktion, Oddi-Sphinkter-Manometrie, Cholezystektomie, endoskopische Sphinkterotomie.

Funktionsbedingte Erkrankungen des Gallensystems (FBS) implizieren bevorzugte Motilitätsstörungen der Gallenblase (LB) und des Sphinkters von Oddi (CO).

In der modernen Klassifikation der Funktionspathologie des Verdauungssystems werden sie in der Überschrift E dargestellt:

E. Funktionsstörungen der Gallenblase und des Schließmuskels von Oddi

E1. Funktionelle Gallenblasenkrankheit (GFZD)

E2. Funktionsstörung des Gallensegments des Sphinkters von Oddi (DBSO)

E3. Pankreas-Sphinkter Oddi-Dysfunktion (DPSO).

Die Häufigkeit von FDV bei Patienten mit Anfällen von Gallenschmerzen ohne organische Veränderungen beträgt laut visuellen Studien bis zu 8% bei Männern und bis zu 20% bei Frauen [1].

Die Prävalenz der Sphinkter-Oddi-Dysfunktion in der Struktur der Ursachen für Gallenschmerzen ist geringfügig höher und auch bei Frauen signifikant häufiger [2]. In einer Studie mit 49 Patienten mit CO-Stenose und rezidivierender Pankreatitis gab es nur sechs Männer (12%) [3].

CO-Dysfunktion wird am häufigsten bei Patienten beobachtet, die sich einer Cholezystektomie (in der Vergangenheit Post-Cholezystektomiesyndrom) unterziehen. Die Gründe sind nicht völlig klar, aber wahrscheinlich trägt die Entfernung von Gallensteinen zur Manifestation einer bereits bestehenden CO-Störung bei. Dies ist auf einen signifikanten Druckanstieg im Gallensystem zurückzuführen, der durch den Schließmuskel des Schließmuskels in Abwesenheit von ZH verursacht wird [4]. Eine CO-Dysfunktion tritt jedoch bei intakter Gallenblase auf, was bedeutet, dass andere Mechanismen für die Entstehung dieser Pathologie vorhanden sind [5].

Trotz der anerkannten Assoziation von CO-Dysfunktion mit Cholezystektomie beträgt die Erkennungshäufigkeit bei Patienten mit spezifischen Symptomen nur 14%. Und in einer Studie mit 454 operierten Patienten ohne Symptome bestätigte nur 1% den Sphinkter der Oddi-Dysfunktion [6].

Terminologie Das FBR befindet sich in einem kontinuierlichen Verfeinerungs- und Koordinationsprozess. Die Funktion der Gallenblasenerkrankung wurde zuvor genannt

Dyskinesie der Gallenblase, Krampf der Gallenblase, chronische Cholezystitis ohne Knochen und andere Bezeichnungen.

Der Begriff CO-Dysfunktion umfasst Zustände wie Stenose und CO-Dyskinesien. In der Vergangenheit wurden papilläre Stenose, sklerosierende Papillitis, Gallenspasmen und Gallendyskinesien als Synonyme verwendet. Postcholezystektomie-Syndrom kann kaum als Synonym für CO-Dysfunktion interpretiert werden, da es andere Ursachen haben kann.

Pathogenese

Die Ursachen der FDV werden weiterhin untersucht. Motorische Evakuierungsstörungen gelten als Hauptmechanismen, die auch mit einer Reihe von Stoffwechselstörungen in Verbindung gebracht werden können. Zum Beispiel, Cholesterin-Übersättigung in der Galle. Gleichzeitig ist ihr Auftreten auch ohne Verstöße gegen die Zusammensetzung der Galle nicht ausgeschlossen [7].

Bei einigen Patienten mit FDV- und CO-Dysfunktion wird gleichzeitig eine Verletzung der Magenentleerung und des Darmdurchgangs beobachtet. Es erlaubt auch, die Hypothese generalisierter Störungen der Beweglichkeit des Verdauungssystems zu berücksichtigen [8].

Pathophysiologische Veränderungen bei Stenosen und CO-Dyskinesien haben ihre eigenen Merkmale. Im Mittelpunkt der CO-Stenose stehen anatomische Veränderungen, die mit der CO-Einengung zusammenhängen. Sie können durch mehrere entzündliche Prozesse verursacht werden, die zur Aushärtung führen. Einschließlich Pankreatitis, Passage von Stein durch die Zwölffingerdarmennippel, intraoperatives Trauma, Infektion und Endometriose. CO-Stenose ist mit einer beeinträchtigten Sphinkter-Beweglichkeit und einem Anstieg des Grunddrucks im Gallensystem verbunden, der die Hauptursache für klinische Manifestationen ist.

CO-Dyskinesien bezieht sich auf eine funktionelle Beeinträchtigung, die zu einer vorübergehenden Unterbrechung des Gallenflusses führt. Die Ursache von Dyskinesien ist nicht vollständig verstanden. Krampf und Entspannung des Schließmuskels können durch die Verwendung von pharmakologischen Wirkstoffen verursacht werden, die die glatte Muskulatur beeinflussen (z. B. Nitroglycerin). Hypothetisch kann ein solcher Spasmus daher durch lokale hormonelle und nervöse Reize ausgelöst werden.

KLINISCHE MANIFESTATIONEN

Eines der führenden Symptome bei Patienten mit FDV- und CO-Funktionsstörung sind Gallenschmerzen. Solche Schmerzen werden im Allgemeinen auch als Leber- oder Vesikalkolik interpretiert.

Bei einem Anfall von Gallenschmerzen aufgrund von FDV bleiben biochemische Tests der Leber und der Bauchspeicheldrüse ohne pathologische Veränderungen. Visuelle Studien bestimmen nicht das Vorhandensein von Steinen in der Gallenblasenhöhle, und die Ergebnisse der Video-Ösophagogastroduodenoskopie sind normal.

Im Gegensatz dazu wird bei CO-Dysfunktion häufig eine Zunahme der Menge an Alaninaminotransferase, Aspartataminotransferase und alkalischer Phosphatase beobachtet, die zwischen Angriffen normalisiert wird. Bei Patienten mit DBSA liegen die Serumamylase-, Lipase- und Elastase-1-Spiegel innerhalb normaler Grenzen. In der Regel wird eine Erweiterung des Choledochs (> 8 mm Durchmesser) mit visuellen Untersuchungsmethoden erkannt.

Gallenschmerzen - tritt normalerweise bei Cholelithiasis, dem Vorhandensein von Schlamm oder Mikrolithiasis auf, ist aber auch eine Manifestation von FZZH, CO-Dysfunktion oder Konkretionen des Gallentraktes.

Obwohl dieses Symptom auch als Leber- oder Gallenkolik bezeichnet wird, sind die Schmerzen oft dauerhaft, nicht wie Koliken. Die klassische Beschreibung kann wie folgt dargestellt werden: starke Beschwerden im rechten oberen Quadranten des Bauchraums oder im Epigastrium. Oft strahlt der Schmerz nach hinten aus und wird von starkem Schwitzen, Übelkeit und Erbrechen begleitet.

Normalerweise dauert ein schmerzhafter Anfall nicht länger als sechs Stunden, die Intensität des Schmerzes wird häufiger als moderat bezeichnet.

Einige Patienten stellen fest, dass Symptome innerhalb von ein bis zwei Stunden mit der Verwendung von fetthaltigen Lebensmitteln in Zusammenhang stehen und sich danach schlechter fühlen. Bei anderen Patienten kann der Zusammenhang zwischen Schmerz und Nahrungsaufnahme ganz fehlen. Ein erheblicher Teil der Patienten klagt über Nachtschmerzen, die um Mitternacht ihren Höhepunkt erreichen [9].

Meistens kehrt der Schmerz in unterschiedlichen Intervallen zurück. Außerhalb des Anfalls des Patienten werden normalerweise nichts gestört und körperliche Symptome werden nicht erkannt. Die Ausnahme kann eine gewisse Spannung der vorderen Bauchwand im Epigastrium sein.

Häufig treten bei FDV andere Symptome wie Völlegefühl und Rumpeln im Unterleib auf. Sie bleiben nach Cholezystektomie bestehen, dh sie haben andere funktionelle oder organische Ursachen [10].

Akute Pankreatitis - Die Ursache für die Entwicklung einer Pankreatitis bleibt bei einigen Patienten trotz der erforderlichen Forschungsarbeiten unbestimmt. In einigen Fällen kann die CO-Dysfunktion eine hypothetische Ursache für eine idiopathische rezidivierende akute Pankreatitis sein.

Es wurde nachgewiesen, dass CO-Dysfunktion zu einer akuten Pankreatitis führen kann, und zwar durch pharmakologische Provokation des Sphinkterspasmus von Oddi mit anschließender Entwicklung von Pankreasgewebeschäden, erhöhten Amylase- und Elastasewerten im Serum [11].

CO-Dysfunktion ist eine der häufigsten Diagnosen bei Patienten mit idiopathischer rezidivierender akuter Pankreatitis. In einer Studie wurde diese Diagnose bei 41 von 216 Patienten (33%) berichtet, die sich einer ERCP mit spinaler Oddi-Manometrie und einer Galle-Studie für Mikrolithiasis unterzogen hatten [12].

Labordaten, visuelle und endoskopische Untersuchungen

Funktionelle Gallenblasenkrankheit

Die Diagnose von FDV wird durch das Fehlen pathologischer Laborparameter und Abnormalitäten bei visuellen und endoskopischen Untersuchungen unterstützt. Insbesondere liegen die Ergebnisse allgemeiner klinischer und biochemischer Analysen einschließlich Aminotransferasen, Bilirubin, GGT, Amylase und Lipase innerhalb der physiologischen Norm [13]. Darüber hinaus schließen Ultraschall-, Röntgen- und Magnetresonanzuntersuchungen das Vorhandensein von Zahnstein, Schlamm oder Gallenblasenpolypen aus. Schließlich zeigen die Ergebnisse der Video-Ösophagogastroduodenoskopie keine pathologischen Prozesse.

Funktionsstörung des Schließmuskels von Oddi

Die Kombination von Labor- und visuellen Anzeichen einer Funktionsstörung des Gallensegments von CO zusammen mit Anfällen von Gallenschmerzen bildete die Grundlage der Milwaukee-Klassifizierung [14] (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1. Klassifizierung der Milwaukee-Oddi-Sphinkter-Dysfunktion.

* ALAT oder ASAT mehr als doppelt so hoch wie die Norm;

** Durchmesser des Gallengangskanals> 12 mm oder> 10 mm (Cholangiographie);

*** Langsame Drainage - Kontrastdurchgang langsamer als 45 Minuten nach ERCP.

Nach der Milwaukee-Klassifikation wurden drei Gruppen von Patienten mit Gallenleiden ohne ersichtlichen Grund unterschieden und als Kandidaten für die CO-Manometrie betrachtet. Der größte Nachteil dieses Ansatzes ist das Vorhandensein von ERCP, einer komplexen, hochqualifizierten Methode.

DIAGNOSE

Funktionelle Gallenblasenkrankheit

Die Diagnose FDV kann als gültig betrachtet werden, wenn andere Ursachen für Gallenschmerzen ausgeschlossen werden. Wenn dies nicht erkannt wird, ist die Diagnose FDV sehr wahrscheinlich. Um dies zu bestätigen, wird empfohlen, eine Cholecystectinin-stimulierte Choleszintigraphie (CXHG) mit Bestimmung der Cystic Ejection Fraction (PFV) durchzuführen. Letzteres ist bei Patienten mit FDV reduziert und beträgt weniger als 40%.

Leider ist die Implementierung des HSS mit der Definition des PFV in der Ukraine praktisch nicht zugänglich. Gleichzeitig weisen einige Experten trotz des Vorhandenseins dieser Methode im Expertenkonsens auf die methodischen Mängel der Forschung hin, zu denen auch das XCG mit der Definition von PPV gehörte [15].

Klinische Kriterien für die Diagnose - Gemäß den Rom-Kriterien III ist die Diagnose der FDV für Patienten geeignet, die alle in der Tabelle 2 aufgeführten, folgenden Schmerzmerkmale aufweisen [7]:

Tabelle 2. Schmerzmerkmale bei FZZhP nach Rom-Kriterien III.

Darüber hinaus ist das Vorhandensein der Gallenblase und der Ausschluss ihrer organischen Erkrankungen bei normaler Leber, biochemischen Pankreas-Tests und Bilirubin obligatorisch.

Zusätzliche Kriterien, die die Diagnose bestätigen, jedoch nicht obligatorisch sind:

  • Schmerzen können von Übelkeit und Erbrechen begleitet werden;
  • Schmerzen, die in den hinteren oder rechten Subskapularisbereich ausstrahlen;
  • Schmerzen stören den Schlaf des Patienten in der Nacht.

Die Rome-III-Kriterien enthalten auch einen ungewöhnlichen Vorschlag, dass die endgültige Bestätigung der Diagnose möglich wird, wenn der Patient nicht innerhalb von 12 Monaten nach einer Cholezystektomie Gallenschmerzen mehr hat.

Ausschluss anderer Ursachen von Gallenschmerzen - dies erfordert die Durchführung routinemäßiger Labortests und Ultraschall des Gallensystems, um das Vorhandensein von Zahnstein oder Schlamm in der Gallenblase zu beseitigen. Es ist auch ratsam, eine Endosonographie durchzuführen, um kleine Steine ​​zu identifizieren, die sich auch in den Kanälen befinden. Gleichzeitig sind Studien erforderlich, die säurebedingte Erkrankungen und ischämische Herzkrankheiten ausschließen.

Labortests werden durchgeführt, um nach Anzeichen einer Lebererkrankung, einer Gallenwegsobstruktion und einer Pankreatitis zu suchen. Dazu gehören die Bestimmung solcher Indikatoren wie Bilirubin, AlAt, AsAt, alkalische Phosphatase, GGT, Serumamylase, Lipase oder Elastase I.

Der Ausschluss von Gallensteinerkrankungen - eine Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane ist der logische Beginn einer instrumentellen Untersuchung eines Patienten mit Gallenschmerzen [7,16].

Der Nachweis von Schlamm sowie der Nachweis von Gallenblasensteinen bei Gallenschmerzen ist die Grundlage für die Cholezystektomie. Das Gleiche gilt für Cholesterinpolypen, die sich trennen lassen und einen Gangverschluss verursachen können, der von Gallenschmerzen, Cholezystitis oder Pankreatitis begleitet wird.

Wenn der primäre Ultraschall die Ursachen der Gallenschmerzen nicht erkennt, sollte dieser mit einer genaueren Untersuchung der Problembereiche erneut getestet werden. Bei wiederholten negativen Ergebnissen der Ultraschalluntersuchung sollten dem Patienten zusätzliche Untersuchungen empfohlen werden.

Bei der Endosonographie können kleine Steine ​​sichtbar werden, die aufgrund der begrenzten Auflösung nicht durch Ultraschall erkannt werden können. Falls die Endosonographie keine pathologischen Veränderungen aufweist, sollte eine Gallenmikroskopie durchgeführt werden, um darin nach Mikrokristallen zu suchen.

Ausschluss anderer Krankheiten - unter den nicht-biliären Ursachen von Symptomen, die der FDV ähneln können, sollten säureabhängige Erkrankungen des Ösophagus, des Magens und des Zwölffingerdarms, funktionelle Dyspepsie und koronare Herzkrankheiten in Betracht gezogen werden.

Bei bestimmten anamnestischen, physikalischen, Labor- und Instrumentendaten kann der Bereich der Ursachen von Gallenschmerzen auch eine Funktionsstörung des Sphinkter Oddi und eine chronische Pankreatitis umfassen. Im Falle einer Funktionsstörung des Sphinkters von Oddi sind die begleitenden biochemischen Tests der Leber und der Bauchspeicheldrüse sowie die Dilatation des Gallengangs während der visuellen Untersuchungen charakteristische Merkmale.

Säureabhängige Erkrankungen des Ösophagus, des Magens und des Zwölffingerdarms - Patienten mit dieser Pathologie haben möglicherweise eine ähnliche Klinik wie Patienten mit biliärer Pathologie. Das Wesen des Schmerzsyndroms, seine Lokalisation, Dauer, das Auftreten von Schmerzen bei Nacht und bei leerem Magen kann sich zu einem praktisch identischen Bild entwickeln.

Gleichzeitig ist der dyspeptische Schmerz weniger intensiv und es ist weniger wahrscheinlich, dass Patienten zur Notfallbehandlung gezwungen werden. Darüber hinaus sind die Anfälle länger und treten häufiger (häufig täglich) im Vergleich zu Gallenschmerzen bei FZZHP auf. Der Schmerzunterschied bei durch Säure hervorgerufenen Krankheiten ist ihre Linderung durch die Einnahme von säureabfallenden Medikamenten, Antazida oder sogar die Nahrungsaufnahme.

Funktionelle Dyspepsie - ähnlich wie bei FDV, ist eine Ausschlussdiagnose. Patienten mit funktioneller Dyspepsie klagen über nicht sehr starke Schmerzen oder häufiger über epigastrische Beschwerden. Diese Empfindungen treten täglich auf und dauern in der Regel mehr als 6 Stunden. Die Patienten machen sich oft Sorgen über Blähungen und Verschlimmerung der Symptome unmittelbar nach dem Essen. Bei Patienten mit Symptomen, die für funktionelle Dyspepsie charakteristisch sind, ist es nicht praktikabel, zusätzliche Tests durchzuführen, um die FDV auszuschließen.

Wenn das klinische Bild eher für die Gallenwege-Pathologie charakteristisch ist, bleibt nach visuellen und Laboruntersuchungen nur die Möglichkeit, eine Cholecystocin-stimulierte Choleszintigraphie durchzuführen. Eine Abnahme der Ausscheidungsfraktion der Gallenblase um weniger als 40% macht die Diagnose einer funktionellen Gallenblasenkrankheit sehr wahrscheinlich.

Koronararterienerkrankung - Insuffizienz des koronaren Kreislaufs, insbesondere in den basalen Regionen des Herzens, kann bei schweren Symptomen des Oberbauches auftreten. Üblicherweise werden Schmerzattacken durch körperliche Anstrengung ausgelöst, die in die linke Hand ausstrahlt, und treten plötzlich auf. Kliniker sollten sich immer auf die Erforschung von Erkrankungen der Koronararterien konzentrieren. Dies gilt insbesondere für Patienten mit hohem kardiometabolischem Risiko oder mit anderen Manifestationen von Herz- und Gefäßerkrankungen.

Cholecystectin-stimulierte Choleszintigraphie - CSHG dient zur Bestimmung des Anteils des zystischen Ausstoßes. Ein FPV-Wert von weniger als 35% - 40% weist auf eine eingeschränkte Beweglichkeit der Gallenblase hin. Bei solchen Patienten werden die Symptome nach einer Cholezystektomie am häufigsten beseitigt [17,18].

CAHG mit der Definition von FPV sollte nur bei Patienten mit typischen Gallensymptomen durchgeführt werden. Es sollte nicht für ein anderes klinisches Bild empfohlen werden, bei dem der Bauch gespannt ist, Schweregrad und andere dyspeptische Symptome. Eine verringerte FPV bei solchen Patienten kann nicht als Indikation für eine Cholezystektomie angesehen werden, da die Wirksamkeit des letzteren wird sehr gering sein [15].

Eine Reihe von Krankheiten und Medikamenten kann die Kontraktilität der Gallenblase verringern und somit die Ergebnisse von XCH beeinflussen. Unter ihnen ist es erwähnenswert: Diabetes, Zöliakie, Fettleibigkeit, Leberzirrhose, Einnahme von Calciumantagonisten, Verhütungsmitteln, H2-Blockern, Benzodiazepinen, Opiaten, Atropin, Octreotid und Theophyllin.

Leider hat die Ukraine CSHG aufgrund ihrer hohen Kosten und technischen Komplexität fast nie eingesetzt. Bisher liegen nicht genügend Informationen zum diagnostischen Wert anderer Methoden zur Bestimmung des PFV vor.

Funktionsstörung des Schließmuskels von Oddi

Der Rome Consensus III hat die Milwaukee-Klassifizierung geändert, um die Anwendung in der klinischen Praxis zu erleichtern und, falls möglich, die ERCP zu vermeiden. Moderne diagnostische Kriterien umfassen hauptsächlich nicht-invasive Techniken mit Messung des Durchmessers der Kanäle anstelle des Zeitpunkts des Kontrastdurchgangs [7]:

  • Typ-I-Patienten haben Gallenschmerzen, erhöhte Transaminase-, Bilirubin- oder alkalische Phosphatase-Spiegel in zwei Studien mehr als verdoppelt sowie eine Zunahme des Choledoch durch Ultraschall um mehr als 8 mm. Etwa 65-95% dieser Patienten haben nach Manometrie eine CO-Dysfunktion.
  • Typ-II-Patienten klagen über Gallenschmerzen bei Vorhandensein eines der oben genannten visuellen oder Laborzeichen. In solchen Fällen haben 50-63% der Patienten möglicherweise eine manometrische Bestätigung der CO-Störung;
  • Und Patienten des Typs III haben bei Auftreten von Gallenschmerzen keine anderen Manifestationen. Die Wahrscheinlichkeit, CO-Dysfunktion zu bestätigen, kann hier zwischen 12% und 59% geschätzt werden.

Die diagnostischen Kriterien und die Klassifizierung der Pankreassegmentstörung entsprechen der von Milwaukee. Es werden auch drei Gruppen von Patienten mit idiopathischer Pankreatitis und / oder unerklärlichen Pankreasschmerzen betrachtet [20,21]:

  • Typ I-Patienten erfüllen drei der folgenden Kriterien:

- Bauchspeicheldrüsenschmerz haben;

- sie haben einen erweiterten Pankreasgang (> 6 mm im Kopf und> 5 mm im Bauchspeicheldrüsenkörper);

- Die Menge an Serumamylase oder -lipase ist 1,5-fach höher als die obere Normgrenze.

  • Typ II-Patienten haben Schmerzen plus ein weiteres Kriterium;
  • Patienten des Typs ІІІ außer Bauchspeicheldrüsenschmerz haben keine anderen diagnostischen Kriterien.

Instrumentelle Studien sind für die Bestätigung der Diagnose einer CO-Störung von entscheidender Bedeutung. Zu diesem Zweck werden eine Reihe nichtinvasiver Studien und eine als "Goldstandard" anerkannte CO-Manometrie verwendet. Tabelle 3 zeigt die Korrelation zwischen nichtinvasiven Tests und MSOs [22].

Tabelle 3. Korrelation nichtinvasiver Methoden zur Diagnose von CO- und MSO-Dysfunktion.

Trotz der geringen diagnostischen Wirksamkeit der untersuchten nichtinvasiven Methoden kann ihre kombinierte Anwendung die Aussicht auf positive Langzeit-Sphinkterotomieergebnisse vorhersagen. In Fällen, in denen die CO-Dysfunktion durch die Manometrie bestätigt wird, sprechen die abnormen Ergebnisse von Ultraschall und hepatobiliärer Szintigraphie für die Notwendigkeit einer Sphinkterotomie [22].

Die Bestimmung der Diagnose der CO-Störung, wie oben erwähnt, ist das MSO. Mit seiner Hilfe können Patienten in zwei Gruppen unterteilt werden:

  • Patienten mit strukturellen Anomalien des CO (Stenose);
  • Patienten mit funktionellen Anomalien WITH (Dyskinesien);

Das Vorhandensein von CO-Stenose wird festgestellt, um erhöhte Werte zu identifizieren

Grunddruck über 40 mmHg. Dieser Indikator ist reproduzierbar und der Druck nimmt in der Regel mit der Einführung von Muskelrelaxanzien und Antispasmodika nicht signifikant ab. Weitere pathologische Parameter des MSO sind in Tabelle 4 angegeben [23].

Tabelle 4. Pathologische Parameter des CO-Druckprofils, bestimmt in den Gallen- und Pankreas-Segmenten.

BEHANDLUNG

Funktionsstörung der Gallenhaut

Die Cholezystektomie gilt als die effektivste Methode zur Behandlung von FDV. Es sollte nur bei Patienten mit unbestreitbaren klinischen Kriterien für die FDV und einer Abnahme des PFV nach XCG-Daten unter 40% durchgeführt werden.

Der Vergleich der Wirksamkeit der Cholezystektomie mit nicht-chirurgischen Behandlungsmethoden der FDV war das Ziel einer Meta-Analyse, die 10 Studien von nur 615 Patienten mit Schmerzen im rechten oberen Quadranten des Abdomens, dem Fehlen von Zahnrädern in der Gallenblase und einer Abnahme der PPH nach HCH umfasste. Im Vergleich zur konservativen Behandlung wurde eine größere operative Wirksamkeit beim vollständigen Verschwinden der Symptome von FZPZH gefunden [19]. Es ist jedoch anzumerken, dass die eingeschlossenen Studien gravierende methodologische Mängel aufwiesen: nicht randomisiertes Design, unterschiedliche postoperative Beobachtungszeiträume, nicht standardisierte Protokolle und andere.

Indikationen für eine Cholezystektomie - Patienten mit FDV und relevanten klinischen Kriterien und einem PPV von weniger als 40% gelten als Kandidaten für die Cholezystektomie. Trotz der Tatsache, dass veröffentlichte Studien, die die Wirksamkeit von PPV als Prädiktor für das Verschwinden von Gallenschmerzen nach Cholezystektomie untersuchten, retrospektiv waren, gibt es bisher keinen anderen verlässlichen Prädiktor.

Leider macht das praktische Fehlen der Möglichkeit einer HSP bei der Definition des PFV in der Ukraine die Entscheidung über die Cholezystektomie sehr schwierig. Eine vernünftige Strategie könnte wahrscheinlich eine konservative Behandlung in den frühen Stadien sein, gefolgt von einer Bewertung der Wirksamkeit.

Anhaltende Anfälle von Gallenschmerzen aufgrund der fehlenden Wirksamkeit der Pharmako- und Phytotherapie sollten als Indikation für eine Cholezystektomie betrachtet werden.

Ultraschallkriterien für die Verletzung der Kontraktilität der Gallenblase können aufgrund fehlender Standardprotokolle und Bewertungsparameter noch nicht als Grundlage für eine chirurgische Behandlung angesehen werden.

Konservative Behandlung - Leider ist die Wirksamkeit pharmakologischer Wirkstoffe und pflanzlicher Heilmittel bei der Kontrolle der Symptome der FDV noch nicht ausreichend bestimmt. Gleichzeitig werden Ursodeoxycholsäure, NSAR, Prokinetika und Choleretika, einschließlich Artischockenpräparate, für Patienten mit GFD weithin empfohlen [24].

Alle Patienten mit FDV sollten detaillierte und zugängliche Empfehlungen zu Ernährung und Diät erhalten. Diät Nummer 5 und 5-6 einmalige Diät haben keine Anhaltspunkte für die Wirksamkeit, schaffen erhebliche Schwierigkeiten für die Patienten und führen dazu, dass sie ihre Lieblingsnahrungsmittel und -gerichte unangemessen aufgeben. Es ist ratsam, eine Ernährung mit ausreichender Kalorienzufuhr und ausgewogener Menge an Nährstoffen zu empfehlen. Patienten mit Übergewicht oder Fettleibigkeit sollten sich einer ausgewogenen hypokalorischen Diät bedienen. Die meisten Patienten mit FDV benötigen 3-4 Mahlzeiten pro Tag mit einem Abstand von nicht mehr als 3,5-4 Stunden.

Der optimale Ansatz bei der Auswahl der konservativen Therapie der FDV ist eine Kombination der Einnahme von Medikamenten, die die Beweglichkeit der Gallenblase beeinflussen, mit der Verwendung von Symptomen zur Linderung von Gallenschmerzen. Die Behandlung sollte auf der Grundlage der Bewertung der Wirksamkeit des verschriebenen Arzneimittels bei jedem Patienten personalisiert werden.

Die Linderung von Gallenschmerzen kann durch Verschreiben von nicht-narkotischen Analgetika und nicht-steroidalen Antiphlogistika erreicht werden: Metamizol-Natrium, Paracetamol oder Naproxen. Bei Patienten mit begleitenden Säure-assoziierten Erkrankungen ist es vorzuziehen, selektive COX 2 -Inhibitoren zu ernennen.

Um die Beweglichkeit der Gallenblase zu optimieren und die Ejektionsfraktion zu erhöhen, sollten die Patienten die oben genannte Diät einhalten und Medikamente einnehmen, die die motorische Evakuierungsfunktion des Gastrointestinaltrakts beeinflussen. Effektiv ist die Aufnahme solcher Medikamente individuell ausgewählt, im Durchschnitt 2-3 Wochen.

In Anbetracht der erforderlichen Parameter für Wirksamkeit und Sicherheit ist es gerechtfertigt, Artischockenpräparate zu wählen, die die motorische Evakuierungsfunktion der Gallenblase stark beeinflussen.

Artychol 400 mg, vor kurzem in der klinischen Praxis eingesetzt, enthält die doppelte Menge an trockenem Artischockenextrakt in einer Tablette, wodurch die Compliance der Therapie gesteigert werden kann. Die ersten Ergebnisse von Artihol 400 mg bei Patienten mit FDV zeigen eine signifikante Abnahme der Häufigkeit und Intensität von Gallenschmerzen. Zusammen mit einer gesunden Ernährung führt die Verwendung des Arzneimittels zu einer verlängerten FDV-Remission.

Artikhol 400 mg wird dreimal täglich vor den Hauptmahlzeiten verordnet. Der Behandlungsverlauf wird individuell unter Berücksichtigung der Dynamik der Wirksamkeit und Verträglichkeit des Arzneimittels festgelegt. Die durchschnittliche Dauer beträgt 14-21 Tage.

Ursodeoxycholsäurepräparate können bei einigen Patienten wirksam sein, insbesondere bei begleitenden Störungen der Zwölffingerdarm-Motilität und Dyslipidämie.

In einigen Fällen ist die Verwendung von Prokinetika gerechtfertigt: Metoclopramid, Domperidon und Itoprid.

Die Bewertung der Wirksamkeit konservativer Therapie, Compliance und Entscheidungsfindung in Bezug auf die chirurgische Behandlung mit unbefriedigenden Ergebnissen ist eine schwierige und verantwortungsvolle Aufgabe. Die anhaltenden Anfälle von Gallenschmerzen und das Fehlen anderer Symptome führen jedoch dazu, dass die Cholezystektomie die einzige wirksame Behandlung für einige Patienten ist.

Funktionsstörung des Schließmuskels von Oddi

Die Behandlung von CO-Störungen sollte die folgenden therapeutischen Ziele verfolgen:

  • Das therapeutische Hauptziel ist die Beseitigung von Schmerzen und das Wiederauftreten einer akuten Pankreatitis durch Wiederherstellen des Abflusses von Galle und Pankreassekret in den Zwölffingerdarm mittels medikamentöser Therapie, endoskopischer und chirurgischer Behandlungsmethoden.
  • Die erfolgreiche Behandlung hängt wie immer von der Genauigkeit der Diagnose ab. Viele andere pathologische Zustände, einschließlich IBS, und funktionelle Dyspepsie können Symptome hervorrufen, die der Oddy-Sphinkterdysfunktion ähneln. Daher sollten auch andere Schmerzursachen bei Patienten mit Postcholezystektomie und rezidivierender Pankreatitis ausgeschlossen werden.
  • Das Erreichen therapeutischer Ziele wird in der Regel durch einen differenzierten Ansatz bei Patienten mit Stenose und Dyskinesien gewährleistet. Im ersten Fall werden chirurgische und endoskopische Verfahren und im zweiten Fall die Pharmakotherapie bevorzugt. In Situationen, in denen das klinische Bild auf einer Kombination von Stenose und Dyskinesien beruht, kann ein sequenzieller Ansatz wirksam sein: invasive Methoden mit weiterer Pharmakotherapie.

Endoskopische Methoden zur Behandlung von CO-Störungen

Der Gallen- oder Bauchspeicheldrüsen-Sphinkter von Oddi kann während der retrograden Cholangiopankreatographie mit einem Elektrokauter präpariert werden. Diese Manipulation muss von einem erfahrenen und qualifizierten Endoskopiker durchgeführt werden, dessen Patienten im Langzeit-Follow-up gute Ergebnisse erzielen. In vielen Studien wurde die Wirksamkeit der endoskopischen Sphinkterotomie untersucht [25]. Zur gleichen Zeit variierten der Follow-up-Zeitraum und die Einschlusskriterien. Es wurde festgestellt, dass der Schmerz in 30-90% der Fälle gelindert oder verschwunden war Die Wirksamkeit der Manipulation hing von der sorgfältigen Auswahl der Patienten ab.

Endoskopische Botulismus-Injektionen zur Selbstbehandlung von Oddi-Sphinkterdysfunktion wurden in einer Reihe von Kliniken erfolgreich eingesetzt [26]. Sie dienen auch als Vorbereitung für die nachfolgende Sphinkterotomie.

Chirurgische Behandlung von CO-Störungen

Die biliäre und pankreatische Sphinkterotomie kann auch operativ über den transduodenalen Zugang durchgeführt werden. Diese Behandlungsmethode hat gegenüber endoskopischen Verfahren zwei Vorteile:

  • Der chirurgische Eingriff sorgt für eine höhere Genauigkeit bei der Durchführung der Sphinkterotomie. Bei endoskopischem Zugang ist es schwierig, das transaampuläre Septum ohne die Gefahr einer Schädigung des Darms zu trennen. Die endoskopische Sphinkterotomie kann somit die Pankreasobstruktion nicht immer vollständig beseitigen [27]. Die endoskopische Sphinkterotomie des Gallensegments des CO kann das Pankreassegment überhaupt nicht beeinflussen [28]. Dies geschieht nicht während der Operation.
  • Chirurgische Eingriffe verringern auch die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Stenose infolge einer Verhärtung.

Trotz dieser potenziellen Vorteile sind endoskopische Ansätze weniger invasiv, ermöglichen ähnliche Ergebnisse und werden in solchen Zentren mit qualifizierten Spezialisten als bevorzugt betrachtet.

Konservative Behandlung von CO-Störungen

Medikamente, die die glatte Muskulatur entspannen, können bei Patienten mit CO-Dysfunktion wirksam sein. Zu diesem Zweck wurden bisher Kalziumkanalblocker und -nitrate verwendet. Leider ist die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen bei ihrer Verwendung sehr hoch. Hinterlässt Fragen und die Wirksamkeit einer solchen Therapie: In einer Studie zeigten 50% der Patienten keine Verbesserung des klinischen Bildes [29].

Die Behandlung mit Nitraten und Calciumkanalblockern ist indiziert für Patienten mit CO-Dyskinesien, die ein hohes Risiko für Komplikationen bei der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie haben. Eine solche Pharmakotherapie der CO-Funktionsstörung hat jedoch bei langfristiger Anwendung selten eine ausreichende Wirksamkeit.

In einer Reihe von Studien wurde festgestellt, dass trotz der signifikanten Abnahme des CO-Grunddrucks die Verwendung von Nifedipin und Nitroglycerin mit einem signifikanten Effekt auf die systemische Zirkulation verbunden ist [30,31,32].

Die Existenz einer Theorie der Auswirkung der Mikrolithiasis auf die Entwicklung des Postcholezystektomiesyndroms macht die Verwendung von Ursodeoxycholsäure bei solchen Patienten möglicherweise wirksam. In einer der randomisierten Studien zeigte die Verwendung von 300 mg des Arzneimittels zweimal täglich bei Patienten mit Postcholezystektomiesyndrom eine signifikante Schmerzlinderung im Vergleich zu unbehandelten Patienten [33]. Die Behandlung dauerte sechs Monate. In den folgenden 29 Monaten hatten 11 der 12 behandelten Patienten keine Gallenschmerzen.

Es ist daher wahrscheinlich, dass die Bestimmung des Vorhandenseins einer Mikrolithiasis beim Postcholezystektomiesyndrom und die anschließende Behandlung mit Ursodeoxycholsäure bei der Behandlung von Patienten mit dieser Art von CO-Dysfunktion vielversprechend sein können.

SCHLUSSFOLGERUNG

  • Funktionelle Erkrankungen des Gallensystems verursachen bei Patienten, denen es an Gallensteinen und Gallenschlamm mangelt, Gallenschmerzen.
  • FZBS sind eine Ausschlussdiagnose, da eine Reihe anderer Krankheiten (JCB, Ulcus pepticum, funktionelle Dyspepsie, IHD) bei ähnlichen Symptomen auftreten können.
  • Für die Diagnose von FZBS ist das Vorhandensein der Rome-III-Kriterien in Kombination mit normalen Indikatoren (FGV) oder pathologischen Indikatoren (CO-Dysfunktion) für biochemische Lebertests und Pankreas-Enzymaktivität erforderlich.
  • Die Cholecystokinin-stimulierte Choleszintigraphie mit der Definition der Ejektionsfraktion der Drüse ist die genaueste Methode zur Beurteilung der motorischen Funktion der Gallenblase. Die CO-Manometrie wird als "Goldstandard" für die Diagnose von CO anerkannt.
  • Bei der Behandlung von Patienten mit PZBS werden konservative, endoskopische und chirurgische Verfahren in Abhängigkeit vom Krankheitsbild und den Ergebnissen zusätzlicher Studien differenziert eingesetzt.
  • Artischockenartischockenpräparat 400 mg zeigt eine gute Wirksamkeit und Verträglichkeit im Verlauf der Behandlung von FDV, um die Häufigkeit und Intensität von Anfällen von Gallenschmerzen zu reduzieren.
  • Ursodeoxycholsäurepräparate sind wirksam bei der konservativen Behandlung von CO-Dysfunktion (Postcholezystektomievariante auf dem Hintergrund der Mikrolithiasis).